孤立性肺部結(jié)節(jié)的評(píng)估與處理

孤立性肺部結(jié)節(jié)的評(píng)估及處理成都市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科代平2015-05-10講授內(nèi)容1、肺部結(jié)節(jié)定義2、如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)3、肺部結(jié)節(jié)可能性質(zhì)4、鑒別良惡性的意義5、如何鑒別肺部結(jié)節(jié)的良惡性6、肺部結(jié)節(jié)的處理方法問(wèn)題門(mén)診或住院患者胸部CT報(bào)告經(jīng)常報(bào)告見(jiàn)肺部小結(jié)節(jié)，考慮慢性炎性結(jié)節(jié)可能性大。如何給患者及家屬解釋?zhuān)拷Y(jié)節(jié)性質(zhì)是什么？

如患者及家屬要求抗感染治療，有指征沒(méi)有？

如何進(jìn)一步做其他處理？抗結(jié)核治療、手術(shù)還是其他處理(如隨訪觀察)？問(wèn)題一：肺部孤立性結(jié)節(jié)定義肺部孤立性結(jié)節(jié)（Solitarypulmonarynodule,SPN）肺部單發(fā)、球形、邊界清楚的，直徑≤30mm、周?chē)耆沙錃獾姆谓M織包繞；不伴有肺不張、肺門(mén)腫大和胸腔積液。分類(lèi)：小結(jié)節(jié)（＜1cm）包括亞厘米結(jié)節(jié)（≤8mm）大結(jié)節(jié)（1～3cm）。

包塊（masses）直徑（＞3cm）支氣管源性可能性大，在明確診斷前原則上應(yīng)認(rèn)為惡性。問(wèn)題二：如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)?當(dāng)胸部X平片或胸部CT提示可見(jiàn)性的不明性質(zhì)的結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)首先回顧該病人的既往影像學(xué)資料[8]。如果影像學(xué)提示不明性質(zhì)的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)穩(wěn)定2年以上，則不需做進(jìn)一步的診斷檢查。2.3.1.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisvisibleonchestradiographyand/orchestCT,werecommendthatpriorimagingtestsshouldbereviewed(Grade1C).胸片：胸片提示不確定結(jié)節(jié)建議進(jìn)一步行胸部CT檢查2.3.3.Intheindividualwithanindeterminatenodulethatisidentifiedbychestradiography,werecommendthatCTofthechestshouldbeperformed(preferablywiththinsectionsthroughthenodule)tohelpcharacterizethenodule(Grade1C).問(wèn)題三：如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)？胸部CT：尤其是高分辨率CT(highresolutioncomputerizedtomography,HRCT)廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率逐年升高。肺科臨床實(shí)踐中肺部結(jié)節(jié)陰影是一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，出現(xiàn)頻率:由原來(lái)胸片發(fā)現(xiàn)的0.2%到現(xiàn)在肺癌低劑量CT篩查研究中的40-60%.OstDE,GouldMK.Decision

making

in

patients

with

pulmonary

nodules.AmJRespirCritCareMed.2012:185(4):363-372.

2023/5/217微浸潤(rùn)腺癌（MIA）（手術(shù)后病理檢查）

50/M發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié)

2023/5/218手術(shù)后活檢原位腺癌（AIS）AAH54/F體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)。

問(wèn)題四：肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)？良性腫瘤炎性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)性肺癌2023/5/2110

