深靜脈置管護理

關于深靜脈置管護理第1頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月住院病人90％門診病人50％

幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國85%的護士用于輸液時間＞75%靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療輸液時間已占到住院治療時間的70％門診病人50％第2頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月工具多樣化頭皮鋼針靜脈留置針中心靜脈導管（CVC）經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）植入式靜脈輸液港(PORT)第3頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月概述中心靜脈導管：經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。第5頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月解剖第6頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月適應癥外周靜脈穿刺困難的患者需接受長期輸液治療的患者需大量、快速輸血、補液的患者，可利用中心靜脈壓測定調(diào)節(jié)輸入量和速度嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人手術中可能出現(xiàn)血流動力學變化的患者需要輸注高滲或有刺激性的溶液進行血液透析、濾過或血漿置換的患者需經(jīng)導管安置心臟起搏器的患者第7頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部皮膚感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人第8頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月導管類型單腔、雙腔、三腔、四腔導管第9頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺置管途徑鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈第10頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、成功率高；但固定較困難；導管易于脫出；給病人頸部活動造成不便，一般置管長度為14～18cm。股靜脈穿刺置管由于下肢靜脈回流滯緩，易形成深靜脈血栓；且靜脈靠近會陰部，穿刺部位易污染，感染幾率較大；一般置管長度為20～25cm。鎖骨下靜脈穿刺置管由于其解剖標志明顯，易于識別；不影響氣管插管及人工呼吸；置管后不影響病人活動，便于護理，是中心靜脈置管的首先途徑。易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。第11頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月鎖骨下深靜脈置管第12頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月頸內(nèi)靜脈置管第13頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月股靜脈置管第14頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

鎖骨下深靜脈置管第15頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月術前護理1、心理護理：熱情、主動，耐心細致地講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。2、了解患者的病史,簽《深靜脈穿刺置管術告知書》。第16頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月術前準備中心靜脈穿刺包1%利多卡因5ML注射器肝素鹽水碘伏。第17頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月體位

去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°～15°第18頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

選擇右側穿刺優(yōu)于左側

RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側鎖骨下靜脈靠中間，離肺較遠，斜角平直左側有胸導管，胸膜頂較高第19頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月常用鎖穿方法鎖骨上路：胸鎖乳突肌外緣與鎖骨形成的夾角的角平分線上距頂點0.5-1cm鎖骨下路：1.鎖骨中內(nèi)1/3點下方1-2cm2.鎖骨中點下方2cm，向內(nèi)旁開1-2cm3.鎖骨中點下方2cm，向外旁開1cm，4.鎖骨中外1/3點下方2cm5.三中點法：鎖骨中點與腋窩褶皺連線中點，指向鎖骨中點第20頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺點圖示BACA點：鎖骨中內(nèi)1/3點B點：鎖骨中點C點：鎖骨中外1/3點第21頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺點位置、體表標志第22頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月局部麻醉：用1%利多卡因在穿刺部位行局部麻醉局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉第23頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺：緩慢進針并保持針管內(nèi)一定負壓針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續(xù)保持針管內(nèi)一定負壓。第24頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月見回血后，判斷是否進入鎖骨下靜脈第25頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月放入導絲，拔出穿刺針第26頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月擴皮第27頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月沿導絲放置深靜脈導管第28頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月拔出導絲，檢查導管是否通暢，注入肝素鹽水封管第29頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月固定導管第30頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月敷貼固定第31頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月術中護理1、熟悉穿刺置管部位血管、神經(jīng)的解剖和走行方向，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，避免在同一部位反復多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。2、嚴密觀察病情變化：術中盡量給予關心、體貼及耐心細致地解釋、指導。對躁動不安的患者要約束四肢，必要時可適當?shù)貞眯┝挎?zhèn)靜劑。3、置管成功見回血后，妥善固定導管，方可輸液，置管深度一般為12～15cm。第33頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月插管時的并發(fā)癥肺與胸膜的損傷：氣胸動脈及靜脈損傷胸導管損傷：發(fā)生于左側，可見清亮淋巴液滲出空氣栓塞導管栓子導管位置異常：進入頸內(nèi)靜脈心臟并發(fā)癥：插入過深，導管質(zhì)地過硬，可發(fā)生心律失常，心肌穿孔第34頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月滴速的觀察液體泄漏的觀察更換敷料中心靜脈置管后的護理沖管與封管更換輸液附加裝置第35頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月1、滴速的觀察液體經(jīng)中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上。若重力滴速很慢應檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動;若患者煩躁不安，可適當鎮(zhèn)靜。如經(jīng)導管不能順利抽得回血，可能導管從靜脈內(nèi)脫出，或導管有血凝塊。定時沖管，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。第36頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月2、液體泄漏的觀察當導管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體泄漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應立即更換導管。如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管相關血流感染。第37頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月3、更換敷料更換原則1、無菌透明敷料：應至少每7d更換一次，2、無菌紗布敷料：應至少每3d更換一次；3、定時觀察穿刺部位皮膚的完整性，若穿刺部位發(fā)生紅、腫、滲液、滲血時應及時更換敷料；4、穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換第38頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月3、更換敷料敷貼的去除去除敷料應一手固定導管柄，另一只手自下而上揭去敷貼，勿將導管帶出。勿用手觸及敷貼覆蓋范圍內(nèi)的皮膚和導管，以免污染無菌區(qū)域。第39頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月3、更換敷料以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋方式涂擦，消毒面積不小10cm×10cm，待自然干燥，以導管穿刺點為中心以無張力性黏貼技術覆蓋敷料，保持敷料清潔、干燥，消毒范圍＞敷料覆蓋范圍。第40頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月4、更換輸液附加裝置1、輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用。2、輸液附加裝置宜選用螺旋接口，經(jīng)輸液接頭（接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。3、輸液器應每24h更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時，應立即更換。4、用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換。5、肝素帽或無針接頭應至少每7d更換一次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應立即更換。第41頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月5、沖管與封管1、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，檢查導管有無打折或扭曲或堵塞，不應強行沖洗導管。2、沖管和封管應使用10mL及以上注射器。輸液完畢應使用導管容積加延長管容積2倍的肝素鹽水正壓封管。肝素鹽水的濃度：可用0—10U/m。

