網(wǎng)織紅新參數(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

病例一58歲男性患者6年前曾患淋巴瘤。2008年4月16日初覺頭暈，逐漸出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力。血液科主任懷疑是淋巴瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，建議先用MTX高劑量化療再做自身骨髓移植。5月5日開始對患者進(jìn)行第一次MTX大劑量化療。5月17日患者腳趾關(guān)節(jié)處已經(jīng)開始出現(xiàn)潰爛，請來一位年輕皮膚科值班醫(yī)生，認(rèn)為藥物過敏，開出藥水涂擦?；颊叱霈F(xiàn)四肢多形紅斑，水腫，考慮MTX過敏可能，予激素治療后好轉(zhuǎn)出院。主任于5月21日下了出院令。出院次日，該患者手腳潰爛得更厲害，“路都走不了了，晚上痛得徹夜難眠”。6月15日第二次高劑量化療后，患者的反應(yīng)更大，口腔嚴(yán)重潰瘍，無法飲食，且手腳潰爛加劇，顏面發(fā)黑，白細(xì)胞不跌反而劇增。6月20日出院后，患者的病情急轉(zhuǎn)直下，臉部皮膚有如被灼燒后整體發(fā)黑，手腳潰爛，膿水四出，口腔膿腫糜爛且伴有出血，無法張口，滴水未進(jìn)，更伴有腹瀉且大便出血。6月23日再次入院住外賓病房，病房便開出病危通知，后改為病重通知。次日，開了廣譜抗生素，應(yīng)驗(yàn)了此前說過的話，“即使感染了，還有抗生素可以控制”。6月25日，患者已經(jīng)體無完膚，心跳過速，高燒39.5~40度，滴水不進(jìn)，每日腹瀉5至7次，血像及其他指標(biāo)急劇下降。廣譜抗生素使用一周后，患者依然高燒不退，腹瀉不止，更引起電解質(zhì)紊亂。最終死亡。目前一頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)常用抗腫瘤藥物分類（按對細(xì)胞增殖周期影響）細(xì)胞周期劃分為5個(gè)時(shí)相：G0期：靜止期，G1期：合成前期，S期：合成期，G2期：分裂前期，M期：有絲分裂期周期非特異性藥物，即對增殖或非增殖細(xì)胞都有作用如氮芥類、環(huán)磷酰胺、抗生素類等。周期特異性藥物，作用于細(xì)胞增殖整個(gè)或大部分周期如氟尿嘧啶等抗代謝類藥物。周期時(shí)相特異藥物：藥物選擇性作用于某一個(gè)時(shí)相如阿糖胞苷、羥基脲抑制S期，長春新堿對M相的抑制作用。這類藥物對骨髓及瘤細(xì)胞的量效曲線也隨劑量增大而下降，但達(dá)到一定劑量時(shí)即向水平方向轉(zhuǎn)折，成為一個(gè)坪，即再增加劑量，不再有更多的細(xì)胞被殺死。目前二頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)白細(xì)胞、血小板減少，如白細(xì)胞降至3．0×109/L、血小板降至80×109／L時(shí)須暫停治療。惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍等消化道反應(yīng)，可對癥處理或用藥前給氯丙嗪等。毛發(fā)脫落。免疫功能降低，病人容易并發(fā)細(xì)菌或真菌感染。血尿一般情況下，第一療程后隔2－3個(gè)月，待血象恢復(fù)正常時(shí)，方可第二療程治療。目前三頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)網(wǎng)織紅細(xì)胞的新參數(shù)進(jìn)展RET-He:網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量LFR:低熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率MFR：中熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率HFR:高熒光強(qiáng)度網(wǎng)織紅細(xì)胞比率IRF：未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比IPF:未成熟血小板比率新參數(shù)RET#%網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的絕對值和百分比目前四頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)IRF目前五頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞IRF(MFR+HFR)：正常情況下占總網(wǎng)織網(wǎng)紅細(xì)胞的5%.胞漿內(nèi)含有較多量的RNA在核酸酶降解過程的前三天存在由于骨髓增生旺盛而釋放至外周血IRF未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞目前六頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)目前七頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)IRFIMMATURERETICULOCYTEFRACTION目前八頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)正常參考范圍下表是日本一文獻(xiàn)提供網(wǎng)織紅細(xì)胞個(gè)參數(shù)的參考范圍，其中男性2005名，平均年齡47.4歲；女性450名，平均年齡46.7歲。建議每個(gè)實(shí)驗(yàn)室建立自己的參考范圍。ParameterSexNMeanS.D.LowerlimitUpperlimitUnitRET%MF18964341.191.060.320.320.670.591.922.07%RET#MF170842956.145.515.914.430.422.493.582.9x109/LIRFMF1926413.817.5%LFRMF186941393.487.889.498.699.5%MFRMF18784312.514.4%HFRMF1953440.30.00.02.02.4%目前九頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)1.Evaluatingtheextentofbonemarrowsuppressionduringchemotherapy目前十頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)八一解放軍總醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科目前十一頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)Immaturereticulocytefraction(IRF)--anuniversalmarkerofhemopoiesisinchildrenwithcancer?PURPOSE:（AdvMedSci.2006;51:188-190)Anemiaisoneofthemostfrequentsideeffectsofanticancertreatment,itisalsocausedbydiseaseitself.Reliablelaboratorytestsindicatinghematologicalrecoveryafterchemo-andradiotherapyareneeded.Effectiveerythropoiesiscanbemonitoredbyquantitativemeasurementofreticulocytes.TheamountofRNAinthesecellscanbeassessedwithflowcytometryanddividedintolow-(LFR),middle-(MFR)andhigh-fluorescencereticulocytes(HFR).MATERIALANDMETHODS:Theaimofourstudywastofindthemostsensitiveindicatorofanaemiaamongreticulocytesubpopulationsassesedbyflowcytometryinchildrenwithcancer.46childrenwithdifferentneoplasmaticdiseaseswereenrolledintothestudy.RESULTS:1)wedidnotfindanydifferencesbetweencontrolandexaminedgroupatthetimeofdiagnosisexceptforIRF,whichwashigherinexaminedgroup(p=0.001);2)IRFwasloweralready2-4daysafterendofchemotherapy(p=0.03),andrisedbeforenextregimen(p=0.0006).CONCLUSIONS:nweshowedthatIRFisnotonlythefirstsignofhematologicrecoverybutalsoveryofpostchemotherapyaplasiainchildrenwithcancerandmayserveasaadditionalparameterofbonemarrowfunctioninclinicalstudies.目前十三頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)肝硬化患者未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)的觀察對Child-pugh不同分級的肝硬化患者IRF的觀察中,A組患者IRF檢測結(jié)果與正常對照組比較顯著升高(P<0.05),隨著肝硬化患者病情的遷延,B組、C組的IRF比正常對照組升高有極顯著差異(P<0.01,P<0.001)。肝硬化患者血紅蛋白測定結(jié)果顯著低于正常對照組,IRF測定結(jié)果與對照組相比顯著升高,提示肝硬化患者存在貧血現(xiàn)象且較嚴(yán)重,其骨髓造血功能活躍,未成熟細(xì)胞增加,因此骨髓釋放到外周血中的網(wǎng)織紅細(xì)胞增加,幼稚網(wǎng)織紅細(xì)胞亦增加,使IRF增高。目前十四頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)Anemiaofchronicdisease:pathophysiology

