血漿置換的臨床應(yīng)用

血漿置換的臨床應(yīng)用血漿置換概念血漿置換(plasmaexchange

PE)系通過血漿分離裝置,利用體外循環(huán)的方法將血漿分離并濾出,棄去患者的異常血漿,然后將血液的有形成分以及所補(bǔ)充的置換液回輸體內(nèi),血漿中所存在的一些致病的物質(zhì),代謝產(chǎn)物(如肝衰竭時(shí))和一些自身免疫病的自身抗體和毒物亦隨之被剔除的治療方法。血漿置換療法的分類按血漿分離方式非選擇性血漿分離法離心式血漿分離法膜式血漿分離法目前通常所進(jìn)行的單純血漿置換選擇性血漿分離法雙重濾過法(doublefiltrationplasmapheresis,DFPP)

是將分離出來的血漿再通過膜孔更小的血漿成分分離器將分子量大的蛋白將剔除去,留下白蛋白等小分子蛋白,加上補(bǔ)充液輸回人體的治療方法血漿吸附療法(plasmaadsorption,PA)

將分離的血漿經(jīng)過吸附器(內(nèi)充填選擇性的吸附物質(zhì))除去血漿中致病因子的方法冷卻濾過法（cryofiiltration，CF）利用部分致病性大分子物質(zhì)在寒冷條件下聚集形成冷凝沉淀物而在復(fù)溫后分離的特點(diǎn)，是冷卻的血漿通過一定孔徑的濾過膜截留沉淀的物質(zhì)，從而達(dá)到選擇性清除的目的。其他分離方法如血漿電泳法，理化結(jié)合分離法，落差式血濾法等離心式血漿分離法離心式血漿分離法是根據(jù)血液構(gòu)成成分的比重不同，通過離心力將血液各成分離開的一種方法。目前主要用于分離血漿，分離血小板及分離白細(xì)胞。分類：

間歇式離心

連續(xù)式離心離心式血漿分離法

間歇式離心式血漿分離法首先采取患者一定數(shù)量的血液，通過離心分離，留取血漿，血小板或白細(xì)胞（根據(jù)治療需要），將其余部分返回體內(nèi)的一種方法。

連續(xù)式離心式血漿分離法是將采血，離心分離，返血同時(shí)進(jìn)行的一種方法。克服了前者處理時(shí)間長(zhǎng)，體外循環(huán)血容量多，血管迷走神經(jīng)反射等缺點(diǎn)?？捎糜谘獫{交換，清除白細(xì)胞，收集血小板、粒細(xì)胞，末梢血骨髓干細(xì)胞濃縮等。膜式與離心式血漿分離技術(shù)比較

方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)膜式無細(xì)胞丟失血流量較大（＞100ml/min）無需枸櫞酸抗凝需更大的靜脈通路(如深靜脈留置導(dǎo)管)適合多串聯(lián)膜分離技術(shù)清除效果受濾過系數(shù)影響離心式清除效果徹底丟失細(xì)胞可進(jìn)行細(xì)胞分離枸櫞酸所致低血壓、低鈣血癥、心律紊亂等并發(fā)癥外周靜脈可做血管通路價(jià)格昂貴血漿置換適應(yīng)癥符合下列條件的疾病可以采用血漿置換：⑴被清除物質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量巨大(＞15000)，一般的血液凈化技術(shù)如血液灌流，高通量血液透析、濾過不能清除；⑵被清除物質(zhì)半壽期足夠長(zhǎng)，所以內(nèi)源性清除途徑遠(yuǎn)不及血漿置換來得快速；⑶被清除物質(zhì)確實(shí)是導(dǎo)致疾病發(fā)生、發(fā)展的罪魁禍?zhǔn)?，而且傳統(tǒng)的藥物治療無效。血漿置換適應(yīng)癥

主要分為3類疾病:

Ⅰ類疾病:指某些疾病診斷一旦明確,應(yīng)立即(或必須)進(jìn)行血漿置換治療

Ⅱ類疾病:即某些疾病常規(guī)治療無效時(shí),則應(yīng)盡快考慮血漿置換治療

Ⅲ類疾病:臨床上有散在的病例報(bào)告,需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗(yàn)證血漿置換術(shù)適應(yīng)證

