婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）目的保證診療工作及時性、連續(xù)性、有效性、安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量。（二）適用范圍全院各臨床科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（三）定義首診負(fù)責(zé)制度：是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。（四）基本要求1、明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2、保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3、首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4、非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（五）內(nèi)容1、原則（1）首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治就診者。6、會診記錄的內(nèi)容：包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。7、會診醫(yī)師須親自診查患者并書寫(發(fā)表)會診意見，注明會診時間(具體到分鐘)。(六)職責(zé)1、會診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：(1)規(guī)范書寫門診病歷，標(biāo)明會診的科室及會診目的；(2)必要的輔助檢查；(3)向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的程序，取得理解與配合；(4)患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會診；(5)患者為慢診，一般狀態(tài)差，可由導(dǎo)診員護(hù)送到他科會診；(6)患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回；(7)患者為急危重患者，不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請相關(guān)?？漆t(yī)師到場會診，并實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定后交給相關(guān)?？漆t(yī)師。-10-2、會診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：（1）詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，提出必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療；（2）接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較復(fù)雜，應(yīng)請本?？瞥鲈\的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診；（3）接到他科醫(yī)師前往會診請求時，會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應(yīng)先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往；（4）到他科診室會診，患者病情均較復(fù)雜，以本科疾病為主的，應(yīng)收入院治療，若病情危重，則先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時，護(hù)送到病房。（七）監(jiān)管1、臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室會診制度的執(zhí)行情況；設(shè)立《會診登記本》，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá)100%。。2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對臨床科室的各級會診進(jìn)行監(jiān)管，查看病歷及會診記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員對會診制度和流程的知曉率。作為對科室的質(zhì)量考核指標(biāo)之一。四、分級護(hù)理制度（一）目的加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。-11-（二）適用范圍全院醫(yī)護(hù)人員、患者。（三）定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。（四）基本要求1、按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。2、原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。4、患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。（五）內(nèi)容1、分級護(hù)理原則（1）確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。（2）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；12-④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。(3)具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。(4)具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。(5)具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2、分級護(hù)理要點(diǎn)(1)護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī),并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：①密切觀察患者的生命體征和病情變化；②正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；③根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(2)對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實(shí)施床旁交接班。(3)對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(4)對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；-14-③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(5)對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(6)特級、危重、重癥監(jiān)護(hù)患者書寫危重患者護(hù)理記錄單。(7)護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。