小兒咳嗽的診療

小兒咳嗽的診療第一頁(yè)，共31頁(yè)。概述小兒咳嗽是非常常見的臨床癥狀，是兒童呼吸科就診者中最常見的主訴之一咳嗽、咳痰、喘息為兒童呼吸系統(tǒng)疾病的三大癥狀咳嗽不僅傳播病原微生物，同時(shí)影響睡眠和生活質(zhì)量咳嗽的頻度、強(qiáng)度及特點(diǎn)也常反映疾病的程度和特點(diǎn)第二頁(yè)，共31頁(yè)。小兒咳嗽的特點(diǎn)小兒咳嗽力量弱，排痰能力差，痰液常引流不暢，出現(xiàn)氣道梗阻，尤其小嬰兒；小兒咳嗽有些伴有喘息，特別小嬰兒如喘息性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎等吼喘較明顯；咳嗽性質(zhì)：呼吸道感染早期多為干咳，疾病進(jìn)展常伴有痰的咳嗽；第三頁(yè)，共31頁(yè)。咳嗽的有利作用■防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道■清除已進(jìn)入氣道的異物■清除過(guò)多的分泌物（排痰功能）■在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等■防止感染擴(kuò)散第四頁(yè)，共31頁(yè)。咳嗽的有害影響胸內(nèi)壓增高產(chǎn)生暫時(shí)性大腦缺血，咳嗽暈厥、頭痛等面頸部小靜脈出血增加食道返流、氣胸、嵌頓疝的發(fā)生等第五頁(yè)，共31頁(yè)?？人苑瓷淇人允且环N復(fù)雜的高協(xié)調(diào)的防御反射氣道分泌物的積聚，刺激末梢神經(jīng)感受器→傳入神經(jīng)→延髓咳嗽中樞→傳出神經(jīng)→呼吸道肌群→咳嗽第六頁(yè)，共31頁(yè)。痰液組成成分粘液、酸性糖蛋白電解質(zhì)上皮細(xì)胞和白細(xì)胞DNA第七頁(yè)，共31頁(yè)。咳嗽分類和定義兒科咳嗽分類：■急性咳嗽；■慢性咳嗽（慢性≥4周）；■咳嗽性質(zhì)：臨床又分為干咳、痙攣性咳、陣攣性咳、犬吠樣咳嗽、百日咳樣咳嗽等；■咳嗽伴隨癥狀：咽痛、耳痛、流涕、發(fā)熱、胸痛、咳痰、呼吸急促、呼吸困難、喘息等；第八頁(yè)，共31頁(yè)。小兒咳嗽的常見病因急性咳嗽：上呼吸道感染、咽扁桃體炎、喉炎、氣管支氣管炎、肺炎、哮喘、吸入綜合征、過(guò)敏性鼻炎、充血性心衰、肺栓塞等慢性咳嗽：反復(fù)呼吸道感染、哮喘相關(guān)性咳嗽[咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、過(guò)敏性咳嗽]、胃食管返流性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴流綜合征如鼻炎、鼻竇炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等，即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔倒流引起的咳嗽）等第九頁(yè)，共31頁(yè)。小兒咳嗽的病因診斷在治療咳嗽時(shí)應(yīng)注意查明病因，認(rèn)真詢問病史和查體急性咳嗽：急性咳嗽病因相對(duì)容易明確；慢性咳嗽：明確病因診斷有時(shí)較困難，需詳細(xì)了解病史，詢問癥狀的起始和發(fā)展及用藥情況，仔細(xì)查體；進(jìn)行對(duì)診斷有幫助的輔助檢查；第十頁(yè)，共31頁(yè)。不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因嬰兒幼兒少兒胃食道反流（GER）病毒感染后氣道高反應(yīng)哮喘感染先天畸形先天畸形哮喘PNDS咽扁桃體炎先心病被動(dòng)吸煙環(huán)境污染被動(dòng)吸煙GER氣道異物異物吸煙支氣管擴(kuò)張喘息支氣管擴(kuò)張心因性咳嗽結(jié)核第十一頁(yè)，共31頁(yè)。咳嗽的診斷程序■病史、體檢、血常規(guī)、胸部X線片■肺功能、擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、激發(fā)試驗(yàn)■過(guò)敏原、IgE測(cè)定■日夜峰流速監(jiān)測(cè)■耳鼻喉科和咽喉鏡檢查■鼻竇X線攝片/CT檢查■食道鋇餐和24小時(shí)食道下端PH值監(jiān)測(cè)（胃食道反流）■纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)和心臟檢查■免疫功能第十二頁(yè)，共31頁(yè)。