糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理

糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理第一頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物效應(yīng)降低(胰島素抵抗)引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝疾病慢性高血糖將導(dǎo)致人體多組織、尤其史眼、腎、神經(jīng)和心血管的長(zhǎng)期損害、功能不全和衰竭，導(dǎo)致殘廢和早亡第二頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病的分類與分型(1)1型糖尿病胰島β細(xì)胞破壞、通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏自身免疫性：急性、遲發(fā)型特發(fā)性

2型糖尿病胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗第三頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病的分類與分型(2)3.其他特殊類型胰島β細(xì)胞功能基因異常胰島素作用基因異常胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病4.妊娠糖尿病第四頁(yè)，共102頁(yè)。1型糖尿病主要在兒童和青少年發(fā)病發(fā)病高峰：國(guó)外12-14歲，中國(guó)10-14歲中國(guó)是世界上1型糖尿病發(fā)病率最低的國(guó)家之一(0.19-1.26/10萬(wàn)，1988-1995年的統(tǒng)計(jì))患者總數(shù)200～300萬(wàn)第五頁(yè)，共102頁(yè)。2型糖尿病患病率急劇增加，2025年全球3億患者，印度、中國(guó)和美國(guó)是糖尿病大國(guó)90%是2型糖尿病發(fā)病年輕化，兒童2型糖尿病大量糖調(diào)節(jié)受損(IGR)人群超過(guò)50%患者血糖控制不滿意50-75%的患者死于冠心病與生活方式和環(huán)境變化有關(guān)醫(yī)療保健系統(tǒng)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)迫切需要新的策略針對(duì)疾病管理及預(yù)防第六頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病的危害(1)—急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒死亡率<5%~10%糖尿病非酮癥性高滲綜合征死亡率15%乳酸性酸中毒低血糖第七頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病的危害(2)—慢性并發(fā)癥心血管并發(fā)癥，↑2-3倍，糖尿?。焦谛牟∧X血管并發(fā)癥，↑倍糖尿病眼病，99%1型DM，60%2型DM病程20年以上均有糖尿病腎病，血透患者一半為DM糖尿病足，下肢血管、神經(jīng)病變和感染共同作用，截肢↑10-14倍骨關(guān)節(jié)病(0.1-0.4%)，口腔疾病，ED心理障礙(30-50%)第八頁(yè)，共102頁(yè)。2型糖尿病的病理生理特點(diǎn)92%的2型糖尿病患者存在胰島素抵抗胰島素抵抗在臨床診斷2型糖尿病前15-20年已存在并且貫穿疾病始終2型糖尿病診斷時(shí)β細(xì)胞功能已喪失50%，功能逐步衰退難以避免確診部分病人已有大血管并發(fā)癥，且將逐漸加重第九頁(yè)，共102頁(yè)。胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素糖調(diào)節(jié)受損

5—10年“診斷糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管第十頁(yè)，共102頁(yè)。2型糖尿病的發(fā)展

2型糖尿病糖調(diào)節(jié)受損正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素分泌大血管疾病30%50-100%50%

50%70-150%40%

70%150%10%

100%100%Adaptedfrom:Groop.Etiologyofnon-insulin-dependentdiabetesmellitus.HormoneRes.1997;22:131-156第十一頁(yè)，共102頁(yè)。胰島素抵抗:定義胰島素敏感性胰島素降低游離葡萄糖濃度的能力刺激葡萄糖的利用:肌肉與脂肪抑制葡萄糖生成:肝臟胰島素抵抗胰島素敏感性降低第十二頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病的臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：“三多一少”，多飲、多食、多尿和體重減輕非典型表現(xiàn)：反復(fù)感染(呼吸道、泌尿道、陰道等部位)、皮膚破潰不易愈合、疲乏，皮膚搔癢等并發(fā)癥為主要表現(xiàn)：眼底出血、蛋白尿、中風(fēng)、心絞痛、心肌梗死、糖尿病酮癥或非酮癥高滲綜合征無(wú)臨床表現(xiàn)：至少約有一半患者沒(méi)有任何癥狀，而僅在健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)第十三頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病的診斷糖尿病糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖水平≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)水平≥7.0mmol/L；或OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)血糖(2hPG)水平≥l1.1mmol/L空腹血糖損害(IFG)FPG≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L且OGTT2hPG<7.8mmol/L糖耐量異常(IGT)FPG<7.0mmol/L且OGTT2hPG≥7.8mmol/L但<11.1mmol/L