andlaboratorydiagnosisClassicirondeficiency(ID)doesnotrepresentachallengeforthelaboratoryandphysicians.ACDTheanemiathataccompaniesinfection,inflammation,andcancer

.featuresapparentlynormalorincreasedironstores.However,20%ofthesepatientshaveiron-restrictederythropoiesis(functionalID).FunctionalIDleadstoareductioninredcellhemoglobiniza-tion,causinghypochromicmicrocyticanemia.ThediagnosisoffunctionalIDinrealtimeisbasedonmeasuringthehemoglobincontentofreticulocytesforerythropoiesisThetherapeuticimplicationsofthediagnosticplotaretodifferentiatepatientswhoshouldbeadministeredoralironsupplements,recombinanthumanerythropoietin(r-HuEPO),oracombinationofr-HuEPOandiron.Authors:ChristianThomas,LotharThomasLaboratoryhematology:officialpublicationoftheInternationalSocietyforLaboratoryHematology.01/02/2005;11(1):14-23.目前十五頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)腎性貧血患者網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的變化及臨床意義目前十六頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)討論摘要這種以EPO生成減少為主要原因造成骨髓紅系增生相對減低而出現(xiàn)的輕度貧血，在腎病早期Ret％的改變并不明顯，但I(xiàn)RF％已出現(xiàn)明顯降低，這表明在紅系增生減低時(shí)，IRF是反映紅系增生減低比較敏感的指標(biāo)。因此，網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)的檢測有助于了解腎病患者的骨髓增生程度和紅系的生長情況，IRF對腎性貧血的療效判斷具有重要價(jià)值。經(jīng)EPO等抗貧血藥治療后，IRF％、Ret％、MFR％、HFR％升高，提示EPO等治療有效。目前十七頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)大衛(wèi)等人也評價(jià)了IRF在骨髓移植病人中的作用。他們發(fā)現(xiàn)同RET%相比，IRF通常先于ANC對骨髓活性情況出現(xiàn)反應(yīng)。IRF的優(yōu)點(diǎn)在于它不象ANC那樣受臨床或亞臨床感染影響。骨髓移植后IRF升高到20%以上時(shí),表示紅系移植成功。已報(bào)道研究結(jié)果均提示IRF(MFR+HFR)