(六)監(jiān)管1、臨床科室主任及護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室分級護(hù)理制度的執(zhí)行情況；設(shè)立《分級護(hù)理檢查登記本》，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá)100%oO2、護(hù)理部負(fù)責(zé)對臨床科室的分級護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，查看病歷及分級護(hù)理檢查記錄，詢問醫(yī)務(wù)人員對分級護(hù)理制度和流程的知曉率。3、科室護(hù)士長應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。4、護(hù)理部應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對護(hù)理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。五、值班和交接班制度（一）目的規(guī)范醫(yī)師值班、交接班工作，明確責(zé)任，保證患者診療服務(wù)的完整、連續(xù)性，確?；颊甙踩?。（二）適用范圍全院醫(yī)師值班、交接班應(yīng)遵循本制度。（三）定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（四）基本要求1、建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。2、實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件時在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3、醫(yī)院及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。4、當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非16-本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗,休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。5、各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6、四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7、值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。8、交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。(五)內(nèi)容1、醫(yī)師值班：臨床醫(yī)技科室實(shí)行24小時值班。(1)資質(zhì)：已在本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨(dú)立值班，原則上應(yīng)由住院醫(yī)師擔(dān)任值班，主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任一線及二級聽班。(2)值班醫(yī)師職責(zé)：①值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，如確有特殊情況時，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后方可調(diào)整。不得擅自調(diào)整、頂替班次。②值班醫(yī)師在值班期間負(fù)責(zé)日常醫(yī)療工作的同時，完成各項臨時性醫(yī)療工作、患者的臨時處理、遇有疑難問題需逐級請示上級醫(yī)師。③值班醫(yī)師與值班護(hù)士每晚共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查1次。④值班期間應(yīng)按照《住院病歷書寫制度》的要求，按時-17-完成醫(yī)療文書的書寫。⑤值班醫(yī)師參加次日晨會、早查房后，向接班醫(yī)師交接并書寫交接班記錄后方可下班。2、醫(yī)師聽班（1）臨床醫(yī)技科室必須安排聽班人員，以協(xié)助或指導(dǎo)值班人員完成醫(yī)療工作。（2）主治醫(yī)師及其以上醫(yī)師方可擔(dān)任聽班醫(yī)師，聽班時間和值班醫(yī)師同步。（3）一線聽班醫(yī)師必須在院區(qū)內(nèi)聽班，24小時不得離開院區(qū)。二線及其他聽班醫(yī)師可不在院區(qū)聽班，但確保通訊通暢，30分鐘內(nèi)能夠到達(dá)院區(qū)。3、交接班（1）醫(yī)師值班交接：應(yīng)書寫《醫(yī)師交接班記錄》，重點(diǎn)記錄新入、危重、手術(shù)前后及有特殊病情變化患者的情況、觀察重點(diǎn)及注意事項等。危重患者必須在床頭交接班。每日由科主任或護(hù)士長組織科室醫(yī)護(hù)人員參加晨會交接班，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報告夜班情況，科主任或護(hù)士長進(jìn)行點(diǎn)評并強(qiáng)調(diào)當(dāng)日工作重點(diǎn)。（2）主管醫(yī)師更換：科室內(nèi)患者更換主管醫(yī)師時需要進(jìn)行交接，并記入病程記錄。（3）轉(zhuǎn)科交接：詳見《轉(zhuǎn)科制度》。（4）檢查診療交接：患者更換診療場所時需要進(jìn)行交18-換，如對于需要檢查的病人，主管醫(yī)師必須要向檢查科室的醫(yī)護(hù)人員交清診斷、病情以及需要注意的事項，記錄在檢查申請單中，對危重患者除檢查申請單外，由主管醫(yī)師親自或指定醫(yī)務(wù)人員陪同并當(dāng)面交接。當(dāng)日不能完成的檢查次日需要進(jìn)行再評估，并將評估結(jié)果記錄在檢查申請單中。（5）醫(yī)師其他交接班遵循《交接班制度》。4、藥房、檢驗科等有夜班的科室比照上述要求安排好值班，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄及交接。（六）監(jiān)管1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)醫(yī)師值班、交接班制度的日常自查工作，《醫(yī)師值班、交接班記錄本》的記錄是否規(guī)范。2、醫(yī)務(wù)科每月對醫(yī)師值班、交接班制度的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉度（要求達(dá)100%）o六、疑難病例討論制度（一）目的盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。（二）適用范圍全院各職能部門、臨床科室、患者。（三）定義(2)首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。(3)首診醫(yī)師下班前，應(yīng)與接班醫(yī)師交接，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。2、門診:(1)接診：首診醫(yī)師對門診患者進(jìn)行病情評估，完成門診病歷。(2)診斷明確的患者：按照診療常規(guī)及進(jìn)治療。(3)診斷尚不明確的患者：請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后給予進(jìn)一步治療或及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。(4)診斷為非本科疾病患者：與患者溝通，轉(zhuǎn)診至對應(yīng)科室就診。(5)涉及多學(xué)科疾病的患者：申請全院多學(xué)科會診，具體參見《全院多學(xué)科會診制度》。