ICU陽性菌感染規(guī)范化治療

主要內(nèi)容1概述2流行病學(xué)3指南推薦4規(guī)范治療目前一頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)ICU感染概述1.VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.2.VincentJL,BihariDJ,SuterPM,etal.TheprevalenceofnosocomialinfectioninintensivecareunitsinEurope.ResultsoftheEuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare(EPIC)Study.EPICInternationalAdvisoryCommittee.JAMA1995;274(8):639-644.導(dǎo)致全球ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房)患者發(fā)病與死亡的主要原因1導(dǎo)致ICU患者死亡*的主要原因1顯著增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，花費(fèi)占ICU總體的40%1,2*非心源性死亡死亡率60%感染感染與感染相關(guān)膿毒癥目前二頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)重癥感染抗生素治療的三大原則11.ThisofficialstatementoftheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmericawasapprovedbytheATSBoardofDirectors,December2004andtheIDSAGuidelineCommitteeGuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumoniaAmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.2.DellingerRP,LevyMM,RhodesA,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock,2012.IntensiveCareMed2013;39:165–228早期充分恰當(dāng)確診嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克1小時(shí)內(nèi)，立即給予抗生素治療2選用對(duì)病原菌敏感的藥物選用正確的抗生素、合適的劑量及正確的給藥方法(口服、靜脈、霧化)目前三頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)主要內(nèi)容1概述2流行病學(xué)3指南推薦4規(guī)范治療目前四頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)ICU感染的分布感染患者(%)呼吸道感染腹部感染血流感染腎臟/泌尿道感染皮膚感染導(dǎo)管相關(guān)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.肺部感染、腹部感染和血流感染位居ICU感染前三位目前五頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)金黃色葡萄球菌是ICU感染中最為常見的菌株VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.InternationalStudyofthePrevalenceandOutcomesofInfectioninIntensiveCareUnits.JAMA2009;302(21):2323-2329.目前六頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)ICU較普通病房金葡菌感染中MRSA的檢出率增加于沁,楊莉,丁玲等.重癥監(jiān)護(hù)病房與普通病房細(xì)菌分布及耐藥性比較.內(nèi)科理論與實(shí)踐2008;3(5):347-350.MRSA檢出率(%)目前七頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)MRSA所致ICU病死率顯著高于MSSA比例(%)P<0.01HanbergerH,WaltherS,LeoneM,etal.Increasedmortalityassociatedwithmethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)infectionintheintensivecareunit:resultsfromtheEPICIIstudy.IntJAntimicrobAgents2011;38(4):331-335.目前八頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)革蘭陽性菌國(guó)內(nèi)監(jiān)測(cè)結(jié)果與全球一致，金葡菌持續(xù)增高檢出菌株數(shù)1.JonesRn,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009Jun;64(2):191-201.

2.JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009Dec;65(4):404-13.

3.BiedenbachDJ,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.

2010Dec;68(4):459-67.4.FlammRK,etal.JChemother.2012Dec;24(6):328-37.5.FlammRK,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2013Jun;76(2):206-13.6.MendesRE,etal.JAntimicrobChemother.2014Jun;69(6):1582-8.7.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.

8.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.9.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.10.朱德妹等.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-329.11.胡付品等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.12.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.檢出率%全球ZAAPS監(jiān)測(cè)結(jié)果：革蘭陽性菌檢出逐年增高國(guó)內(nèi)CHINET監(jiān)測(cè)表現(xiàn)出相似結(jié)果，以金葡菌為首目前九頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)發(fā)布2013年細(xì)菌耐藥報(bào)告美國(guó)疾病預(yù)防控制中心CDC目前十頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)首次根據(jù)威脅程度將耐藥細(xì)菌分為三級(jí)目前十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)MRSA感染重要的高危因素MRSA感染的8大高危因素1,21.鄒紅波,江凌曉.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內(nèi)感染研究進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志

