上海市臨檢中心 臨床血液體液質(zhì)量管理及新進(jìn)展學(xué)習(xí)班課件 凝血檢查風(fēng)險(xiǎn)管理-胡翊群

凝血檢查風(fēng)險(xiǎn)管理上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院

胡翊群交流提綱1.凝血檢查類型與影響因素（風(fēng)險(xiǎn)在哪里）2.凝血檢查臨床應(yīng)用的的條件與價(jià)值（風(fēng)險(xiǎn)的真實(shí)性）3.凝血檢查的全程管理（風(fēng)險(xiǎn)的防范）2/LaboratoryInvestigation

of

HemostasisFibrinolysis/PrimaryHemostasisSecondaryHemostasisTrinary

HemoBloodVesselsCoagulationFactorsPlateletsQualityQuantityD-Dimer;FDPACT;PT;PLTC;BoneMarrowBleedingTime;TourniquetTestAPTT;TCT;Factor

Assays;Fibrinogen;InhibitorScreenBleedingTime;Aggregometry;ClotRetraction/常用的血栓篩查試驗(yàn)血液凝固試驗(yàn)以枸櫞酸鹽抗凝的乏血小板血漿為檢測(cè)樣本PT體外模擬體內(nèi)組APTT體外模擬體織因子引起的凝血的條件，反映凝血啟動(dòng)階段FVII和共同凝血途徑凝血因子（V、X、II和Fg）是否異常TT/Fib（Fg）是體內(nèi)異?？鼓椭苯訙y(cè)定Fg濃度功能的敏感指標(biāo)內(nèi)組織因子旁路激活凝血的部分條件，反映凝血因子XII、XI、IX和VIII是否異常4/PT（1）凝血因子

FVII,

FX,FV

and

prothrombin.

PT延長(zhǎng)可發(fā)生在

<

30%凝血酶原,或其他相關(guān)因子<

10%.

肝病導(dǎo)致凝血蛋白合成能力一過性下降，或總合成能力在50%以下時(shí)

fibrinogen.

中度肝臟病變就可以導(dǎo)致

fibrinogen合成減少

ordysfibrinogenemia(發(fā)生獲得性異常纖維蛋白血癥).

lowfibrinogenlevelsbelow1g/L

可以導(dǎo)致凝血實(shí)驗(yàn)結(jié)果嚴(yán)重影響Other

factorsPRP

和

溫度(冷血漿待測(cè)縮短)5/PT（2）

monitoring

oral

anticoagulant

therapy

(OAT)withvitaminKantagonists(各種血栓性疾病的二級(jí)預(yù)防)

screening

assay

for

hereditary

or

acquired

bleeding

disorders.

incase

of

suspected

bleeding

disorders(如VK缺陷，延長(zhǎng)在INR2以上）.

inpatients

who

actuallybleed(如DIC，但主要用于評(píng)估DIC發(fā)展階段，不作為診斷的主要依據(jù)).

screening

before

surgery（單純正?；蜓娱L(zhǎng)都不足以確定是否出血）.

coagulation

factor

assays

(FVII,

FX,

FV,FII)少見?

PT-based

assays

in

combinationwithfactor

deficientplasmas6/APTT（1）凝血因子

FVIII,

FIX,FXI,FXII,prekallikrein,

HMWK.

因子VIII和IX

<30

%即可延長(zhǎng)，但其他因子只有10%到20%

prothrombin,

FV,FX.

minor

effectifonlyone

singlefactorreduced(單個(gè)因子缺陷影響小).

prolongation

ofAPTT

incaseof-increasedconsumption

ofcoagulation

factors,e.g.inDIC,post-surgery,

or-decreasedsynthesis,

e.g.oral

anticoagulant

therapy

(OAT),

liverdisease

fibrinogen.

almostnoeffectincaseofreduced

fibrinogen

ordysfibrinogenemia(與PT明顯不同).

low

fibrinogen

levels

below

1g/Lmayaffectclotdetection(與PT相同)7/APTT（2）各類抑制物

inhibitors

against

asingle

coagulation

factor.

frequently

develop

inhemophiliacs,

directed

against

thedeficient

factor

lupus

anticoagulants

(LA).

prolongation

ofAPTT,

but

associated

with

thrombotictendency

fibrin(ogen)

degradation

products

(FDP).

interferwith

fibrinformation,

e.g.in

DIC,hypercoagulability,

thrombolytictherapyHypercoagulability（以APTT、PT均縮短和Fg增高同時(shí)存在為準(zhǔn)）

Increased

activityofthecoagulation

system.

shortening

ofAPTT.

hypercoagulability

e.g.in

theearlyphaseofDIC,acutemyocardialinfarction,inflammation

duetoincreased

FVIII8/APTT（3）

monitoring

heparin

therapy(必須檢測(cè)出≥0.5u/ml的抗Xa;對(duì)LMWH不敏感)

screening

assayforhereditary

oracquired

bleedingdisorders.

incase

ofsuspectedbleedingdisorders(如血友病A,B中型以上).

inpatientswho

actuallybleed(如DIC，但也是以分期價(jià)值為大).

screeningbefore

surgery.

coagulationfactorassays?

one-stage

APTT-based

assaysincombination

withfactor

deficient

plasmas

screening

forlupus

anticoagulants9/Fib（1）試劑(100NIHu/ml

in

9g/L的NaCl)和樣本稀釋度(1:10稀釋后與試劑之比為2:1;檢測(cè)的凝固時(shí)間必須在5~50secs)對(duì)肝素不敏感(≥0.8u/ml才有影響)對(duì)FDP不敏感(≥190μg/ml才有影響)FIB

Clauss

方法檢測(cè)是對(duì)濃度和活性的聯(lián)合檢測(cè),參考值在1.8~3.6g/L對(duì)于異常FIB的檢測(cè)要結(jié)合免疫學(xué)方法10/Fib（2）評(píng)估Fg含量→DIC/原纖診斷→評(píng)估Fg結(jié)構(gòu)功能→應(yīng)急狀態(tài)和腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移→動(dòng)脈血栓獨(dú)立危險(xiǎn)因素→研究Fg三個(gè)肽鏈多態(tài)性改變的必要基礎(chǔ)（如Fg-148、455、249、345、854、1420、1696等多態(tài)性）11/新型口服抗凝劑的相關(guān)術(shù)語Target-specificoralanticoagulants(TSOACs).