是估計(jì)是骨髓移植成功最敏感的指標(biāo)。也是目前實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法可測得的最早的反應(yīng)指標(biāo)。目前二十一頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)IRF的臨床意義腫瘤放化療的監(jiān)測避免造成嚴(yán)重的骨髓抑制評價(jià)骨髓增生能力，判斷貧血分型，貧血的鑒別診斷網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：溶貧

網(wǎng)織紅細(xì)胞減少：再障貧血的鑒別診斷：缺鐵貧和慢性貧血的鑒別診斷評價(jià)療效骨髓移植后監(jiān)測骨髓造血恢復(fù)

觀察貧血治療目前二十二頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)RET-He目前二十三頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)成熟RBCFSCRBC-He(≒MCH)FSCRET-HeRET測定通道中,FSC（前向散射光）強(qiáng)度不僅反映紅細(xì)胞的大小，還反映Hgb的量。RET-He根據(jù)該信號(hào)強(qiáng)度計(jì)算，相當(dāng)于網(wǎng)織紅細(xì)胞(RET)中的Hgb量。熒光強(qiáng)度（主要是核酸量）FSC（大小、Hgb）RETRET-Y(ch)RET-He(pg)RET-He網(wǎng)織紅血紅蛋白含量的測定RBC-Y(ch)RET-He=(5.5569xexp(0.001xRET-Y))RET-Y為平均網(wǎng)織紅細(xì)胞前向散射光強(qiáng)度目前二十四頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)鐵循環(huán)貯存STORAGE輸送TRANSPORT功能FUNCTIONAL血清鐵TSAT血清鐵蛋白含鐵血紅蛋白R(shí)ET-HesTfR骨髓RETRBCMacrophage轉(zhuǎn)鐵蛋白NRBC食物hepcidinEPO制劑目前二十五頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白等量（RET-He）?網(wǎng)織紅細(xì)胞的血紅蛋白量顯示著現(xiàn)在生成的紅細(xì)胞的狀態(tài)。即紅細(xì)胞生成后2，3天的狀態(tài)?對此，成熟紅細(xì)胞信息顯示著稍前的狀態(tài)。

120天的狀態(tài)反映現(xiàn)在的狀態(tài)反映過去的狀態(tài)目前二十六頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)以往的鐵動(dòng)態(tài)參數(shù)的缺點(diǎn)Fe、UIBC、TSAT、Ferr等作為鐵標(biāo)志物被頻繁地使用，但易受晝夜變化和生理性變化（特別是炎癥）的影響，存在不能反映鐵的正確動(dòng)態(tài)的情況。另外，即使在貯存鐵十分充足的情況下，患慢性炎癥時(shí)，由貯存池至必要部分（骨髓等）的鐵輸送發(fā)生停滯，也不能充分生成含有血紅蛋白的紅細(xì)胞。（功能性鐵缺乏狀態(tài)）功能性鐵缺乏在膠原性疾病、癌等中存在慢性炎癥時(shí)或長期透析等患者中得以確認(rèn)。RET-He通過實(shí)時(shí)監(jiān)視網(wǎng)織紅細(xì)胞中的HGB，靈敏地反映實(shí)際的紅細(xì)胞鐵利用情況。目前二十七頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)鐵缺乏的指標(biāo)項(xiàng)目鐵缺乏狀態(tài)問題點(diǎn)血清鐵晝夜變化或食物的影響導(dǎo)致的變化急性炎癥時(shí)血中濃度的降低

鐵蛋白

急性時(shí)相反應(yīng)蛋白肝細(xì)胞性疾病、腫瘤、濫用酒精、口服避孕藥等導(dǎo)致鐵蛋白從肝臟釋放至血液

轉(zhuǎn)鐵蛋白高值

急性期反應(yīng)的場合降低

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）降低因急性期反應(yīng)時(shí)鐵的濃度也降低，故有時(shí)存在轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正常的情況

可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）高值被作為貯存鐵的指標(biāo)，不受急性期反應(yīng)的影響，但存在紅細(xì)胞生成率變化導(dǎo)致的影響

sTfR/對數(shù)鐵蛋白比降低

判定鐵缺乏狀態(tài)的最好指標(biāo)

紅細(xì)胞數(shù)計(jì)算降低

受影響的只是鐵缺乏的后期降低降低（TSAT＝血清鐵／總鐵結(jié)合力×100）目前二十八頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)RET-He測定的意義缺鐵性貧血患者的治療監(jiān)控腎性貧血患者中給予鐵劑的指標(biāo)目前二十九頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)RET-He：網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量Irondeficiency：

TSAT≦20(%)andFerritin≦100(ng/ml)

RET-HeCHrCutoff33.0pg32.2pgAUC0.7760.787Sensitivity74.3%74.3%Specificity66.1%69.0%AmericanSocietyofNephrology,ASN2008,postersessionNaokoMiwa*,KenTsuchiya,NaokiKimata,TakakoTamura,YasufumiArakawa,YoshihikoKasahara,

KosakuNitta,andTakashiAkiba.鐵缺乏的檢出的靈敏度特異度鐵缺乏的檢出性能同等目前三十頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)Fig.DistributionofRET-Heinthedifferentgroups.