2008;24(8):1280-1282.2.PeaF,VialeP.Theantimicrobialtherapypuzzle:couldphamacokinetic-phamacodynamicrelationshipsbehelpfulinaddressingtheissueofappropriatepneumoniatreatmentincriticallyIIIpatients?ClinInfectDis2006;42(12):1764-1771.長(zhǎng)期住院高齡、營(yíng)養(yǎng)不良及慢性疾病病人前期使用多種抗生素侵襲性治療在ICU內(nèi)機(jī)體免疫低下外科手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷使用呼吸機(jī)目前十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)主要內(nèi)容1概述2流行病學(xué)3指南推薦4規(guī)范治療目前十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)全球眾多醫(yī)師協(xié)會(huì)制定MRSA感染的治療指南2011MRSA治療指南(2011版)伴中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者的抗菌藥物臨床實(shí)踐指南(2010版)CA-MRSA抗感染治療指南(2008版)醫(yī)院獲得性肺炎治療指南(2008版)社區(qū)獲得性肺炎指南(2007版)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、診斷及治療指南(2003版)關(guān)于HAP組首次共識(shí)醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南(2010版)美國(guó)抗感染協(xié)會(huì)(IDSA)英國(guó)抗菌化療協(xié)會(huì)(BSAC)歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)HAP亞洲工作組牛津臨床感染病學(xué)雜志抗微生物治療指南(新譯42版)桑福德美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)目前十四頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)2011IDSA

MRSA肺炎感染的治療推薦LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推薦藥物成人劑量?jī)和瘎┝孔C據(jù)級(jí)別補(bǔ)充說明肺炎萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12小時(shí)15mg/kg/劑IV每6小時(shí)AII利奈唑胺600mgPO/IVBID10mg/kg/劑PO/IV每8小時(shí)不超過600mg/劑AII12歲及以上兒童600mgPO/IVBID孕期分級(jí)C克林霉素600mgPO/IVTID10-13mg/kg/劑PO/IV每6-8小時(shí)不超過40mg/kg/dBIII/AII孕期分級(jí)B目前十五頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)2011IDSA

MRSA菌血癥與感染性心內(nèi)膜炎中的治療推薦LiuC,BayerA,CosgroveSE,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.推薦藥物成人劑量?jī)和瘎┝孔C據(jù)級(jí)別補(bǔ)充說明菌血癥萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hAII常規(guī)不推薦將慶大霉素(AII)或利福平(AI)加入萬古霉素達(dá)托霉素6mg/kg/劑IVQD6-10mg/kg/劑IVQDAI/CIII對(duì)于成人患者，部分專家推薦較高劑量(8-10mg/kgIVQD)給藥(BIII)孕期分級(jí)B感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜感染同菌血癥感染性心內(nèi)膜炎人工瓣膜感染萬古霉素15-20mg/kg/劑IV每8-12h15mg/kg/劑IV每6hBIII慶大霉素1mg/kg/劑IV每8h1mg/kg/劑IV每8h利福平300mg/kgPO/IV每8h5mg/kg/劑PO/IV每8h目前十六頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)主要內(nèi)容1概述2流行病學(xué)3指南推薦4規(guī)范治療目前十七頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)ZEPHyR研究引發(fā)了廣泛的學(xué)術(shù)關(guān)注1.TacconeFS,etal.ClinInfectDis.2012;55(1):161-163.2.LaheyT.ClinInfectDis.2012;55(1):159-160.3.WolffM,MourvillierB.ClinInfectDis.2012;55(1):160-161.4.MasutaK,etal.ClinInfectDis.2012;55(1):161.5.GraysonML,etal.ClinInfectDis.2012;55(1):165.6.RichardGW,etal.ClinInfectDis.