邊界是否清楚，周?chē)袩o(wú)衛(wèi)星灶7、邊緣及邊界

本例抗炎治療后消失肺炎性假瘤抗炎治療后問(wèn)題五:鑒別良惡性意義早期發(fā)現(xiàn)惡性病變

目前我國(guó)每年新發(fā)肺癌病例約70萬(wàn)，英國(guó)著名腫瘤學(xué)家R.Peto預(yù)言：如果我國(guó)不及時(shí)控制吸煙及空氣污染，到2025年我國(guó)每年肺癌將超過(guò)100萬(wàn)，成為世界第一肺癌大國(guó)。避免良性結(jié)節(jié)患者做不必要的手術(shù)問(wèn)題六：如何鑒別（一）患者的臨床特征：1年齡是惡性結(jié)節(jié)最重要的危險(xiǎn)因素之一，30歲以下患者中惡性SPN非常少見(jiàn)，在70歲以上的患者中比例接近88%，年齡越大，惡性的可能性越大。2吸煙及長(zhǎng)期放射性物質(zhì)、毒物及粉塵（石棉、鈾）等接觸史。問(wèn)題六：如何鑒別（二）3惡性腫瘤病史或肺癌家族史、患者的臨床癥狀如咯血、消瘦等均是惡性SPN的危險(xiǎn)因素。4有慢阻肺、彌漫性肺纖維化和肺結(jié)核病史。如彌漫性肺纖維化患者肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加8.25倍。如何鑒別肺部結(jié)節(jié)（影像學(xué)評(píng)估)提示結(jié)節(jié)惡性可能的危險(xiǎn)因素可能性小(5%)可能性大(5~65%)高度惡性可能(65%)結(jié)節(jié)直徑﹤8mm8-20mm﹥20mm年齡﹤40歲40-55歲≥55歲個(gè)人史（吸煙，職業(yè)）、家族史無(wú)吸煙﹤400年.支，或吸煙≥400年.支，戒煙≥15年吸煙≥400年.支；有肺癌家族史；有慢性肺部疾病史結(jié)節(jié)性質(zhì)邊緣光滑，中心性鈣化邊緣不廣整，磨玻璃樣邊緣毛刺、分葉，實(shí)性結(jié)節(jié)或混雜性結(jié)節(jié)問(wèn)題七：可用處理方法胸部CT定期隨訪觀察經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療PET-CT檢查纖維支氣管鏡CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢胸腔鏡手術(shù)開(kāi)胸手術(shù)結(jié)節(jié)直徑mm隨訪時(shí)間≤4無(wú)隨訪建議，無(wú)論有無(wú)癌癥危險(xiǎn)因素,但應(yīng)告知患者CT掃描可能的獲益及風(fēng)險(xiǎn)＞4~6無(wú)癌癥危險(xiǎn)因素12月時(shí)隨訪有癌癥危險(xiǎn)因素在6-12月時(shí)隨訪然后在18月和24月時(shí)隨訪＞6~86、12個(gè)月時(shí)隨訪，然后在18-24個(gè)月時(shí)隨訪。在3-6個(gè)月時(shí)隨訪，然后在9-12個(gè)月時(shí)隨訪；如果無(wú)變化，最后1次在24個(gè)月時(shí)隨訪。20濾13版AC梅CP指南芽實(shí)性素肺結(jié)鹽節(jié)的題影像慮學(xué)(C況T)隨訪具體寧處理簡(jiǎn)方案1-功能朵影像欄檢查當(dāng)評(píng)蝴估認(rèn)慘為>8滲mm的實(shí)那質(zhì)性勉結(jié)節(jié)們的惡司性概診率低猾（5%繳-6學(xué)5%）時(shí)馳，可唱進(jìn)行激功能筑影像喪檢查呼，推鼠薦PE魯T-延CT，來(lái)眼定義半結(jié)節(jié)欺的性盒質(zhì)。對(duì)惡臟性概腐率較忘高（>6倒5%）的夏大于8m緞m的實(shí)挪質(zhì)性逼結(jié)節(jié)獲而言匹，可預(yù)利用PE碧T-毒CT進(jìn)行晨惡性博結(jié)節(jié)哪的治脾療前吼分期畢，但息不能絲式通過(guò)算功能惡影像雜分析蕉結(jié)節(jié)無(wú)特征壟，此盤(pán)時(shí)需聞要臨硬床醫(yī)濱生對(duì)選后續(xù)脈的不仆同診豬斷策西略的逢獲益潔和風(fēng)釘險(xiǎn)進(jìn)藥行權(quán)葵衡，朋并且挑要注寨重患仆者的珠本身掙意愿[9蘋(píng)]。具體城處理需方案2-手術(shù)互診斷直徑防大于8m吸m的實(shí)雜質(zhì)性臂結(jié)節(jié)亦如果方：1.臨床盾的惡羨性概殿率很頂高（>6本5%）；2.美PE呈T-領(lǐng)CT提示諸結(jié)節(jié)辜代謝傍增高冠或者脾其他芬功能趕影像位提示窄強(qiáng)陽(yáng)炊性；3.非手哭術(shù)的昌活檢煮結(jié)果撒懷疑正為惡鐮性；4.病人稱(chēng)需要織進(jìn)行屋明確資診斷移。手術(shù)坐診斷懇方法主要系推薦覽是含彼診斷帖性楔士形切肅除的心胸腔遵鏡。棟當(dāng)切怖除小膏的或袋者深雞的結(jié)暴節(jié)時(shí)湖，可員能要油考慮求進(jìn)行校高級(jí)閘的定戲位方紅式或餓者開(kāi)剛胸切酸除術(shù)[1石5]。20搞13版AC引CP指南非實(shí)須性肺結(jié)遣節(jié)的笛影像帆學(xué)(C環(huán)T)隨訪結(jié)節(jié)直徑(mm

隨訪時(shí)間

≤5無(wú)隨訪建議，無(wú)論有無(wú)癌癥危險(xiǎn)因素。5~8純磨玻璃樣結(jié)節(jié)每年進(jìn)行CT掃描，至少3年部分實(shí)質(zhì)（大于50%的磨玻璃）非增強(qiáng)薄層CT，3、12、24個(gè)月進(jìn)行掃描，每年進(jìn)行CT掃描，至少1-3年當(dāng)部分實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)內(nèi)部的實(shí)質(zhì)部分直徑小于

8mm

時(shí)，不推薦行

PET-CT分析病變性質(zhì)。＞10非實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)，建議3月重復(fù)CT掃描，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，進(jìn)行

PET-CT檢查、非手術(shù)性的活檢和

/或手術(shù)切除的后續(xù)評(píng)估手段。＞15行后續(xù)的

PET檢查、非手術(shù)性的活檢和

/或手術(shù)診斷等檢查小因結(jié)1肺部痰實(shí)性解結(jié)節(jié)最大小捷分界政以直小徑8m珠m為分詞界值2亞實(shí)塔質(zhì)性次結(jié)節(jié)標(biāo)及磨南玻璃該樣病炊變的沒(méi)惡性子可能欺性更明高，哪隨訪晴間隔