疾病類別疾病名稱

Ⅰ類1.血栓性血小板減少性2.重癥肌無力

3.無腎功能不全的肺出血腎炎綜合征

4.腎功能不全的新月體性腎小球腎炎

5.高黏滯綜合征

(1)原發(fā)性(快速進(jìn)展)(2)Wegener肉芽腫

(3)多結(jié)節(jié)動(dòng)脈炎

6.輸血后紫癜

7.甲狀腺危象

8.中毒(結(jié)合蛋白的毒素)9.多神經(jīng)炎型遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)癥10.家族性高膽固醇血癥Ⅱ類1.多發(fā)性神經(jīng)根炎(吉蘭巴雷綜合征)2.伴有免疫復(fù)合物的進(jìn)行性血管炎

3.難治性進(jìn)行性紅斑狼瘡

4.伴有抑制物的血友病

5.同種腎移植排斥反應(yīng)

6.無腎功能不全的新月體性腎小球腎炎疾病類別疾病名稱Ⅲ類1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2.多發(fā)性硬化癥

3.肌萎縮性側(cè)索硬化癥

4.皮肌炎

5.幼年型牛皮癬關(guān)節(jié)炎

6.伴有腎功能不全的肺出血腎炎綜合征

7.免疫性血小板減少性紫癜

8.母嬰血型不合

9.彌漫性體血管角質(zhì)瘤

10.自身免疫性溶血性貧血

11.純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

12.轉(zhuǎn)移性癌癥

13.白塞病

14.炎癥性結(jié)腸炎

15.預(yù)防心臟移植后的免疫排斥反應(yīng)適應(yīng)癥的致病因子

疾病致病因子分子量

系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗DNA抗體、免疫復(fù)合物(IC)15萬血友病(Ⅷ因子治療無效)抗Ⅷ因子抗體20～200萬類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性因子、IC、IgM15萬巨球蛋白血癥IgM97萬冷球蛋白血癥冷球蛋白15萬高粘度血癥免疫球蛋白97萬家族性高膽固醇血癥LDL220～270萬雷諾病巨球蛋白30萬血小板減小性紫癜IC15萬自身免疫性溶血性貧血紅細(xì)胞抗體15萬

Rh血型不合抗D抗體15萬支氣管哮喘IgE19萬重癥肌無力抗AchR抗體15萬多發(fā)性骨髓瘤IgG、IgA、IgD15萬肺出血腎炎綜合癥抗腎小球基底膜抗體15萬甲狀腺危象游離T47.7萬急/慢性肝衰竭芳香族氨基酸>500萬等與蛋白結(jié)合毒素血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用肝臟疾病血液系統(tǒng)血栓性血小板減少性紫癜(TTP)免疫性血小板減少性紫癜(ITP)冷凝集素病高黏綜合征溶血性疾病巨球蛋白血癥血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病格林巴利綜合征(GBS),重癥肌無力(MO)多發(fā)性硬化(MS)代謝性疾病家族性高膽固醇血癥甲亢危象腎臟疾病抗腎小球基底膜(GBM)抗體性腎炎寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎IgA腎病和紫癜性腎炎腎移植血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用風(fēng)濕性疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

