ACS抗栓與出血的矛盾之平衡決策

（優(yōu)選）ACS抗栓與出血的矛盾之平衡決策目前一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)目前二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)ACS抗栓抗血小板：環(huán)氧化酶抑制劑，ADP受體拮抗劑，IIb/IIIa類(lèi)受體拮抗劑，磷酸二醋酶抑制劑等抗凝：肝素，低分子肝素，磺達(dá)肝葵鈉，比伐盧定等目前五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)ACS患者中，抗栓治療的同時(shí)發(fā)現(xiàn)出血增多ACS治療的過(guò)程當(dāng)中，隨著對(duì)發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)的不斷深化，以及新的抗凝及抗血小板藥物的不斷更新，抗栓治療在ACS治療當(dāng)中達(dá)到了前所未有的階段。同時(shí)，幾年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)在抗栓治療的的同時(shí)出現(xiàn)了不同類(lèi)型的出血并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后和總的臨床收益（凈收益）》目前六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)NSTE-ACS

ST壓低

心肌酶升高

復(fù)發(fā)缺血

左室功能障礙

糖尿病

高齡

慢性腎功能不全STEMI

高齡

Killip高分級(jí)

既往心梗

大面積心梗

溶栓失敗

糖尿病

慢性腎病ACS患者中，缺血與出血事件的危險(xiǎn)因素密不可分PCIPATIENTS

女性

高齡慢性腎功能不全

既往PCI

心源性休克

NYHA>2級(jí)

既往瓣膜手術(shù)缺血事件出血事件MehtaS,AHA2007Riskmodelfrom302,152ptsIntheNCDRdatabase2011ESC和ACC/AHANSTE-ACS指南2007ACC/AHASTEMI指南NSTE-ACSSTEMIPCIPATIENTS目前七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)然而，缺血與出血又是治療中的矛盾

隨著ACS抗拴力度增強(qiáng)，缺血事件↓，而出血并發(fā)癥↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.目前八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)抗栓治療中，出血與缺血的平衡

就成為治療決策中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)缺血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化——GRACE評(píng)分治療決策的出血與缺血平衡出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化——CRUSADE評(píng)分目前九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)GRACE研究顯示，ACS患者出院后仍

面臨死亡和缺血高風(fēng)險(xiǎn)患者比例（%）GoldbergRJ,CurrieK,WhiteK,etal.AmJCardiol2004;93:288–29316,834例ACS患者出院后6個(gè)月結(jié)局目前十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)GRACE研究提示ACS長(zhǎng)期預(yù)后和多種風(fēng)險(xiǎn)因素密切相關(guān)腎功能不全既往心梗糖尿病心衰高齡ACS長(zhǎng)期預(yù)后目前十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)鑒于眾多ACS遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)因素，GRACE評(píng)分應(yīng)運(yùn)而生GRACE評(píng)分有助于分層評(píng)估ACS患者遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，從而正確選擇早期治療策略(介入或藥物)，及更為個(gè)體化的二級(jí)預(yù)防治療目前十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分

可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACS患者出院后遠(yuǎn)期臨床結(jié)局出院后應(yīng)用GRACE評(píng)分評(píng)估ACS患者的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)：6個(gè)月時(shí)c-統(tǒng)計(jì)值為0.81，1年時(shí)為0.82，2年時(shí)為0.81，3年時(shí)為0.81，4年時(shí)為0.80TangEW,WongCK,HerbisonP,etal.AmHeartJ2007;153:29-35【c-統(tǒng)計(jì)值在0.8-0.9之間的模型被認(rèn)為有非常好的預(yù)測(cè)/判斷準(zhǔn)確性，大于0.7的模型即有臨床應(yīng)用價(jià)值】目前十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)2010年GRACE英國(guó)-比利時(shí)亞組長(zhǎng)期隨訪驗(yàn)證：GRACE評(píng)分高危者10年死亡風(fēng)險(xiǎn)是低危者的6.36倍FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率時(shí)間(天)與低危比較：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P<0.0001中危：HR2.14(95%CI:1.63-2.81),P<0.0001目前十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)權(quán)威指南推薦：

