ICU感染檢測與控制趙玉敏

主要內(nèi)容1.醫(yī)院感染的概念2.國內(nèi)外醫(yī)院感染的現(xiàn)狀3.ICU醫(yī)院感染的發(fā)生的原因4.ICU醫(yī)院感染的控制措施5.ICU醫(yī)院感染的目標監(jiān)測及預防目前一頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點醫(yī)院感染(HospitalacquiredInfection)醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染或在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染；醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染常見的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染和血行感染等目前二頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為5—30%危重病患者醫(yī)院感染的發(fā)生率約為18—50%較普通患者高3—18倍以上ICU床位=醫(yī)院總床位數(shù)的5%

ICU醫(yī)院獲得性感染=25%SpencerRC.EpidemiologyofinfectioninICUs.IntensiveCareMed1994;20:S2-6.BatesDW,MillerEB,CullenDJ,etal.Patientriskfactorsforadversedrugeventsinhospitalizedpatients.ADEPreventionStudyGroup.ArchInternMed1999;159:2553-60.SinghN,YuVL.RationalempiricantibioticprescriptionintheICU.Chest2000;117:1496-9.目前三頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點國內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀目前四頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點醫(yī)院感染CDC報告美國約有5%的患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染相當于每年200萬人罹患醫(yī)療費用增加45億美元延長住院日8,676,000天增加患者病死率直接導致19000名患者死亡間接引起58000名患者死亡在美國人口死亡原因中排列第11位HaleyRW,CulverDH,MorganWM,etal.TheefficacyofinfectionsurveillanceandcontrolprogramsinpreventingnosocomialinfectionsinU.S.hospitals.AmJEpidemiol1985;121:182-205.MartoneWJ,JarvisWR,CulverDH,etal.Incidenceandnatureofendemicandepidemicnosocomialinfections.In:BennettJV,BrachmanPS(eds).HospitalInfectionsThirdEdition.1992,Boston,MA.Little,BrownandCompany,pp577-96.目前五頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點ICU醫(yī)院獲得性感染的組成

感染部位ICU各種感染比例（%）

呼吸道58.01血行性18.26分泌物13.59泌尿系5.68其他4.46目前六頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點關注ICU的院內(nèi)感染

目前七頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點ICU感染的發(fā)生具備三個環(huán)節(jié)：易感者感染源傳播途徑目前八頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點ICU病人的易感性病情危重，免疫功能下降侵入性診療技術(shù)的應用接受免疫制劑治療長期大量應用抗生素饑餓、靜脈高營養(yǎng)目前九頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點感染源內(nèi)源性：微生物來自病人體內(nèi)或體表的正常菌群或條件致病菌外源性：已感染的病人及帶菌者環(huán)境儲源：ICU的環(huán)境可成為某些病原微生物存活并繁殖的場所目前十頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重目前十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點目前十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點傳播途徑空氣傳播接觸傳播染感院醫(yī)目前十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點傳播途徑-接觸傳播

直接接觸傳播：病人或醫(yī)務人員直接與感染源接觸而獲得感染。間接接觸傳播：病原體通過媒介物（污染的手及器械等）傳給易感者侵入性操作：是醫(yī)院中特有的傳播方式，較常見目前十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點物品直接感染間接感染接觸感染+目前十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點目前十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點目前十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點關注頻繁手接觸物體表面的去污染目前十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點某醫(yī)院傳染科職工進行不同工作后手指帶菌數(shù)工作類型檢查次數(shù)總菌數(shù)(菌落數(shù))平均菌數(shù)(菌落數(shù))物理檢查4514290317.5護理治療5139741779.2接觸儀7接觸污衣3腸鏡檢查416040.0目前十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點ICU醫(yī)院感染控制控制感染源；切斷傳播途徑；保護易感者

目前二十頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點重中之重我們的手

手的清潔與消毒是醫(yī)院感染控制最重要、最簡便的措施！手是污染傳播的幫兇！目前二十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點重中之重我們的手將患者抬上床測量血壓與脈搏接觸患者的手協(xié)助患者翻身接觸患者的床單接觸各種設備如：床檔、過床桌、輸液泵以上操作造成手上污染100-1000個菌數(shù)洗手目前二十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點