(6)轉(zhuǎn)診患者：按照《轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》轉(zhuǎn)診。(7)危重患者：首診醫(yī)師必須先搶救患者，病情允許后陪同轉(zhuǎn)送至急診搶救室或上級醫(yī)院。(8)交接：對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療、首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其他醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。（四）基本要求1、醫(yī)院及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2、疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。3、醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4、參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（五）內(nèi)容1、根據(jù)病情決定參加人的范圍，可以由本科室、有關(guān)科室、院內(nèi)或院外進(jìn)行病例討論。2、多科室病例討論，會前通知有關(guān)人員，約定時間、地點(diǎn)，按時參加，由主治醫(yī)師準(zhǔn)備病歷和有關(guān)材料。3、由科主任或醫(yī)務(wù)科派人主持。主治醫(yī)師報告病歷，上級醫(yī)師補(bǔ)充發(fā)言，明確討論要解決的問題。4、經(jīng)治醫(yī)師在《疑難病例討論記錄本》中做好每位專家的討論記錄，主持者根據(jù)討論的意見，對于診斷、治療方針和必要的檢查，作概括總結(jié)，主治醫(yī)師將討論內(nèi)容精煉,準(zhǔn)確地記錄病程記錄中。5、各級醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行會診意見。6、病情追蹤記錄，指對病情處于治愈、好轉(zhuǎn)、危重或死亡階段時對病例討論總結(jié)意見的補(bǔ)充或反饋。應(yīng)由經(jīng)管患者的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。（六）監(jiān)管1、科主任或科醫(yī)療質(zhì)控責(zé)任人負(fù)責(zé)疑難病歷討論制度落實(shí)情況的日常自查工作，《疑難病例討論記錄本》的記錄是否規(guī)范，是否準(zhǔn)確記錄于病程記錄中。2、醫(yī)務(wù)科每月對疑難病例討論制度的執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控，同時現(xiàn)場訪談2名醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉度（要求達(dá)100%）o醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理工作放在首位，并納入到醫(yī)院的各項工作中，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。二、醫(yī)院建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系，即建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織（架構(gòu)），職責(zé)明確，配備專（兼）職-21-人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。（一）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（如醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期（每年至少兩次）召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其他院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程。（三）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、院感等職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，每月進(jìn)行一次督導(dǎo)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，督促整改。（四）臨床、醫(yī)技等科室部門成立科室質(zhì)量與安全管理小組，科室負(fù)責(zé)人任組長，為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。（五）各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。三、院、科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。（一）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)管理的書面計-22-

劃。（二）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容、目標(biāo)、措施、評價及獎懲等，做好基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。五、突出中醫(yī)特色優(yōu)勢，規(guī)范中醫(yī)診療行為。加強(qiáng)中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和臨床路徑管理，提高中藥飲片使用率,辨證使用中成藥，規(guī)范院內(nèi)制劑使用，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)和中醫(yī)診療設(shè)備操作規(guī)范和常規(guī)。加強(qiáng)中醫(yī)病歷質(zhì)量管理,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理。六、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢樹立質(zhì)量和安全意六、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，提高應(yīng)急能力。加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、技術(shù)培訓(xùn)和“西學(xué)中”培訓(xùn)I,開展“三經(jīng)傳承”，要求繼續(xù)教育學(xué)分人人達(dá)標(biāo)。七、質(zhì)量檢查工作應(yīng)有文字記錄，定期上報質(zhì)控科，形成《質(zhì)量簡報》，進(jìn)行全院通報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的考評結(jié)果納入科室綜合目標(biāo)考核，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力。八、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度。-23-九、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件上報及處理系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)的缺陷，糾正錯誤，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。