IIa.

Xa.

Note:FactorXIis

an

emerging

drugtarget?

FXI

anti-sense

oligonucleotide

for

the

prevention

of

venousthrombosis.

BüllerHR

et

al.NEngl

JMed

December

7,2014?

Factor

XIantisense

oligonucleotide

for

prevention

ofvenous

thrombosis.

ASH2014

Late

Breaking

AbstractLBA-1Directoralanticoagulants(DOACs)Non-vitamin

K

oral

anticoagulants(NOACs)New

oralanticoagulants(NOACs)Direct

Thrombin

InhibitorsDabigatran

etexilate

Oral

dosing.

Dabigatran

etexilate

absorbed

from

GI

tract.

Transforms

toactivedabigatran

Future–

replace

warfarin.

Widertherapeutic

range.

Acceptable

bleedingrisk.

LittleornolabmonitoringDirect

Thrombin

InhibitorsEffect

on

Laboratory

Testing

Inhibit

thrombinand

will

prolong

allclot-based

assays–

PT,

PTT,TT,

FIB,

factor

assays,

clottablePCandPS

Inhibit

chromogenicantithrombin

assayIndirectInhibitors:Catalytic(Require

AT)DirectInhibitors:??ReversibleAT

notneededXIIXIPKHMWKDiXaXaVaUFH,LMWH,Fonda…Rivaroxaban,

Apixaban,Edoxaban:

OralATDTIsThrombinArgatroban:

InjectedDabigatran

Et.:OralFibrinogen,andClotMonitoring

DOACs*DabigatranApixaban

andRivaroxabanPT

(%)APTTTTFgNormal*NormalNormalorFII,FV,

FVII,FXFVIII,FIX,FXI,FXIIdRVVTFalse

PositivesFalse

PositivesNormal(Disturbedwith

Anti-Xareagents)Normal(Disturbedwith

Anti-Xareagents)AT

chomo.PC

chromo.PSfonction.rPCaNormalNormalPossible

false

negativePossible

false

negative*Directanti-Xmay

affect

some

TT

reagents

whichare

mixturestodetect

anti-II

&anti-X

activity.**Dabigatran

:Ryn

Thromb

Haemost

2010,

DouxfilsThromb

Haemost

201216TSOAC:

FDAapproval

statusRivaroxabanConditionDabigatranApixabanEdoxabanPhaseIIIcompletedHipreplacementKneereplacement--PhaseIIIcompletedStrokeprevention

inAFPhaseIIIcompletedVenousthrombosisAcutePhaseIIIcompletedExtendedtreatmentWhen

islaboratory

monitoringindicated?

Bleeding

Prepare

for

surgery

Kidney

and/or

liver

failure

Elderly

Potentialdrug

interaction

Thrombosis

ontherapy

Monitor

adherence

Extremesofbodyweight關(guān)注點(diǎn)Isahighdruglevelpresent?.

BleedingIsthedrug

presentintypicalon-therapyrange?.

Risk

ofdrugaccumulation.

Potentialdrug

interaction.

Breakthroughthrombosis.

DrugcomplianceIsthereoff-set

of

drugactivity?.

Pre-operativeMonitoring

DOACsINR

isnot

recommended

tomonitor

Direct

Oral

FXaInhibitors*APTTis

not

recommendedto

monitor

Direct

ThrombinInhibitors***Rivaroxaban

:

Gerotziafas

ThrombRes

2012,

Samama

ThrombHaemost

2010**Dabigatran

:Ryn

Thromb

Haemost

2010,

Douxfils

Thromb

Haemost

2012.HYPHENBioMed

S.A.S.?

155rued’Eragny

95000

Neuville-sur-Oise

France

?

Tél.+33

(0)1

34406510

?Monitoring

DOACsGlobal

Tests

are

notsuitable.

No

linearity.

Limitedmeasurementwindow.

Interference

of?plasma

factors

?.

Difficult

toExtract***?optimise?***

‘prise

encharge

d’un

patient

traité

parun

patient

traité

parDabigatran

ouRivaroxaban,

aulongcours

présentant

une

hemorragie

ou

nécessitant

une

chirurgieurgente’

Version1.0,27_11_2012.

http://eurekapro.fr/accueil.21NewAnticoagulant

therapeuticsNoroutine

testing

required,but

itmay

beusefulin….o

case

ofoverdosage

or

emergency

surgerysituationo

situationwithadditionalrisk

factorsNoknown

antidote

forDabigatran,

Rivaroxaban

or

ApixabanSpecific

Assays

are

required:.

DTIs:

Anti-IIa

“optimized”

(clottingor

Chromogenic)..

DiXaIs:

Anti-Xa(Anti-Xa

methods

for

LMWH,

orspecific

assays).Specific

Calibration

andQuality

Control

:.

Requiresacalibration

curveof

thespecific

of

theanticoagulant

(inplasma)..

Also

requires

specific

qualitycontrolsFrom

CAP

Today201From

CAP

Today

MaTSOAC

characteristicsCharacteristicsTargetDabigatranRivaroxabanXaApixabanXaIIa7%BioavailabilityTimetopeak60–

80%80%1–

3hours2–

4hours7–

17hours6–

9hours12–

13hours1–

3hours8–

14hoursHalflifeSingledose7–

9hoursMultipledoses

7–

17hoursElderly

singledoseClearance80%

renalEsterase60%

renal(33%

active);33%

biliary25%

renal;

75%biliaryMetabolismCYP3A4CYP3A4P-glycoprotein

P-glycoprotein

P-glycoprotein184

/90

274

/30

129

/50Cmax/Cmin

(ng/mL)常用的血栓篩查試驗(yàn)非凝固試驗(yàn)檢測(cè)樣本的多樣性和體內(nèi)體外試驗(yàn)相結(jié)合PAgT評(píng)價(jià)血小板功能和血小板活性的常用和比較可靠的試驗(yàn)FDP/DDimerBT評(píng)估血管與血小板的協(xié)同止血作用評(píng)估體內(nèi)是否伴隨凝血酶生成的纖維蛋白溶解活性26/BT（1）27/BT（2）

