J髕股關(guān)節(jié)紊亂的針刀療法

（優(yōu)選）J髕股關(guān)節(jié)紊亂的針刀療法陳關(guān)富目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點一、概述二、局部解剖與生物力學三、病理生理改變四、臨床表現(xiàn)與診斷五、針刀手法干預六、功能訓練七、相關(guān)參考文獻內(nèi)容目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點一、概述

在膝前痛的病例中，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥（又稱做髕股關(guān)節(jié)紊亂）占有較高的比例，甚至有學者提出，在膝關(guān)節(jié)疼痛病例中的18%源自髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥。對膝痛就診患者,拍片時不僅僅要求膝關(guān)節(jié)正側(cè)位,也要求做髕骨軸位片檢查,目前對于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的影像學診斷方面有著比較多的方法可供參考。

目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點

CNKI檢索（2002.11~2013.11.15）：與關(guān)鍵詞“髕骨”相關(guān)的4000余篇論文中，有四川康骨醫(yī)院楊仁明“針刀治療髕骨外移56例’，王學昌“刃針治療髕骨外側(cè)高壓綜合征127例”各一篇報道。作者體會，采用針刀髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶同時松解治療該病，能很好地糾正髕股關(guān)節(jié)的病理運動軌跡,使髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙平衡,對髕前疼痛的緩解和消除有肯定效果。目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點對髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類已經(jīng)被大多數(shù)人所接受,即單純髕骨半脫位、單純髕骨傾斜及髕骨半脫位合并傾斜，但臨床診斷常被忽視，且治療方法則重在關(guān)節(jié)鏡及開刀手術(shù)治療。目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點

膝關(guān)節(jié)由髕股關(guān)節(jié)和內(nèi)外側(cè)股脛關(guān)節(jié)組成。髕股關(guān)節(jié)主要結(jié)構(gòu)是髕骨和股骨滑車。二、相關(guān)解剖與生物力學目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點髕骨是人體最大的籽骨，呈倒三角形位于膝關(guān)節(jié)前方，其關(guān)節(jié)面大致呈橢圓形，被垂直的中央嵴分為內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面，與股骨滑車關(guān)節(jié)面相對應。髕骨位于股四頭肌肌腱之中,集中股四頭肌各方的拉力,通過髕韌帶傳導到脛骨。目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點當膝關(guān)節(jié)從作伸屈運動時,髕骨沿著一定的軌跡,即髕骨嵴始終正對股骨滑車凹中心運行,只有髕骨在正常軌跡運行,股四頭肌的拉力才能完全傳達到脛骨。目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點髕骨在股骨滑車凹中正常運動軌跡依賴于髕骨與股骨髁間凹的骨性關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、支持帶提供的靜態(tài)穩(wěn)定作用,以及股四頭肌的動態(tài)穩(wěn)定作用。目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點從屈膝到伸膝行程約7厘米，角度不同接觸面不同。目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點骨結(jié)構(gòu)靜態(tài)穩(wěn)定裝置：內(nèi)外支持帶，關(guān)節(jié)囊動態(tài)穩(wěn)定裝置：股內(nèi)外側(cè)肌外形如大象斜束支持帶三大作用：參與伸膝活動、穩(wěn)定髕骨、加強關(guān)節(jié)囊（內(nèi)）外側(cè)仍帶和肌腱膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點

Q角也稱股四頭肌角(QuadricepsAngle),它是指股四頭肌力線與髕韌帶力線在髕骨中點所形成的夾角。Q角存在使髕骨在伸膝的運動行程中受到向外側(cè)的剪切應力,而Q角的變化可以改變剪切應力大小,導致髕股接觸區(qū)出現(xiàn)向外或向內(nèi)的移行,最終影響到髕股接觸應力的分布。正常男性Q角為800-1000,女性1000-2000。Q角越大,髕骨向外分力越大,髕骨越不穩(wěn)定。

Q角目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點

AB為髕骨長軸;BC為髕韌帶長度。兩者之比即為Insall指數(shù).正常值接近1∶1Insall指數(shù)目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點Ficat仰臥位屈膝30°攝片,發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)力線對稱性的改變是引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的重要原因。