CarmenCanalsetal.HospitaldelaSantaCreuiSantPau,DepartmentofHematology,Barcelona,Spain;Hematologica,2005;90:1133-1134各種疾病中的RET-He的分布缺鐵性貧血中RET-He降低目前三十一頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)(byS.Atogami,NagasakiUniv.)治療開始前治療開始2天后治療開始6天后治療開始16天后觀察缺鐵性貧血的治療經(jīng)過的病例RBC(x10^4)283268288339HGB(g/dL)4.34.04.97.3HCT(%)18.117.621.028.5MCV(fL)64667384RET%1.52.05.12.1RET-He(pg)14.116.827.033.1目前三十二頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)腎性貧血（治療）指南（日本國內(nèi)）日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)“慢性血液透析患者中腎性貧血治療的指南”2008年版

日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)出自“慢性血液透析患者中腎性貧血治療的指南”因網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白含量測定不屬醫(yī)保范圍，故并未作為必須測定項(xiàng)目，但作為診斷標(biāo)準(zhǔn)視為有用在日本透析醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)頁可下載

?

2）開始鐵支持療法的標(biāo)準(zhǔn)ESA治療時(shí)，紅細(xì)胞造血受到刺激，Hb合成也亢進(jìn)，所以鐵的必要量增加。因ESA治療而需求增加的鐵，是由消化道吸收的鐵和臟器中貯存的鐵所供給，但是在Hb合成中，當(dāng)不能供給充足的可利用的鐵時(shí)，即使貯存鐵充足，也會(huì)演變成鐵不足狀態(tài)下的紅細(xì)胞造血。由ESA治療導(dǎo)致的紅細(xì)胞造血亢進(jìn)狀態(tài)中，無論體內(nèi)的鐵是否充足，仍會(huì)出現(xiàn)Hb合成中必要的鐵的需求量超過供給量的狀況，這樣的狀態(tài)稱之為功能性鐵缺乏或相對性鐵缺乏56)。為了讓ESA充分發(fā)揮效果，進(jìn)行有效的ESA治療，有必要確切地診斷功能性鐵缺乏，進(jìn)行鐵的補(bǔ)充。ESA治療時(shí)，在判斷鐵支持療法的必要性方面，通用的簡便的診斷標(biāo)志物是MCV。但是其靈敏度·特異度均不充分。于是，利用以下諸項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行判斷3～5):①TSAT在20%以下、②血清鐵蛋白濃度在100ng/mL以下、③網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)Hb含量未滿32.2pg/cell、④MCV呈降低傾向達(dá)4～5個(gè)月。其中，網(wǎng)織紅細(xì)胞內(nèi)Hb含量的測定在日本不屬醫(yī)保范圍，TSAT和血清鐵蛋白濃度是判斷鐵支持療法開始的標(biāo)準(zhǔn)性的指標(biāo)（標(biāo)準(zhǔn)C）。目前三十三頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)美國的指南中，CHr在2006年登載。確定TSAT的代替位置。腎性貧血（治療）指南（美國）目前三十四頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)Fromdetectionparameter:RET-Y

toREThemoglobinequivalent:RET-He目前三十六頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)Irondeficiency：

TSAT≦20(%)andFerritin≦100(ng/ml)

RET-HeCHrCutoff33.0pg32.2pgAUC0.7760.787Sensitivity74.3%74.3%Specificity66.1%69.0%透析患者的鐵缺乏的檢出AmericanSocietyofNephrology,ASN2008,postersessionNaokoMiwa*,KenTsuchiya,NaokiKimata,TakakoTamura,YasufumiArakawa,YoshihikoKasahara,

KosakuNitta,andTakashiAkiba.鐵缺乏的檢出(1)鐵缺乏的檢出性能同等目前三十七頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)日本臨床檢查自動(dòng)化學(xué)會(huì)會(huì)刊,32(5):849-854，2007。對給予鐵劑的反應(yīng)性：鐵缺乏病例01020050100150253035400102030405060708090810121416HCTHgb30200TSATFerritin25303540未給予EPO制劑DayTSAT(%)RET-He(pg)HCT(%)Ferritin(μg/dl)Hgb(g/dl)給予鐵制劑RET-He(XE-2100)?TSAT、Ferritin均降低?過去6個(gè)月未給予鐵劑治療監(jiān)控(1)給藥后RET-He最先增加，比與其他項(xiàng)目先反映Cutoff以下，沒有達(dá)到治療效果目前三十八頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)日本臨床檢查自動(dòng)化學(xué)會(huì)會(huì)刊,32(5):849-854,2007。對給予鐵劑的反應(yīng)性：鐵充足病例Day0102030TSAT(%)050100150200Ferritin(μg/dl)TSATFerritin25303540RET-He(pg)RET-He(XE-2100)253035400102030405060708090HCT(%)810121416Hgb(g/dl)HCTHgbEPO制劑

