ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估與防控策略

內(nèi)容提要

風(fēng)險評估概述ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估ICU醫(yī)院感染防控策略目前一頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

風(fēng)險評估概述目前二頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

是指在風(fēng)險事件發(fā)生之前或發(fā)生過程中，該事件給醫(yī)患雙方的生命、治療等各個方面造成的影響和損失的可能性進(jìn)行量化評估的工作。

風(fēng)險評估就是量化測評某一事件或事物帶來的影響或損失的可能程度。什么是"風(fēng)險評估"目前三頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點醫(yī)療環(huán)境本身具有動態(tài)性、不確定性和復(fù)雜性，醫(yī)患雙方面對風(fēng)險而言，有共性，也有特性......為何要做“風(fēng)險評估”目前四頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

開展風(fēng)險評估在于找出能夠影響整個醫(yī)療機構(gòu)的感染預(yù)防和控制工作的、重要的內(nèi)部和外部薄弱環(huán)節(jié)；并為感控工作計劃的目標(biāo)制定和采取的相應(yīng)感控措施提供科學(xué)依據(jù)。

“風(fēng)險評估”的目的是什么目前五頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點感染控制風(fēng)險評估是一項縝密的檢查過程，必須考慮：

已經(jīng)發(fā)現(xiàn)過的或者潛在的風(fēng)險究竟是否會發(fā)生？

如果發(fā)生，是否會帶來嚴(yán)重后果？

醫(yī)院是否為應(yīng)對這些風(fēng)險做好了準(zhǔn)備？風(fēng)險評估的內(nèi)容包括哪些目前六頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點風(fēng)險也可以分為外部風(fēng)險、內(nèi)部風(fēng)險，或者是與人員、手術(shù)、設(shè)備、設(shè)施或醫(yī)療環(huán)境中等相關(guān)的其他風(fēng)險。

風(fēng)險評估的分類目前七頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

醫(yī)療機構(gòu)的外部風(fēng)險地理位置：地震、水災(zāi)、傳染病等社區(qū)特點：特定感染流行、衛(wèi)生條件、抗生素管理目前八頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

患者醫(yī)務(wù)人員免疫功能嚴(yán)重受損患者重癥監(jiān)護(hù)病房的患者接受高風(fēng)險手術(shù)（例如全關(guān)節(jié)置換術(shù)、心血管手術(shù)或呼吸機輔助呼吸治療等）的患者老年體弱人群個人防護(hù)手衛(wèi)生感控知識醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部風(fēng)險目前九頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點常見風(fēng)險分類和風(fēng)險因素目前十頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點目前十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點目前十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點目前十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點目前十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點風(fēng)險評估的方法定量風(fēng)險評估：在ICU及監(jiān)護(hù)室日志里建立一張臨床危險等級評分表格（注明了標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)字評分）。每種風(fēng)險的評分結(jié)果都用數(shù)字表示，較為直觀。

定性風(fēng)險評估：通過“歸納”進(jìn)行風(fēng)險評估，這種方法以事件或流程作為起點，利用書面形式的描述來評估風(fēng)險。定性評估可以讓大家知道評分和優(yōu)先級排序的依據(jù)。

目前十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點定量評估方法將風(fēng)險因素發(fā)生的概率用高、中、低來表示（每種風(fēng)險對應(yīng)于一個數(shù)字）對相應(yīng)的數(shù)字進(jìn)行相加或相乘處理，以得出每個風(fēng)險因素的總分

從中選擇具有最高優(yōu)先級的風(fēng)險

對風(fēng)險總分定期進(jìn)行分析，評估，持續(xù)改進(jìn)目前十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點定量評估表的設(shè)計目前十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點根據(jù)各種風(fēng)險的發(fā)生概率、發(fā)生時的可能嚴(yán)重程度、應(yīng)對風(fēng)險所需要的響應(yīng)水平或醫(yī)院當(dāng)前為應(yīng)對風(fēng)險所做的準(zhǔn)備工作開展評估。評估人員應(yīng)以其掌握的數(shù)據(jù)、研究的成果、經(jīng)驗和理念為基礎(chǔ)，并使用定量化評估程序，完成填寫風(fēng)險所對應(yīng)的各欄數(shù)字。計算它們的總分，然后根據(jù)總分決定在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)風(fēng)險的優(yōu)先級排序，并將結(jié)果記錄在最右側(cè)的一列。分?jǐn)?shù)最高的風(fēng)險將作為首要的關(guān)注目標(biāo)。注意事項目前十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點定性評估方法以風(fēng)險因素（事件）或流程作為起點，利用書面形式進(jìn)行群體的描述