髕骨軸位片被認為是評估髕股關(guān)節(jié)排列效價比最高的檢查方法,可觀察到髕骨的傾斜和半脫位。目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點螺旋CT及其先進的軟件可以提供高質(zhì)量的髕股關(guān)節(jié)成像,可清楚地反映出髕股排列異常的類型和程度,有許多參數(shù)可用于分析軸位片目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點

分別過股骨外髁頂點和滑車凹最低點做兩條水平線AB、CD，兩條平行線間的距離即為股骨滑車凹的深度；髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面距離EF,髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面距離GH兩者之比即為髕骨指數(shù)，正常值為≤1.6。髕骨指數(shù)目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點

股骨滑車溝角:股骨滑車凹最低點與內(nèi)外髁頂點形成的夾角AOB,正常值應不大于140°適合角:畫一線平分滑車溝角,再畫第2條線連接滑車凹最低點和髕骨嵴最低點,兩線之間的夾角為適合角DOC,夾角在平分線的外側(cè)為正值,在內(nèi)側(cè)為負值。正常人群為(-8±9°),>16°為髕骨外側(cè)半脫位(正值越大,則向外移位越大;負值大,則向內(nèi)移位,但髕骨向內(nèi)移位很少見)。股骨滑車溝角目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點

AB為內(nèi)外髁頂點的連線,CD為髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面，EF為髕骨橫徑,GH為股骨后髁連線，AB與CD所構(gòu)成的夾角即為外側(cè)髕骨角；CD與GH所構(gòu)成的夾角即為髕骨傾斜角；AB與EF所構(gòu)成的夾角即為傾斜角；

過股骨外側(cè)最高點作AB之垂線PQ,與EF相交于O點，EO與EF之比即為髕骨外移率，正常時垂線外側(cè)髕骨橫徑應不超過5mm。外側(cè)髕骨角髕骨傾斜角髕骨外移率目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點

三、病理生理改變

前膝痛不僅是獨立的癥狀,更是髕骨運動力學特性改變的直接證據(jù)。目前認為膝前痛的主要原因是髕股關(guān)節(jié)的高接觸應力造成的軟骨下骨內(nèi)壓升高和并發(fā)于髕骨在這個軌跡異常的髕骨軟組織病變。髕骨依賴于周圍的軟組織并發(fā)于正常的張力與結(jié)構(gòu)組織。目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點

髕骨軟組織平衡主要涉及由排列復雜的股四頭肌及其肌腱、髕腱、髕支持帶和髕前結(jié)構(gòu),以及Hoffa脂肪墊、股四頭肌滑囊等組成的伸膝裝置。長期的髕股關(guān)節(jié)紊亂,導致髕骨關(guān)節(jié)軟骨面壓力不平衡,軟骨損傷,膠原纖維裸露,軟骨脫落,軟骨下骨質(zhì)外露,磨損的碎屑刺激機體多種炎性介質(zhì)及降解酶的釋放,從而進一步損傷軟骨,疼痛加重,形成惡性循環(huán)。。目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點

盡管引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的具體因素還存在爭議,但因髕骨的異常排列及過度使用而引起的髕骨不正常滑軌被認為是導致疼痛的重要因素，較公認的導致髕骨排列異常的原因是股四頭肌力量的低下,或股內(nèi)側(cè)斜肌和股外側(cè)肌之間的肌力失調(diào)，所以早期由于髕周肌肉韌帶軟組織等改變造成的不穩(wěn)定通過綜合治療更有效,都能較好地使髕骨恢復達到髕骨的正常解剖位置,使髕骨處于穩(wěn)定狀態(tài)。目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點四、臨床表現(xiàn)與診斷

檢索CNKI2002-2013.11.15醫(yī)學文獻資料，未查到髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥的診斷標準，根據(jù)作者陳關(guān)富本人的經(jīng)驗，結(jié)合相關(guān)文獻報道，提出以下診斷依據(jù)，供讀者參考：