Surgicut

instead

oflancet.Apply

40mmHgbloodpressure.Take

blood

every30sec.Normal

range:

2-8

min28/出血時(shí)間（3）

In

vivo

test

Both

platelet

adhesion

andaggregation

Prolonged

with

vascularandcollagenabnormalities

Procedure

standardizedcutforearm

40

mm

Hg

pressure(blood

pressure

cuff)used

to

provideconstant

hemostaticstress

Reference

range:

generally3-

9minutes29分析后問題關(guān)注：結(jié)果的報(bào)

出血時(shí)間（4）30血小板聚集試驗(yàn)PAgTMechanism

ofPl.aggregationCollagenThrombinPlateletserotaninAdrenalinrelease

ADPPl.poolCa++Pl.aggregation31/33/34/Platelet

Function

Inhibitors

Aspirin

Ticlopidine

–

Ticlid（抑制血小板聚集）

Clopidogrel

–

Plavix（波立維，ADP受體拮抗劑）

Dipyridamole

–

Persantine（潘生丁，環(huán)氧化酶阻斷）

Abciximab

–

Reopro（阿昔單抗，GPIIbIIIa受體拮抗劑）

Tirofiban–

Aggrastat（替羅非班）vWF有什么作用vWF的改變對(duì)人體的影響正常的VWF水平變化vWF水平與血型和種族有關(guān)，相比于O型血的人，A型和B型人水平較高（O型與蛋白糖基化水平較低有關(guān)，vWF在O型血人中低糖基化，而切割vWF的蛋白酶ADAMTS-13水平在O型血人中較高），非洲黑人后裔vWF水平較高加索人高。非洲非O型血黑人vWF正常范圍幾乎覆蓋了O型的高加索人群，其他血型僅有較小的相關(guān)性。也就是說，vWF基因正常的遺傳變異單核苷酸多態(tài)性也影響vWF水平，部分影響蛋白水解的易感性。血型

例數(shù)

vWF:Ag,

范圍，±

2

SD平均值%OA456

74.6340

105.9196

116.9109

123.335.6-157.048.0-233.956.8-241.063.8-238.2BAB血型和種族在123例正常女性的平均因子水平中的影響（來自

Miller

etalia,

J

ThrombHaemost,

2003;1:2191.)vWF和FⅧ可以受到各種因素影響而升高（1）高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或緊張導(dǎo)致腎上腺素釋；（2）炎癥反應(yīng)；（3）嚴(yán)重肝??；（4）甲亢時(shí)釋放高水平甲狀腺激素；（5）妊娠時(shí)較高水平雌激素和孕激素。為何要開展vWF檢測(cè)

Sadler博士估計(jì)人群中0.4%有出血癥狀，vWF水平較低，部分存在家族史。人群篩查出血癥狀和低vWF水平可能使這種遺傳性疾病的發(fā)病率過高。在某個(gè)特定的中心進(jìn)行研究，根據(jù)出血癥狀得出的發(fā)病率約為23-113/1,000,000。vWF水平的適度下降被認(rèn)為是導(dǎo)致適度出血的危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈血栓問題中65%vWF水平升高，vWF升高中26%伴血栓問題。

Sadler博士希望將vWF水平作為疾病的危險(xiǎn)因素，而不是作為疾病診斷本身。42/出血時(shí)間是診斷試驗(yàn)

出血時(shí)間（BT）不敏感也不特異，在60%的vWF減少情況下,出血時(shí)間可延長(zhǎng)。但無臨床表現(xiàn)或檢測(cè)方法不規(guī)范的還是會(huì)遺漏?，F(xiàn)在也正在尋找更多敏感和客觀的檢測(cè)方法，二十世紀(jì)80至90年代，開始通過對(duì)vWF抗原水平和活性的直接檢測(cè)。瑞斯托霉素輔因子活性vWF:RCo

是最有效和最關(guān)鍵的實(shí)驗(yàn)?zāi)到y(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的激活t-PAPIC

（纖溶系統(tǒng)激活標(biāo)記）纖溶酶原纖溶酶α2PITAT

（凝血系統(tǒng)激活標(biāo)記）TF

+VIIa凝血酶（組織因子）FDP（D-二聚體）血塊（含纖維蛋白）AT血管內(nèi)皮細(xì)胞TAT：凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物PIC：纖溶酶-α2PI

復(fù)合物FDP：纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物x：表示抑制作用D-二聚體：纖維蛋白（血塊）降解產(chǎn)物的最小單位凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）VaPL,Ca2+凝血酶抗凝血酶（AT）：TAT肝素輔因子II（HCII）血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）吸附于纖維蛋白凝血酶原F1+2FpA纖維蛋白原纖維蛋白①血漿半衰期TAT：3-15分鐘X：表示抑制作用

TAT是凝血酶與其主要抑制劑——抗凝血酶按1︰1比例結(jié)合形成的復(fù)合物。

TAT可用于評(píng)估體內(nèi)凝血系統(tǒng)的激活情況。纖溶系統(tǒng)激活相關(guān)的標(biāo)記組織纖溶酶原激活物（t-PA）纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）纖溶酶-α2PI

復(fù)合物（PIC）纖溶酶原纖溶酶α

-纖溶酶抑制劑（α

-PI）22纖維蛋白原纖維蛋白FDP和D-二聚體PIC：纖溶酶和α2-纖溶酶抑制劑按1︰1

的比例結(jié)合形成的復(fù)合物。FDP和D-二聚體：在纖溶酶作用下，纖維蛋白原和纖維蛋白的降解產(chǎn)物x：表示抑制作用49/血管內(nèi)皮損傷相關(guān)的標(biāo)志物Plgt-PANOPGl2纖溶酶FDPVIIIaVa（D-二聚體）TFPIATPC

