新生兒黃疸講課

關(guān)于新生兒黃疸講課第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

新生兒黃疸定義：

新生兒血中膽紅素超過5-7mg/dl（大部分為未結(jié)合膽紅素）在體內(nèi)積蓄引起皮膚或其他器官黃染的現(xiàn)象稱為黃疸。其病因復(fù)雜，有生理性和病理性之分。部分過高的未結(jié)合膽紅素血癥可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病。第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月病因新生兒膽紅素代謝特點（一）膽紅素生成較多：1：紅細(xì)胞相對較多且破壞也較多。2：紅細(xì)胞壽命比成人短3：其他來源的膽紅素（旁路膽紅素）生成較多4：血紅素加氧酶在生后1-7天內(nèi)含量高。（二）轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足：1、早產(chǎn)兒白蛋白含量相對低2、尤其體內(nèi)酸中毒影響白蛋白與膽紅素結(jié)合減少。第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月病因（三）肝功能不成熟新生兒肝細(xì)胞對膽紅素攝取能力差，并且肝內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶活力不足，使間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合成為直接膽紅素從膽道排除能力差，加之新生兒排泄膽紅素的能力缺陷，易致膽汁淤積。（四）腸肝循環(huán)不完善新生兒出生時正常的腸道菌群未建立，不能將進入腸道的膽紅素轉(zhuǎn)化為尿膽原和糞膽原，間接膽紅素易被腸壁吸收而致重吸收增加。因此，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%-2%，極易發(fā)生黃疸第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸分類生理性黃疸（physiologicaljaundice）病理性黃疸（pathologicjaundice）第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月分類

生理性黃疸（physiologicaljaundice)是指新生兒出生2~14天內(nèi)，單純由于上述新生兒膽紅素代謝特點所致，肝功能正常，血清未結(jié)合膽紅素增加。特點：

1、一般情況良好；

2、足月兒生后2~3天出現(xiàn)黃疸,于4~5天達(dá)高峰,新生兒在7~14天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延遲至3~4周；

3、每日血清膽紅素升高<

85umol/L(5mg/dl)

4、足月兒血清膽紅素<221umol/L(12.9mg/dl),

早產(chǎn)兒膽紅素<257umol/L(15mg/dl)

。第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月分類病理性黃疸(pathologicjaundice)特點1：黃疸出現(xiàn)過早（24小時內(nèi)）；2：重癥黃疸，血清膽紅素足月兒>222umol/L（13mg/dl）,早產(chǎn)兒>257umol/L(15mg/dl)。或每天上升超過85umol/L（5mg/dl）；3：黃疸持續(xù)時間長，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；4：黃疸退而復(fù)現(xiàn)；5：結(jié)合膽紅素升高>34umol/L（2mg/dl）。第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月病理性黃疸的分類臨床上分為非感染性與感染性兩類一，非感染性1、新生兒溶血?。褐改笅胙筒缓弦鸬男律鷥和N免疫性溶血，常引起嚴(yán)重的病理性黃疸，以ABO血型不合最常見，其次為RH血型不合2、膽道閉鎖：因?qū)m內(nèi)感染引起進行的膽管炎、膽管纖維化等，導(dǎo)致膽汁排泄不暢。3、母乳性黃疸4、其他：遺傳性疾病或藥物性黃疸：如半乳糖血癥、球形紅細(xì)胞增多癥等，藥物性黃疸由維生素K3、新生霉素等引起。