通過對特征描述、風(fēng)險描述、分析流程描述和結(jié)果指標(biāo)描述來評估風(fēng)險

查看風(fēng)險評分和優(yōu)先級排序依據(jù)目前十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估目前二十頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點病房環(huán)境，例如：通風(fēng)、濕度、溫度、床間距離、地面及物品的清潔消毒等患者因素：多臟器功能受損、免疫力低下、接受較多的侵入性治療、且不同部位與不同程度感染的危重病人集中等診療方面：抗菌藥物使用，產(chǎn)生耐藥菌株、醫(yī)療器械滅菌管理、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、無菌觀念等ICU風(fēng)險評估必須考慮的因素目前二十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

ICU風(fēng)險評估需包含的基本問題

ICU常見的醫(yī)院感染是什么？（目標(biāo)性）發(fā)生的概率是多少？（可能性）如果發(fā)生，會出現(xiàn)怎樣的嚴(yán)重程度？（危害性)ICU對感染的響應(yīng)需要達(dá)到何種水平？(應(yīng)對性）目前二十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點ICU風(fēng)險評估表目前二十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點ICU風(fēng)險評估表目前二十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點ICU風(fēng)險評估表目前二十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點ICU風(fēng)險評估表目前二十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點ICU風(fēng)險評估目前二十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點首先，對ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)

包括1、ICU日志的填寫2、ICU臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)與分值3、ICU患者各危險等級登記4、ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估等目前二十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點目前二十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

目前三十頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點目前三十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點ICU監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫目前三十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點專職人員收集資料并進(jìn)行風(fēng)險評估目前三十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點2015年綜合ICU醫(yī)院感染風(fēng)險評估表目前三十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點目前三十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點2016年ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制計劃

目前三十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點ICU醫(yī)院感染防控策略目前三十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點ICU常見的醫(yī)院感染

多重耐藥菌感染呼吸機相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)性尿道感染目前三十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點什么是多重耐藥菌？目前三十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）：指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌主要包括：

—耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

—耐萬古霉素腸球菌（VRE）

—耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌（CRE）

—耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）

—多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌

（MDR/PDR-PA）等目前四十頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點多重耐藥菌醫(yī)院感染三個環(huán)節(jié)感染源傳播途徑易感人群目前四十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

感染源—病人：已感染的病人是重要的感染源；—帶菌者：由于帶菌者本身無臨床癥狀，但又在不斷向外排出、播散病原體，其臨床意義較顯性感染者更大；—環(huán)境：醫(yī)院環(huán)境中常有微生物污染，可通過一定的方式將微生物傳播給易感病人，是重要的貯菌庫。目前四十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點多重耐藥菌無處不在目前四十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點辦公用品—多重耐藥菌的重災(zāi)區(qū)目前四十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

多重耐藥菌主要通過接觸傳播。據(jù)報道，多重耐藥菌產(chǎn)生和擴散的原因包括：—30%~40%通過醫(yī)院工作人員的手—20%~25%是抗菌藥物選擇壓力—20%~25%是社區(qū)獲得性病原菌—20%來源不明，如環(huán)境污染等

傳播途徑目前四十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點—既往攜帶或感染MDROs—在MDROs感染率高的科住院—高齡患者、高危手術(shù)—免疫抑制劑應(yīng)用—侵入性操作—長期住院患者—使用廣譜抗菌藥物或長期使用抗菌藥物—醫(yī)務(wù)人員自己

易感人群目前四十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點防控策略目前四十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

1、重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

2、加強重點環(huán)節(jié)管理感染監(jiān)測軟件監(jiān)測感染病例多重耐藥菌危急值管理目前四十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點多重耐藥菌質(zhì)控群成員每周多重耐藥菌病例報告多重耐藥菌質(zhì)控微信群目前四十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

1、嚴(yán)格實施隔離措施床邊隔離單間隔離目前五十頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

2、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生——六步洗手法

目前五十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

六字口訣

內(nèi)外夾弓大立

掌心相對揉搓手指交叉，掌心對手背揉搓指交叉，掌心相對揉搓彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心揉搓拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓目前五十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點手衛(wèi)生的5個時刻（2前3后）

——WHO推薦目前五十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

3、減少設(shè)備公用：聽診器血壓計體溫表拖把.....

目前五十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

合理使用抗菌藥物

1、切實落實抗菌藥物的分級管理；2、實施個體化抗菌藥物給藥方案；3、根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物；4、嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，5、避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。目前五十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點呼吸機相關(guān)肺炎定義

啟動呼吸機控制呼吸

≥48h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。目前五十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點VAP診斷的病原學(xué)依據(jù)采樣方法常規(guī)痰菌培養(yǎng)支氣管肺泡灌洗防污染標(biāo)本刷痰菌定量培養(yǎng)經(jīng)篩選的痰液兩次分離出相同病原菌咳出的痰液：細(xì)菌濃度≥106CFU/ml采集的分泌物：細(xì)菌濃度≥105CFU/ml目前五十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病機制來自口咽部的細(xì)菌吸入肺部形成肺炎目前五十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的集束策略降低口咽部和上消化道細(xì)菌定植防止口咽部分泌物吸入保護(hù)胃粘膜的特性減少外源性污染目前五十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

