圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用-陳蓉

圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用---陳蓉第一頁，共60頁。

2002.4

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)危重病與感染學(xué)組、全軍普通外科專業(yè)委員會(huì)危重病學(xué)組、中華外科雜志編輯部和中國實(shí)用外科雜志編輯部共同發(fā)起，著手制定《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》(草案），并從2003年第6期起在兩雜志連載發(fā)表。

第二頁，共60頁。

第Ⅱ部分《手術(shù)部位感染的預(yù)防》已發(fā)表在中華外科雜志和中國實(shí)用外科雜志2003年第7期

第三頁，共60頁。外科醫(yī)生需要了解的問題

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？第四頁，共60頁。圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%第五頁，共60頁。SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)第六頁，共60頁。手術(shù)部位感染（SSI）切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染第七頁，共60頁。切口淺部感染

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：1．切口淺層有膿性分泌物2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染第八頁，共60頁。切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染第九頁，共60頁。器官／腔隙感染

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等第十頁，共60頁。頭顱、脊柱：腦膿腫、腦膜炎、腦室炎、脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫、乳腺炎、縱隔炎、肺膿腫、膿胸、心內(nèi)膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎、腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎、關(guān)節(jié)或滑囊感染、椎間隙感染、鞘套感染血管：靜脈或動(dòng)脈感染不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染第十一頁，共60頁。

一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染。

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]第十二頁，共60頁。SSI發(fā)生率

1986年1996年美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI15523次，占2.62%。1997.102001.9英國152所醫(yī)院報(bào)告了74734例手術(shù)的3151例SSI，占4.22%，按手術(shù)類別SSI類別進(jìn)行了分析。第十三頁，共60頁。不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4第十四頁，共60頁。小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9第十五頁，共60頁。不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000第十六頁，共60頁。不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)子宮切除術(shù)骨折開放復(fù)位截肢術(shù)人工髖關(guān)節(jié)人工膝關(guān)節(jié)69117212319083025958.478.879.769.073.677.926.313.512.228.916.914.215.37.68.12.19.57.9第十七頁，共60頁。

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？

哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？第十八頁，共60頁。需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的指征病人易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)術(shù)中污染重第十九頁，共60頁。容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥第二十頁，共60頁。術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）第二十一頁，共60頁。手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）第二十二頁，共60頁。SSI危險(xiǎn)指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的

特定時(shí)間（或一般手術(shù)>2h)第二十三頁，共60頁。手術(shù)特定時(shí)間因手術(shù)種類而異一種手術(shù)的特定時(shí)間，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間。即75%的手術(shù)持續(xù)時(shí)間短于T，而25%的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于T超過T越多，SSI機(jī)會(huì)越大第二十四頁，共60頁。大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險(xiǎn)指數(shù)第二十五頁，共60頁。長(zhǎng)骨骨折開放性復(fù)位術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)SSI發(fā)生率12013第二十六頁，共60頁。手術(shù)切口分類

類別

標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷

手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

第二十七頁，共60頁。Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)第二十八頁，共60頁。不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)

清潔切口—1%清潔-污染切口—7%污染切口—20%污穢-感染切口—40%切口分類是決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)第二十九頁，共60頁。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物不屬于預(yù)防。第三十頁，共60頁。全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第三十一頁，共60頁。全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）第三十二頁，共60頁。

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？第三十三頁，共60頁。選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢預(yù)防用抗菌藥物的選擇

第三十四頁，共60頁。各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++第三十五頁，共60頁。預(yù)防用抗生素的選擇二代頭孢（頭孢呋辛）對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類有耳、腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù)第三十六頁，共60頁。各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能的病原菌

預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌

神經(jīng)外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌

血管外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌第三十七頁，共60頁。各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能的病原菌

預(yù)防用藥選擇乳房手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)

金黃色葡萄球菌

頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術(shù)口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌第三十八頁，共60頁。各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能的病原菌

預(yù)防用藥選擇應(yīng)用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術(shù)凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān)革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；（食管、肺）頭孢呋辛;頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第三十九頁，共60頁。各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能的病原菌

預(yù)防用藥選擇胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美他醇

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑第四十頁，共60頁。各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)

最可能的病原菌

預(yù)防用藥選擇結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起第四十一頁，共60頁。

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥物？

什么時(shí)候開始用藥？抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？第四十二頁，共60頁。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵

第四十三頁，共60頁。用藥時(shí)機(jī)：SSI發(fā)生過程細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體→感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥第四十四頁，共60頁。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過早給藥無益，屬無的放矢正確的給藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)開始前30min-2小時(shí)或誘導(dǎo)麻醉時(shí)開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥第四十五頁，共60頁。給藥方法應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次擇期結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天第四十六頁，共60頁。

Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr，追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與用藥對(duì)SSI的影響第四十七頁，共60頁。

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？

怎樣選擇抗菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？

抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？第四十八頁，共60頁。擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率。Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢(shì)。若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次。第四十九頁，共60頁。248例開放性骨折隨機(jī)雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05第五十頁，共60頁。

手術(shù)前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)天

Fabian對(duì)280例腹腔實(shí)質(zhì)臟器穿透?jìng)◤氖軅接盟?lt;3h者）僅術(shù)前用藥1次，無1例感染。同時(shí)對(duì)235例空腔臟器傷隨機(jī)雙盲觀察，用藥1天者，感染率為8%（結(jié)、直腸傷14%）；用藥5天者，感染率為10%（結(jié)、直腸傷為15%）第五十一頁，共60頁。細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同第五十二頁，共60頁。短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點(diǎn)減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人