重中之重我們的手什么時候洗手？接觸病人前后摘除手套后進行侵入性操作前接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后從病人臟的身體部位到干凈的身體部位接觸鄰近病人的物品（包括醫(yī)療器械）后目前二十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點重中之重我們的手洗手依從性低，為什么不愿意洗？時間，皮膚損害，意識快速手消毒液：無可視血液體液污染時更有效；皮膚傷害少；減少浪費；時間少，作用快；不需要水和毛巾目前二十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點25洗手…已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準目前二十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點重中之重我們的手提高洗手的依從性和正確率

培訓，監(jiān)管，考核成為自覺行為目前二十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險的！目前二十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器負壓吸引開關呼叫按鈕床頭桌床尾桌拖布，抹布床檔和控制器門把手電腦鍵盤、鼠標電話目前二十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點目前二十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點重視環(huán)境污染：物體表面目前三十頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點重視環(huán)境污染：物體表面每天仔細消毒擦拭監(jiān)護儀輸液泵、微量注射泵儀器的按鈕、操作面板護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應定期用75%酒精擦拭消毒。血漬污染物品、地面先軟布擦凈再消毒清潔的護理是更安全的護理目前三十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點重視環(huán)境污染：物體表面勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換枕芯、被褥等使用時應防止體液浸濕污染床單位終末消毒：臭氧封閉消毒、紫外線消毒，最好送帶有消毒設施消毒房消毒目前三十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點床邊圍簾有42%醫(yī)院的隱私圍簾被萬古霉素耐藥腸球菌污染有22%被MRSA污染有4%被艱難梭菌污染每月清洗消毒目前三十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點ICU的一切物品應一人一用。血壓計、聽診器、簡易呼吸器、床上物品等。美國一項研究表明：聽診器帶菌率為80%。減少設備共用目前三十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點ICU空氣凈化管理通風；安裝空氣凈化消毒裝置的集中空凋通風系統(tǒng)空氣潔凈技術(shù)；循環(huán)風紫外線空氣消毒器或靜電吸附式空氣消毒器；紫外線燈照射消毒；消毒后空氣中的細菌總數(shù)≤4CFU/(15min·直徑9cm平皿)。目前三十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點潔凈ICU管理空氣處理機組、新風機組應定期檢查，保持清潔。新風機組粗效濾網(wǎng)宜每2d清潔一次；粗效過濾器宜1月～2月更換一次；中效過濾器宜每周檢查，3個月更換一次亞高效過濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換末端高效過濾器宜每年檢查一次，當阻力超過設計初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時宜更換。目前三十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點潔凈ICU管理排風機組中的中效過濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時更換。定期檢查回風口過濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換一次。如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內(nèi)表面。設專門維護管理人員，遵循設備的使用說明進行保養(yǎng)與維護；并制定運行手冊，有檢查和記錄。目前三十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點

多重耐藥菌感染控制

(2013年上半年前五位細菌比較)科室第一位第二位第三位第四位第五位ICU鮑曼銅綠肺克金葡大腸新生兒大腸肺克金葡表葡人葡全院大腸銅綠鮑曼肺克金葡目前三十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點2023/5/18Dr.HUBijie39

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施對感染控制措施的描述！目前三十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點控制多重耐藥菌的感染方法主動篩查、快速監(jiān)測單間隔離：特護，衣服，物品、垃圾懸掛隔離標志手衛(wèi)生環(huán)境消毒……目前四十頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點橙色-接觸隔離藍色呼吸道飛沫隔離目前四十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點MRSA與其他多重耐藥菌如ESBLs鮑曼不動桿菌等耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VREA）患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離人員限制限制，減少人員出入嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理手部衛(wèi)生遵循《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》嚴格遒循《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應穿一次性隔離衣儀器設備用后應清潔、消毒和/或滅菌專用，用后應清洗與滅菌物體表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用終末消毒床單位清潔消毒終末消毒標本運送密閉容器運送密閉容器運送生活物品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運送、利器放入銳器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈,連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性注：ＭＲＳＡ耐甲氧西林／苯唑西林的金黃色葡萄球菌ＶＲEＡ耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌ESBLs產(chǎn)超文譜β-內(nèi)酰胺酶常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施