降低口咽部和上消化道定植

經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染通氣時間較長的病人避免鼻腔插管目前六十頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點口腔護(hù)理每2～6小時,用0.1-0.2%洗必泰沖洗目前六十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點防止口咽部分泌物吸入

半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用特殊的ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引目前六十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點床頭抬高預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入，如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角目前六十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點導(dǎo)管相關(guān)血流感染

目前六十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的常見醫(yī)療操作技術(shù)！補充液體血流監(jiān)測血液透析營養(yǎng)支持注入藥物主要用途目前六十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

目前六十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點感染危險因素患者因素患者類型（入院病因）嚴(yán)重疾病的評分之前有嚴(yán)重感染（如菌血癥）免疫低下/燒傷患者耐藥菌陽性（如MRSA等）目前六十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點感染危險因素插管因素臨床醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平實踐的次數(shù)插管的環(huán)境（手術(shù)室、病房）插管的時機（緊急、擇期）插入的解剖位置目前六十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點感染危險因素導(dǎo)管因素導(dǎo)管的材質(zhì)（聚氨酯或硅膠感染低）管腔的數(shù)量（三腔與單腔）插入的天數(shù)目前六十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)（＞38℃）插管部位炎癥（膿液排出，或有彌散性紅斑）其他感染灶（心內(nèi)膜炎、栓塞、骨髓炎）目前七十頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點確診標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管尖培養(yǎng)血培養(yǎng)取導(dǎo)管尖端約5cm放置無菌甁中送檢在血平板上表面來回滾動4-5次37℃培養(yǎng)，進(jìn)行菌落計數(shù)≥15cfu/皿即可判為陽性采血時間采血次數(shù)采血數(shù)量目前七十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點采血最佳時間在寒戰(zhàn)或高熱時，不要耽擱！每名患者至少采不同部位的2份血培養(yǎng)！每份血至少采集10-20ml血量！目前七十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點留置導(dǎo)管術(shù)時采用最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的集束策略目前七十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點最大屏障保護(hù)

戴帽子、口罩

做好手衛(wèi)生

穿無菌衣和手套

做好皮膚消毒

用大的滅菌單覆蓋目前七十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點醫(yī)護(hù)人員的無菌屏障目前七十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點患者的最大無菌屏障目前七十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點無菌物品的擺放要保證無菌操作的執(zhí)行！目前七十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點進(jìn)入嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生最大屏障的保護(hù)洗必泰消毒合格的器械選擇正確部位抗菌敷料常規(guī)管路的護(hù)理每日評估導(dǎo)管是否該拔出如發(fā)生感染拔出導(dǎo)管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染行進(jìn)圖目前七十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點導(dǎo)管相關(guān)尿路感染目前七十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點約有15-25％的病人在住院期間留置尿管多數(shù)在ICU或者急診室使用（ICU：60-90％）我國ICU內(nèi)尿管平均使用率為86%40-50%的病人沒有留置尿管的指征導(dǎo)尿管的應(yīng)用目前八十頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點尿管使用天數(shù)增加感染的風(fēng)險發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)感染

（開放排尿系統(tǒng)）一天:5%一周:25%一月:100%發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)感染

(密閉排尿系統(tǒng))目前八十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。

臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱。并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染定義《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)目前八十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點導(dǎo)管相關(guān)尿路感染診斷病原學(xué)診斷

在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合以下條件之一：清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液（非留置導(dǎo)尿）培養(yǎng)G+球菌≥104cfu/ml，G-桿菌≥105cfu/ml。恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細(xì)菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。經(jīng)手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，有尿路感染證據(jù)。《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》(試行)目前八十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點?破壞了宿主的防御屏障?生物膜的形成?脲酶的促進(jìn)作用

–形成被覆皮殼

–可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞?可導(dǎo)致全身性感染導(dǎo)尿管引起感染的原因目前八十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點

留置導(dǎo)管中的金黃色葡萄球菌生物被膜（電子顯微鏡）生物膜：細(xì)胞外的聚合物有機物附著，逐漸生長覆蓋表面，形成生物被膜沿管腔內(nèi)璧向上生長（48小時）比管外生長（72～168小時）更快

大多數(shù)尿管使用1周后都有生物被膜的形成目前八十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長情況（2小時)

細(xì)菌的繁殖速度超出我們的想象！銅綠假單胞菌在硅膠尿管中生長情況（18小時)目前八十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十三點尿?qū)Ч軆?nèi)壁生物膜的形成圖示1.有機物附著2.細(xì)菌定植、繁殖3.形成具有保護(hù)作用的生物被膜4.生物被膜脫基質(zhì)擴散生物被膜使宿主免