第十四頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病的治療目標(biāo)(1)糾正患者的不良生活方式控制代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥的發(fā)生，降低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)確保兒童青少年正常發(fā)育，確保育齡婦女正常生育和圍產(chǎn)期母子安全保持患者良好的心態(tài)和體重提高患者的生活質(zhì)量

第十五頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病治療目標(biāo)(2)理想控制一般控制控制不良血糖(mmol/L)FPG4.4~6.16.1~7.0>7.02hPG4.4~8.08.0~10.0>10.0HbA1C(%)<6.56.52~7.5>7.5總膽固醇(mmol/L)<4.54.5~6.0>6.0低密度脂蛋白(mmol/Ll)<2.62.5~3.3≥3.3高密度脂蛋白(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9甘油三酯(mmol/L)<1.51.6~2.2≥2.2BMI(kg/m2)男<2525~27≥27女<2424~26≥26血壓(mmHg)<130/80130/80~140/90>140/90第十六頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病的管理綜合第十七頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測(cè)藥物綜合治療控制血糖！第十八頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病治療(1)－糖尿病教育

什么是糖尿病糖尿病的并發(fā)癥及其危害糖尿病的治療措施糖尿病的藥物作用血糖和尿糖的自我監(jiān)測(cè)意義和方法如何應(yīng)付低血糖危重情況的警告信號(hào)

相關(guān)的生活指導(dǎo)樹(shù)立正確的態(tài)度和信心第十九頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病治療(2)－飲食治療(1)治療的目標(biāo)：通過(guò)平衡膳食，配合運(yùn)動(dòng)和藥物治療，達(dá)到理想的代謝控制，包括血糖、血脂和血壓滿足一般和特殊生理狀態(tài)需要(兒童和青少年正常生長(zhǎng)發(fā)育，妊娠和哺乳婦女代謝增加)，維持理想體重有效防止各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生改善整體的健康狀況第二十頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病治療(2)－飲食治療(2)總熱量的55%-65%應(yīng)來(lái)自碳水化合物，主要為復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維的碳水化合物，鼓勵(lì)患者增加蔬菜和全麥?zhǔn)称房偀崃康?0%-30%來(lái)自脂肪和油，其中1/3以上來(lái)自不飽和脂肪酸蛋白質(zhì)不應(yīng)超過(guò)需要量，不多于總熱量的15%，有微量蛋白尿者，蛋白攝入量低于0.8~1.0g/kg，顯性蛋白尿者，蛋白攝入量低于0.8g/kg口服降糖藥物或使用胰島素的患者應(yīng)平均分配每天的進(jìn)食量限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和高甘油三酯血癥的患者食鹽量應(yīng)限制在每天6克以下，尤其是高血壓患者妊娠患者應(yīng)注意葉酸和鈣的補(bǔ)充第二十一頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病治療(2)－飲食治療(3)根據(jù)年齡、身高、體重、活動(dòng)強(qiáng)度、藥物治療情況和生理狀況等制定合理的總熱量計(jì)算理想體重：理想體重(Kg)=身高(cm)-105計(jì)算每日所需總熱量：成人休息時(shí)每日每公斤理想體重所需的熱量為15-20kcal，輕體力勞動(dòng)者需要25-30kcal，重體力勞動(dòng)者需要35kcal根據(jù)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪所占總能量的比例，計(jì)算出各營(yíng)養(yǎng)成分的量，最后折算成食物的量第二十二頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病治療(3)－運(yùn)動(dòng)治療(1)適量、經(jīng)常性和個(gè)體化，避免運(yùn)動(dòng)可能引起的危險(xiǎn)

運(yùn)動(dòng)前需要評(píng)估的患者有：年齡大于35歲2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15年以上有增殖性視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病伴有其他心血管危險(xiǎn)因素有外周血管病變以及有自主神經(jīng)病變者