目前四十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點ICU院內(nèi)感染目標監(jiān)測及預防VAPCR-BSICR-UTI目前四十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點計算公式(單位時間內(nèi)）VAP發(fā)病率（‰）=（ICU內(nèi)VAP的例數(shù)/ICU所有患者使用呼吸機的總?cè)諗?shù)）×1000CR-BSI（‰）=中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/同期患者中心靜脈插管日數(shù)×1000CA-UTI（‰）=ICU留置導尿管感染的例數(shù)/ICU所有患者留置導尿管的總?cè)諗?shù)×1000目前四十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點預防VAP集束化管理措施1.床頭抬高≥30°（有禁忌癥者除外）（1）低血壓，循環(huán)不穩(wěn)定（2）醫(yī)囑禁忌（3）操作不允許，如血液凈化時機器反復報警（4）可疑或急性脊髓損傷（5）不穩(wěn)定的骨盆骨折（6）骶尾部壓瘡患者（7）清醒患者自我感覺不舒適時;如：肥胖、妊娠等目前四十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點預防VAP集束化管理措施2.正確的口腔護理（1）每日口腔護理4次，保持患者的口腔，口唇濕潤、口腔清潔、無異味。（2）美國最新指南：宜使用含有0.1%-0.2%氯己定（洗必泰）的消毒劑漱口、口腔粘膜擦拭或沖洗。目前四十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點預防VAP集束化管理措施3.有效吸痰：（1）正確評估吸痰指征，（2）嚴格執(zhí)行吸痰操作流程，（3）避免吸痰時從氣管導管注入生理鹽水（4）評估吸痰效果目前四十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點預防VAP集束化管理措施4.聲門下吸引：（1）應用帶囊上吸引的氣管插管/套管（2）10ml注射器，每小時抽吸一次最簡單（3）持續(xù)吸引24小時/天,連接吸引裝置5.氣囊壓力保持在25-30cmH2O

每8小時測壓一次目前四十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點預防VAP集束化管理措施6.有效濕化濕化效果可根據(jù)痰液粘稠度的判別

Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留

Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)滯留，但易被水沖洗干凈

Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈：目前四十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點預防VAP集束化管理措施7.呼吸機螺紋管更換符合要求（1）呼吸機管道清潔（2）每周更換一次，有日期（3）確保有污染隨時更換8.及時傾倒呼吸機管道內(nèi)冷凝水（1）積水瓶內(nèi)的冷凝水不超過1/2滿（2）呼吸機管道內(nèi)無冷凝水積聚目前五十頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點預防VAP集束化管理措施9.預防胃內(nèi)容物反流措施到位（1）進食時，無禁忌癥采用半臥位（2）鼻飼飲食2小時后回抽，超過150ml建議醫(yī)師飲食減量或暫停進食；持續(xù)泵入營養(yǎng)液時，要每6小時抽吸一次胃腔殘留量，如果≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度（3）進食前洗凈痰液，避免飯后吸痰刺激咳嗽，腹腔壓力增加，造成胃內(nèi)容物反流（4）做各種檢查前1小時，停止進食，以免搬動患者，造成胃嘔吐目前五十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點預防VAP集束化措施10.有預防深靜脈血栓的措施（1）應用下肢靜脈泵（2）被動活動下肢（3）應用抗凝藥物VAP督導檢查記錄表.xls目前五十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點目前五十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點CR-BSI概念★是指帶有血管內(nèi)導管或拔除導管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有感染表現(xiàn)(發(fā)熱﹥38℃、寒戰(zhàn)，低血壓）★除導管外沒有其他明確的感染源?！飳嶒炇疑飳W檢查：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，或從導管段與外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏的致病菌?！锬壳拔迨捻揬總數(shù)七十九頁\編于十四點預防CR-BSI集束化管理措施

1，手衛(wèi)生2，穿刺導管時提供最大無菌屏障3，使用2%洗必泰消毒皮膚，碘伏4，選擇最理想的置管位置5，每日檢查患者是否需要保留導管6，導管維護香港醫(yī)療改進中心建議（InstituteforHealthcareImprovement）

目前五十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦意見：在進行導管相關操作時，必須嚴格無菌操作(推薦級別：A)。

★最大無菌屏障是指進行置管時，無論操作者還是其助手都應嚴格洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣和戴無菌手套。對患者應采用一整張無菌單從頭到腳整個覆蓋，只露出穿刺部位。

2.