2012;55(1):163-165.7.BrianBlackburn.InfectiousDiseaseAlert.2012;31(9):100-102.8.AlanizC,PogueJM.AnnPharmacother.2012;46(10):1432-1435.目前十八頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)利奈唑胺治療MRSA肺炎是否優(yōu)于萬古霉素？9項(xiàng)研究共4026例患者的薈萃分析利奈唑胺和萬古霉素死亡率差異為0.01%(P=0.992)MRSA人群臨床反應(yīng)率差異為7.7%(P=0.076)MRSA清除率差異為6.4%(P=0.230)KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.利奈唑胺或萬古霉素治療陽性菌HAP：系統(tǒng)回顧和薈萃分析目前十九頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.臨床反應(yīng)率隨機(jī)雙盲研究(RD5.0%)和隨機(jī)開放標(biāo)簽研究(RD-1.4%)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異符合方案的MRSA人群(N=507)中絕對(duì)RD為7.7%(P=0.076)醫(yī)院獲得性肺炎：利奈唑胺vs萬古霉素：臨床反應(yīng)率*9項(xiàng)研究N=4026-0.75-0.380.000.380.7549/19361/302100/58723/3012/71235/145433/2203/1017/516/7449/445284/190071/107114/16895/16519/2319/26318/48912/239/1011/5115/2347/107365/5960.7900.5660.0410.7310.1310.1140.9070.4090.8810.4060.8200.1920.1130.1300.2160.1910.4260.1120.2630.1370.1820.4230.1080.092-0.149-0.0710.005-0.272-0.055-0.012-0.297-0.337-0.212-0.171-0.136-0.019-0.0180.0290.110-0.0410.1850.050-0.017-0.100-0.0150.126-0.0140.037根據(jù)研究設(shè)計(jì)分組研究名稱每個(gè)研究的數(shù)據(jù)臨床反應(yīng)/全體風(fēng)險(xiǎn)差異和95%CI風(fēng)險(xiǎn)差異下限值上限值p值利奈唑胺萬古霉素隨機(jī)雙盲RubinsteinE2001隨機(jī)雙盲WunderinkR2003隨機(jī)雙盲JaksicB2006隨機(jī)雙盲LinD2008隨機(jī)雙盲Wunderink2012隨機(jī)雙盲隨機(jī)開放標(biāo)簽StevensD2002隨機(jī)開放標(biāo)簽KaplanS2003隨機(jī)開放標(biāo)簽KohnoS2007隨機(jī)開放標(biāo)簽WunderinkR2008隨機(jī)開放標(biāo)簽全體*臨床可評(píng)價(jià)/符合方案人群.Z=1.303;P=0.132;異質(zhì)性:Q=6.458;P=0.596;I2=0%有利于萬古霉素有利于利奈唑胺目前二十頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.MRSA清除率微生物學(xué)可評(píng)價(jià)且符合方案的人群(N=416)中，利奈唑胺和萬古霉素的MRSA清除率絕對(duì)RD為6.4%(P=0.230)隨機(jī)雙盲研究(RD8.4%)和隨機(jī)開放標(biāo)簽研究(RD3.0%)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異醫(yī)院獲得性肺炎：利奈唑胺vs萬古霉素：MRSA清除率*9項(xiàng)研究N=40267/910/2354/13511/2126/8212/167/199/1928/5482/18915/2312/1976/15714/1835/979/1213/3513/2335/70111/2270.4610.1940.2130.0830.5371.0000.9830.5530.7270.2300.2090.4940.2160.5410.1830.3240.2730.3940.2010.169-0.460-0.100-0.048-0.033-0.095-0.324-0.267-0.211-0.140-0.041-0.1260.1970.0840.2540.0440.0000.0030.0920.0300.064-0.75-0.380.000.380.75根據(jù)研究設(shè)計(jì)分組研究名稱每個(gè)研究的數(shù)據(jù)MRSA清除/全體風(fēng)險(xiǎn)差異和95%CI風(fēng)險(xiǎn)差異下限值上限值p值利奈唑胺萬古霉素隨機(jī)雙盲RubinsteinE2001隨機(jī)雙盲WunderinkR2003隨機(jī)雙盲LinD2008隨機(jī)雙盲WonderinkR2012隨機(jī)雙盲隨機(jī)開放標(biāo)簽StevensD2002隨機(jī)開放標(biāo)簽KohnoS2007隨機(jī)開放標(biāo)簽WunderinkR2008隨機(jī)開放標(biāo)簽全體*MRSA微生物學(xué)可評(píng)價(jià)/符合方案人群.Z=1.958;P=0.050;異質(zhì)性:Q=32.45;P=0.001;I2=78%有利于萬古霉素有利于利奈唑胺目前二十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)死亡率KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.ITT人群(N=4026)28天全因死亡率絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異(RD)為0.01%(P=0.992)隨機(jī)雙盲研究(RD-1.3%)和隨機(jī)開放標(biāo)簽研究(RD1.9%)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異醫(yī)院獲得性肺炎：利奈唑胺vs萬古霉素：死亡率*-0.50-1.250.000.250.5049/19361/302100/58723/3012/71235/145433/2203/1017/516/7449/445284/190036/20364/32194/59717/3045/71216/149644/24013/21514/1004/7575/630291/21260.0630.9350.5490.3100.2430.3420.3370.1890.9630.4980.2530.9920.0040.0600.0290.0190.1130.0140.1010.0770.1190.0530.0520.021-0.157-0.066-0.055-0.060-0.029-0.040-0.035-0.015-0.114-0.108-0.014-0.021-0.077-0.003-0.013-0.0200.042-0.0130.0330.0310.033-0.0280.019-0.000