第二十三頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病治療(3)－運(yùn)動(dòng)治療(2)運(yùn)動(dòng)方案的設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)類型和方式：有快走、慢跑、騎自行車、游泳、打羽毛球、跳舞、打太極拳等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：由輕到重運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：由短到長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)頻率：由少到多運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：避免低血糖防止外傷做好預(yù)備和收尾第二十四頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病治療(4)－自我監(jiān)測(cè)血糖和尿糖血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間：餐前、餐后2h、睡前；必要時(shí)夜間和凌晨頻率：血糖控制良好者，1~2次/周；血糖控制不良者，隔日或每日多次特殊情況：血糖>16.7mmol/l，需測(cè)尿酮。胰島素治療的患者和妊娠期的患者必須自測(cè)血糖

HbA1c的監(jiān)測(cè)尿糖監(jiān)測(cè)第二十五頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病治療(5)－藥物治療口服降糖藥物治療原則強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)治療初發(fā)患者基礎(chǔ)治療4周后仍為達(dá)標(biāo)者予藥物治療肥胖者與非肥胖者治療方案有所不同選用作用機(jī)理不同的藥物聯(lián)合治療第二十六頁(yè)，共102頁(yè)?？诜堤撬幬锓N類磺酰脲(SU)類雙胍(BG)類α-糖苷酶抑制劑(α-DGI)非SU類胰島素促分泌劑噻唑烷二酮類(TZD)第二十七頁(yè)，共102頁(yè)。口服降糖藥物(1)－磺酰脲(SU)類作用機(jī)理：促進(jìn)胰腺β細(xì)胞分泌胰島素

種類：1.甲磺丁脲(D860)2.格列苯脲(優(yōu)降糖)，格列齊特(達(dá)美康)，格列砒嗪(美砒噠或優(yōu)噠靈、瑞易寧)，格列喹酮(糖適平)

3.格列美脲(亞莫利)適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng)第二十八頁(yè)，共102頁(yè)?？诜堤撬幬?1)－磺酰脲(SU)類作用強(qiáng)度：

格列苯脲>格列齊特>甲磺丁脲>格列砒嗪>格列喹酮作用時(shí)間：長(zhǎng)效：優(yōu)降糖，瑞易寧，格列美脲中效：達(dá)美康，糖適平短效：D860，美砒噠第二十九頁(yè)，共102頁(yè)?？诜堤撬幬?1)－磺酰脲(SU)類藥物的選擇藥物角度：作用強(qiáng)度，作用時(shí)間，代謝與排泄途徑，不良反應(yīng)等患者角度：年齡，文化背景，監(jiān)測(cè)手段，活動(dòng)強(qiáng)度等醫(yī)生角度：對(duì)患者的了解程度，對(duì)藥物的熟悉程度第三十頁(yè)，共102頁(yè)?？诜堤撬幬?2)－雙胍(BG)類作用機(jī)理：促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用，減少肝臟葡萄糖的輸出，有改善胰島素抵抗的作用藥物：二甲雙胍適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng)第三十一頁(yè)，共102頁(yè)。口服降糖藥物(4)－非SU類胰島素促分泌劑瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其結(jié)構(gòu)、與β細(xì)胞上的結(jié)合部位不同與SU與β細(xì)胞上的受體結(jié)合，引起ATP敏感的鉀通道關(guān)閉和鈣通道開(kāi)放，導(dǎo)致β細(xì)胞去極化，釋放胰島素口服后30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)進(jìn)餐是服用，一餐一劑瑞格列奈1~4mg/每次；那格列奈60~120mg/每次第三十二頁(yè)，共102頁(yè)?？诜堤撬幬?3)－α-糖苷酶抑制劑(α-DGI)作用機(jī)理：抑制小腸上部α-糖苷酶的活力，抑制和延遲小腸對(duì)碳水化合物的消化吸收

藥物：拜唐平，倍欣適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng)第三十三頁(yè)，共102頁(yè)。口服降糖藥物(5)－胰島素增敏劑

