NSTEMI危險(xiǎn)分層和介入策略

（優(yōu)選）NSTEMI危險(xiǎn)分層和介入策略1目前一頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)NSTE-ACS危險(xiǎn)分層方法

----早期冠脈造影的目的和價(jià)值早期冠脈造影的目的：明確病變范圍和分布、狹窄程度和部位及適合何種血管重建術(shù)早期冠脈造影的價(jià)值：------可提高預(yù)后分層的可靠性------是確定治療方案的有效方法：①?zèng)]有病變可迅速出院②罪犯病變適合PCI者可盡快介入治療、加快出院③左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能不全者盡快CABG

------可發(fā)現(xiàn)高危病人，使其從早期血管重建術(shù)中獲益Circulation2011;123;2022-20602目前二頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)I類推薦

1.對(duì)伴有胸部不適或其他癥狀提示ACS的病人，應(yīng)盡快判斷風(fēng)險(xiǎn)（高，中或低危）（證據(jù)級(jí)別：C）2.對(duì)出現(xiàn)胸部不適或其他缺血癥狀的病人應(yīng)針對(duì)心血管事件的早期危險(xiǎn)（如死亡或心肌梗死）進(jìn)行分層，重點(diǎn)在于心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標(biāo)記物（證據(jù)級(jí)別：C）3.對(duì)所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有ACS癥狀的病人,要求在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)心電圖（證據(jù)級(jí)別：B）Circulation2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和NSTEMI早期危險(xiǎn)分層的建議3目前三頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)I類推薦

4.如初始心電圖不能確診，病人仍有癥狀或臨床高度懷疑ACS，每間隔15到30分鐘心電圖，以便發(fā)現(xiàn)ST段抬高或壓低（證據(jù)級(jí)別：B）5.對(duì)所有胸部不適符合ACS的病人測(cè)定心肌生物標(biāo)志物（證據(jù)級(jí)別：B）6.心肌特異性肌鈣蛋白是首選的標(biāo)志物，如條件允許，應(yīng)對(duì)所有ACS病人測(cè)定（證據(jù)級(jí)別：B）7.癥狀符合ACS，若6小時(shí)內(nèi)心肌生物標(biāo)志物陰性，在癥狀發(fā)作后8到12小時(shí)內(nèi)重復(fù)測(cè)定生物標(biāo)志物（證據(jù)級(jí)別：B）Circulation2011;123;2022-20602011AHA/ACCFUA和NSTEMI早期危險(xiǎn)分層的建議4目前四頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)IIa類推薦