慢性咳嗽-誤診、漏診原因臨床資料不全面、不完整、不正確臨床思維和判斷不當(dāng)病情不典型、罕見病設(shè)備條件和開展項(xiàng)目的限制病人依從性差第十三頁(yè)，共31頁(yè)。慢性咳嗽常見病因及臨床特點(diǎn)1、后鼻道分泌物滴漏綜合征：PND引起的慢性咳嗽在臨床上極為常見,約占兒科慢性咳嗽的30%--50%。PND通過(guò)鼻后部下滴的分泌物刺激咽喉部咳嗽感受器引起而咳嗽。慢性過(guò)敏性、血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎,鼻咽部的急性炎癥,副鼻竇炎等均可引起后鼻道分泌物下滴。患兒常表現(xiàn)為喉部發(fā)癢、疼痛、咳嗽,咳嗽往往在入睡前后比較明顯。痰呈黏液性。部分患兒喉部有分泌物流動(dòng)感,常因咽喉部不適出現(xiàn)反復(fù)的清喉動(dòng)作。咽后壁可見分泌物和結(jié)節(jié)狀淋巴濾泡增生。

第十四頁(yè)，共31頁(yè)。2、高反應(yīng)性呼吸道疾病是一個(gè)以反復(fù)咳嗽或喘息發(fā)作為主的臨床癥候群,原因較復(fù)雜,且咳嗽持續(xù)時(shí)間和程度有很大的差異,也是引起慢性咳嗽常見的原因之一。高反應(yīng)性呼吸道疾病有一定的遺傳傾向,可能通過(guò)平滑肌收縮刺激肌梭內(nèi)咳嗽感受器所致。臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期或反復(fù)的咳嗽過(guò)程,清晨和深夜咳嗽較重,白天劇烈或哭吵后會(huì)加重,有時(shí)有喘息發(fā)作。抗生素治療往往無(wú)效,而對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有較好的反應(yīng)。第十五頁(yè)，共31頁(yè)。年長(zhǎng)兒高反應(yīng)性呼吸道疾病主要為咳嗽變異性哮喘,部分存在呼吸道過(guò)敏,有一定的季節(jié)性。引起高反應(yīng)性呼吸道的因素,除了過(guò)敏與病毒感染外,一些非特異性刺激,如被動(dòng)吸煙、家庭裝璜污染等;一些宮內(nèi)肺部感染,以及肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒等肺部發(fā)育異常;這些患兒如有一些因素誘發(fā),咳嗽會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間第十六頁(yè)，共31頁(yè)。3.吸入綜合征主要是指呼吸道反復(fù)、少量吸入液體(胃酸、奶汁或上呼吸道分泌物等)或固體物質(zhì)(胃內(nèi)容物),長(zhǎng)期刺激呼吸道引起慢性咳嗽。其中較為常見胃食管反流,GER可引起慢性咳嗽,約占慢性咳嗽的10%--20%。胃內(nèi)容物反流可以刺激食管遠(yuǎn)端黏膜咳嗽感受器,也可吸入呼吸道造成劇烈咳嗽。GER的病因可以是胃食道的結(jié)構(gòu)性異常,也可以由于使用一些藥物(如氨茶堿、B受體興奮劑、紅霉素等)、食物(巧克力、咖啡)引起。大部分患兒有回乳或食道燒灼感,嬰幼兒往往在飽食平臥后出現(xiàn)咳嗽,甚至喘息發(fā)作。24h食管pH值測(cè)定是診斷GER最有價(jià)值的方法,也可用放射同位素檢查。第十七頁(yè)，共31頁(yè)。4.慢性遷移性或局灶性感染嬰幼兒期的支原體感染,由于免疫功能不成熟,機(jī)體清除病原體能力不足,造成長(zhǎng)期攜帶狀態(tài);臨床上出現(xiàn)反復(fù)咳嗽,甚至喘息發(fā)作;X線胸片表現(xiàn)出間質(zhì)性改變。肺部結(jié)核桿菌感染,特別是原發(fā)感染,臨床表現(xiàn)不典型,以長(zhǎng)期咳嗽為主要表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)攝胸部正側(cè)位片和結(jié)核桿菌純蛋白衍生物(PPD)皮試。百日咳桿菌、類百日咳桿菌感染引發(fā)的咳嗽比較劇烈,未經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委?癥狀會(huì)持續(xù)一段時(shí)間。此外,局灶性感染病灶如慢性扁桃體炎、各種原因引起的支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等均可成為慢性咳嗽的病因。第十八頁(yè)，共31頁(yè)。5.心因性或習(xí)慣性咳嗽隨著學(xué)習(xí)壓力的增加,或者一些慢性病灶的長(zhǎng)期刺激,一些患兒出現(xiàn)心因性或習(xí)慣性咳嗽,咳嗽往往激烈、持續(xù)不斷,動(dòng)作比較夸張,但改變環(huán)境或注意力以及入睡后咳嗽消失,診斷本病必須排除其他引起慢性咳嗽的原因第十九頁(yè)，共31頁(yè)。