(噻唑烷二酮類，TZD)作用機(jī)理：改善胰島素抵抗，保護(hù)β細(xì)胞功能藥物：羅格列酮，吡格列酮適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng)第三十四頁(yè)，共102頁(yè)。胰島素治療(1)胰島素治療指征1型糖尿病患者2型糖尿病患者經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)和口服抗糖尿病藥物治療，血糖仍未達(dá)理想指標(biāo)者難以分型的消瘦糖尿病患者妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠部分糖尿病特殊類型糖尿病酮癥糖尿病合并感染、手術(shù)、急性心肌梗塞、中風(fēng)等應(yīng)激狀態(tài)和嚴(yán)重糖尿病血管并發(fā)癥以及活動(dòng)性肝病等第三十五頁(yè)，共102頁(yè)。SSSSSB鏈A鏈結(jié)合肽S人胰島素分子第三十六頁(yè)，共102頁(yè)。B鏈A鏈SSSSSS胰島素藥物分子第三十七頁(yè)，共102頁(yè)。胰島素的生理分泌基礎(chǔ)胰島素——占全部胰島素分泌的40%~50%，主要生理作用是調(diào)節(jié)肝臟葡萄糖輸出速度以達(dá)到大腦和其他器官對(duì)葡萄糖需要間的平衡餐時(shí)胰島素分泌——抑制肝臟葡萄糖的輸出，促進(jìn)進(jìn)餐是吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存第三十八頁(yè)，共102頁(yè)。內(nèi)源性胰島素生理作用的時(shí)間曲線B L SHSBolusBasalBolusBolusBasalBasal第三十九頁(yè)，共102頁(yè)。胰島素制劑短效制劑：Regular中效制劑：NPH預(yù)混制劑70/30(NPH/Regular)75/25(NPH/Humolog)50/50(NPH/Regular)第四十頁(yè)，共102頁(yè)。胰島素制劑速效類似物L(fēng)ispro(Humalog，優(yōu)泌樂(lè))Aspart(Novolog，諾和銳)長(zhǎng)效制劑及類似物UltralenteInsulinGlargine(Lantus，來(lái)得時(shí))第四十一頁(yè)，共102頁(yè)。