1.TIMI評(píng)分，GRACE風(fēng)險(xiǎn)積分或PURSUIT風(fēng)險(xiǎn)模型可幫助進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層和制定治療方案（證據(jù)級(jí)別：B）2.每間隔6到8小時(shí)重復(fù)測(cè)定心肌生物標(biāo)志物，連續(xù)2到3次或直到其水平達(dá)峰值（證據(jù)級(jí)別：B）3.12導(dǎo)心電圖未能診斷的病人，追加V7-V9導(dǎo)聯(lián)心電圖以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死（證據(jù)級(jí)別：B）IIb類推薦在評(píng)估ACS病人風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可測(cè)定腦鈉肽或N末端腦鈉肽作為輔助（證據(jù)級(jí)別：B）Circulation2011;123;2022-20602011ACCF/AHAUA和NSTEMI早期危險(xiǎn)分層的建議5目前五頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)UA/NSTEMI的危險(xiǎn)分層特征高風(fēng)險(xiǎn)至少存在以下一個(gè)特征中等風(fēng)險(xiǎn)無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征，但至少存在以下特征之一低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)高中風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，但要具備下列之一病史疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心肌標(biāo)志物缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)加重持續(xù)靜息性疼痛超過20分鐘肺水腫，高度懷疑和缺血相關(guān)的心肌梗死，S3，羅音，低血壓，心動(dòng)過緩/速，大于75歲靜息心絞痛伴ST壓低大于0.5mm,新發(fā)或疑似新發(fā)的束支阻滯，持續(xù)室速TNT，TNI或CK-MB升高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，腦血管，CABG病史，用過ASA靜息性疼痛超過20分鐘目前已緩解，或可能的靜息性疼痛超過20分，休息或含硝酸甘油可緩解，夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡化性心絞痛大于CCS3級(jí)大于70歲多導(dǎo)聯(lián)T波改變，病理性Q波，ST段改變小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB輕度升高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml兩周至兩個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛正常或無(wú)變化正常AHA/ACCF2011Circulation2011;123;2022-2060目前六頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)極高危病人至少存在以下一個(gè)特征中高危病人至少以下特征之一低危病人1嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)明顯間歇或超過30分鐘，頻臨心肌梗死表現(xiàn)2心肌生物標(biāo)記物顯著升高和（或）ST段顯著壓低持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大3明顯血流動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓，心力衰竭或心源性休克表現(xiàn)4嚴(yán)重惡性心律失常：VT、Vf1心肌標(biāo)志物升高2心電圖有ST段壓低3強(qiáng)化抗缺血治療24小時(shí)內(nèi)仍有反復(fù)發(fā)作胸痛4心肌梗死病史5PCI或CABG病史6左室射血分?jǐn)?shù)小于40%7造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病變8糖尿病9腎功能不全（腎小球率過濾小于60ml/min）1無(wú)反復(fù)發(fā)作胸痛2無(wú)心功能不全表現(xiàn)3無(wú)明確心肌缺血的心電圖改變4無(wú)肌鈣蛋白升高2010歐洲心肌血運(yùn)重建指南危險(xiǎn)分層EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.7目前七頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)對(duì)于非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）病人，推薦使用GRACE評(píng)分作為入院/出院首選評(píng)分方法。若GRACE評(píng)分＞140，應(yīng)盡快在24h內(nèi)行急診造影檢查。對(duì)低危病人的造影和血運(yùn)重建可被推遲，但最好在入院72h內(nèi)進(jìn)行造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)造影特點(diǎn)和心電圖識(shí)別罪犯病變、行介入治療；若顯示為多支病變且罪犯血管難以判斷，最好行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）檢測(cè)以決定治療策略EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.2010歐洲心肌血運(yùn)重建指南早期危險(xiǎn)分層的建議8目前八頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)GRACE危險(xiǎn)評(píng)分法根據(jù)對(duì)住院死亡率和出院后6個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子來(lái)確定危險(xiǎn)因素，共涉及9個(gè)變量目前九頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)下載地址：/grace/acs_risk.cfm

免費(fèi)軟件:計(jì)算GRACE危險(xiǎn)評(píng)分目前十頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)NonSTE-ACS:院內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)NonSTE-ACS:6個(gè)月院外死亡率預(yù)測(cè)EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33目前十一頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)TIMI危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動(dòng)脈血管造影狹窄>50％；以前有PCI/CABG史124h內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作≥

2次1ST段改變(偏離

≥0.5mm)1心肌標(biāo)志物升高（CK-MBor肌鈣蛋白）1總分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分目前十二頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)二、NSTE-ACS介入策略目前十三頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)ABOARD研究：對(duì)中至高危NSTE-ACS病人即刻PCI與入院后第二天PCI進(jìn)行比較（n=359）NSTE-ACS2of3Criteria:Ischemicsymptom,ST-Tchange,troponinrise