穿刺導管時提供最大無菌屏障預防CR-BSI集束化管理措施目前五十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點2，穿刺導管時提供最大無菌屏障目前五十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點

★

1％碘伏，范圍要大,直徑15cm,要用力，時間﹥30秒，待干2-3min★

2％洗必泰為首選，其次2％碘酊、70％酒精3.皮膚消毒劑選擇推薦意見：

置管和換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊(推薦級別B)血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會預防CR-BSI集束化管理措施目前五十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點消毒要用力，時間要夠，要待干目前五十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點4，選擇最理想的置管位置鎖骨下靜脈＞股靜脈(17%)＞頸內(nèi)靜脈﹤5%不需監(jiān)測，PICC股靜脈穿刺,會陰備皮PICC感染率最低預防CR-BSI集束化管理措施目前六十頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點5，每日檢查患者是否需要保留導管。★導管留置愈久，產(chǎn)生CRBSI的風險愈大。留置時間﹥28日，感染率明顯增加，當導管不再需要時應立即拔除。有感染局部和全身表現(xiàn)，立即拔除。最長31天，短7天。★如果置管時沒有保證無菌操作，緊急置管，則應盡快于48h內(nèi)更換導管推薦意見：不需要定期更換CVC(推薦級別B)血管內(nèi)導管應盡早拔除（推薦級別E）

血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會預防CR-BSI集束化管理措施目前六十一頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點6.敷料選擇及更換★選用透明、半透性3M聚安酯敷貼保護穿刺點，出汗較多，穿刺點出血明顯或滲出多選擇無菌紗布，HP1630,(7月，反復更換紗布敷貼）★敷貼每周更換1－2次，紗布需2d更換一次。敷貼潮濕，松動或污染時應及時更換★敷貼足夠大：9*11cm或10*12cm血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會預防CR-BSI集束化管理措施目前六十二頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點7.導管維護：★盡量減少導管接頭操作，并嚴格消毒。三通→肝素帽頭皮針輸液→多腔正壓接頭★

CVP監(jiān)測選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并和液體輸注途徑分開★﹥10ml注射器，生理鹽水沖注藥物，尤其脂肪乳，中藥，TPN,血制品，脈沖式

預防CR-BSI集束化管理措施目前六十三頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點★專業(yè)隊伍培訓缺乏置管和護理經(jīng)驗、操作不熟練、護理人員不足、人員流動等均可增加感染的發(fā)生率嚴格培訓、標準化無菌操作，詳細的工作流程、詳實的記錄等可顯著降低CRBSI推薦意見：應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作的培訓和質(zhì)量控制(推薦級別：A)條件允許時，應采用床邊B超引導下中心靜脈導管的放置(推薦級別：B）血管內(nèi)導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會

其他策略目前六十四頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點目前六十五頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點CAUTI診斷與預防目前六十六頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點CAUTI診斷標準(有癥狀尿路感染)標準1：留置尿管，留取標本時存在以下任一癥狀或體征無其它原因可解釋（體溫超過38°C、恥骨上壓痛或肋脊角疼痛壓痛或壓痛）且尿培養(yǎng)陽性（細菌≥105CFU/ML，但細菌不超過兩種）；或者，拔除尿管48小時以內(nèi)留取標本并具備以下任一癥狀或體征無其它原因可解釋（體溫超過38°C、尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上壓痛或肋脊角疼痛壓痛或壓痛）且尿培養(yǎng)陽性（細菌≥105CFU/ML，但細菌不超過兩種）。目前六十七頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點CAUTI診斷標準(有癥狀尿路感染)標準2：留置尿管，留取標本時存在以下任一癥狀或體征無其它原因可解釋（體溫超過38°C、恥骨上壓痛或肋脊角疼痛壓痛或壓痛）且尿檢查具備以下任一條件（a.白細胞酯酶和/或亞硝酸鹽陽性；b.膿尿：≥10個白細胞/mm3或非離心尿≥3個白細胞/高倍視野；c.非離心尿涂片發(fā)現(xiàn)細菌）且尿培養(yǎng)陽性（105CFU/ML>細菌≥103CFU/ML，但細菌不超過兩種）；目前六十八頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點預防CAUTI集束化管理措施1.尿管的正確使用（1）盡量減少尿管使用和使用時間，特別是對感染高危人群，如婦女、老人和免疫缺陷者；（2）只在必要時給手術(shù)病人使用尿管；且，術(shù)后應盡快拔除，除非特殊情況，否則應在24小時內(nèi)拔除目前六十九頁\總數(shù)七十九頁\編于十四點預防CAUTI集束化管理措施2.對合適的病人選用尿管替代技術(shù)：對于沒有尿潴留、膀胱口梗阻的男性病人，只要可以接受盡可能采用外部導管引流尿液而非導尿管；對于脊髓損傷的病人，可以采用間斷置管引流而非長期引流；特別是對于膀胱排空障礙的病人；該技術(shù)也可用于兒童脊髓膨出、神經(jīng)膀胱患者；目前七十頁\總數(shù)