起效 峰值 持續(xù)速效 <15min 1hr 3hr短效 0.5-1hr 2-3hr 3-6hr中效 2-4hr 6-12hr 10-16hr長(zhǎng)效 4-8hr Varies 18-20hr常見(jiàn)胰島素的藥效動(dòng)力學(xué)第四十二頁(yè)，共102頁(yè)。常規(guī)R中效NPH預(yù)混70/30人重組胰島素作用時(shí)間第四十三頁(yè)，共102頁(yè)。早餐：每天總量的2/3晚餐：每天總量的1/3預(yù)混胰島素70/30，一天兩次早、晚餐前30分鐘注射住院或血糖波動(dòng)時(shí)，每2-3天調(diào)整1次門(mén)診每周調(diào)整1次第四十四頁(yè)，共102頁(yè)。優(yōu)伴?的結(jié)構(gòu)筆帽筆芯架螺旋推桿筆身劑量窗第四十五頁(yè)，共102頁(yè)。優(yōu)伴?的正確操作1.取下筆帽2.安裝筆芯3.混勻胰島素4.安裝針頭5.注射準(zhǔn)備6.調(diào)節(jié)劑量7.注射胰島素正確注射姿勢(shì)8.注射完畢第四十六頁(yè)，共102頁(yè)。1型糖尿病中效或長(zhǎng)效胰島素提供基礎(chǔ)胰島素(睡前和早晨注射中效胰島素或每日注射1~2次長(zhǎng)效胰島素)，采用短效或速效胰島素來(lái)提供餐時(shí)胰島素一般情況下1型糖尿病患者胰島素的需要量約為0.5~1.0u/公斤體重/天如有感染等伴隨疾病，胰島素的劑量需要相應(yīng)增加第四十七頁(yè)，共102頁(yè)。2型糖尿病胰島素治療階梯方案(1)對(duì)象：應(yīng)用口服抗糖尿病藥物不能達(dá)到理想指標(biāo)者方法：維持原口服藥物，睡前中效胰島素0.1~0.2u/kg，皮下注射。注射前半小時(shí)配餐一次監(jiān)測(cè)空腹血糖，目標(biāo)：4.4~6.1mmol/l劑量調(diào)整：必要時(shí)每3~7天調(diào)整一次，每次2~4u第四十八頁(yè)，共102頁(yè)。睡前胰島素加口服降糖藥物治療的特點(diǎn)對(duì)空腹血糖為餐前最高血糖的患者有效夜間胰島素的使用可抑制清晨肝臟葡萄糖的輸出使白天胰島素的分泌更接近生理模式比全天使用胰島素體重增加較少可延遲對(duì)全天胰島素治療的需求較全天使用胰島素方便第四十九頁(yè)，共102頁(yè)。2型糖尿病胰島素治療階梯方案(2)對(duì)象：第一階段治療不能達(dá)到理想指標(biāo)者方法：停原口服藥物，改用每日二次胰島素皮下注射。每日劑量按0.4u/kg/天計(jì)算，并可參考第一階段結(jié)果，個(gè)體化血糖監(jiān)測(cè)及劑量調(diào)整同前早餐前1/2h晚餐前1/2h每日劑量分配正規(guī)(R):中效(N)2/31:21/31:2第五十頁(yè)，共102頁(yè)。2型糖尿病胰島素治療階梯方案(3)對(duì)象：第二階段治療不能達(dá)到理想指標(biāo)者方法：改用每日三次胰島素皮下注射每日劑量參考第二階段結(jié)果個(gè)體化血糖監(jiān)測(cè)及劑量調(diào)整同前早餐前中餐前晚餐前睡前每日劑量分配R:N2/31:2001/6R1/6N第五十一頁(yè)，共102頁(yè)。2型糖尿病胰島素治療階梯方案(4)對(duì)象：第三階段治療不能達(dá)到理想指標(biāo)者方法：改用每日四次胰島素皮下注射每日劑量參考第三階段結(jié)果個(gè)體化。血糖監(jiān)測(cè)及劑量調(diào)整同前早餐前中餐前晚餐前睡前R或：R+NRRRRNN第五十二頁(yè)，共102頁(yè)。睡前胰島素加口服降糖藥物治療的特點(diǎn)對(duì)空腹血糖為餐前最高血糖的患者有效夜間胰島素的使用可抑制清晨肝臟葡萄糖的輸出使白天胰島素的分泌更接近生理模式比全天使用胰島素體重增加較少可延遲對(duì)全天胰島素治療的需求較全天使用胰島素方便第五十三頁(yè)，共102頁(yè)。傳統(tǒng)的糖尿病治療方式改變生活方式飲食控制和運(yùn)動(dòng)不能控制單一藥物治療SU或BG不能控制聯(lián)合藥物治療SU、BG、α-DGI不能控制胰島素或胰島素聯(lián)合口服藥物第五十四頁(yè)，共102頁(yè)。UKProspectiveDiabetesStudyGroup.Lancet1998;352:837–853.UKProspectiveDiabetesStudyGroup.Diabetes1995;44:1249–1258.BretzelRG,VoigtK&SchatzH.ExpClinEndocrinolDiabetes1998;106:369–372.UKPDS結(jié)論提示良好的血糖控制可以顯著地減少微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)。HbA1C每降低1％，微血管并發(fā)癥↓35％但嚴(yán)格的血糖控制對(duì)心血管并發(fā)癥(心梗和猝死)沒(méi)有顯著影響(↓16%，P=0.052)嚴(yán)格控制高血壓(144/82vs157/87mmHg)可使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)↓24%，微血管病終點(diǎn)↓37%，中風(fēng)↓44%2型糖尿病的進(jìn)展伴隨著血糖控制的惡化和β細(xì)胞功能衰竭第五十五頁(yè)，共102頁(yè)。HolmanRR.DiabetesResClinPract40(Suppll):S21-S25;1998UKPDS中的b細(xì)胞功能確診后年數(shù)細(xì)胞功能-12-10-8-6-4-20246020406080100第五十六頁(yè)，共102頁(yè)。及時(shí)使用胰島素，保護(hù)?細(xì)胞功能第五十七頁(yè)，共102頁(yè)。胰島素非強(qiáng)化治療目標(biāo)：沒(méi)有糖尿病癥狀方法：每天注射胰島素1－2次每天自我監(jiān)測(cè)血糖1－2次或尿糖4次一般的醫(yī)患關(guān)系第五十八頁(yè)，共102頁(yè)。胰島素強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療：目標(biāo)：血糖盡可能接近正常方法：每天多次注射或應(yīng)用胰島素泵每天自我監(jiān)測(cè)血糖4－5次與糖尿病治療小組保持經(jīng)常聯(lián)系第五十九頁(yè)，共102頁(yè)。胰島素強(qiáng)化治療的適應(yīng)癥1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺(jué)性高的2型糖尿病患者（當(dāng)用簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí)，可考慮強(qiáng)化治療）妊娠合并糖尿病第六十頁(yè)，共102頁(yè)。胰島素強(qiáng)化治療的反指征

