GINA歲及以下兒童哮喘全球診斷和管理指南

1953~1995（42歲）因哮喘急性發(fā)作病逝泰國鄧麗君目前一頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納

1770-1827（57歲）貝多芬目前二頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點概述目前三頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點哮喘的本質(zhì)--此“炎”非那“炎”Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主目前四頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點定義支氣管哮喘（BronchialAsthma）是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。目前五頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前六頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點臨床特點：1、反復(fù)發(fā)作性的喘息2、呼氣性呼吸困難3、胸悶或干咳、咳嗽等4、常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇5、多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解目前七頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點哮喘發(fā)生的危險因素吸入變應(yīng)原：屋塵螨、寵物變應(yīng)原、蟑螂、真菌。母親在妊娠和/或哺乳期間的飲食環(huán)境污染微生物及其產(chǎn)物（病毒、細(xì)菌、支原體等）社會心理因素目前八頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點花粉目前九頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點螨蟲目前十頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點寵物目前十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點煙目前十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點食物過敏原動物蛋白食品水產(chǎn)品、乳、蛋、肉油料作物及堅果類花生水果及蔬菜類谷類食物添加劑目前十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點藥物過敏原青霉素磺胺類解熱鎮(zhèn)痛藥麻醉劑生物制品目前十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點接觸物過敏原對苯二胺硫酸鎳汞制劑塑料及橡膠制品香精目前十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點環(huán)境污染目前十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點社會心理因素目前十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點其他因素目前十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點如何診斷哮喘?目前二十頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點診斷困難2009年GINA指出對于5歲及以下兒童明確診斷哮喘可能比較困難.目前二十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點診斷困難的原因（1）嬰幼兒期氣道的發(fā)育尚未成熟，在氣道的生理、解剖及免疫等方面有其特殊性；（2）因為反復(fù)|發(fā)作性呼吸道癥狀，如喘息和咳嗽，在非哮喘兒童中很常見，尤其在3歲以下兒童。（3）喘息性疾病的臨床自然表型在嬰幼兒期尚未充分顯現(xiàn)，是暫時性喘息還是哮喘尚需日后觀察；（4）對這一年齡段兒童不能常規(guī)評估其氣流受限和炎癥情況。如肺功能、氣道激發(fā)試驗、呼出氣NO測定、誘導(dǎo)痰液分析等。

目前二十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點2009年GINA指出年幼兒童哮喘的診斷，通?？筛鶕?jù)患兒的癥狀特點，并對其家族史和體征進行細(xì)致評估以確定。由于早期變應(yīng)原致敏可增加喘息兒童發(fā)生哮喘的可能性，因此存在特應(yīng)性或變應(yīng)原已致敏可增加對哮喘診斷的預(yù)測目前二十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點癥狀目前二十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點

病史5歲以下兒童，有反復(fù)發(fā)作的呼吸道癥狀的病史；一級親屬中有明確的哮喘家族史（尤其是母親）；和/或有特應(yīng)性表現(xiàn)，如特應(yīng)性皮炎、食物過敏，和/或過敏性鼻炎，均增大了哮喘的診斷可能性目前二十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前二十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前二十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點用于哮喘診斷和監(jiān)測的檢查下列檢查可用于輔助診斷治療試驗特應(yīng)性測試胸部X片肺功能測試目前二十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點治療試驗應(yīng)用短效支氣管擴張劑和吸入糖皮質(zhì)激素至少8-12周，可能對哮喘的診斷提供某些依據(jù)（證據(jù)D）應(yīng)該從以下幾個方面評價這種干預(yù)的效果：它們在多大程度上影響白天和夜間癥狀的控制，以及因癥狀加重需增加吸入劑量或全身使用糖皮質(zhì)激素的頻率若治療期間臨床癥狀顯著改善而停藥時癥狀加重，則支持哮喘診斷由于兒童哮喘的多變性，治療試驗應(yīng)該重復(fù)實施一次以上，以便肯定診斷。目前二十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點特應(yīng)性測試過敏原的敏感性測試可用直接高敏性皮膚測試法，或在體外檢測特異性抗原的抗體IgE皮試法在判斷嬰兒特應(yīng)性疾病方面不可靠目前三十頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點胸部X片如果對于一個有喘息癥狀的患兒診斷哮喘有疑問時，胸部平片有助于排除氣道結(jié)構(gòu)異常（如先天性葉性肺氣腫、血管環(huán)等先天性發(fā)育畸形），慢性感染（如肺結(jié)核）或其它疾病目前三十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點肺功能測試肺功能測試，支氣管激發(fā)試驗和其它生理測試，對于5歲以下兒童的哮喘診斷意義不大，因為該年齡組的孩子們沒有能力執(zhí)行可重復(fù)的呼氣動作這種測試僅可能在專業(yè)化的中心進行，而且主要用于科學(xué)研究目前三十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點5歲以下兒童喘息的特點1.早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失；2.早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，無特應(yīng)癥表現(xiàn)和家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀；3.遲發(fā)性喘息／哮喘：有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。目前三十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點哮喘預(yù)測指數(shù)API在過去1年喘息≥4次，具有1項主要危險因素或2項次要危險因素，建議按哮喘規(guī)范治療。主要危險因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％；(3)與感冒無關(guān)的喘息。目前三十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點哮喘預(yù)測指數(shù)的適應(yīng)性和可靠性哮喘預(yù)測指數(shù)（API，一種預(yù)測哮喘的評價方法），基于源自美國Tucson呼吸研究的資料，已被推薦用于1年內(nèi)有4次以上喘息發(fā)作的兒童API陽性的5歲以下兒童在6-13歲之間發(fā)展為哮喘的機會增加了4-10倍95%的API陰性兒童不會患哮喘（證據(jù)C）API在其它國家的適應(yīng)性和可靠性有待進一步研究目前三十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點5歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷感染反復(fù)呼吸道感染慢性鼻竇炎肺結(jié)核先天性疾病氣管軟化肺囊性纖維化支氣管肺發(fā)育不良先天畸形引起的胸內(nèi)氣道狹窄原發(fā)性纖毛不動綜合征免疫缺陷先天性心臟病動力學(xué)疾病異物吸入胃食管返流目前三十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點非急性發(fā)作期哮喘病情的評價病情臨床特點控制癥狀所需藥物間歇癥狀小于每周1次短期發(fā)作（數(shù)小時—數(shù)天）按需使用快速緩解藥，如夜間哮喘癥狀小于每月2次，發(fā)作間期無癥狀β2短效激動劑吸入，可肺功能正常。能需吸入糖皮質(zhì)激素。