根據(jù)研究設(shè)計(jì)分組研究名稱每個(gè)研究的數(shù)據(jù)死亡/全體風(fēng)險(xiǎn)差異和95%CI風(fēng)險(xiǎn)差異下限值上限值p-值利奈唑胺萬古霉素隨機(jī)雙盲RubinsteinE2001隨機(jī)雙盲WunderinkR2003隨機(jī)雙盲JaksicB2006隨機(jī)雙盲LinD2008隨機(jī)雙盲WunderinkR2012隨機(jī)雙盲隨機(jī)開放標(biāo)簽StevensD2002隨機(jī)開放標(biāo)簽KaplanS2003隨機(jī)開放標(biāo)簽KohnoS2007隨機(jī)開放標(biāo)簽WunderinkR2008隨機(jī)開放標(biāo)簽全體有利于利奈唑胺有利于萬古霉素*意向治療人群.Z=0,010;P=0.092;異質(zhì)性:Q=9.251;P=0.322;I2=13.5%9項(xiàng)研究N=4026目前二十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)腎衰竭發(fā)生率ITT人群(N=3421)利奈唑胺和萬古霉素腎衰竭的絕對(duì)RD為-0.7%(P=0.249)對(duì)腎衰竭的不同定義可能導(dǎo)致異質(zhì)性較大KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.醫(yī)院獲得性肺炎：利奈唑胺vs萬古霉素：腎衰竭*9項(xiàng)研究N=4026目前二十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)其他安全性分析ITT絕對(duì)RDP值血小板減少43210.8%0.161*胃腸道事件34210.8%0.05#因不良反應(yīng)停藥34210.5%0.424*定義之間的差異可能導(dǎo)致異質(zhì)性較大；較短的療程可能預(yù)防血小板減少癥的發(fā)生#利耐唑胺導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)較多9項(xiàng)研究N=4026KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.目前二十四頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)萬古霉素vs.利奈唑胺