再發(fā)性、嚴(yán)重低血糖患者未警覺(jué)低血糖患者合并嚴(yán)重的并發(fā)癥的患者<2歲絕對(duì)反指針，2－7歲相對(duì)反指針高齡具有20－25年以上病程的糖尿病人如無(wú)明顯的慢性并發(fā)癥征象或并發(fā)癥非常輕微，可不行強(qiáng)化治療有其他縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況酒精或藥物成癮者精神病或精神遲緩者第六十一頁(yè)，共102頁(yè)。基礎(chǔ)胰島素替代療法目的：模擬持續(xù)性基礎(chǔ)分泌方法：睡前注射中效胰島素（NPH或Lente）及早晨給預(yù)小劑量NPH每天注射1-2次長(zhǎng)效胰島素（ultralente）第六十二頁(yè)，共102頁(yè)。胰島素強(qiáng)化治療方法：餐前多次注射短(速)效胰島素/或加每日1-2次注射中(長(zhǎng))效制劑持續(xù)皮下注射胰島素（胰島素泵）治療第六十三頁(yè)，共102頁(yè)。老年糖尿病患者的胰島素治療策略胰島素治療通常是最后的治療手段治療目的：緩解癥狀防止低血糖防止糖尿病高血糖危象胰島素治療方法：劑量及劑型簡(jiǎn)便預(yù)混制劑方便、易于操作的注射工具第六十四頁(yè)，共102頁(yè)。特殊情況的處理(1)

—妊娠糖尿病的診斷(1)24-28周進(jìn)行50克葡萄糖篩查，1小時(shí)血糖＞7.8mol/L者須進(jìn)行100克葡萄糖耐量試驗(yàn)，4次血糖測(cè)定中的任何2個(gè)或2個(gè)以上血糖值大于下述值，可診斷為妊娠糖尿病靜脈血漿葡萄糖50克葡萄糖篩查試驗(yàn)100克葡萄糖診斷試驗(yàn)空腹-5.81h7.810.62h-9.23h-8.1第六十五頁(yè)，共102頁(yè)。特殊情況的處理(1)

—妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠

妊娠期間血糖控制目標(biāo)為正常，空腹3.9~5.6mmol/L，餐后5.0~7.8mmol/L，糖化血紅蛋白在正常值的上限以內(nèi)避免低血糖的發(fā)生，尤其在妊娠的前3個(gè)月，以確保母嬰安全空腹血糖>5.8mmol/L，餐后血糖>7.8mmol/L，予胰島素治療。禁用口服降糖藥物分娩后患者對(duì)胰島素的需要量明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)和藥物劑量調(diào)整第六十六頁(yè)，共102頁(yè)。特殊情況的處理(2)

—老年糖尿病(60歲以上)治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是控制髙血糖，避免低血糖，建議空腹血糖＜7.8mol/L，餐后2小時(shí)血糖＜11.1mol/L選擇藥物時(shí)避免作用強(qiáng)、作用持續(xù)常的降糖藥物，如優(yōu)降糖、格列美脲等，以減少低血糖的發(fā)生對(duì)有腎功能不全的老年人，二甲雙胍禁忌使用，磺酰脲類藥物慎用第六十七頁(yè)，共102頁(yè)。特殊情況的處理(2)

—伴發(fā)其他疾病伴發(fā)其他疾病，特別是感染等應(yīng)激狀態(tài)，可使病情惡化，需暫時(shí)改用胰島素，直至伴發(fā)疾病控制后再可考慮恢復(fù)原來(lái)的用藥可適當(dāng)放寬能量的攝入，根據(jù)病情保證營(yíng)養(yǎng)要求加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖≥16.7mol/L需要測(cè)尿酮第六十八頁(yè)，共102頁(yè)。特殊情況的處理(2)