withTIMIscore>3ImmediatecathNextdaycathAllPCIsonabciximab1-monthFollow-upRANDOMIZATIONPrimaryEndpoint:PeakTroponinMediantime1.1hMediantime20.5hJAMA.2009;302:947-54.14目前十四頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)Median,IQR2.1(0.3-7.1)1.7(0.3-7.2)p=0.70JAMA.2009;302:947-54.主要終點(diǎn)：肌鈣蛋白峰值15目前十五頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)次要終點(diǎn)：1月時(shí)缺血事件%P=0.31P=0.94MontalescotG,etal.JAMA.2009;302:947-54.16目前十六頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)%P=0.28P=0.09P=0.32P=0.57P=0.62P=0.08MontalescotG,etal.JAMA.2009;302:947-54.次要終點(diǎn)：1月時(shí)缺血事件17目前十七頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)ImmediateMedian,IQR,hrs55(30;98)DelayedMedian,IQR,hrs77(49;145)P<0.001即刻PCI組縮短住院時(shí)間MontalescotG,etal.JAMA.2009;302:947-54.18目前十八頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)UAorNSTEMI2of3Criteria:Age>60,ischemicEKGΔor↑biomarkerANDsuitableforrevascularizationRANDOMIZE*EarlyInvasiveCoronaryangiographyassoonaspossible(nolaterthan24hours)followedbyPCIorCABGDelayedInvasiveCoronaryangiographyanytime>36hrsfollowedbyPCIorCABGASA,clopidogrel,GPIIb/IIIaantagonistasperroutinepractice*Centerchoserandomizationratio1:1,1:2or2:1Early:DelayedFollow-upat30daysand6monthsTIMACS研究：對(duì)NSTE-ACS病人即刻PCI與

入院后36小時(shí)PCI進(jìn)行比較(n=3031)19目前十九頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)DaysCumulativeHazard0.00.020.060.100306090120150180主要終點(diǎn)：6個(gè)月死亡、心梗及中風(fēng)聯(lián)合終點(diǎn)EarlyNo.atRiskDelayedEarly14381328126912541234122912111593148414131398139113821363DelayedHR0.8595%CI0.68-1.06P=0.15MehtaSRetal.NEnglJMed2010;360:2165-75主要終點(diǎn)事件無(wú)差異20目前二十頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)DaysCumulativeHazard0.00.040.080.120306090120150180DelayedEarlyNo.atRiskDelayedEarly14381303124312301209120511871593148514171402139413861366HR0.7295%CI0.58-0.79P=0.002MehtaSRetal.NEnglJMed2010;360:2165-75次要終點(diǎn)事件：早期介入治療優(yōu)于延遲組次要終點(diǎn)：6個(gè)月死亡、心梗及再發(fā)心絞痛聯(lián)合終點(diǎn)21目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)TIMACS研究：安全性分析EarlyN=1,593DelayedN=1,438HRCIPMajorBleedduringinitialhospitalization3.13.50.880.60-1.310.53ICH00.1SurgIntervention0.40.8Retroperitoneal0.10.2↓Hb>=3g/dL2.32.6Transfusion≥2U2.22.9MehtaSRetal.NEnglJMed2010;360:2165-7522目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)HR1.1495%CI0.82-1.58P=0.43HR0.6595%CI0.48-0.88P=0.005Low/IntRiskGRACEScore<140N=2070HighRiskGRACEScore>=140N=961高危病人可從早期介入治療獲益主要終點(diǎn)：6個(gè)月死亡、心梗及中風(fēng)聯(lián)合終點(diǎn)23目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)HR1.10(95%CI0.83-1.45,p=0.52)Follow-up(years)Cumulativeeventrate(%)EarlyinvasiveSelectiveinvasiveJAmCollCardiol2010;55:858–64ICTUS研究：對(duì)NSTE-ACS病人即刻PCI與入院后

延遲PCI進(jìn)行比較（n=1200，指南尚未收錄）5年死亡或MI24目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)5年心原性死亡HR0.95(95%CI0.61-1.47,p=0.80)Follow-up(years)Cumulativeeventrate(%)SelectiveinvasiveEarlyinvasiveJAmCollCardiol2010;55:858–6425目前二十五頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)分層分析high-riskp=0.62medium-riskp=0.74low-riskp=0.72Follow-up(years)Cumulativeeventrate(%)SelectiveinvasiveEarlyinvasiveJAmCollCardiol2010;55:858–64注：事后分析26目前二十六頁(yè)\總數(shù)二十九頁(yè)\編于十五點(diǎn)I類推薦

1.伴有頑固性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)/電不穩(wěn)定的UA/NSTEMI病人（不伴嚴(yán)重并存疾病或手術(shù)禁忌證）（證據(jù)級(jí)別：B）2.具有較高臨床事件風(fēng)險(xiǎn)的UA/NSTEMI病人（證據(jù)級(jí)別：A）3.1到2支病變，伴有