APC肝素樣物質(zhì)血塊TTMTM：血栓調(diào)節(jié)蛋白PC：

蛋白Ct-PA：組織纖溶酶原激活物NO：一氧化氮PGI2：前列環(huán)素T：凝血酶APC：活化蛋白CPlg：纖溶酶原AT：抗凝血酶TFPI：組織因子途徑抑制物x：表明失活血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)血栓調(diào)節(jié)蛋白抗凝血作用抗炎作用凝集素域Va,VIIIa失活纖維蛋白原纖維蛋白蛋白S活化蛋白C（APC）抗炎作用抗炎作用凝血酶蛋白C血管內(nèi)皮細(xì)胞x:表示抑制作用活化標(biāo)志物名稱來源活化的血小板作用評(píng)估Pf4,betaTG,Pmp,CD41,CD42,CD62,CD63,TXA2代謝產(chǎn)物可檢測(cè)，易受干擾代謝物質(zhì)，促進(jìn)血栓TM,CD39,CD40,vWF

內(nèi)皮細(xì)胞受損，炎性反應(yīng)，

可檢測(cè)不穩(wěn)促進(jìn)血栓

定F1+2,TATFPA,FM凝血酶生成凝血酶生成速度

可檢測(cè)，較穩(wěn)和量

定纖維蛋白形成可干擾凝血反應(yīng)

檢測(cè)困難可干擾凝血反應(yīng)

缺乏特異性FDP,DD,Bbeta15~42

纖維蛋白（原）降解PIC,tPA-CPCP纖溶酶生成，纖溶活化PC片段激活纖溶系統(tǒng)PC活化可檢測(cè)高成本檢測(cè)C4b-PS結(jié)合型PS炎性反應(yīng)可檢測(cè)，不確定52/TAT說明濃度說明正常4

ng/mL>1）DIC，DIC前期狀態(tài)2）深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE）3）某些心房顫動(dòng)，與二尖瓣狹窄相關(guān)的心房顫動(dòng)4）其他凝血系統(tǒng)激活狀態(tài)4ng/mL≦*如果結(jié)果與臨床不符，請(qǐng)確認(rèn)采集血液時(shí)是否發(fā)生錯(cuò)誤。PIC說明濃度說明正常0.8μg/mL

>0.8μg/mL

≦1）DIC,

DIC前期狀態(tài)2）深靜脈血栓（DVT），肺栓塞（PE）3）在溶栓治療的給藥過程中（t-PA，尿激酶）4）其他凝血系統(tǒng)激活狀態(tài)TM說明濃度3.8–13.3TU/mL

正常13.3TU/mL≦

1）自身免疫性疾病說明某些系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）2）DIC3）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）4）血管內(nèi)皮損傷*TM增加不單是為了應(yīng)對(duì)內(nèi)皮損傷，也是為了應(yīng)對(duì)腎功能惡化。因此，如果TM值過高，則應(yīng)首先檢查是否起因于腎功能障礙。tPAI?C說明濃度說明M：17.0

ng/mL>F：10.5

ng/mL>正常M：17.0

ng/mL>

1）DICF：10.5

ng/mL≦

2）血管內(nèi)皮損傷3）各種動(dòng)脈和靜脈血栓形成（DVT、急性心肌梗死等）交流提綱1.凝血檢查類型與影響因素（風(fēng)險(xiǎn)在哪里）2.凝血檢查臨床應(yīng)用的的條件與價(jià)值（風(fēng)險(xiǎn)的真實(shí)性）3.凝血檢查的全程管理（風(fēng)險(xiǎn)的防范）57/血栓性疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)

根據(jù)國際血栓與止血學(xué)會(huì)提供的資料顯示：.

美國，每年有10~30萬人死于靜脈血栓，相關(guān)住院人數(shù)超過50萬.

歐洲，每年有50萬人死于靜脈血栓，超過

艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人數(shù)之和血栓性疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)?

世界人口死亡原因分析(WHO

statistics)?

血栓是全球前三位的致死性心血管疾病——心肌梗死、腦卒中和靜脈血栓栓塞癥的共同發(fā)病機(jī)制。全球首位死因24.5%血栓性疾病14.2%12.5%感染癌癥意外事故肺部疾病艾滋病9.0%6.3%5.1%51015202530?

血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒有血栓就沒有心血管病！?

血栓性疾病中，靜脈血栓占70％左右，動(dòng)脈血栓占30％左右。?

尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率比動(dòng)脈血栓高4倍，但只有11%～15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒有癥狀，易被漏診、誤診。血栓疾病在臨床發(fā)生的普偏性

骨科：大手術(shù)是有明確的預(yù)防指征；其他的骨科手術(shù)，可能合并多種深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素，要及時(shí)進(jìn)行篩查和VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；大部分創(chuàng)傷骨科的患者在深靜脈血栓形成時(shí)可能沒有典型癥狀

呼吸科：肺血栓栓塞癥已成為重要的醫(yī)療保健問題，致死率高，預(yù)防大于治療

心血管內(nèi)科：動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是影響心、腦血管和外周動(dòng)脈的全身系統(tǒng)性疾?。幌鄬?duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成，心血管患者的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)更容易被忽視

血管外科：肩負(fù)著準(zhǔn)確診斷深靜脈血栓形成的重任

婦產(chǎn)科：患者常常合并有更多的血栓危險(xiǎn)因素，包括激素治療和應(yīng)用口服避孕藥，以及妊娠及產(chǎn)褥期狀態(tài)

普外科：開腹和盆腔手術(shù)本身就是VTE的高危因素，另外由于患者長(zhǎng)時(shí)間臥床或合并腫瘤等其他危險(xiǎn)因素，更加劇了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。國際報(bào)道的手術(shù)血栓問題:Absolute

risk

of

DVT

inhospitalized

patientsGeneral

Surgery15-40%Major

gynecologic（婦科）

surgery

15-40%Major

urologic（泌尿）

surgeryNeurosurgery（神經(jīng)外科）Hipor

Knee

surgery（大關(guān)節(jié)）Spinalcord

surgery（脊柱）15-40%15-40%40-60%60-80%Critical

care

patients（危重病人）

10-80%Geerts

WH,

PineoGF,

HeitJA,

Bergqvist

D,LassenMR,

Colwell

CW,

RayJG.