—外科手術(shù)前后術(shù)前要求血糖達(dá)到滿意控制，空腹＜6.0mmol/L餐后2小時(shí)＜7.8mmol/L，HbA1c≤6.5%空腹血糖>10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖>13.0mmol/L，糖化血紅蛋白>9%，除非緊急手術(shù)，應(yīng)盡可能待血糖控制滿意后進(jìn)行如實(shí)行小手術(shù)，術(shù)前血糖控制較好者，術(shù)后又能正常進(jìn)食者，可按原方案治療，但手術(shù)當(dāng)天早晨暫停降糖藥物術(shù)前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需進(jìn)行中等及以上手術(shù)者，應(yīng)停用口服降糖藥物，改用胰島素治療術(shù)中和術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血糖，每日至少3-4次，尿酮1-2次術(shù)后應(yīng)激期過(guò)后，逐步恢復(fù)到原先的治療方案第六十九頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病是冠心病的等危癥！體重－腹型肥胖，↓5%-10%，BMI<24血壓<130/80mmHg血脂：＋心血管病，LDL-C<2.07mmol/L，或↓30%~40%基線水平－心血管病，LDL-C<2.59mmol/LTG<1.7mmol/L；HDL-C≥1.04mmol/L吸煙代謝綜合征綜合治療降低并發(fā)癥！第七十頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病的管理全科醫(yī)學(xué)第七十一頁(yè)，共102頁(yè)。全科醫(yī)學(xué)定義全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)面向個(gè)人、家庭以及社區(qū)，整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)科學(xué)相關(guān)內(nèi)容與一體的綜合性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，是臨床二級(jí)學(xué)科第七十二頁(yè)，共102頁(yè)。全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)(1)基礎(chǔ)醫(yī)療保?。喝漆t(yī)學(xué)所要處理的是大多數(shù)人，在大多數(shù)時(shí)候，發(fā)生的大多數(shù)健康問(wèn)題人格化的照顧：全科醫(yī)學(xué)著重于人而不是病，把病人看成一個(gè)處于痛苦中需要得到治療、關(guān)心、尊重和信任的人，而不是一個(gè)需要修理的機(jī)器看到病人是一個(gè)社會(huì)的人，他除生理活動(dòng)之外還有心理活動(dòng)，并受到經(jīng)濟(jì)、文化、宗教、環(huán)境等各方面的影響第七十三頁(yè)，共102頁(yè)。全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)(2)

以家庭為單位：遺傳背景，生活方式、生活環(huán)境

以社區(qū)為范疇：健康問(wèn)題的社區(qū)管理

綜合性照顧：不分性別、年齡，不分防與治的保健服務(wù)第七十四頁(yè)，共102頁(yè)。全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)(3)協(xié)調(diào)性照顧：利用各方資源，提供多方面援助的保健服務(wù)可及性照顧：在時(shí)間上、地域上、經(jīng)濟(jì)上、心理上造成可親近的服務(wù)連續(xù)性保?。横t(yī)生的責(zé)任不受時(shí)空的限制，不因病人轉(zhuǎn)診而中止第七十五頁(yè)，共102頁(yè)。全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)(3)以“生物－心理－社會(huì)”模式為診治理論以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧：包括健康教育（一級(jí)預(yù)防），早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療（二級(jí)預(yù)防）及預(yù)防病殘（三級(jí)預(yù)防）等團(tuán)隊(duì)合作的工作方式：健康問(wèn)題的綜合管理第七十六頁(yè)，共102頁(yè)。2型糖尿病的發(fā)展和?？漆t(yī)生的協(xié)作

2型糖尿病糖調(diào)節(jié)受損正常血糖代謝內(nèi)分泌科等醫(yī)生全科醫(yī)生病人高危人群健康人群第七十七頁(yè)，共102頁(yè)。全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢(shì)(1)糖尿病是一個(gè)全身性代謝疾病，可發(fā)生于不同年齡、不同生理時(shí)期的人群，影響全身多個(gè)臟器和系統(tǒng)糖尿病及其并發(fā)癥的產(chǎn)生是一個(gè)漫長(zhǎng)的逐步發(fā)展的過(guò)程。健康維護(hù)需要從疾病的預(yù)防、危險(xiǎn)因素的干預(yù)，到糖尿病的診斷和治療、康復(fù)等不同階段的衛(wèi)生服務(wù)第七十八頁(yè)，共102頁(yè)。全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢(shì)