輕度癥狀≥每周1次，但小于每天1次，夜間哮喘用一種長效預(yù)防藥物，在癥狀大于每月2次，發(fā)作時可能影響活動和睡用抗炎藥物時可加用一種眠，PEF或FEV1≥80%預(yù)計值（正常）PEF變長效支氣管擴張劑（尤用異率20-30%。于控制夜間癥狀）中度每日有癥狀，發(fā)作時影響活動和睡眠，夜間每日應(yīng)用長期預(yù)防藥物如哮喘>每周1次，F(xiàn)EV1>60%，<80%預(yù)計值，吸入糖皮質(zhì)激素；每日

PEF變異率>30%。吸入短效β2激動劑和/或長效支氣管擴張劑（用于控制夜間癥狀

嚴(yán)重癥狀頻繁發(fā)作（包括夜間）嚴(yán)重影響睡眠，每日用多種長期預(yù)防藥物，體力活動受限，F(xiàn)EV1<

60%預(yù)計值，PEF大計量吸入糖皮質(zhì)激素，變異率>30%長效支氣管擴張劑和/或口服糖皮質(zhì)激素。

目前三十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點輕度中度重度危重氣短步行上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮時有焦慮常有嗜睡或意識尚安靜或煩躁模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加>30/分輔助呼吸肌常無可有常有胸腹矛盾活動及三凹征運動哮鳴音散在，呼氣響亮、彌漫同左減弱或無末期脈率<100次/分100-120次/分>120/分>120/分變慢或不規(guī)則奇脈無可有常有收縮壓下降10mmHg10-25mmHg>25mmHg使用β2激動劑后PEF占正常預(yù)計值或本人平素最高值

70%50-70%<50%PaO2吸空氣正常60-80mmHg<60mmHgPaCO2<40mmHg<45mmHg>45mmHgSaO2吸空氣>95%90-95%≤90%（PH：降低）目前三十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前三十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點藥物治療控制藥物吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑茶堿長效吸入性B2受體激動劑色甘酸鈉和尼多克羅米口服和全身用糖皮質(zhì)激素免疫療法目前四十頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前四十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前四十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點白三烯調(diào)節(jié)劑目前四十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前四十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前四十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前四十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前四十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前四十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點兒童哮喘治療目標(biāo)：達到并維持哮喘臨床控制哮喘的治療目標(biāo)是：－達到并維持哮喘臨床控制**GINA2006----2010哮喘控制的定義：無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒?，包括運動受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性發(fā)作GINA2006哮喘臨床控制定義目前四十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點展望吸入激素與吸入長效2受體激動劑聯(lián)合治療是今后15年哮喘的最佳治療方案ICSLABA目前五十頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點≥5歲兒童的長期治療方案

推薦階梯式治療方案目前五十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前五十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前五十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前五十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前五十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前五十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前五十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點哮喘急性發(fā)作治療目前五十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點

