2023學(xué)年完整公開課版胸部損傷

胸部損傷肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科教研室教學(xué)目標(biāo)123了解胸部損傷的分類、病因、病理掌握肋骨骨折、氣胸、血胸的診治開放性/張力性氣胸的緊急處理原則

胸腔閉式引流術(shù)及剖胸探查的應(yīng)用

4解剖生理概要胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：吸氣為-8~-10cmH2O呼氣為-3~-5cmH2O骨性胸壁胸椎、胸骨及肋骨（肋軟骨）相連構(gòu)成支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器，參與呼吸功能胸腔臟層胸膜與壁層胸膜間潛在密閉間隙利器傷：刀錐等直接造成胸部損傷火器傷：槍、炮彈或彈片等造成暴力擠壓：重物或泥土等擠壓胸部造成沖撞：交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷鈍器打擊：鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部胸部損傷病因胸部損傷胸部損傷胸部損傷閉合性損傷：由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所引起

開放性損傷：利器刀錐或火器彈片等穿破胸壁造成

胸腹聯(lián)合傷：胸和腹連接部同時(shí)累及的多發(fā)性損傷的統(tǒng)稱。（閉合性或開放性）一般根據(jù)是否穿破胸壁全層（包括胸膜）是否造成胸膜腔與外界相通分類閉合傷-開放傷的特點(diǎn)和區(qū)別閉合傷Closed—胸腔-外界交通非經(jīng)胸壁損傷機(jī)制復(fù)雜、診斷困難多為挫傷、挫裂傷損傷面廣，合并傷多見多有肋骨折危害因素：鈍傷所致水腫傷情恢復(fù)較慢（天）多不需手術(shù)死亡較晚，循環(huán)呼吸衰竭開放傷Open—胸腔借胸壁通向外界損傷機(jī)制清楚、診斷較易 多為組織器官裂傷損傷面窄，合并傷較少可無肋骨折危害因素：裂傷所致出血傷情進(jìn)展快（小時(shí)）需手術(shù)者相對(duì)多 死亡早，失血性休克其他器官心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳頭肌斷裂心臟破裂（血心包）心臟損傷支氣管斷裂或破裂肺挫傷、挫裂傷（濕肺）、肺爆震肺臟損傷胸器官傷血胸氣胸胸腔損傷胸骨折肋骨折骨性胸廓傷裂傷挫傷軟組織損傷胸壁損傷部位分類小量中量大量；單純性/進(jìn)行性閉合性、開放性、張力性胸部損傷器官病理1：胸壁傷胸壁軟組織傷：挫傷挫裂傷骨性胸廓損傷肋骨折：單側(cè):單根單處、多根單處、多根多處(梿枷胸)雙側(cè)和雙測多發(fā)性胸骨折：器官病理2：胸膜腔損傷氣胸定義：氣體漏入密閉胸膜腔臟層-壁層胸膜分離負(fù)壓減少/消除/逆轉(zhuǎn)計(jì)量：~30%~60%~分類：單純-開放-張力血胸定義：血液進(jìn)入密閉胸膜腔（胸膜、負(fù)壓變化同上）計(jì)量：~400cc~1500cc~時(shí)間進(jìn)程：早期(單純/活動(dòng)性)-后期(凝固性)-晚期(機(jī)化)血?dú)庑兀?血胸+氣胸上野肋膈角-膈頂肺門平面壁層胸膜1,胸膜頂2,肋胸膜3,縱隔胸膜4,膈胸膜器官病理3：胸內(nèi)臟器傷肺損傷肺挫裂傷(肺實(shí)質(zhì)）照片圖支氣管裂傷（肺間質(zhì)）示意圖心臟損傷-挫/裂傷（昔稱血心包）心外壁損傷（心臟破裂）分期（時(shí)間進(jìn)程）：亞臨床期subclinical臨床期（分型）瀕死期心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷乳頭肌/腱索斷裂、室間隔穿孔失血休克型心包填塞型器官病理4：胸傷合并多發(fā)傷膈肌損傷（挫傷、破裂、膈疝）膈肌損傷常合并胸腹損傷，屬于多發(fā)傷。其中胸腹多發(fā)傷/胸腹聯(lián)合傷—定義問題、出血問題頭胸多發(fā)傷——呼吸困難問題胸傷伴長骨折——早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念糾正：多發(fā)傷與復(fù)合傷多發(fā)傷：一定傷因:多個(gè)區(qū)域損傷。胸腹多發(fā)傷復(fù)合傷：不同傷因:多種性質(zhì)損傷。燒沖復(fù)合傷病理生理變化基本改變胸壁軟化負(fù)壓變化（單/雙側(cè)）原因:胸壁軟化/開放胸腔氣液表現(xiàn):負(fù)壓減低(負(fù)壓)

負(fù)壓消失(零壓)