(3000x3/week)給予鐵制劑?TSAT充足?過去6個(gè)月給予鐵劑治療監(jiān)控(2)所以給藥也增加，所以目前三十九頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)AmericanSocietyofNephrology,ASN2008,postersessionNaokoMiwa*,KenTsuchiya,NaokiKimata,TakakoTamura,YasufumiArakawa,YoshihikoKasahara,

KosakuNitta,andTakashiAkiba.25.9±5.330.8±4.0N=13p＜0.05給予鐵劑后（2周)的變化治療監(jiān)控(3)給予鐵劑前2周給予后經(jīng)過的時(shí)間目前四十頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)透析患者的腎性貧血的病例，給予EPO和鐵劑后，其Hgb和RET-He的變化提供透析患者的最合適的用藥治療時(shí)期N.

Miwa,etal.Int.Jnl.Lab.Hem.2010,32,248-255NeedEPONeedEPO&IronNeedIron678910111213152025303540456789101112131520253035404567891011121315202530354045RET-He(pg)Hgb(g/dl)Baseline2周后1個(gè)月后

正常明確必要的給藥目前四十一頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)RET-He在貧血治療中的指導(dǎo)作用(1)鐵充足紅細(xì)胞生成正常治療

:Epo(4)在鐵充足狀態(tài)下的功能性鐵缺乏.血紅蛋白量降低治療

:鐵劑注射+Epo(3)儲(chǔ)存鐵損耗，功能性缺鐵。血紅蛋白量降低，典型的缺鐵性貧血治療

:鐵劑

(口服)(2)病人可能攝入的鐵減少，但還未形成缺鐵性紅細(xì)胞(“潛在的”鐵缺乏).

血紅蛋白量正常治療

:鐵劑

(口服)ReticulocytehaemoglobincontentsTfR/logferritin儲(chǔ)存鐵的供應(yīng)功能性鐵對于貧血和鐵缺乏，選擇那個(gè)階段的適當(dāng)?shù)乃幬?，減少不必要的給藥。目前四十二頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)在透析管理中，RET-He具有較以往的生物化學(xué)標(biāo)志物更早地捕捉對鐵劑反應(yīng)的可能性。從快速和成本方面，一般認(rèn)為RET-He

較生物化學(xué)標(biāo)志物可更頻繁地測定。如果能進(jìn)行根據(jù)RET-He的實(shí)時(shí)給藥判斷，就可推測其對最優(yōu)化給予藥物所致的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約。

※因過度給予鐵劑也不恰當(dāng)，故適當(dāng)給予是必要的。腎性貧血中RET-He的測定意義目前四十三頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)目前四十四頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)目前四十五頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)RET-He測定的最新研究進(jìn)展

RET-He成為提高自身儲(chǔ)血的安全性指標(biāo)。

目前四十六頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)RET-He的有用性的總結(jié)特長內(nèi)容從細(xì)胞可直接獲得的鐵缺乏信息從在骨髓剛生成的網(wǎng)織紅細(xì)胞獲得實(shí)時(shí)的鐵的充分信息對給予鐵劑的即時(shí)反應(yīng)與以往的鐵標(biāo)志物相比，給予鐵劑后，最短在48-72小時(shí)觀察到反應(yīng)。迅速?低成本?使用外周血的自動(dòng)化測定（１分鐘）?不需要追加的試劑目前四十七頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)IPF目前四十八頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)IPF目前四十九頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)血小板的造血指標(biāo)

有報(bào)告大血小板的存在與血小板生成有關(guān)（MPV、PDW、P-LCR等)，但缺乏特異性。

真正的血小板造血通過骨髓穿刺或活檢，由巨核細(xì)胞數(shù)的增減來判定是較理想，但創(chuàng)傷性多。血小板的造血指標(biāo)…紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板網(wǎng)織紅細(xì)胞(RET)白細(xì)胞數(shù)?中性粒細(xì)胞數(shù)?????目前五十頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)?含有大量的剛從巨核細(xì)胞分離的RNA的極其幼稚型的血小板（未成熟血小板）

?與骨髓中的巨核細(xì)胞數(shù)關(guān)聯(lián)，是反映骨髓中血小板生成能力的指標(biāo)

?用于血小板減少癥疾病的鑒別（血小板生成不足：低值；代償性造血：高值）

-骨髓生成能力降低：再生障礙性貧血等

-血小板的破壞和代償產(chǎn)生的亢進(jìn)：ITP、TTP等※渡邊清明等:網(wǎng)織血小板臨床血液３６：４網(wǎng)織血小板（ReticulatedPLT;RP）但是?通用FCM裝置是必須的?技術(shù)繁雜，費(fèi)時(shí)?無標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議?設(shè)施間?操作者間的差異大→未達(dá)到充分普及。目前五十一頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)全血15μL