十、建立與完善質(zhì)量管理監(jiān)控與評價體系。-24-3、留院觀察(1)接診：對新留觀患者，首診醫(yī)師完成留觀評估并完成留觀病歷文書書寫，制定診療計劃。(2)診斷明確的患者：積極辦理出觀手續(xù)轉(zhuǎn)相應(yīng)科室或上級醫(yī)院治療。(3)診斷尚未明確的患者：在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。(4)急、危、重患者：首診醫(yī)師應(yīng)立即采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。(5)非所屬專業(yè)疾病或多科疾?。簯?yīng)組織相關(guān)科室會診或多學(xué)科會診。具體參見《全院多學(xué)科會診制度》。(6)轉(zhuǎn)院患者：按照《轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診制度》安排轉(zhuǎn)院。(六)監(jiān)管1、科室應(yīng)設(shè)立醫(yī)療核心制度落實(shí)情況檢查記錄本，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制度，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率達(dá)100%o2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院醫(yī)師落實(shí)首診負(fù)責(zé)制情況進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月一次，并現(xiàn)場詢問醫(yī)師2人知曉情況。二、三級查房制度(一)目的為確保各級臨床醫(yī)師履行職責(zé)，有效提升低年資醫(yī)師經(jīng)驗和技術(shù)能力的不足，保證醫(yī)療質(zhì)量，體現(xiàn)上級醫(yī)師在科研教學(xué)等方面的指導(dǎo)作用，提升診療水平。（二）適用范圍全院各臨床科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（三）定義指患者留觀期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（四）基本要求1、實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2、遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3、各級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)院授予的醫(yī)療權(quán)限實(shí)施醫(yī)療決策。4、明確查房周期：工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。5、明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。（五）內(nèi)容1、三級醫(yī)師任職條件臨床科室聘任的三級醫(yī)師應(yīng)該合理完善。其中一級醫(yī)師是指：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)取得執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師。二級醫(yī)師是指取得主治醫(yī)師任職資格的醫(yī)師（包括住院總醫(yī)師），且被醫(yī)院評聘者。三級醫(yī)師提指取得副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，且被醫(yī)院評聘者。具有下級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔(dān)上級醫(yī)師的工作職責(zé)；具有上級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，根據(jù)科室工作安排,可有履行下級醫(yī)師的工作職責(zé)。2、醫(yī)師查房頻次經(jīng)治住院醫(yī)師每個工作日晨間及下午至少各查房1次,非工作日晨間每天至少查房1次；主治醫(yī)師每日至少查房1次，（副）主任醫(yī)師/科主任/診療組長每周不少于3次。新入院病人原則在24小時內(nèi)最遲不超過48小時，有上一級醫(yī)師查房意見，急診病人應(yīng)當(dāng)在8小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見,急危重癥病人應(yīng)通知上級醫(yī)師立即到場進(jìn)行診查，并做好相關(guān)記錄。手術(shù)科室：術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。3、下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示。如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。4、上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，對下級醫(yī)師的工作做出指示，積極主動履行對下級醫(yī)師的監(jiān)管、指導(dǎo)職責(zé)。5、三級醫(yī)師查房制度必須反映在查房、手術(shù)、搶救、醫(yī)療文書、值班、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。6、二、三級醫(yī)師可根據(jù)患者的病情向科室負(fù)責(zé)人提出組織科室內(nèi)的病例討論；科室負(fù)責(zé)人可根據(jù)患者的病情向醫(yī)務(wù)科提出組織院內(nèi)的病例討論。7、上級醫(yī)師查房時，主管病人的相關(guān)下級醫(yī)師均應(yīng)隨同到場，做好相關(guān)查房記錄。8、各級醫(yī)師外派學(xué)習(xí)或休假時，科主任應(yīng)安排其他醫(yī)師查房。（六）職責(zé)1、科主任、診療組長查房重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷的及時性及質(zhì)量（特別是審簽字）、護(hù)理情況；聽取病員對診療護(hù)理的意見；兼顧教學(xué)查房；做好必要的醫(yī)患溝通。2、主治醫(yī)師和履行主治醫(yī)師職責(zé)的副主任醫(yī)師查房（1）要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、圍手術(shù)期、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映情況；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出/轉(zhuǎn)院問題；做好必要的醫(yī)患溝通。（2）為上級醫(yī)師查房做好相關(guān)查房前準(zhǔn)備，如完善相關(guān)病史采集、檢查資料，提出初步診療方案及需要解決的問題等。3、住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求病員對診治的意見并進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通。（七）監(jiān)管1、臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況；建立科室三級管理組織；設(shè)立醫(yī)療核心制度落實(shí)情況檢查記錄本，醫(yī)務(wù)