指南總結(jié)要點

目前五十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前六十頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點常用的吸入裝置霧化吸入器：超聲波霧化器、壓縮霧化器、氧驅(qū)動霧化器定量壓力氣霧吸入器-pMDI定量壓力氣霧吸入器加儲霧罐（pMDI+spacer）干粉吸入器(DPI)——都保（普米克、信必可）準(zhǔn)納器（舒利迭）目前六十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點吸入療法的優(yōu)點藥物直達氣道、藥量少；局部濃度高、起效快、作用強；全身副作用少；使用方便。目前六十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點目前六十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點霧化器（nebulizer）的種類壓縮霧化器：是以壓縮空氣或氧氣為動力，將水滴撞擊成微小顆粒,呈霧狀被氣流帶走并吸入氣道超聲霧化器

：通過超聲發(fā)生器將液體轉(zhuǎn)化為霧。超聲波震動頻率越高，產(chǎn)生的霧粒越??；震動越強，產(chǎn)生的霧粒越多目前六十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點

1．1超聲波霧化器應(yīng)用超聲波聲能將藥液變成細(xì)微的氣霧，由呼吸道吸入，達到治療目的，其特點是霧量大小可以調(diào)節(jié)，有定時裝置，保證患者霧化吸人時間，又因霧化器電子部分能產(chǎn)熱，對霧化液有加溫作用，使患者吸入溫暖、舒適的氣霧，超聲霧化器產(chǎn)生的霧粒直徑較大在3.7～7.5μm，分子較重，進入氣道后易黏附于口腔和氣道壁上，對氣道表皮細(xì)胞可以充分濕潤，研究發(fā)現(xiàn)在治療急性咽喉炎，超聲霧化吸入治療總有效率為100％目前六十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點超聲霧化吸入缺乏動力，對于年齡小的嬰幼兒不能配合呼吸的患兒此法霧化吸入效果不理想，尤其中、重度哮喘急性發(fā)作患兒呼吸快淺，根本不能將藥物吸入深部，同時由于吸入過多的水蒸氣，呼吸道內(nèi)原先部分堵塞支氣管的干稠分泌物吸收水分后膨脹，加大了呼吸道阻力，加重了缺氧癥狀。目前六十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點1.2壓縮霧化器是一種以壓縮空氣作為驅(qū)動壓，將藥液霧化為可吸人微粒的霧化吸入裝置，藥物微粒直徑多在3～6μm，空氣壓縮霧化器采用活瓣裝置，患者不需用力吸氣，噴霧可以自行控制與吸氣同步，呼出氣從側(cè)孔排出，避免在霧化吸入管道內(nèi)重復(fù)呼吸，可達到高效的吸人治療效果。這些微粒絕大部分可進入支氣管，可深達到小呼吸道及肺泡，與超聲霧化器相比更適合治療下呼吸道炎癥。目前六十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點壓縮霧化和超聲霧化的比較壓縮霧化器霧化容積小(2ml)

用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強可同時霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機器壽命長超聲霧化器霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機器壽命短目前六十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點1．3氧驅(qū)動霧化器氧氣驅(qū)動霧化吸入治療通過氧氣將藥物形成，其氣霧量較小，氣溶膠微粒直徑為2～4μm，易沉降于小氣道和肺泡，治療時患兒因刺激小而易耐受，患者僅需潮氣量呼吸，即能將藥液吸入到支氣管及肺泡，能迅速緩解癥狀體征，改善肺功能，其對下呼吸道炎癥的治療效果不相上下。而且氧氣驅(qū)動霧化又有足夠的氧氣吸人，尤其適用于低氧血癥目前六十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點

氧動霧化吸入：氧流量≥6L/min

有人以氧驅(qū)動霧化吸入藥物治療后對支氣管哮喘急性發(fā)作患兒進行峰流速測試，發(fā)現(xiàn)霧化吸入15min即可使峰流速明顯改善，且于霧化吸入30min時改善更明顯，對支氣管哮喘急性發(fā)作患兒優(yōu)先使用氧氣霧化吸人治療目前七十頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點壓力定量氣霧吸入器(Metereddoseinhalers,MDI)：利用操作過程中液化氣體在突然減壓瞬間急劇氧化而將藥物切割成微粒并分散在空氣中，由患者吸入呼吸道和肺內(nèi)的一種方法。具有外形輕巧、高度便攜、使用方便等優(yōu)點，但需呼吸配合緩慢深吸氣＋屏氣目前七十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點儲霧罐（spacer）無須吸氣協(xié)同技巧，適用年齡范圍廣吸入肺內(nèi)的藥量可達單用pMDI的1倍以上減少咽喉部藥物留存量使用步驟：取下蓋子，搖動MDI并插入儲霧罐中,將口器放入口中按壓MDI一次，釋放出一個劑量的藥物,慢而深地吸氣屏氣10秒鐘，?然后通過口器呼氣,再次吸入從口中取出儲霧罐。間隔約30秒鐘，可再次吸下一劑量?適用于兒童、老年人及初級醫(yī)療機構(gòu)哮喘急性發(fā)作時的霧化用藥目前七十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十三點

定量氣霧劑（MDI）+儲霧罐（spacer)

目前七