應(yīng)在ACS入院及隨后診治過(guò)程中使用GRACE評(píng)分應(yīng)當(dāng)在入院起始階段以及隨后臨床診治過(guò)程中，用危險(xiǎn)評(píng)分工具（如GRACE）給患者做危險(xiǎn)分層評(píng)估（IB）2011ACCF/AHAUA/NSTEMI指南2危險(xiǎn)分層工具，如TIMI積分、GRACE評(píng)分或PURSUIT危險(xiǎn)評(píng)分，都可在臨床中使用，對(duì)可能符合ACS診斷的患者，有助于決定其起始治療策略（IIaB）2011ESCUA/NSTEMI指南1目前十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)抗栓治療中，出血與缺血的平衡

就成為治療決策中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)缺血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化——GRACE評(píng)分治療決策的出血與缺血平衡出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化——CRUSADE評(píng)分目前十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)大出血0-1天

2-7天

8-30天

>31天0.512481632HR(95%CI)死亡P值<0.001<0.0010.0010.12<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0016.7(3.1-14.7)8.1(4.6-14.1)6.4(3.7-10.9)3.1(2.1-4.5)71517315.5(2.7-11.0)5.8(3.5-9.7)5.6(3.5-8.8)2.4(1.7-3.3)918244217.6(10.8-28.7)8.2(5.0-13.6)2.9(1.6-5.3)1.4(0.9-2.1)21191225MI0-1天

2-7天

8-30天

>31天輸血0-1天

2-7天

8-30天

>31天HR(95%CI)ACUITY研究中，對(duì)于ACS患者遠(yuǎn)期死亡的作用再發(fā)MI：隨時(shí)間而減弱，30天已無(wú)顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時(shí)仍具顯著性對(duì)ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的持續(xù)影響大出血/輸血的影響更甚于缺血EurHeartJ.2009;30:1457-1466.目前十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)小出血影響患者遠(yuǎn)期臨床結(jié)局和治療用藥小出血可導(dǎo)致1年時(shí)MACE發(fā)生危險(xiǎn)顯著增高小出血可導(dǎo)致抗血小板停藥率增加P=0.001P<0.001Circulation2009;119:987-995目前十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)滋擾性出血降低患者抗血小板治療效果對(duì)DES術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者研究顯示：滋擾性出血導(dǎo)致雙聯(lián)抗血小板治療依從性減低過(guò)早停用氯吡格雷對(duì)支架內(nèi)血栓形成具有預(yù)測(cè)性過(guò)早停用氯吡格雷對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后具危害性11.1%滋擾性出血患者停用了氯吡格雷DES后雙聯(lián)抗血小板患者(N=2360)32.4%發(fā)生出血事件(n=837)RoyP,etal.,AmJCardiol.2008;102:1614-1617.目前十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)出血后過(guò)早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素32.4%發(fā)生院內(nèi)出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板藥物：出院后停用抗血小板藥物顯著增加6個(gè)月死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)(14.3%vs用藥者7.8%，P<0.0001)N=26,451，入選自PURSUIT,PARAGONA&B，SYNERGYPCI亞組分析：過(guò)早停用抗血小板治療對(duì)院內(nèi)PCI患者長(zhǎng)期預(yù)后更具危險(xiǎn)性雙聯(lián)抗血小板治療顯著減少死亡等主要臨床終點(diǎn)事件AmHeartJ.2010;160:1056-1064.e2.目前二十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)出血認(rèn)知深化，

促進(jìn)抗栓治療從研究設(shè)計(jì)到理念的演變研究設(shè)計(jì)：安全性指標(biāo)設(shè)定多種出血定義研究終點(diǎn)：關(guān)注出血與治療、臨床結(jié)局的相關(guān)性研究設(shè)計(jì)：將出血發(fā)生率列入觀察研究終點(diǎn)：新復(fù)合終點(diǎn)（臨床凈獲益、臨床凈結(jié)局和四聯(lián)復(fù)合終點(diǎn)等）研究設(shè)計(jì)：側(cè)重觀察療效增加研究終點(diǎn)：復(fù)合缺血事件終點(diǎn)臨床研究設(shè)計(jì)更新治療理念變遷減少出血已成為抗血小板治療的主要任務(wù)抗栓策略制訂基于缺血與出血危險(xiǎn)的權(quán)衡意識(shí)到缺血和出血均可導(dǎo)致PCI、ACS、和STEMI的死亡強(qiáng)調(diào)缺血事件相對(duì)危險(xiǎn)的降低出血危害的認(rèn)知不斷深化目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)出血定義的制訂元素已建立出血定義臨床元素：顱內(nèi)出血血腫實(shí)驗(yàn)室元素：Hgb降低臨床結(jié)局元素：血流動(dòng)力學(xué)異常輸血致命性嚴(yán)重度分級(jí)SunilVR,presentedin2010TCT.目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)出血評(píng)估的有效工具出臺(tái)