+抗GPIb

抗體5μL

+2％PFA

20μL

↓RT、15分TO液（ｘ4）、1mL

↓650G、30秒、離心取上清液

↓RT、90分使用通用FCM測定RP測定方法未標(biāo)準(zhǔn)化噻唑橙（TO）的濃度???？？染色時(shí)間???？？靶值的位置???？？SideSccaterTO-Fluorescence目前五十二頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)研究人員

網(wǎng)織血小板 儀器

熒光色素Kienast,J （1990） 8.6±2.8% FACStar TOAult,KA （1992） 0.9±0.1% FACScan TORinder,HM （1993） 2.9%±2.2 FACScan TOBonan,JL （1993） 3.64%,Men 5.79%,Women FACScan TOWatanabe,K（1995） 0.98±0.41% R-3000 AORichards,EM（1995） 5-10% Epics TOG.B.Matic （1998）

≒1% FACScan TO

TO–ThiazoleOrange,AO–AuramineO各測定方法的標(biāo)準(zhǔn)范圍的報(bào)告目前五十三頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)未成熟血小板比率的測定未成熟血小板比率

=IPF（ImmaturePlateletFraction）PLT-F散點(diǎn)圖SFL：側(cè)向熒光FSC：前向散射光RBCPLT-FIPFWBC使用可將血小板強(qiáng)烈著染的RET通道測定。將血小板中側(cè)向熒光SFL強(qiáng)（=核酸豐富）的部分分類為IPF。紅細(xì)胞血小板IPF(未成熟

血小板)側(cè)向熒光(SFL)前向散射光(FSC)強(qiáng)弱～中弱弱～中中～強(qiáng)中染色目前五十四頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)IPF的便捷性（和RP的比較）測定技術(shù)測定時(shí)間重現(xiàn)性成本????簡便迅速

良好便宜測定時(shí)間約1分鐘測定RET/PLT-F通道CV良好不必追加試劑目前五十五頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)IPF呈與RP同樣的動(dòng)態(tài)KoikeYetal.Clinicalsignificanceofdetectionofimmatureplatelets:comparisonbetweenpercentageofreticulatedplateletsasdetectedbyflowcytometryandimmatureplateletfractionasdetectedbyautomatedmeasurement.EurJHaematol.2010;84(2):183-184網(wǎng)織血小板網(wǎng)織血小板健康者化學(xué)療法（恢復(fù)期）再生障礙性貧血原發(fā)性血小板增多癥化學(xué)療法骨髓抑制期目前五十六頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)IPF的臨床有用性各種血小板減少癥的鑒別,ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一血小板生成的監(jiān)控（化療后等）造血干細(xì)胞移植后的植活指標(biāo)與MDS中的預(yù)后不良的染色體異常的關(guān)聯(lián)目前五十七頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)血小板減少癥①血小板的生成降低

?先天性???遺傳性血小板減少癥等 ?獲得性???再生障礙性貧血

白血病

給予抗癌藥物后等 ?無效造血???巨幼細(xì)胞性貧血

MDS等②血小板的破壞亢進(jìn) ?免疫機(jī)制導(dǎo)致的情況???ITP

藥物過敏等 ?非免疫機(jī)制導(dǎo)致的情況???DIC

TTP等③血小板的代謝異常

脾功能亢進(jìn)癥、脾腫大、肝硬化等④出血血小板減少的原因目前五十八頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)01020304050IPF(%)*ITP(PR)*AA(PR)MDSITP(CR)*AA(active)健康者

*ITP(active)SLEAA(CR)ET/CML*肝病*****各種疾病的IPFHealthyvoluntee N=129ITP(active) N=27ITP(PR) N=24ITP(CR) N=19SLE N=4AA(active) N=14AA(PR) N=10AA(CR) N=6MDS N=1ET/CML N=11LiverDisease N=51引用：第36回日本臨床檢查自動(dòng)化學(xué)會(huì)午餐研討會(huì)（LuncheonSeminar）

和田英夫

先生Mean呈現(xiàn)血小板代償性造血的疾病中IPF顯示高值目前五十九頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)BriggusC.MachinSJ(UCLH).BrJHaematol.2004:126(1).93-9血小板減少癥的活動(dòng)性和IPF可確認(rèn)反映了疾病活動(dòng)性的增減。健康者

孕婦緩解期化學(xué)療法目前六十頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)關(guān)于凝血異常性疾病的調(diào)查研究組厚生勞動(dòng)科學(xué)研究費(fèi)補(bǔ)助金特定疾病對策研究事業(yè)研究負(fù)責(zé)人

池田康夫研究項(xiàng)目成員藤村欣吾、倉田義之、桑名正隆研究合作人員藤?zèng)g康司、降旗謙一、野村昌作ITP研究組關(guān)于凝血異常性疾病的調(diào)查研究組目前六十一頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)1. 出血癥狀

出血癥狀主要以紫斑(點(diǎn)狀出血和瘀斑)為主，也可見牙齦出血、鼻出血、便血、尿血、

月經(jīng)過多等。通常未見關(guān)節(jié)出血。2. 確認(rèn)下述的檢查結(jié)果。

1)外周血液

(1)血小板減少：100×109/L以下。注意假性血小板減少。

(2)