治療醫(yī)院獲得性肺炎的系統(tǒng)回顧和薈萃分析[2013]KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.本薈萃分析與既往多項(xiàng)薈萃分析得到一致的結(jié)果VAN-3-20140505-265目前二十五頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)總結(jié)與結(jié)論：在死亡率和臨床反應(yīng)率方面，萬古霉素和利奈唑胺的有效性差異接近于零在不同患者人群、設(shè)計(jì)和質(zhì)量的研究之間具有一致性檢測(cè)出死亡率和臨床反應(yīng)率之間差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能將近100%萬古霉素和利奈唑胺治療HAP/VAP的有效性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異KalilAC,KlompasM,HaynatzkiG,etal.Treatmentofhospital-acquiredpneumoniawithlinezolidorvancomycin:asystematicreviewandmeta-analysis.BMJOpen2013;3(10):e003912.萬古霉素vs.利奈唑胺

治療醫(yī)院獲得性肺炎的系統(tǒng)回顧和薈萃分析[2013]目前二十六頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)在MRSANP診療流程中，

將萬古霉素可能治療失敗的因素作為藥物選擇的分界點(diǎn)年齡≥65歲；腎功能不全或正在使用腎毒性藥物；萬古霉素MIC值≥1.5mg/L或VISA/hVISA（萬古霉素中介金黃色葡萄球菌／異質(zhì)性金黃色葡萄球菌）病例是萬古霉素治療失敗或無法耐受萬古霉素治療的高危因素，此時(shí)應(yīng)選用利奈唑胺作為MRSA肺炎治療的一線藥物。ConsensusstatementonMRSANPinAsia.ClinRespirJ2014;??:??–??..

AntibiotictreatmentalgorithmforMRSANP目前二十七頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)穩(wěn)可信說明書用法用量腎功能正常患者：成人：2g/天，500mgq6h或1gq12h，可根據(jù)年齡、體重、癥狀適量增減兒童：40mg/kg/天，分2-4次靜滴新生兒：10–15mg/kg/次

出生1周內(nèi)，q12h給藥出生1周到1月，q8h給藥老年人：500mgq12h或1gqd給藥

腎功能受損患者：每天劑量應(yīng)適當(dāng)減少(參照穩(wěn)可信?產(chǎn)品說明書)萬古霉素說明書目前二十八頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)萬古霉素在腎功能減退者中的清除萬古霉素體內(nèi)基本不代謝，給藥劑量的90%以原型經(jīng)腎臟清除時(shí)t?β

(無尿患者)研究證實(shí)，特殊人群中應(yīng)用萬古霉素時(shí)，需調(diào)整劑量方案目前二十九頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)腎功能損害患者的給藥穩(wěn)可信?產(chǎn)品說明書指出，腎功能損害患者同健康人相比，血中藥物濃度的半衰期延長(zhǎng)有必要對(duì)其用藥量加以修正，從下圖根據(jù)肌酐清除率可計(jì)算出給藥量的修正值肌酐清除率ml/min/kg鹽酸萬古霉素的給藥量mg/kg/d1.02.010.812.413.915.417.018.520.121.623.224.726.327.829.330.9摘自萬古霉素說明書肌酐值以μmol/L表示時(shí)：K=0.814肌酐值以mg/dL表示：K=72本公式應(yīng)用于女性值，求得值×0.85首次負(fù)荷劑量：15mg/kg肌酐清除率(ml/min/kg)K×血清肌酐值140-年齡=患者每日萬古霉素給藥總量肌酐清除率萬古霉素用量(mg/kg/日)查閱劑量表(左)×體重(kg)說明書推薦調(diào)整法：

腎功能減退時(shí)萬古霉素劑量調(diào)整方法目前三十頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)肌酐清除率(ml/min)劑量(mg)給藥間隔＜1010004d-7d10-50100024h-96h＞50-90100012h-24h1.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司《國(guó)家抗微生物治療指南》人民衛(wèi)生出版社2012年12月第1版:2212.RybakMJetal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis.2009Aug1;49(3):325-7注：腎功能正常成人患者首劑量基于實(shí)際體重，包括肥胖患者，之后的劑量根據(jù)測(cè)定的血清谷濃度進(jìn)行調(diào)整劑量大于1g時(shí)，輸注時(shí)間大于1.5-2h《國(guó)家抗微生物治療指南》推薦調(diào)整法：