3、脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導管內(nèi)形成渦流，有利于把導管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈。

層流渦流第43頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月導管堵塞導管相關血流感染

深靜脈血栓導管留置期間并發(fā)癥的預防與護理

導管斷裂導管脫出及移位第44頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月1、導管堵塞原因（1）靜脈導管內(nèi)血液凝固（2）靜脈導管扭曲或受壓（3）輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞（4）留置導管的靜脈血栓形成部分堵塞：能通過導管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液第45頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月導管堵塞處理（1）正確封管。（2）用內(nèi)含尿激酶5000U/ml的溶液反復抽推，待導管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊。（3）更換導管。第46頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月對阻塞導管的溶栓和沖洗1、關閉延長管開關（水止卡），連接三通、10ml空注射器、含有溶栓劑（5000U/ml尿激酶溶液）的2ml注射器第47頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月對阻塞導管的溶栓和沖洗2、打開延長管夾（水止卡），旋轉三通，使10ml空注射器與導管管腔相通第48頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月對阻塞導管的溶栓和沖洗3、回抽10ml注射器針栓至8～9ml刻度，使導管管腔內(nèi)形成負壓第49頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月對阻塞導管的溶栓和沖洗4、旋轉三通，使2ml注射器與導管管腔相通，在負壓作用下，溶栓劑進入導管管腔第50頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月對阻塞導管的溶栓和沖洗5、旋轉三通，關閉導管管腔，使溶栓劑在管腔內(nèi)停留30分鐘第51頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月對阻塞導管的溶栓和沖洗6、旋轉三通，用10ml注射器抽吸約2ml血液，以確定導管暢通，棄去回抽的血液第52頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月對阻塞導管的溶栓和沖洗7、用10ml注射器以脈沖方式?jīng)_洗導管第53頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月2、導管相關血流感染帶有血管內(nèi)導管或拔除血管內(nèi)導管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱（體溫>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性;或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

第54頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月原因：

未嚴格執(zhí)行無菌操作技術機體抵抗力弱導管留置時間過長局部組織損傷、血腫、感染灶輸液種類：高滲、高粘稠、血液制品第55頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月預防：嚴格無菌操作，操作前后要洗手，靜脈推注和連接導管時要消毒。每隔24h更換輸液裝置。導管留置時間不宜過長，30天至45天。定時更換敷料，若有污染及時更換。使用抗生素加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力第56頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月3、深靜脈血栓（1）護理觀察觀察置管側肢體、頸部、肩部皮膚腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、功能活動情況。（2）診斷方法懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，血管B超檢查。（3）處理措施拔管、應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫。第57頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月4、導管脫出、移位原因（1）由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導管拉出（2）病人煩躁不配合，自行拔出處理（1）加強宣教，適當鎮(zhèn)靜、制動預防（2）選擇置管部位、敷貼類別（3）導管脫出部分勿送入血管內(nèi),以防止造成感染（3）拔管第58頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月5、導管斷裂原因超期限使用致使硅膠管老化，日常生活中穿、脫衣服等活動程度大，強行拉扯等。處理：選用優(yōu)質(zhì)的中心靜脈導管、加強護理、避免導管折曲和過度牽拉是預防的主要措施。第59頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈導管拔除病人取仰臥位碘伏消毒導管拔出時囑病人屏住呼吸檢查導管的完整性無菌敷料密封傷口24h拔管后病人需靜臥30min不要過度按壓或用力摩擦頸動脈拔管后外涂抗生素軟膏第60頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月中心靜脈置管的護理體會妥善固定，防止