紅細(xì)胞和白細(xì)胞在數(shù)量?形態(tài)上均正常：有時(shí)伴有失血性或缺鐵性貧血，另外有時(shí)造成白細(xì)胞數(shù)輕度增減。

2)骨髄

(1)

骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟黾樱?/p>

巨核細(xì)胞缺乏血小板粘附像的居多。

(2)

紅細(xì)胞系和粒細(xì)胞系兩系在數(shù)量?形態(tài)上均正常：粒細(xì)胞/成紅細(xì)胞比(M/E比)正常，全體呈現(xiàn)正常增生。

3)血小板相關(guān)抗體(PAIgG)量增

有時(shí)存在未見其量增的情況，另一方面，該病以外的血小板減少癥中也可能顯示量增。3. 可否定造成血小板減少的各種疾病。4. 具備1.和2.的特征，進(jìn)而如果滿足3.的條件，就診斷為ITP。 除外診斷時(shí)，有時(shí)血小板壽命的縮短可成為參考。除外疾?。核幬锘蚍派渚€損害、再生障礙性貧血、MDS、PNH、SLE、白血病、惡性淋巴瘤、骨髓癌轉(zhuǎn)移、DIC、TTP、脾功能亢進(jìn)癥、巨幼細(xì)胞性貧血、敗血癥、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、小兒病毒感染性疾病、病毒活疫苗接種后、Bernard-Soulier綜合癥、Wiskott-Aldrich綜合癥、May-Hegllin異常、Kasabach-Merritt綜合癥舊厚生省ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)（1990年修改）目前六十二頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)１．血小板減少（10萬/μL以下）２．外周血涂片標(biāo)本正常３．滿足以下檢查項(xiàng)目的3項(xiàng)以上１）無貧血２）無白細(xì)胞減少３）外周血中的抗GPⅡb/Ⅲa抗體產(chǎn)生B細(xì)胞的增加４）抗血小板抗體（抗GPⅡb/Ⅲa抗體）増加

５）網(wǎng)織血小板比率增加６）血漿血小板生成素僅輕度上升（＜300pg/mL）４． 其他免疫性血小板減少性紫癜（SLE、淋巴增殖性疾病、HIV感染、肝硬化、藥源性等）可排除診斷為慢性ITP，應(yīng)該滿足上述所有的4項(xiàng)條目。但是，即使?jié)M足了上述4項(xiàng)，觀察到作為ITP非典型性的所見時(shí)，最好也應(yīng)進(jìn)行骨髓檢查。ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)方案（2004年度試行方案）“特發(fā)性血小板減少性紫癜”

藤村欣吾

血液疾病手冊

醫(yī)藥雜志社（2006年1月10日初版發(fā)行）

關(guān)于凝血異常性疾病的調(diào)查研究組測定未成熟血小板對ITP的診斷有用目前六十三頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)目前六十四頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)未成熟血小板測定的意義各種血小板減少癥的鑒別監(jiān)控血小板的生成（化學(xué)療法后等）造血干細(xì)胞移植后的植活指標(biāo)與MDS中的預(yù)后不良的染色體異常的關(guān)聯(lián)目前六十五頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)造血干細(xì)胞移植的方法高見

昭良著

對造血干細(xì)胞移植的探討臍帶血臍帶胎盤羊水骨髓外周血潔凈室預(yù)處理移植·全滅癌細(xì)胞·全滅正常血液細(xì)胞出院！臍帶血大量抗癌藥物放射線照射·補(bǔ)充正常血液細(xì)胞·免疫療法目前六十六頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)小池由佳子等：網(wǎng)織血小板/未成熟血小板比率的臨床應(yīng)用

血栓止血雜志

19(4):459-461,2008

造血系統(tǒng)腫瘤的治療過程骨髄移植病例（ALL）IPF激增作為血小板回復(fù)的指標(biāo)有用骨髓移植觀察到IPF的增加先行于血小板生成?預(yù)測生成目前六十七頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)A;BMTB;PBSCTC;CBTA:骨髓移植中的血小板恢復(fù)（平均值）B:外周血干細(xì)胞移植中的血小板恢復(fù)（平均值）C:臍帶血移植中的血小板恢復(fù)（平均值）引用：對造血干細(xì)胞移植的探討：希森美康株式會(huì)社2010Takamietal.Immatureplateletfractionforpredictionofpleteletengraftmentafterallogeneicstemcelltransplantation.BoneMarrowTransplant.2007;39:501-507◆IPF#,▲IPF%,■PLT#Y軸(左):IPF#(X1000/uL),IPF%(%)Y軸(右):PLT#(X1000/uL)移植后天數(shù)移植后天數(shù)干細(xì)胞移植后的IPF%和血小板數(shù)的推移移植后天數(shù)目前六十八頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)野村努等：使用多項(xiàng)目全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀XE-2100進(jìn)行未成熟血小板比率測定的臨床有用性日本輸血細(xì)胞治療學(xué)會(huì)雜志第55卷