腎功能減退時(shí)萬古霉素劑量及給藥間隔時(shí)間目前三十一頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)萬古霉素的劑量應(yīng)用原則*輸注過快或劑量過大出現(xiàn)紅人綜合征，或者發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高，可延長(zhǎng)輸注時(shí)間至2h，或采用負(fù)荷劑量前給予抗組胺藥高劑量給藥時(shí)：注意監(jiān)測(cè)腎功能和血藥濃度注射速率：維持在10-15mg/min(1000mg，輸注時(shí)間需要≥1h)*劑量推薦每天2g，每12小時(shí)1g[按年齡、體重、病情嚴(yán)重程度適量增減]每次15-20mg/kg，每8-12小時(shí)給藥一次常規(guī)應(yīng)用2011年IDSAMRSA指南單次劑量≤2g，日劑量一般≤4g萬古霉素血清谷濃度是監(jiān)測(cè)萬古霉素治療效果最準(zhǔn)確和最實(shí)用的方法應(yīng)當(dāng)在穩(wěn)態(tài)條件下，下次剛要用藥前采集標(biāo)本測(cè)定谷濃度萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專家共識(shí).中華傳染病雜志2012;30(11):641-648.目前三十二頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)萬古霉素在兒童與老年人中的維持劑量調(diào)整兒童每次15mg/kg，q6h，靜脈滴注推薦治療劑量：谷濃度最佳藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)：AUC/MIC可達(dá)到400mg/h/L明顯改善藥物組織穿透力和臨床預(yù)后[在分次用藥至第4次給藥前測(cè)定]腎功能正?；純好咳談┝宽毞执问褂糜盟幤陂g監(jiān)測(cè)血藥濃度及腎功能**針對(duì)有條件者，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整500mg，q12h或1g，q24h，推薦治療劑量：靜脈滴注維持時(shí)間>1h老年人(≥65歲)萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專家共識(shí).中華傳染病雜志2012;30(11):641-648.目前三十三頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)IDSA、ASHP、SIDP聯(lián)合推出的治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南

萬古霉素對(duì)成人MRSA感染的治療推薦劑量類型/狀況推薦證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度初始劑量應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際體重計(jì)算(15~20mg/kg，1次/8~12小時(shí))，包括肥胖患者。然后根據(jù)實(shí)際血藥濃度調(diào)整劑量AII劑量調(diào)整重癥感染者可考慮予以25~30mg/kg的負(fù)荷劑量BIII大部分腎功能正常者，可達(dá)到建議的谷濃度當(dāng)MIC＜1mg/L時(shí)，萬古霉素劑量為15~20mg/kg，1次/8~12小時(shí)(推薦個(gè)體化的劑量調(diào)整并驗(yàn)證是否達(dá)到目標(biāo)血藥濃度。當(dāng)每次劑量超過1g，如1.5g和2g時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至1.5~2個(gè)小時(shí)BIII接受大劑量治療或具有發(fā)生腎毒性危險(xiǎn)的患者(如同時(shí)應(yīng)用有腎毒性藥物者)監(jiān)測(cè)萬古霉素的谷濃度BIII腎功能不穩(wěn)定(腎功能惡化或顯著改善)患者和接受長(zhǎng)期治療(＞3~5天)的患者推薦監(jiān)測(cè)血藥濃度BIIIRybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis2009;49(3):325-327.目前三十四頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)Reviewofcontinuous-infusionvancomycinOBJECTIVE:Toevaluatetheefficacyandsafetyofadministeringvancomycinasacontinuousinfusion.DATASOURCES:LiteraturewasaccessedthroughMEDLINE(1977-September2012),Embase(1977-September2012),andGoogleScholar,usingthetermsvancomycin,continuous,discontinuous,infusion,pharmacokinetics,pharmacodynamics,andnephrotoxicity.Inaddition,referencecitationsfrompublicationsidentifiedwerereviewed.Fourteenclinicaltrialswerereviewed(2prospective,1meta-analysis,11retrospective).Continuous-infusiontherapydidnotsignificantlyimprovetheefficacyofvancomycininthetreatmentofinvasiveMRSAinfections.Conflictingresultsexistregardingthesafetyprofileofcontinuous-infusioncomparedwithintermittent-infusionvancomycin.Theonlypublishedprospectiverandomizedclinicaltrialcomparingcontinuousinfusionwithintermittenttherapyfoundnosignificantdifferenceintheratesofnephrotoxicity.Thedatafromretrospectivestudiesareheterogeneousandshowvariableratesofnephrotoxicity.AnnPharmacother.2013Feb;47(2):219-27CONCLUSIONS:Currentlyavailableevidenceisinsufficienttoconcludewhetheranimprovementinvancomycinefficacyexistswhenitisadministeredasacontinuousinfusion.Theriskofnephrotoxicityassociatedwithcontinuous-infusionvancomycinrequiresfurtherinvestigationinprospectiverandomizedtrials.目前三十五頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)萬古霉素的MIC與臨床療效若MIC≤2μg/ml，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際效果來使用，不依賴于MIC的值。MIC大于2μg/ml，需使用替代萬古霉素的其他藥物進(jìn)行治療目前三十六頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)[中國(guó)2005-2010年GPRS監(jiān)測(cè)項(xiàng)目]