(2)糖尿病及其并發(fā)癥是多因素致病，防治需要綜合干預(yù)糖尿病是與環(huán)境和生活方式密切相關(guān)，糖尿病的防治需要患者本人及其家庭的共同參與與合作第七十九頁(yè)，共102頁(yè)。全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢(shì)

(3)——全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象廣泛，不分年齡、性別和器官系統(tǒng)，涵蓋了患者人群、疾病高危人群和健康人群——全科醫(yī)學(xué)所提供的基本的、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療照顧可以以其獨(dú)特的、全方位的視角關(guān)注人的整體的健康，在健康人群的糖尿病預(yù)防、高危人群篩查、糖尿病前期的干預(yù)和糖尿病的診治、并發(fā)癥的康復(fù)等各方面發(fā)揮其在慢性病防治方面的優(yōu)勢(shì)第八十頁(yè)，共102頁(yè)。全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢(shì)

(4)——全科醫(yī)學(xué)將患者視為一個(gè)具有全面的心理、生理和社會(huì)需求的完整的人，充分考慮健康問(wèn)題中的環(huán)境因素和人文社會(huì)因素，提供個(gè)體化、人格化的服務(wù)——全科醫(yī)學(xué)建立合作互動(dòng)型的醫(yī)患關(guān)系，有效地發(fā)揮患者本人及其家庭的主觀能動(dòng)性，進(jìn)行疾病的自我管理者第八十一頁(yè)，共102頁(yè)。全科醫(yī)師在糖尿病管理中的職責(zé)可以管理能夠管理如何管理管理質(zhì)量第八十二頁(yè)，共102頁(yè)。全科醫(yī)師在糖尿病管理中的職責(zé)疾病預(yù)防、診斷、治療等管理和照顧適時(shí)、適當(dāng)轉(zhuǎn)診，以及轉(zhuǎn)診前后的處理疾病的身心康復(fù)第八十三頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病的三級(jí)預(yù)防(1)一級(jí)預(yù)防——在一般人群，尤其是重點(diǎn)人群中預(yù)防糖尿病的發(fā)生第八十四頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病重點(diǎn)人群年齡≥45歲，BMI≥24有糖尿病家族史有高血壓(成人血壓≥140/90mmHg)和/或心腦血管病變者HDL-C≤0.9mmol/l，和(或)甘油三酯≥2.82mmol/l以往有IFG或IGT年齡≥30歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大嬰兒，有不能解釋的滯產(chǎn)者，有多囊卵巢綜合癥的婦女常年不參加體力活動(dòng)者使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素，利尿劑等第八十五頁(yè)，共102頁(yè)。糖尿病前期人群發(fā)展為糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)非糖尿病人群的基礎(chǔ)血糖值進(jìn)展至糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)正常糖耐量－空腹血糖受損1.2糖耐量異常6.2空腹血糖受損＋糖耐量異常10.3第八十六頁(yè)，共102頁(yè)。IGT人群的干預(yù)治療性生活方式改變

有效、可行，糖尿病的發(fā)病率↓30~50%，中等強(qiáng)度的干預(yù)能為患者所接受并堅(jiān)持藥物干預(yù)干預(yù)對(duì)象、起始時(shí)間、藥物、持續(xù)時(shí)間第八十七頁(yè)，共102頁(yè)。生活方式干預(yù)的目標(biāo)體重指數(shù)達(dá)到或接近24，或減少5%-7%

BMI＝身高(米)/體重2(公斤)至少減少400－500卡每日總熱量體力活動(dòng)增加到250－300分鐘/周飽和脂肪酸攝入量占總脂肪攝入量的30%以下第八十八頁(yè)，共102頁(yè)。生活方式干預(yù)的一般要求主食減少2－3兩/日運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周體重減少5%-7%第八十九頁(yè)，共102頁(yè)。控制其他的異常狀態(tài)血壓血脂體重精神緊張第九十頁(yè)，