第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月病理性黃疸的分類二、感染性1、TORCH感染：這些病原體均可使肝功能受損，而致肝酶抑制、膽紅素代謝障礙、毛細(xì)血管膽汁淤滯、膽紅素排泄受阻等。2、新生兒敗血癥：其原因是由于細(xì)胞毒素加快紅細(xì)胞破壞以及損害肝功能所致。第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)患兒一般多表現(xiàn)為精神差，皮膚發(fā)黃發(fā)亮，吃奶差，棕色尿液。不同類型的黃疸有相應(yīng)的癥狀和特征。新生兒溶血?。嚎沙霈F(xiàn)嚴(yán)重貧血、心力衰竭、全身水腫，可發(fā)生肝脾大及黃疸等癥狀，如治療不及時，容易出現(xiàn)膽紅素腦病。膽道閉鎖：出生后兩周開始出現(xiàn)黃疸并進行性加重，大便顏色由淺黃轉(zhuǎn)為白色，肝進行性腫大，肝功能損害，結(jié)合膽紅素增高，三個月后可逐漸發(fā)展成肝硬化。第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)母乳性黃疸：一般于母乳喂養(yǎng)后4~5天出現(xiàn)黃疸，4~12周將降至正常，小兒一般狀態(tài)良好，停止喂母乳后24~72h黃疸可降至正常其他：遺傳型疾病黃疸持續(xù)時間長，可伴有貧血，藥物性則與用藥有關(guān)，新生兒敗血癥，除了有敗血癥癥狀外，重者可出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥，如膽紅素腦病，手足徐動癥、聽力下降、智力障礙等第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷一、病史（一）黃疸出現(xiàn)的時間：1、24小時內(nèi)出現(xiàn)應(yīng)考慮新生兒溶血病和宮內(nèi)感染2、2-3天出現(xiàn)，生理性黃疸最多見。3、4-7天敗血癥，母乳性黃疸。4、7天后敗血癥、肺炎、膽道閉鎖、母乳性黃疸均可考慮。（二）黃疸進展情況：新生兒溶血癥最快，其次是敗血癥，肝炎及膽道閉鎖較慢（三）糞便及尿的顏色：糞淺尿深提示肝炎或膽道閉鎖（四）家族史：有蠶豆病者應(yīng)考慮G6PD缺陷病，父母有肝炎應(yīng)排除肝炎。（五）妊娠史生產(chǎn)史：胎膜早破，產(chǎn)程延長提示感染，臨產(chǎn)前母親用藥史等。第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷二、查體1、黃疸分布情況：僅面部軀干黃疸多為生理性黃疸；若四肢及手足心均出現(xiàn)黃疸常表示血清膽紅素已大于255μmol/L，多為病理性黃疸。

2、黃疸的顏色：黃疸鮮明有光澤呈橘黃色或金黃色應(yīng)考慮未結(jié)合膽紅素為主。若黃疸為暗黃帶有暗綠色應(yīng)考慮結(jié)合膽紅素為主。

3、注意是否有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。

4、出現(xiàn)全身水腫兒，為RH溶血癥，提示預(yù)后差。第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷三、實驗室檢查：

1、RBC及Hb降低者多見于Rh溶血或感染，RC上升溶血?。ˋBO、Rh）可達(dá)40-50%。有核RBC上升大于10個/100個WBC。血型（ABO及Rh血型系統(tǒng)）RBC脆性實驗

2、血清特異性抗體檢查幫助診斷溶血病。

3、肝功檢查總膽和結(jié)合膽紅素，每個黃疸的病兒均應(yīng)檢查，以了解黃疸的程度及性質(zhì)第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸的并發(fā)癥主要就是新生兒膽紅素腦病新生兒膽紅素腦病(bilirubin-en-cephalopathy)是由于未結(jié)合膽紅素在腦細(xì)胞的沉積所導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的中毒性病變，過去稱之為核黃疸。本病是新生兒黃疸最嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上常隨著黃疸加重逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不及時治療，約50-75％患兒死于急性期，幸存者約75-90％常留下手足徐動癥、聽力下降、智能落后、眼球運動障礙神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病與核黃疸概念的區(qū)別核黃疸最初是一個病理學(xué)名詞，用來形容腦干神經(jīng)核和小腦被膽紅素浸染的情況。在臨床上核黃疸和急、慢性膽紅素腦病常混為一談。2004年指南中對核黃疸和膽紅素腦病概念作了相應(yīng)界定：急性膽紅素腦病主要指生后1周內(nèi)膽紅素神經(jīng)毒性引起的癥狀，而核黃疸則特指膽紅素毒性引起的慢性和永久性損害。第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒膽紅素腦病

近年來對發(fā)病機制的研究中認(rèn)為，未結(jié)合膽紅素（CUB），它具有親脂性，對富含腦磷脂的腦細(xì)胞有親和力，故易通過血腦屏障而進入大腦神經(jīng)細(xì)胞，可引起核黃疸。病理改變膽紅素腦病患兒的整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，最明顯處腦基底核，其它部位如海馬溝、視丘、視丘下核、蒼白核等。如低出生體重兒、低氧血癥、低糖血癥、低血容量癥、高熱、高滲血癥、高碳酸血癥等可引起白蛋白膽紅素聯(lián)結(jié)力降低，引起游離膽紅素濃度增大，通過血腦屏障，引起核黃疸。

第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀分為四期，即警告期、痙攣期、恢復(fù)期和后遺癥期，第1-3期出現(xiàn)在新生兒期，第四期則在新生兒期以后出現(xiàn)。1期：（警告期）表現(xiàn)為肌張力減退，嗜睡，吸吮反射減弱或拒乳，精神萎靡，嘔吐，可伴有發(fā)熱和黃疸突然加重。血清中未結(jié)合膽紅素256.5-427.5umo/l2期：（痙攣期）主要臨床特點是痙攣、角弓反張和發(fā)熱，一般以痙攣的出現(xiàn)作為進入第二期。伴有尖叫，呼吸不規(guī)則，呼吸困難，發(fā)熱，體溫一般在38-40℃。還可出現(xiàn)硬腫、DIC或中樞性呼吸衰竭而死亡。血未結(jié)合膽紅素超過427.5umol/L。3期；（恢復(fù)期）則抽搐漸漸減輕而后完全消失。吸吮力和對外界反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而呼吸好轉(zhuǎn)。4期：（后遺癥期）此期約于病后1個月或更晚出現(xiàn)。是膽紅素病后遺癥的特征，即膽紅素腦病四聯(lián)癥：①手足徐動②眼球運動障礙，呈“娃娃眼”或“落日眼”③聽覺障礙；對高頻音調(diào)失聽。④牙釉質(zhì)發(fā)育不良。