——

CRUSADE出血評(píng)分CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器（可從/index.html獲得）Circulation2009;119;1873-1882目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)

目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)CRUSADE評(píng)分CRUSADE評(píng)分是在基線評(píng)價(jià)患者院內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。CRUSADE評(píng)分包括入院時(shí)的8個(gè)指標(biāo)，包括性別(女性)、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收縮壓、充血性心力衰竭的體征、基線血細(xì)胞比容＜36%和肌酐清除率。CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)自于CRUSADE注冊(cè)研究的71277例患者(導(dǎo)出隊(duì)列)，進(jìn)一步在17857例患者(驗(yàn)證隊(duì)列)中得到了驗(yàn)證。

隨著CRUSADE出血評(píng)分的增加，患者大出血的發(fā)生率增加。CRUSADE評(píng)分中并未包括住院后的治療，但是研究顯示CRUSADE出血評(píng)分能夠一致地鑒別各個(gè)治療亞組。無(wú)論患者采取的是何種治療，CRUSADE評(píng)分均能夠鑒別出血風(fēng)險(xiǎn)，毫無(wú)疑問(wèn)這擴(kuò)大了CRUSADE評(píng)分在臨床上的應(yīng)用范圍。從表面上看，出血風(fēng)險(xiǎn)的分層增加了臨床醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，但是這一做法無(wú)疑有利于制定更安全的診療策略，從而減少出血帶來(lái)的醫(yī)患矛盾，使得醫(yī)患雙方均有所收益，因此此種危險(xiǎn)分層工具值得在臨床推廣應(yīng)用。目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)2011年7月BARC出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)

發(fā)布出血定義標(biāo)準(zhǔn)用于心血管臨床試驗(yàn)0型無(wú)出血1型非活動(dòng)性出血，患者無(wú)需因此就醫(yī)或住院；或包括患者在未經(jīng)咨詢醫(yī)生前提下，因自行停藥導(dǎo)致的出血。2型任何明顯活動(dòng)性出血，尚達(dá)不到以下３－５型標(biāo)準(zhǔn)，但符合以下條件者：需要內(nèi)科干預(yù)；需要住院或提升治療級(jí)別；須被快速評(píng)估。3型3a型明顯出血且血紅蛋白下降≥3-5g/dL；需要輸血的明顯出血。

3b型明顯出血且血紅蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手術(shù)干預(yù)或控制的出血（除外牙齒，鼻部，皮膚和痔瘡）；須予以靜脈血管活性藥物。

3c型顱內(nèi)出血（除外腦微量出血，出血性轉(zhuǎn)化包括椎管內(nèi)出血）；經(jīng)尸檢，影像學(xué)檢查，腰椎穿刺證實(shí)的亞型；損害視力的出血。4型CABG相關(guān)的出血

圍術(shù)期48小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)出血；

胸骨切開(kāi)術(shù)關(guān)胸后為了控制出血而再次手術(shù)；l48小時(shí)內(nèi)輸入≥5U全血或濃縮紅細(xì)胞；l24小時(shí)內(nèi)胸管引流≥2升。5型致死性出血5a型未經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實(shí)，但臨床可疑的可能性致死性出血；5b型明顯的或經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實(shí)的確切致死性出血。目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)根據(jù)PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)制訂治療策略

可降低出血NCDR注冊(cè)研究中，按PCI前出血風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)：出血高?；颊哌x擇有效的治療策略（比伐盧定+血管閉合裝置）可降低出血風(fēng)險(xiǎn)MCBCBLow

(<1%)

M=Manualcomp.C=ClosureonlyB=BivalonlyBC=Bival+closureP<0.001

forall

intra-riskgroup

comparisonsMCBCBIntermediate

(1-3%)MCBCBHigh

(>3%)Intermediate?

N=746,727*NCDRbleedingrisk<1%

?NCDRbleedingrisk1-3%

?NCDRbleedingrisk>3%Low*

N=475,152High?