負(fù)壓逆轉(zhuǎn)(正壓)肺部變化心臟變化病生要點(diǎn)胸壁浮動(dòng)肺部壓縮縱隔撲動(dòng)殘氣對(duì)流靜脈回流心包填塞（阻流）創(chuàng)傷性窒息（逆流）創(chuàng)傷濕肺心包填塞胸部損傷肋骨骨折氣胸血胸創(chuàng)傷性窒息肺損傷心臟及大血管損傷膈肌損傷1、胸痛：傷處疼痛、呼吸或咳嗽時(shí)加重。（肋骨骨折為甚）2、呼吸困難：胸痛、肺萎縮、肺水腫及支氣管分泌物增加所致。3、血痰或咯血：肺或支氣管損傷。4、休克：氣胸、心包填塞及失血所致。胸部損傷臨床表現(xiàn)

視：瘀斑或傷口、胸廓畸形、反常呼吸等觸：皮下氣腫、壓痛、骨擦音、縱隔移位叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音聽：呼吸音減低或消失、痰鳴音、啰音胸部損傷體征根據(jù)外傷史結(jié)合臨床表現(xiàn)，診斷不難。疑有氣胸、血胸、心包積血者，診斷性穿刺X線明確肋骨骨折、氣胸、血胸及肺其他病變胸部損傷診斷胸部損傷院前急救維持呼吸通暢、給氧控制外出血，補(bǔ)充血容量鎮(zhèn)痛、固定骨折、保護(hù)脊柱威脅生命的嚴(yán)重胸外傷需現(xiàn)場施行特殊急救處理（開放性氣胸、張力性氣胸、連枷胸等）1、傷口：開放性氣胸者封閉傷口，無嚴(yán)重污染者清創(chuàng)縫合，戰(zhàn)傷者延期縫合；2、輕傷：固定胸廓、鎮(zhèn)痛；3、氣血胸：穿刺抽吸或閉式引流；4、胸壁軟化：局部加壓包扎，胸壁牽引、內(nèi)固定；5、其他：保持呼吸道通暢、吸氧、抗休克、抗感染等6、剖胸探查胸部損傷治療急診室剖胸術(shù)

ERT,EmergencyRoomThoracotomy指征胸心刀傷瀕死/胸傷失血休克(sBP<80mmHg)要點(diǎn)氣管插管和消毒切開同時(shí)進(jìn)行切口選擇左四肋隙，前外側(cè)切口主要任務(wù)解除填塞、心肺復(fù)蘇控制出血、回收補(bǔ)充急救思路-總圖胸部損傷的急診室處理五年制書P.334胸傷急診室處理思路1、肋骨骨折是最常見的胸部損傷2、同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折3、可單根或多根肋骨骨折4、以第4~7肋多見5、老年人多見肋骨骨折病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲、折斷間接暴力：因擠壓使肋骨向外彎曲折斷肋骨骨折肋骨骨折連枷胸多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突

換氣↓→缺氧、CO2蓄積→呼衰多根多處肋骨骨折→胸壁軟化(連枷胸)→縱隔擺動(dòng)

靜脈回流↓→循環(huán)衰竭肋骨骨折臨床表現(xiàn)

癥狀：1、局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活動(dòng)時(shí)加劇2、嚴(yán)重者可有呼吸及循環(huán)障礙。體征：1、局部胸壁腫脹、畸形、壓痛；2、可有骨擦感、胸廓擠壓痛；3、多根多處肋骨骨折者可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)。4、皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。胸部X線：顯示骨折線、氣胸、血胸等。X片中可見明顯骨折線后肋骨折，可見骨折端移位治療1、閉合性單處肋骨骨折：重點(diǎn)是止痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。固定：大號(hào)傷膏藥或?qū)捘z布局部敷貼胸廓，有止痛效果。防治并發(fā)癥：鼓勵(lì)咳嗽排痰。

2、閉合性多根多處肋骨骨折：

保證呼吸道通暢，控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)，防止急性呼吸功能衰竭。保證呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物，必要時(shí)氣管插管或氣管切開給氧或輔助呼吸。①包扎固定法：現(xiàn)場或較小范圍者。②牽引固定法：大塊胸壁軟化或包扎固定無效者。

③內(nèi)固定法：錯(cuò)位較大、病情嚴(yán)重者。

肋骨骨折的處理3、開放性肋骨骨折：徹底清創(chuàng)，內(nèi)固定法；胸膜穿破者需行閉式引流；抗感染。肋骨骨折的處理定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸病理：肺組織、支氣管破裂、食管破裂→空氣進(jìn)入胸膜腔胸壁傷口穿破胸膜→外界空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔。分類：閉合性、開放性、張力性氣胸一、閉合性氣胸