金葡菌對(duì)萬古霉素MIC值穩(wěn)定ZhaoC,SunH,WangH,etal.Antimicrobialresistancetrendsamong5608clinicalGram-positiveisolatesinChina:resultsfromtheGram-PositiveCocciResistanceSurveillanceprogram(2005-2010).DiagnMicrobiolInfectDis2012;73(2):174-81.分離株(%)MIC(μg/mL)開展于中國(guó)大陸地區(qū)的革蘭陽性球菌耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目(GPRS)涉及9個(gè)主要城市的12家教學(xué)醫(yī)院金葡菌2245株目前三十七頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)2005-2010年在中國(guó)為期4年的GPRS細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：絕大多數(shù)菌株的MIC值集中在0.5

μg/ml和1

μg/ml；2008年分布在1

μg/ml的菌株為45%，較2007年的80%有所減少，說明萬古霉素MIC值持續(xù)穩(wěn)定。

目前三十八頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)推薦進(jìn)行萬古霉素谷濃度監(jiān)測(cè)的人群IDSA和美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)(ASHP)推薦應(yīng)用大劑量萬古霉素并且推薦療程較長(zhǎng)的患者腎功能不穩(wěn)定(如明顯惡化或明顯改善)的患者聯(lián)合使用其他耳、腎毒性藥物的患者萬古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專家共識(shí).中華傳染病雜志2012;30(11):641-648.目前三十九頁\總數(shù)四十七頁\編于十四點(diǎn)IDSA、ASHP、SIDP聯(lián)合推出的治療監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南

關(guān)于萬古霉素血藥濃度的推薦治療相關(guān)特性推薦證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度測(cè)定時(shí)機(jī)萬古霉素血清谷濃度是監(jiān)測(cè)其效果的最精確和最實(shí)際的方法。谷濃度需要在第四劑前穩(wěn)態(tài)時(shí)測(cè)定BII監(jiān)測(cè)血藥濃度來減少毒性沒有證據(jù)推薦監(jiān)測(cè)峰濃度來減少腎毒性的頻率AI在短程(<5天)治療或低劑量治療患者中不推薦頻繁監(jiān)測(cè)谷濃度(在第四劑前>1次的監(jiān)測(cè))BII監(jiān)測(cè)血藥濃度的具體頻率需要根據(jù)臨床來判定BIII注：VISAvancomycin–intermediatelysusceptibleS.aureus萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,etal.Vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica,theAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists.ClinInfectDis2009;49(3):325-327.目前四十頁\總數(shù)