N=301,056JAMA，2010;303:2156-2164目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防治措施進(jìn)入指南推薦

2007年ESCUA/NSTEMI指南：出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是決策過(guò)程的重要組成部分I-B制定治療方案時(shí)應(yīng)該將出血風(fēng)險(xiǎn)考慮在內(nèi)。對(duì)出血高?；颊?，應(yīng)該采用已知可降低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物、聯(lián)合用藥和非藥物方法(血管途徑)I-BEurHeartJ.2007;28:1598–1660.EurHeartJ,2010,doi:10.1093/eurheartj/ehq2772010年ESC心肌血運(yùn)重建指南強(qiáng)調(diào)：出血導(dǎo)致結(jié)局惡化，可通過(guò)以下措施避免規(guī)范評(píng)估并記錄每一位患者的出血風(fēng)險(xiǎn)避免交叉使用UFH和LMWH基于體重和腎功能調(diào)整抗栓藥物劑量高危出血患者使用橈動(dòng)脈通路PCI術(shù)后停用抗凝藥，除非存在特定適應(yīng)癥如在導(dǎo)管室，應(yīng)選擇下游使用GPIIb/IIIa抑制劑，而不是上游目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)2011年ESC指南中

首次推薦CRUSADE評(píng)分對(duì)ACS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)抗栓治療中，出血與缺血的平衡

成為治療決策中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)缺血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化——GRACE評(píng)分治療決策的出血與缺血平衡出血危險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化——CRUSADE評(píng)分目前三十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)與高缺血風(fēng)險(xiǎn)是相伴的GRACEriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatininelevelKillipClassAgeCardiacenzymelevelCardiacarrestatadmissionST-segmentdeviationCRUSADEbleedingriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatinineclearanceSignsofCHFSexDiabetesmellitusBaselinehaematocritPriorvasculardiseaseGRACE和CRUSADE評(píng)分的主要指標(biāo)相同目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)制訂治療決策應(yīng)綜合考慮出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素EurHeartJ.2003;24:1815-1823.高齡、腎功能不全顯著增高出血危險(xiǎn)變量校正OR95%CIP值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.37<0.0001女性1.431.23-1.66<0.0001腎功能不全史1.481.19–1.840.0004出血史2.831.94–4.13<0.0001平均動(dòng)脈壓(每遞減20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年患者和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應(yīng)重視出血與缺血平衡目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)年齡對(duì)氯吡格雷療效和安全性無(wú)顯著影響按年齡對(duì)STEMI患者進(jìn)行亞組分析：

療效：氯吡格雷75mg/日顯著降低老年患者嚴(yán)重血管事件發(fā)生危險(xiǎn)（16.2%vs19.3%ASA單用,P=0.004)。

安全性：高出血風(fēng)險(xiǎn)的老年AMI患者大出血事件0.84%vs.安慰劑組0.72%（p=0.48）。JACC.2008;1:369-78.Lancet2005;366:1607-21.0.150.100.050.0010020030040012.6%8.8%P=0.002

N=2658波立維+ASA*安慰劑+ASA*累積事件發(fā)生率31%RRR隨訪時(shí)間（天）不考慮年齡，波立維治療使所有接受PCI治療的NSTEACS患者終點(diǎn)事件相對(duì)危險(xiǎn)降低達(dá)31%。PCI-NEJM2001;345:494目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)ACS合并CKD的患者，

氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)CURE研究超過(guò)1/4患者入選時(shí)eGFR受損（<60ml/min），根據(jù)腎功能將入選的NSTE-ACS患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療使腎功能不全患者有不同程度的獲益：EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318根據(jù)eGFR分層：低<64ml/min，中64-81.2ml/min，高>81.3ml/min低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)ACS合并CKD患者，

應(yīng)用氯吡格雷不增加出血風(fēng)險(xiǎn)CREDO亞組分析的結(jié)果提示：腎功能降低的ACS患者，應(yīng)用波立維治療出血風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)升高基于肌酐清除率對(duì)患者進(jìn)行分層1年時(shí)大出血的相對(duì)危險(xiǎn)RR(95%CI)大出血小出血大或小出血輸血GRF≥90ml/min0.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.22.42.62.83.0GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血輸血大出血小出血大或小出血輸血GRF<60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)氯吡格雷更好安慰劑更好目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)出血與缺血直接影響臨床用藥決策2010年進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：棄用普拉格雷的原因：出血擔(dān)憂居第1位，約43%TCTMD,2010目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)根據(jù)出血與缺血平衡的有力證據(jù)，