病因病理：肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔→傷側(cè)負(fù)壓↓→肺萎陷肺通氣、換氣臨床表現(xiàn)：小量氣胸：肺萎陷＜30%者可無癥狀；大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難；傷側(cè)胸廓飽滿、呼吸活動(dòng)度降低氣管向健側(cè)移位傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音減弱X線：肺萎陷及胸膜腔積氣可有少量積液。治療：小量氣胸：不需治療，可于1~2周自行吸收；大量氣胸：胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流；抗生素預(yù)防感染。二、開放性氣胸

病因：

外傷所致的胸壁開放性傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，形成開放性氣胸。開放性氣胸病理生理：

①傷側(cè)胸內(nèi)壓→肺萎陷→縱隔移位→健側(cè)肺擴(kuò)張受限②吸氣時(shí)→縱隔健側(cè)移位靜脈回流↓→循環(huán)障礙

縱隔撲動(dòng)呼氣時(shí)→縱隔患側(cè)移位呼吸氣體重復(fù)交換↓嚴(yán)重缺氧縱隔撲動(dòng)示意圖臨床表現(xiàn)：癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、嚴(yán)重者休克；體征：胸部吸吮傷口、患側(cè)叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側(cè)移位。X線：患側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。急救處理：

迅速封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸，再進(jìn)一步處理。進(jìn)一步處理：

胸穿抽氣減壓、給氧、擴(kuò)容、糾正休克；清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。對(duì)疑有胸腔內(nèi)臟損傷或活動(dòng)性出血者，應(yīng)剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復(fù)損傷。術(shù)后常規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵(lì)咳嗽排痰和早期活動(dòng)。病因病理：

胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)氣道或傷口排出→腔內(nèi)積氣↑↑→壓力↑↑→傷側(cè)肺萎陷、壓迫縱隔和健側(cè)肺→呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙及皮下氣腫。

張力性氣胸高壓性氣胸（急危重癥）張力性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀：極度呼吸困難、進(jìn)行性加重、窒息感，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷；體征：

視——頸靜脈怒張、傷側(cè)胸部飽滿、皮下氣腫、呼吸幅度↓；

觸——?dú)夤芟蚪?cè)移位、皮下捻發(fā)感；

叩——傷側(cè)高度鼓音；

聽——呼吸音消失。X線：胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有皮下氣腫。

胸穿：有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見加重。

張力性氣胸急救處理：

立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力。方法：

急救——用粗針頭在傷側(cè)鎖中線第二肋間穿刺排氣減壓。

轉(zhuǎn)運(yùn)——針頭處套一活瓣橡膠指套排氣、或連膠管接水封瓶。正規(guī)處理：在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接水封瓶持續(xù)排氣，有時(shí)尚需用負(fù)壓吸引裝置排氣，促進(jìn)肺復(fù)張。使用抗生素預(yù)防感染。拔管：閉式引流后，小裂口一般3~7天閉合。漏氣停止后24小時(shí)經(jīng)X線證實(shí)肺已復(fù)張者，可拔除引流管。長期漏氣或漏氣嚴(yán)重而呼吸困難者應(yīng)及時(shí)行剖胸探查術(shù)，修補(bǔ)裂口。胸膜腔積血來源：血胸心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌、心包血管

呼吸功能障礙→呼吸衰竭積血壓迫→肺萎陷+縱隔向健側(cè)移位血胸→大量出血→失血性休克→循環(huán)功能衰竭血液凝固→凝固性血胸↓細(xì)菌繁殖→膿胸機(jī)化性血胸血胸臨床表現(xiàn)：小量血胸（0.5L以下）：無明顯癥狀；X線示肋膈角變鈍或消失；中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）：①失血征：脈快、氣促、血壓↓等休克征；②積液征：肋間隙飽滿、氣管健移、傷側(cè)叩診濁音、心界健移、呼吸音減弱或消失；③X線：傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位；合并氣胸者可見液平面。④胸穿：抽出血液可確診。血胸血胸血?dú)庑赜跋蟊憩F(xiàn)進(jìn)行性血胸：①脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不升或升高后又迅速下降。②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速增加。X線片示陰影進(jìn)行性增大。③閉式引流血量連續(xù)3小時(shí)>200ml/h。④重復(fù)測定HGB、RBC和RBC比容持續(xù)降低。血胸并感染：寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計(jì)數(shù)↑；胸穿液涂片RBC：WBC達(dá)100：1（正常500：1）細(xì)菌培養(yǎng)（+）。非進(jìn)行性血胸：小量可自行吸收；積血較多者應(yīng)早期胸穿抽除積血并注入抗生素；早期行胸膜腔閉式引流可觀察有無活動(dòng)性出血進(jìn)行性血胸：首先輸血抗休克，同時(shí)剖胸探查。凝固性血胸：穩(wěn)定后數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊防止感染和機(jī)化；機(jī)化性血胸：傷情穩(wěn)定后早期剖胸清除血塊；剝除纖維組織，促肺復(fù)張；血胸并感染：全身及局部抗生素的應(yīng)用