Preventionof

venousthromboembolism:

theSeventhACCP

Conference

onAntithrombotic

andThrombolytic

Therapy.

Chest.

2004Sep;126(3

Suppl):338S-400Shttp://www.shsm6u2./術(shù)后血栓形成的診斷History(病史)Physical

Examination(檢體)15%15%SpecialInvestigations(實(shí)驗(yàn)和影像)

25%Autopsy(尸體檢剖)GOK.(不知原因)40%5%http://www.shsm6u3./中國的血栓問題

中國腦卒中發(fā)病率一般而言是美國的2倍，年死亡數(shù)在200萬左右，是中國死亡原因的第一位。

動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病動(dòng)脈改變、風(fēng)心病、心源性栓塞、動(dòng)脈炎、血液病、代謝病、藥物反應(yīng)、腫瘤、結(jié)締組織病等，可導(dǎo)致或伴發(fā)腦部血管狹窄、閉塞，可使腦局部缺血或因血管的破裂而出血引發(fā)腦卒中。

成人易栓癥的發(fā)病率據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)在180/100000左右，除先天性遺傳性凝血抗凝蛋白異?；蛉毕萃猓€存在不少獲得性易栓癥。64中國的血栓問題

外科相關(guān)血栓問題，總體發(fā)生率在2%左右，需要抗栓處理的至少在20%

內(nèi)科血栓問題已變得越來越重要，不僅心源性問題大量存在，血管粥樣硬化等動(dòng)脈問題已達(dá)到十分嚴(yán)重的程度，所謂“得動(dòng)脈者的天下”已成為血管學(xué)科的箴言

國際上認(rèn)為，VTE每年發(fā)生率在10/00，其中60%發(fā)生在與住院有關(guān)的患者；而住院患者中每年發(fā)生血栓事件的有3%65血栓止血檢測(cè)在血栓處理中的定位?

溶栓：DD,Fg,PLT,GTT?

降纖（ancrod）、抗血小板、抗凝：治療監(jiān)測(cè)DD,FDP,Fg,APTT,PT,AT,PLT,GTT,VII,vWF?

導(dǎo)致發(fā)病的直接因素：APCR,FII20210,PAI-1,AT,PC,PS,APS?

可干預(yù)的因素：血小板血栓和高凝狀態(tài)，GTT/OT,LT，凝血蛋白病因與診斷二級(jí)預(yù)防?

診斷與排除：上述因素以及DD?

highly

correlatedwithstroke(P<0.001）：膠質(zhì)細(xì)胞活化的標(biāo)志物（S100beta），2炎癥標(biāo)志物（基質(zhì)金屬蛋白酶和血管細(xì)胞粘附分子），和血栓形成的1個(gè)標(biāo)記（血管性假血友病因子）。當(dāng)結(jié)果水平設(shè)置一個(gè)截止P

=0.1，logistic

modelprovidedasensitivityandspecificity

of90%

for

predicting

stroke.?

1級(jí)預(yù)防、2級(jí)預(yù)防：抗血小板和抗凝、3級(jí)預(yù)防：快速評(píng)估與及時(shí)再灌注（85%缺血性）目前認(rèn)同的血栓止血檢測(cè)?

血小板：PLT,OT,P-Selectin?

血管：vWF，CD40血小板與血管?

凝血活性：Fg,FII,FVII,FVIII?

凝血標(biāo)志物：GTT,APS,APTT,PT凝血蛋白血栓調(diào)節(jié)?

抗凝活性：AT,APCR,PC,PS?

纖溶活性：LT,PLG,PAI-1,FDP血栓與疾病婦產(chǎn)科骨科血管外科創(chuàng)傷外科介入科普通外科神經(jīng)外科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科呼吸科泌尿外科神經(jīng)科心臟科心胸外科ICU內(nèi)分泌腫瘤科血液科兒科腎病科老年科69/血栓形成的機(jī)制與影響因素

血管因素在血栓形成中的作用

血小板在血栓形成中的作用

白細(xì)胞在血栓形成中的作用

紅細(xì)胞在血栓形成中的作用

凝血因子在血栓形成中的作用

抗凝因子在血栓形成中的作用

纖溶系統(tǒng)在血栓形成中的作用

血漿脂蛋白在血栓形成中的作用

感染/炎癥在血栓形成中的作用

粘附分子與血栓形成

血液流變學(xué)的改變?cè)谘ㄐ纬芍械淖饔?0/2014年10月13日，為首個(gè)世界血栓日凝血系統(tǒng)激活的標(biāo)記物Xa凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物

（TAT）（15分鐘）凝血酶原（Ⅱ）凝血酶原片段

1+2（F1+2）凝血酶抗凝血酶（AT）（45分鐘）纖維蛋白原等纖維蛋白原（Fbg）纖維蛋白單體可溶性纖維蛋白（SF）（8小時(shí)）纖維蛋白肽A（FPA）XIIIa穩(wěn)定的纖維蛋白纖溶酶D-二聚體（DD）（6小時(shí)）TAT：凝血酶與抗凝血酶按1︰1比例結(jié)合形成的復(fù)合物F1+2：當(dāng)凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟笗r(shí)釋放出的已激活凝血酶原片段。反映凝血酶生成的量SF：當(dāng)纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體時(shí)，形成了粘附于纖維蛋白原的纖維蛋白單體-纖維蛋白原復(fù)合物。作為凝血過程中纖維蛋白原在凝血酶的作用下發(fā)生裂解的證據(jù)。x：表示抑制作用纖溶酶-α2抗纖溶酶抑制劑復(fù)合物（PIC）t-PAPAI-1

t-PA/PAI-1復(fù)合物：tPAIC（大約30分鐘）纖溶酶原纖溶酶α2-PI纖溶酶-α2PI

復(fù)合物：PIC血漿半衰期纖維蛋白纖維蛋白原FDP（D-二聚體）PIC：大約6小時(shí)t-PA:

大約5分鐘x：表示抑制作用

PIC

是纖溶酶粘附于其主要抑制劑——

α

-纖溶酶抑制劑（α

-PI）按1

︰

1比例結(jié)22合形成的復(fù)合物。

PIC

可用于評(píng)估體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的激活情況。ISTHDIC診斷標(biāo)準(zhǔn)中實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（2009）日本DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)中實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)2014年最新的DIC診斷項(xiàng)目中增加了TAT纖維蛋白原PT比值A(chǔ)T百分比思考

聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值高于單獨(dú)檢測(cè)（除TM外）

連續(xù)監(jiān)測(cè)價(jià)值高于隨意性檢測(cè)

要結(jié)合體內(nèi)血液中的常態(tài)分布和代謝，分析結(jié)果（如tPA常量的20%與PAI-1結(jié)合是因?yàn)閮H一部分在血液中，PI僅10%可與PL結(jié)合，是因?yàn)橐ＷC相當(dāng)?shù)睦w溶活性）

升高水平可能反映不同的疾病或病理生理反應(yīng)意如Moderatefibrinolysis

wasdefined

asPAPlevel

1.5to20μg/mlandseverehyperfibrinolysis

asPAPlevel

morethan20μg/ml.Severe

hyperfibrinolysis

was

observed

in10%

ofpatientsandassociated

with

increased

injuryseverity,greatertransfusions,fewerventilator

andhigher

mortality.Plasmin-!antiplasmin

levelwas

directly

correlatedwith

tPA

level

andinversely

correlated

withPAI-1level.76/思考

半衰期既是即刻體內(nèi)變化的表現(xiàn)，但也容易受干擾，尤其是代謝干擾，如TAT就不如F1+2穩(wěn)定，在不少RCT研究中（抗精神病治療和膝關(guān)節(jié)置換等），TAT做不出，F(xiàn)1+2可以完成

總體上是對(duì)血栓形成的重要標(biāo)志，但慢性或陳舊性血栓還是不夠敏感或數(shù)據(jù)不多（如慢性PE不如FPA）

在自身免疫性疾病中可能有很好的應(yīng)用價(jià)值（TM和IL6）77/交流提綱1.凝血檢查類型與影響因素（風(fēng)險(xiǎn)在哪里）2.凝血檢查臨床應(yīng)用的的條件與價(jià)值（風(fēng)險(xiǎn)的真實(shí)性）3.凝血檢查的全程管理（風(fēng)險(xiǎn)的防范）78/凝血病人安全是一個(gè)全球性問題18.016.014.012.010.08.0美國

3.7%澳大利亞

16.6%英格蘭

10.8%丹麥

9%6.0新西蘭12.9%加拿大

7.5%日本11%4.02.00.0%

of

acute

admissions患者醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生的百分比病人安全

是我們每項(xiàng)工作的宗旨BT/PAgT監(jiān)測(cè)不利的抗血小板治療80/新型治療的疏忽

1986

年

Sharma

首

次

將

SK

和PGE

聯(lián)合應(yīng)用治療急性心肌梗1塞，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用SK

和PGE

的冠1脈復(fù)通率明顯提高，所需SK劑量?jī)H為原來的1/4。

1989年Uaughan發(fā)現(xiàn)將t-PA與PGE1聯(lián)合應(yīng)用能加速兔靜脈血栓的溶解。

2006年我們的研究發(fā)現(xiàn)，將PGE

和UK聯(lián)合應(yīng)用治療急性下1肢深靜脈血栓形成，PGE

能夠1加速UK的溶栓作用，且UK的劑量?jī)H為原來的1/2。81/新型治療的疏忽（續(xù)）

將

PGE1100ug

加

入

N·S

前列腺素（PG）是一組含有一個(gè)五碳環(huán)和二個(gè)側(cè)鍵的二十碳不飽和脂肪酸，前列腺素E1是其中的一種。20ml中緩慢靜注，然后將UK10—20萬IU加NS

20ml緩慢靜注，每天2次。

PGE1的副作用：肢體脹痛，發(fā)熱，發(fā)紅及搔癢的感覺，無需特殊處理。

PGE1是一種強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑，當(dāng)它和溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可加速后者的溶栓作用。

PAgT缺位82/FDP/DDimer（1）

FDPsFDP實(shí)驗(yàn)測(cè)定纖維蛋白(原)總體降解產(chǎn)物預(yù)示血管內(nèi)外大量伴或不伴有凝固活化的纖溶發(fā)生

D-Dimer

D-Dimer

實(shí)驗(yàn)測(cè)定交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物預(yù)示由凝固信息誘使的繼發(fā)性或反應(yīng)性纖溶83/FDP/DDimer（2）>0.7.

膠乳凝集方法.

免疫滲率試驗(yàn).

自身紅細(xì)胞凝集試驗(yàn).

ELISA分析法0.60.5.

全自動(dòng)乳膠增強(qiáng)型免疫分析法0.10

陳舊性血栓

血栓的大小

纖溶的速度

纖維蛋白的形成部位DVT

neg.DVT

pos.84/纖維蛋白原降解產(chǎn)物

VSD-二聚體應(yīng)用FDPs

纖溶發(fā)展的階段?

外科手術(shù)使器官陷于纖溶酶原活化的高風(fēng)險(xiǎn)

(胰腺，肺，子宮)??手術(shù)導(dǎo)管體外循環(huán)組織損傷與炎性反應(yīng)D-Dimer

繼發(fā)的纖溶??深靜脈血栓

(DVT)和肺栓塞(PE)彌散性血管內(nèi)凝血

(DIC)和凝血因子消耗(與膿血癥，腫瘤，燒傷，先兆子癇等相關(guān)）纖溶治療?8585/Fibrinolysis

FunctionsNeurology

(brain)FertilityMalignancy(metastasis)FIBRINOLYSISCellRemodellingThrombosis86/不同類型DIC診斷的關(guān)鍵指標(biāo)和鑒別診斷的關(guān)鍵

同比例上升的診斷價(jià)值遠(yuǎn)高于

血栓性疾病診斷的多種輔助檢單獨(dú)使用查和金標(biāo)準(zhǔn)都有可能存在缺陷

敏感的纖溶組織器官診斷需要CUT-OFF值的4倍，嚴(yán)重感染可提高2-4倍，創(chuàng)傷、灼傷、腫瘤、放化療可提高2-5倍

遠(yuǎn)心端的病變，感染和血栓容易混淆

自身免疫病可提高1倍87/不同類型DIC診斷的關(guān)鍵指標(biāo)和鑒別診斷的關(guān)鍵（續(xù)）

CVT輔助診斷目前常用：X線平片、CT掃描、磁共振成像、磁共振靜脈造影

(MRV)、DSA、腦CT靜脈血管造影(CTV)