氯吡格雷獲得權(quán)威指南明確推薦2007年ESCNSTE-ACS指南

所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用12個(gè)月2008年ESCSTEMI指南I IIa IIb III

直接PCI：氯吡格雷負(fù)荷劑量至少300mg，600mg更優(yōu)

溶栓治療：年齡<75:氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg

年齡≥75:氯吡格雷起始維持劑量長(zhǎng)期治療：氯吡格雷75mg/日持續(xù)12個(gè)月，無(wú)論急性期是何種治療方案CBI IIa IIb IIIAB目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)強(qiáng)調(diào)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不代表草木皆兵常用的阿司匹林、硫酸氯吡格雷等藥物均相對(duì)安全。阿司匹林已作為50歲以上男性和60歲以上女性且伴≥1個(gè)額外主要危險(xiǎn)因素時(shí)CVD一級(jí)預(yù)防，足見(jiàn)其安全性。阿司匹林不增加糖尿病患者視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)支架患者圍手術(shù)期抗栓管理

需充分權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64冠脈支架患者抗血小板治療的圍手術(shù)期管理來(lái)自法國(guó)麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)工作小組的推薦支架血栓的風(fēng)險(xiǎn)（由心血管醫(yī)生評(píng)估）侵入性或外科手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)（由內(nèi)外科醫(yī)生評(píng)估）維持阿司匹林和氯吡格雷維持阿司匹林和氯吡格雷或維持阿司匹林停用氯吡格雷5天盡量推遲外科手術(shù)6個(gè)月-1年。如果不能推遲：維持阿司匹林，停用氯吡格雷5天維持阿司匹林停用氯吡格雷5天盡量推遲外科手術(shù)治療6個(gè)月-1年。如果不能推遲：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他藥替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他藥替代目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)避免出血風(fēng)險(xiǎn)策略(BAS)

（BleedingAvoidanceStrategy）

低劑量肝素

依諾肝素

磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定

短期GPI

魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)血管閉合裝置早期拔除鞘管

較小的鞘管尺寸橈動(dòng)脈通路熒光鏡導(dǎo)引通路超聲導(dǎo)引通路安全區(qū)切開(kāi)動(dòng)脈JAmCollCardiol2011;58:1–10目前四十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)管理EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-642011ESC血栓工作組對(duì)出血的管理策略目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)缺血危險(xiǎn)循證證據(jù)個(gè)體化治療Textinhere出血危險(xiǎn)臨床獲益最大化謹(jǐn)慎的醫(yī)療決策改善抗栓治療結(jié)果目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)

病例分析目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)病例一任某某，女，64歲入院診斷：急性非ST段抬高型心梗有高血壓病史，體重60kg；入院時(shí)心率86次/分，BP120/80mmHg；BUN5.0mmol/L，Cr55.8umol/L；目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)在院風(fēng)險(xiǎn)目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)在院風(fēng)險(xiǎn)目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)臨床情況患者于2013-01-25日在我科行冠脈造影提示：嚴(yán)重三支病變，LAD近段嚴(yán)重狹窄伴夾層。患者于臺(tái)上時(shí)情況緊急，血壓低70/40mmHg，給予多巴胺維持，血壓在90/50mmHg,LAD閉塞趨勢(shì)，緊急植入支架2枚。術(shù)后給予阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板，低分子肝素抗凝，欣維寧抗血小板，并于多巴胺維持血壓。術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)嘔吐少量咖啡色，立刻停用低分子肝素及欣維寧。并給與奧美拉唑等靜脈應(yīng)用。夜間出現(xiàn)嘔吐中等量的血液。第二日又出現(xiàn)嘔吐較大量出血，查血常規(guī)示：HGB88g/l。但是考慮消化道大出血，給予輸血紅細(xì)胞懸液。中午及晚間再次出現(xiàn)嘔血大量，并于第三天凌晨因消化道大出血死亡。目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)病例二陳某某，男，81歲入院診斷：急性非ST段抬高型心梗有腦梗塞后遺癥、腎功能不全病史，體重40kg；入院時(shí)心率82次/分，BP105/60mmHg；BUN19.50mmol/L，Cr210umol/L；GFR13.79ml/min;目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)在院風(fēng)險(xiǎn)目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)目前五十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于九點(diǎn)出院風(fēng)險(xiǎn)目前五十一頁(yè)\總數(shù)五十