1、局限于前膝髕骨后方,疼痛范圍不明確，疼痛性質(zhì)為鈍痛到刺痛，關(guān)節(jié)內(nèi)劈啪聲；2、除外關(guān)節(jié)內(nèi)病變、髕骨周圍肌腱炎或滑囊炎、皺襞綜合征、SindingLarsen's病、OsgoodSchlat-ter's病、神經(jīng)瘤和其他罕見病引起的前膝疼痛。3、膝關(guān)節(jié)X髕股軸位片或CT檢查：根據(jù)Merchant等和Schutzer等的判斷標準,適合角外偏大于16°則為髕骨外側(cè)半脫位。根據(jù)Laurin等的判斷標準,外側(cè)髕骨角等于或小于0°為髕骨外側(cè)傾斜。目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點鑒別診斷

1、SindingLarsen's病(髕骨骨軟骨?。?，好發(fā)于10～14歲的愛好劇烈運動的青少年,男多于女，常發(fā)于一側(cè)，以右側(cè)多見，偶見雙側(cè)發(fā)病者。多累及髕骨下極，常與脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病同時存在。本病亦稱髕骨骨骺炎、生長性髕骨炎、青少年髕骨炎。2、OsgoodSchlat-ter's病(脛骨粗隆骨軟骨?。?，又稱（奧斯古德-施萊特?。?好發(fā)于10～15歲愛好體育活動的青少年,影像學表現(xiàn)具有一定的特征性。)、神經(jīng)瘤和其他罕見病引起的前膝疼痛。目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點五、針刀治療配合手法干預

針刀治療

1、體位仰臥,或半臥位，位屈膝45°，膝下墊枕。2、定點髕骨外上緣，外緣中上1/3及中下1/3處常規(guī)定點，內(nèi)側(cè)緣壓痛點定點，龍膽紫標記。3、皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無巾，行針刀術(shù)。4、定向刀口線與髕腱離線平行，針刀體與髕骨面垂直。5、針刀操作刀鋒觸及髕骨邊緣后，貼髕骨將股外側(cè)肌，髕外側(cè)支持帶排切三刀，再調(diào)轉(zhuǎn)刀鋒做縱橫剝離一次即可。出針。貼創(chuàng)可貼。目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點6、手法操作先將雙手分置髕骨上下，抓住髕骨向膝內(nèi)外推動髕骨2-3次；再用術(shù)者痛側(cè)手握住患者小腿，術(shù)者另一只手抓握髕骨，用手掌根部頂住髕骨外側(cè)緣，在術(shù)者輔助下，讓患者做伸直和屈曲膝關(guān)節(jié)2次外；術(shù)者松開雙手，囑患者自行用力伸直膝關(guān)節(jié)一次。目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點

術(shù)后第三天開始做股四頭肌康復鍛煉，每天三次每組20個。方法是坐位，將患腿伸直，主動收縮股四頭肌，訓練髕骨上下運動（若不會做此動作，可用勁蹬做跟，繃緊膝關(guān)節(jié)也可）六、功能訓練目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點髕股關(guān)節(jié)紊亂---X線片改變舉例目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點髕股關(guān)節(jié)紊亂--CT改變舉例目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點注明：

本講座來自——

《針刀.臨床ABC》陳關(guān)富主編人民衛(wèi)生出版社2014年2月第一版——下篇——第十五章骨關(guān)節(jié)錯縫、移位類（移位不穩(wěn)滑脫）——第七節(jié)髕股關(guān)節(jié)紊亂癥第273-277頁——（其中主要參考文獻120篇）目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點髕骨外移位針刀治療前后對比

十九冶集團職工醫(yī)院康復科

陳關(guān)富2015年04月附：

（舉例一）目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點患者盛勇男36歲右膝前外側(cè)疼痛3月。2015年3月23日來診，以“髕股關(guān)節(jié)紊亂癥”收住入院。（2015/02/22-----04/01）

同家醫(yī)院同一部位針刀治療1次前、后對比目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點（2015/02/22-----04/01）

同家醫(yī)院同一部位針刀治療1次前、后對比（全片）目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點（2015/02/22-----04/01）

同家醫(yī)院同一部位針刀治療1次前、后對比（軟組織窗）目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點（2015/02/22-----04/01）

同家醫(yī)院同一部位針刀治療1次前、后對比（骨窗）目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于十四點（2015/02/22-----04/01）

同家醫(yī)院同一部位針刀治療1次前、后對比（骨窗同一層面）目前三十