第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月角弓反張位第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸的治療1、光照療法（光療）2、藥物療法3、換血療法4、其他：早開奶、保肝治療、控制感染、支持療法第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）光照療法（光療）機理：在光療作用下將有毒的脂溶性未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為一種無毒、水溶性的異構(gòu)體，而不需與葡萄糖醛酸結(jié)合，能從膽汁或尿液中排出光源：最好是藍(lán)光，也可選擇白光或綠光指征：一般足月兒血清總膽紅素＞12.9mg/dl;LBW＞10mg/dl;VLBW＞6mg/dl;ELBW＞5mg/dl新生兒溶血病，生后血清總膽紅素＞85umol/L（5mg/dl）第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）光照療法（光療）

光療注意事項

1光療中應(yīng)用不透光黑布或黑紙保護患兒雙眼以免損傷視網(wǎng)膜;2光療可有發(fā)熱、不顯性失水增加;3短暫腹瀉與皮疹;4血鈣降低、核黃素分解增加;5血清結(jié)合膽紅素68.4umoI(4mg/dI)時，光療可使皮膚呈青銅色（青銅癥），停止光療后可緩慢消退第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

藍(lán)光床、藍(lán)光燈第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月表1不同出生時齡的足月兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)血清總膽紅素水平（μmol/L）

時齡（h）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療

~24≥103≥154≥205≥257

（≥6）（≥9）（≥12）≥15）~48≥154≥205≥291≥342

（≥9）（≥12）（≥17）（≥20）

~72≥205≥257≥342≥428

（≥12）

（≥15）（≥20）（≥25）≥72≥257≥291≥376≥428

（≥15）（≥17）

（≥22）（≥25）第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月表2不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干推薦標(biāo)準(zhǔn)(總膽紅素界值，μmol/L)

胎齡/出生體重

出生

~24h~48h~72h

光療

換血

光療

換血

光療

換血

~28周/≥17~86≥86~120≥86~120≥120~154≥120≥154~171

<1000g(≥1~5)(≥5~7)(≥5~7)(≥7~9)(≥7)(≥9~10)

28~31周/≥17~103≥86~154≥103~154≥137~222≥154≥188~257

<1000~1500g(≥1~6)(≥5~9)(≥6~9)(≥8~13)(≥9)(≥11~15)

32~34周/≥17~103≥86~171≥103~171≥171~257≥171~205≥257~291

<1500~2000g(≥1~6)(≥5~10)(≥6~10)(≥10~15)(≥10~12)(≥15~17)

35~36周/≥17~120≥86~188≥120~205≥205~291≥205~239≥274~308

<2000~2500g(≥1~7)(≥5~11)(≥7~12)(≥12~17)(≥12~14)(≥16~18)

注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L

第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）藥物療法

1、酶誘導(dǎo)劑

常用的是苯巴比妥5mg/kg.d分2-3次口服。尼可剎米100mg/kg.d分2-3次口服。

2、增加膽紅素與白蛋白的連結(jié)，可輸血漿10-20ml/kg或白蛋白1g/kg，在換血前1~2h應(yīng)輸注1次白蛋白。

3、其他糾正酸中毒、熱量

4、錫-原撲啉或錫-中撲啉的應(yīng)用：是血紅素加氧酶的競爭性抑制劑，血紅素就不能轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，從而阻止膽紅素的增加。

5、抑制溶血過程：大劑量丙種球蛋白；一般用于重癥溶血癥的早期，用量為1g/kg，4~6h內(nèi)靜脈滴注。

第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）換血療法

目的：1、換出部分血中游離抗體及致敏紅細(xì)胞2、換出大量的血清膽紅素，防止膽紅素腦病。3、糾正貧血溶血征患兒有下列指征之一：1、產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血清總膽紅素>68umol/L（4mg/dl），Hb<120g/l,伴水腫、肝脾大、心力衰竭：2、生后12小時內(nèi)膽紅素每小時上升>12umol/L（0.7mg/dl）；3、總膽紅素>342umol/L（20mg/dl）；4、膽紅素腦病早期患兒。第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）換血療法1、血源的選擇新生兒