及核醫(yī)學(xué)方法。CVT的誤診及漏診

臨床方面：對(duì)CVT的認(rèn)識(shí)尚需提高

影像方面：各種檢查均有其局限性（包括金標(biāo)準(zhǔn)DSA）88/血漿D-二聚體敏感性高:

92%-100%低于

500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾?。ㄑa(bǔ)充PC、PS等）療效判斷及新舊血栓判斷指標(biāo)89/血栓試驗(yàn)的整合檢測(cè)以二期血栓形成能力檢測(cè)為例全面了解凝血酶生成的二期止血到纖維蛋白溶解啟動(dòng)的血栓演變過程口服抗凝/術(shù)前準(zhǔn)備肝素抗凝/術(shù)前準(zhǔn)備異常抗凝/術(shù)前準(zhǔn)備急性反應(yīng)/術(shù)前準(zhǔn)備DIC診斷/溶栓治療PTAPTTTTFib/FgFDP/DDAT/PCDIC診斷/炎性反應(yīng)90/外科部位感染

(SSI)美國疾病管制中心

(CDC)

1992年定義

外科部位感染(SSI)可分成『切口處之外科部位感染』(incisional

SSI)及『器官/腔室之外科部位感染』(organ/spaceSSI)。

A?表淺切口之外科部位感染(superficial

incisional

SSI)：.

a?切口部位之感染發(fā)生在手術(shù)後三十天內(nèi)。.

b?其範(fàn)圍包括皮膚、皮下組織之切口。

B?深部切口之外科部位感染(deep

incisional

SSI)：.

a?如果沒有植入物時(shí)，感染發(fā)生在手術(shù)後三十天內(nèi)；有植入物時(shí)，則感染發(fā)生在手術(shù)後一年內(nèi).

b?感染與該手術(shù)有關(guān)。.

C?感染範(fàn)圍包括深部軟組織(如肌膜、肌肉層)，之切口。92/器官/

腔室之外科部位之感染(organ/space

SSI)

任何(切口除外)經(jīng)由外科手術(shù)打開或者處理過之身體結(jié)構(gòu)。

具有下列條件：.

a?如果沒有植入物時(shí)，感染發(fā)生在手術(shù)後三十天內(nèi)；有植入物時(shí)，則感染發(fā)生在手術(shù)後一年內(nèi)；.

b?感染與該手術(shù)有關(guān)。.

c?感染範(fàn)圍包括了任何(切口除外)經(jīng)由外科手術(shù)打開或者處理過的身體結(jié)構(gòu)。93/Current

Concerns

inSurgicalInfection

Surgical

infection.

Most

common

operativecomplication.

Most

frequent

nosocomialinfection(院內(nèi)感染)

Complacent

attitude

ofasurgeon(外科醫(yī)生的策略).

Potentantibiotics.

Management

inICU.

Shorter

inpatientstay94/結(jié)腸腫瘤手術(shù)發(fā)生血栓危險(xiǎn)的原因Injurytoother

organs

such

asblood

vessels,the

ureter(carriesurine

fromthekidney

tothe

bladder),

andthe

urinary

bladder損傷血管、輸尿管和膀胱等。Blood

clotinthe

veinsof

thelegorthe

lung容易發(fā)生血栓的肺和下肢靜脈Spread

of

cancerand

obstruction

ofthebowel腸梗阻和腫瘤播散95/產(chǎn)科病例

This34y/o

woman,

G4P1AA2,

AP32+wks,

準(zhǔn)備

2006-10-7因高度懷疑

胎盤粘連而行剖宮術(shù)

該產(chǎn)婦曾在11年前因巨大兒行剖宮術(shù)

本次懷孕曾有多次產(chǎn)前出血,作保胎處理,經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)為胎盤粘連和前置可能

Beforeoperation,

Hbis9.9,no

thrombocytopenia

andPT,PTTareWNL.96/產(chǎn)科病例處理

Possibilityof

perioperative

coagulation

disorders

such

as

DICmustbe

concerned

although

DIC

ismore

often

during

emergenthysterectomy.整個(gè)圍產(chǎn)期防止和監(jiān)測(cè)DIC發(fā)生的可能

If

possible,

the

epidural

catheter

should

be

removed

after

thepatient’s

coagulation

status

isnormal

or

back

to

baseline.產(chǎn)程中,必須在凝血指標(biāo)完全恢復(fù)后才能去除硬膜外導(dǎo)管

Massive

transfusion

can

cause

dilutionalthrombocytopenia

andcoagulopathy,

which

can

be

treated

with

appropriate

bloodcomponent

(FFP,

Plt).特殊的產(chǎn)中產(chǎn)后出血,可以使用血液制品.

Autologous

blood

donation

(500~1000ml

pre-op)

can

decrease

bloodtransfusion

rate

inhigh

risk

ofpaturients.

Erythropoietion

maybeadministered

to

pregnant

patients

to

compensate

for

loss

ofblood

byautologous

blooddonation.已發(fā)生或高度危險(xiǎn)發(fā)生DIC的可以準(zhǔn)備自身輸血.97/現(xiàn)代老年問題健康評(píng)估路線圖Example:

Frailty(脆弱的表現(xiàn))

inolder

adults:determining

what

itis,whatcausesit,

riskandopportunitiesfor

intervention(發(fā)現(xiàn)問題后的干預(yù)):.

Multidisciplinary

questions(多因素原因),.

Multidisciplinary

researchwillanswer(多方面尋求突破).