第6號(hào):691-697,2009

IPF峰值和血小板恢復(fù)（化學(xué)療法）目前六十九頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)作為血小板輸血的必要性判斷中性粒細(xì)胞#(/uL)血小板數(shù)(10^4/uL),IPF%移植后天數(shù)◆NEUT#,×PLT#,■IPF%,▲PC輸血

引用：對造血干細(xì)胞移植的探討：希森美康株式會(huì)社2010Takamietal.Immatureplateletfractionforpredictionofpleteletengraftmentafterallogeneicstemcelltransplantation.BoneMarrowTransplant.2007;39:501-507第16天以后血小板數(shù)處于低值,但根據(jù)IPF的一過性增加(IPFserge)可預(yù)測血小板恢復(fù),避免了血小板輸血。IPF的監(jiān)控病例（BMT后）IPF激增目前七十頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)血小板輸血不應(yīng)狀態(tài)（HLA抗體、HPA抗體）其它的與輸血有關(guān)的副作用（發(fā)熱、蕁麻疹、過敏性休克等）IPF監(jiān)控的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)①減輕因血小板輸血導(dǎo)致的副作用。目前七十一頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)血小板濃縮制劑的使用期限為采血后72小時(shí)。為此,必須事前預(yù)約,供給量也非常少。通過IPF的監(jiān)控,可限于必要的最小量的PC輸血。IPF監(jiān)控的優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)②消除供給不足目前七十二頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)③削減血小板輸血的成本。規(guī)格?單位價(jià)格（日元）血小板濃縮液

10單位（約200mL）76,81215單位（約250mL）115,207紅細(xì)胞濃縮液200mL8,169400mL16,338新鮮冰凍血漿450mL22,961日本紅十字會(huì)IPF監(jiān)控的優(yōu)點(diǎn)目前七十三頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)未成熟血小板測定的意義各種血小板減少癥的鑒別血小板生成的監(jiān)控（化學(xué)療法后等）造血干細(xì)胞移植后的植活指標(biāo)與MDS中的預(yù)后不良的染色體異常的關(guān)聯(lián)目前七十四頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)造血干細(xì)胞移植的現(xiàn)狀全球干細(xì)胞移植件數(shù)的推移造血干細(xì)胞移植在全球性地?cái)U(kuò)大中。移植形式

Allo（接受他人提供的干細(xì)胞）增加干細(xì)胞來源

在全球，外周血干細(xì)胞是主流

在日本，增加外周血干細(xì)胞和臍帶血出自日本造血干細(xì)胞移植學(xué)會(huì)HP日本干細(xì)胞移植件數(shù)的推移參考）1996年SE-HPC銷售件數(shù)臍帶血外周血骨髓CIBMRSummarySlides_2010-S.ppt目前七十五頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)TakamiA,etal:BoneMarrowTransplant,2007.

39:501-7作為干細(xì)胞移植的植活指標(biāo)的期待白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)植活(Days)紅細(xì)胞植活(Days)血小板植活(Days)IPF3.5%(Days)IPF3.5%(Days)IPF3.5%(Days)◆外周血干細(xì)胞移植

■骨髄移植

▲臍帶血移植本文獻(xiàn)中各細(xì)胞系的植活日的定義WBC：NEUT#500/uL，連續(xù)3天RBC：RET#3萬/uL，連續(xù)3天(無輸血)PLT：PLT#3萬/uL，連續(xù)3天(7天以上無PC輸血)r=0.95,y=0.86xp<0.0001r=0.96,y=1.22xp<0.0001r=0.94,y=1.38xp<0.0001與WBC植活的相關(guān)與RBC植活的相關(guān)與PLT植活的相關(guān)目前七十六頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)血小板生成素受體激動(dòng)藥?商品名稱Eltrombopag(產(chǎn)品名：Revolade，GSK株式會(huì)社)Romiplostim(產(chǎn)品名：Romiplate，協(xié)和發(fā)酵麒麟株式會(huì)社)?對象疾病已經(jīng)治療的慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜出自GSK株式會(huì)社HP內(nèi)因性TPO的作用機(jī)理活化型TPO受體細(xì)胞質(zhì)促進(jìn)巨核細(xì)胞的分化·增殖該藥的作用機(jī)理該藥活化型TPO受體細(xì)胞膜細(xì)胞質(zhì)促進(jìn)巨核細(xì)胞的分化·增殖細(xì)胞膜目前七十七頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)未成熟血小板測定的意義各種血小板減少癥的鑒別血小板生成的監(jiān)控（化學(xué)療法后等）造血干細(xì)胞移植后的植活指標(biāo)與MDS中的預(yù)后不良的染色體異常的關(guān)聯(lián)目前七十八頁\總數(shù)八十三頁\編于十九點(diǎn)020406080IPF