換血的血型選擇的次序

Rh溶血病有抗D者

1、Rh陰性、ABO型同兒

2、Rh陰性、O型血

3、無抗DIgGRh陽性、ABO型同兒

4、無抗DIgGRh陽性，O型血Rh溶血病有抗C、E等者

1、Rh同母，ABO型同兒

2、Rh同母、O型血

3、無抗C、E等IgG的任何

Rh型、ABO型同兒

4、無抗C、E等IgG的任何

Rh型、O型血ABO溶血病

1、O型紅細(xì)胞，AB型血漿

2、O型血

3、同型血

不明原因的高膽紅素血癥

1、同型血

2、O型血第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）換血療法2、換血量：患兒血量的2倍150-180ml/kg(400-600ml)3、途徑：臍靜脈、股動脈、腋動脈等。

換血后處理：（1）繼續(xù)光療重點護理，每4h測心率呼吸，注意黃疸程度及嗜睡、據(jù)食、煩躁、抽搐、擁抱反射等情況，黃疸減輕即可解除。使用抗生素3d預(yù)防感染，拆線后改為一般護理，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。（2）血常規(guī)每1~3d檢測1次，膽紅素每天1次。出院后每2周復(fù)查1次紅細(xì)胞和血紅蛋白直至生后2個月。（3）1次換血后，血清膽紅素可再次上升，此時可按指征考慮再次換血。

第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月其他治療及病因治療防止低血糖、低體溫、糾正酸中毒、缺氧、貧血、水腫和心力衰竭。第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月母乳性黃疸的治療:

母乳性黃疸分為早發(fā)型(母乳喂養(yǎng)性黃疸)和晚發(fā)型(母乳性黃疸)。早發(fā)型母乳性黃疸的預(yù)防和處理:①鼓勵頻繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10次以上。②監(jiān)測膽紅素濃度。③血清膽紅素達(dá)到光療指征時可光療。(2)晚發(fā)型母乳性黃疸血清膽紅素<257umol/L(<15mg/dL不需停母乳;>257umol/L時暫停母乳3d，在停母乳期間，母親需定時吸奶。>342umol/L(>20mg/dL)時則加光療，一般不需要用白蛋白或血漿治療。第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

新生兒黃疸的護理一、一般護理：1、維持患兒舒適體位，減少啼哭，避免耗氧增加2、嚴(yán)密觀察病情進展，遵醫(yī)囑采取各種治療護理措施促使黃疸盡早消退，預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生（1）密切觀察病情，詳細(xì)記錄黃疸進展情況（2）觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如有反應(yīng)差、嗜睡、厭食、尖叫，雙眼凝視、肌張力改變甚至角弓反張、抽搐等臨床癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，協(xié)助處理。（3）、觀察胎便排出的時間及次數(shù)，注意大便顏色第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月護理（4）、監(jiān)測生命體征（5）、補液管理（6）、處理感染灶：觀察皮膚有無破損及感染灶臍部是否有分泌物，如有異常及時處理。3、保證液體入量（1）評估排泄情況，監(jiān)測大小便的次數(shù)及量（2）遵醫(yī)囑保證營養(yǎng)供給，注意喂養(yǎng)，保持液體的攝入（3）評估患兒體溫，囟門、粘膜情況，早期發(fā)現(xiàn)脫水癥狀，保持口腔清潔，做好口腔護理。（4）遵醫(yī)囑靜脈補液，保持患兒水電解質(zhì)平衡（5）做好喂養(yǎng)的護理第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月護理二、光療的護理1、評估患兒膽紅素水平、高膽紅素血癥的癥狀及體重。記錄全身情況及光療開始的時間2、擦凈燈管塵土、預(yù)熱，水槽內(nèi)加入適量水3、當(dāng)藍(lán)光箱溫達(dá)到預(yù)設(shè)值，濕度55%~65%，患兒沐浴后剪去指（趾）甲，用黑色眼罩遮蓋雙眼，尿布兜住會陰部，男嬰注意保護陰囊。將患兒裸體臥于箱中，用深色布簾圍在暖箱周圍，集中光線，眼罩保持清潔并一用一消毒，防止發(fā)生眼炎。（4）每2h記錄箱溫、呼吸、心率、出入量、大小便性狀、次數(shù)并更換體位，使之得到充分照射，每4h測量體溫，根據(jù)體溫變化隨時調(diào)整箱溫。

第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月護理（5）保證充分的水分及營養(yǎng)供給，防止產(chǎn)生脫水熱，還可利尿，有助于膽紅素代謝產(chǎn)物的排出。（6）光療期間密切觀察患兒一般情況，有無皮疹、腹瀉、青銅癥等光療不良反應(yīng)發(fā)生。（7）保持患兒臀部皮膚清潔干燥，及