Agingresearch

andtraining:inherentlysuitedtoroadmap(特有的老年問題解決途徑)98/研究線路圖-

2005Molecular&GeneticPhysiologySyndromeWeaknessWeight

lossSlowedperformanceExhaustionLowactivityOutcomesFallsIL-6,

CRP?Factor

VIIIDisabilityDependencyDeathD-DimerGlucoseintoleranceIGF-1,DHEA-SCortisolFried,et

al.,

Gerontology

2001Walston,

etal.,

ArchivesofIM2002Leng,

etal.,

JAGS

2002DiseaseLeng,

etal.,

Aging200499/實(shí)驗(yàn)室要求的補(bǔ)充血栓試驗(yàn)（1）《無法涉及的血栓因素》vWF和FXIII術(shù)前準(zhǔn)備中BT的缺位術(shù)前準(zhǔn)備中四項(xiàng)篩查試驗(yàn)的盲點(diǎn)藥物和年齡對(duì)血栓因素和成分的干擾100/實(shí)驗(yàn)室要求的補(bǔ)充血栓試驗(yàn)（2）《血栓試驗(yàn)檢測(cè)敏感性和特異性的不足》PT、APTT不同步—分別針對(duì)敏感因素進(jìn)行PT、APTTT同步—針對(duì)異常抗凝，以TT為準(zhǔn)FDP、DD不一致—以定量為準(zhǔn)FDP、DD與臨床不一致—以定量進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室為準(zhǔn)Fib/Fg濃度低于1g/L—凝固試驗(yàn)僅做參考101/DIC實(shí)驗(yàn)室檢查分類試驗(yàn)室檢查分類簡(jiǎn)表凝血激活試驗(yàn)（I類試驗(yàn)）纖溶激活試驗(yàn)（II類試驗(yàn)）抑制因子消耗試驗(yàn)（III類試驗(yàn)）器官損害或衰竭試驗(yàn)（IV類試驗(yàn)）凝血酶原片段F1

D-D二聚體升高

AT－III降低＋2升高

FDP升高

α2抗纖溶酶降低纖維蛋白肽A升

纖維蛋白溶解酶

肝素輔因子II降低LDH升高肌苷升高PH下降動(dòng)脈血氧飽和度降低高升高纖溶酶－抗纖溶蛋白C及蛋白S降低TAT復(fù)合物升高TAT升高D－D二聚體升高酶（PAP）升高

PAP復(fù)合物升高可溶性纖維蛋白可溶性纖維蛋白

單體升高單體升高I、II、III類試驗(yàn)中各一項(xiàng)異常，IV類至少兩項(xiàng)異?？梢栽\斷DIC。102/篩查試驗(yàn)缺位和缺少進(jìn)一步檢測(cè)

右上圖是APTT和PT正常下(無對(duì)照)Fg和TT的缺位.患者在術(shù)后12天后的出血

右下圖是APTT、PT、TT、Fg檢測(cè)無異常情況下，在感染的第4天APTT單獨(dú)延長(zhǎng)后未引起重視，出現(xiàn)的口腔出血到血泡，最終可導(dǎo)致腦出血。必要時(shí)必須增加凝血因子檢測(cè)103/檢測(cè)抗體制備與要求DDU(190KD)FEU(340KD)104104檢測(cè)抗體制備與要求D-二聚體的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達(dá)，因此，用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1.7倍。在D-二聚體報(bào)告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換——摘自《D二聚體國家標(biāo)準(zhǔn)》105檢測(cè)抗體制備與要求H59pDD定量檢測(cè)對(duì)VTE的排除性診斷的應(yīng)用指南國家DD檢測(cè)試劑的質(zhì)量要求106檢測(cè)抗體制備與要求

沒有一個(gè)簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)可以診斷血栓,DD的關(guān)鍵被認(rèn)為是對(duì)VTE和PE的排除

由于各種情況都會(huì)出現(xiàn)DD增高,所以不再強(qiáng)調(diào)參考范圍,而是CUTOFF值的確定

聯(lián)合檢測(cè)和連續(xù)檢測(cè)被認(rèn)為是對(duì)微血管血栓存在的重要證據(jù)107INNOVANCE

DDIMER的優(yōu)勢(shì)明確0.5mg/L(FEU)作為CUTOOF值被FDA,EHA,ICTH和日本病理學(xué)會(huì)接受循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE的排除性診斷價(jià)值在抗凝治療停止后發(fā)生的VTE診斷中有意義108DVT調(diào)整策略77DVT調(diào)整策略78DVT的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn)分值帶瘤生存(治療的前6個(gè)月或最初緩解期)麻痹,輕癱或下肢石膏固定111絕對(duì)臥床3天以上或2級(jí)以上手術(shù)的12周內(nèi)深靜脈系統(tǒng)壓痛下肢腫脹11腓腸肌3cm以上或脛骨粗隆下10cm以上腫脹下肢明顯的凹陷性水腫1111淺表側(cè)枝靜脈癥狀(非靜脈曲張)曾有DVT病史111PE調(diào)整策略81PE調(diào)整策略82PE的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn)分值具有DVT臨床癥狀(至少存在下肢腫脹和觸痛)

3已考慮或準(zhǔn)備考慮PE診斷心律超過100次/min臥床或術(shù)后4周內(nèi)1曾有DVT或PE病史咯血惡性腫瘤(治療中,治療或緩解前6個(gè)月)1114D-Dimer試驗(yàn)的臨床價(jià)值對(duì)一組560例孕婦的全程追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，懷孕初期無蛋白尿無水腫無高血壓的孕婦，其DD水平為平均171ng/ml，第二階段為203ng/ml,第三階段為254ng/ml。若出現(xiàn)上述三種癥狀中任何一項(xiàng)或多項(xiàng)，DD水平也會(huì)隨孕齡增加，分別為212，291和377。83D-Dimer試驗(yàn)的臨床價(jià)值低水平DIC往往是低水平DD，文獻(xiàn)綜合210例慢性DIC實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，DD99%在198ng/ml到506ng/ml之間，典型DIC的綜合文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)409例的DD水平在236ng/ml—1950ng/ml之間，急性DIC綜合文獻(xiàn)不足，初步可發(fā)現(xiàn)底部抬升更明顯，大約在450ng/ml以上。且都隨病情進(jìn)展而升高。Leitner等(2010-7/8)PE合并DIC若用DD高于正常值診斷率為19%,超3倍為4%8