小兒咳嗽疾病的處理一般治療：休息、多飲水、清淡飲食、注意呼吸道隔離；病因治療：抗病毒、抗細(xì)菌感染（防止濫用抗生素）、抗過(guò)敏；第二十頁(yè)，共31頁(yè)。小兒咳嗽疾病的處理對(duì)癥治療：針對(duì)發(fā)熱、鼻塞、咽痛、熱性驚厥、止咳、平喘、化痰、祛痰、鎮(zhèn)靜、霧化吸入等；免疫調(diào)節(jié)劑；第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚：口服后通過(guò)刺激胃粘膜，反射性引起痰液分泌增加，降低痰液粘稠度，易于咳出；本品有刺激和擴(kuò)張血管平滑肌的作用，故禁用于肺出血、急性胃腸炎和腎炎患者。氨溴索：是必嗽平體內(nèi)代謝物，是痰液稀化藥物，降低痰液粘度；第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用減充血藥：鹽酸偽麻黃堿；適用于減輕感冒、過(guò)敏性鼻炎、鼻炎及鼻竇炎引起的鼻充血癥狀。第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用鎮(zhèn)咳劑氫溴酸右美沙芬：中樞性鎮(zhèn)咳藥，2歲以下無(wú)劑量；噴維托林：又稱咳必清，5歲以下兒童不建議使用；可待因：鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，兒童不宜使用；第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用鎮(zhèn)咳劑福爾可定：中樞性鎮(zhèn)咳藥；

（1）.福爾可定：具有中樞性鎮(zhèn)咳作用。福爾可定成癮性比可待因小，在人體內(nèi)不會(huì)代謝產(chǎn)生嗎啡。（2.）鹽酸苯丙烯啶：有中樞鎮(zhèn)靜作用的抗過(guò)敏藥物。（3）.鹽酸偽麻黃堿：為擬腎上腺素藥，可收縮鼻粘膜血管，減輕鼻塞、流涕癥狀。（4.）愈創(chuàng)木酚甘油醚：為惡心祛痰劑，通過(guò)刺激胃粘膜，引起輕微的惡心而反射性地使呼吸道腺體分泌增加，痰液稀釋而易于咳出。（5）.海蔥流浸液：為草本植物提取液，有催吐化痰作用。（6）.遠(yuǎn)志流浸液：為草本植物提取液，具有反射中樞神經(jīng)作用，使肺部小支氣管擴(kuò)大，使痰液能順利吐出，有化痰作用。第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用支氣管擴(kuò)張劑氨茶堿：直接松弛呼吸道平滑肌，不良反應(yīng)煩躁、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、驚厥或呼吸心跳抑制等；沙丁胺醇：舒喘靈，為選擇性β2受體激動(dòng)劑，有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用。口服，霧化吸入；特布他林：博利康尼，支氣管擴(kuò)張作用較沙丁胺醇弱；第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用支氣管擴(kuò)張劑丙卡特羅：美普清，支氣管擴(kuò)張作用更強(qiáng)，同時(shí)又抗組胺、抗過(guò)敏作用。﹤6歲安全性尚有爭(zhēng)議；克侖特羅：易坦凈中含有，有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用，口服，霧化吸入；兒童劑量和安全性尚待積累；以上快速類支氣管擴(kuò)張劑，常見不良反應(yīng)有肌肉震顫、心率增快、或頭暈、頭痛、失眠嘔吐等，用藥時(shí)應(yīng)密切觀察；第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用支氣管擴(kuò)張劑沙美特羅：可持續(xù)12小時(shí)支氣管擴(kuò)張作用，常與激素同用，用于4歲以上兒童；福莫特羅：安通克，有較快速的支氣管擴(kuò)張作用；以上兩類為長(zhǎng)效類支氣管擴(kuò)張劑，常見副作用同短效類，有肌肉震顫、心率增快、高血壓等，

建議不宜單獨(dú)用，主要與吸入激素合用；第二十八頁(yè)，共31頁(yè)。鼻堵、咳嗽、祛痰平喘藥物的選擇和應(yīng)用常用抗組胺藥馬來(lái)酸氯苯那敏：抗組胺、抗膽堿作用，口干、嗜睡；異丙嗪：抗組胺、止吐、鎮(zhèn)靜催眠，不良反應(yīng)有口干、痰粘稠、嗜睡，小嬰兒呼吸抑制作用；西替利嗪：屬第二代抗組胺藥，不良反應(yīng)