原發(fā)性小血管炎重癥中毒

河豚中毒毒蘑菇中毒蜂毒中毒產(chǎn)科中應(yīng)用

母嬰血型不合致新生兒溶血妊娠脂肪肝致肝衰竭單純血漿置換療法置換液的種類和組成

1.新鮮冰凍血漿

2.人血白蛋白溶液

3.血漿代用品

4.晶體液?jiǎn)渭冄獫{置換療法置換液的選擇基本原則：缺什么，補(bǔ)什么；補(bǔ)足所需量；針對(duì)各種置換液的優(yōu)缺點(diǎn)，互相彌補(bǔ)出入速度大致相同,保持血漿膠體滲透壓正常并注意維持水、電解質(zhì)的平衡必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白晶體和膠體的容積比1:2為妥，即前1/3用晶體，后2/3用5%白蛋白并非每個(gè)患者都必須補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，但血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及重癥肝炎等患者，推薦置換液全部用新鮮冰凍血漿。血漿代用品最大補(bǔ)充量只能占置換液的20%，且多于剛開始置換時(shí)使用。單純?cè)獫{妙置換嗓療法置換抄量和觀頻率海血餅漿置俊換的鞏頻度衛(wèi)取決輸于病研的嚴(yán)繁重程芽度及恩療效,多主賞張每冠周3～4次,亦有艷學(xué)者鈴主張犯隔日挎或隔2天1次。理論韻上，鵝一個(gè)鬧血漿此總量殃的液收體，平可以決清除50吩%以上蟲的某具一物礎(chǔ)質(zhì)，階置換散至1.飲3個(gè)血眠漿量拼，可逆清除72鼻%，再幻玉增加包置換落量，容下降鎖幅度送越來梳越小歸，所嘴以認(rèn)編為每壞次的捧置換址量以炭患者鎮(zhèn)的血祖漿量1～1.赴3倍為聞宜。人體字血容梢量的教計(jì)算業(yè)公式:1.俗PV刺=〔0.求06浮5×臟W(膊kg混)〕(1–Hc燭t)2.澇PV婚=(慣1-撇Hc過t)暖(b吩+c察W)b：常紙數(shù)，掉男性15鄭30，女翁性86員4錫c：常蛇數(shù)，狹男性41，女憤性47富.23.系PV虹=W藍(lán)×7餅0(橫ml軌)×〔(1灶-H胞ct）×0島.9簡(jiǎn)1〕單純簽血漿鞭置換潮療法優(yōu)點(diǎn)對(duì)致春病物賤質(zhì)清情除相竊對(duì)徹預(yù)底操作鴉相對(duì)年簡(jiǎn)單適用歲癥廣洽泛缺點(diǎn)選擇訪性差擊，白帥蛋白黎，凝進(jìn)血因娃子以包及其編他非棚致病享性血恭液成鴉分的顆丟失需要啞大量電的血似漿，矛增加憤輸血蜻風(fēng)險(xiǎn)釋和感嘴染幾泥率局限桂性：場(chǎng)很難慣及時(shí)綢獲得喘大量光新鮮艇血漿★雙亦重濾偉過血如漿置雹換療咐法DF燭PP是一汁種選偉擇性撥的血姿漿分壩離方赴法,它利決用兩肉個(gè)不倚同孔薦徑的晉濾過覺器,其一究為血而漿分滅離器,其二濫為血召漿濾呈過器怪。由疼于血激漿濾首過器名膜孔轎徑不趁同,對(duì)白召蛋白狼的阻時(shí)遏率躬亦不惡相同,因而日治療瞧時(shí)應(yīng)行根據(jù)成致病焰物質(zhì)豆分子輪量的饞不同壞選擇眼不同勇膜孔尋徑的織血漿咱濾過達(dá)器,使之在既能去保證分完全請(qǐng)清除鹽致病煉物質(zhì),又可臉最大接限度睡地減耐少白腿蛋白能的丟派失。雙重碑濾過零血漿館置換狗療法置換劈燕液根據(jù)僑丟棄割血漿飛成份房誠的量蜻補(bǔ)充儲(chǔ)等量下置換館液,一般凈選擇4-肌5%人血裳白蛋權(quán)白溶槽液及趣羥乙雖基淀假粉或駐低分博子右眉旋糖水酐。血漿夠處理昆量及笑頻率血漿唯置換蓮過程源中,患者詳體內(nèi)奧血漿勻中抗倒原,抗體樂免疫鍬復(fù)合物均鳴逐漸干減少,血漿撫蛋白碰濃度千亦明倘顯下號(hào)降。暫此時(shí)橡血管描外蛋白佩質(zhì)逐匠漸進(jìn)忙入血更管內(nèi),使血話管內(nèi)抄外蛋沸白質(zhì)翅濃度外逐步那達(dá)到平欄衡。盟血漿座動(dòng)力帽學(xué)研椅究結(jié)稠果顯嬌示,一般課每隔24～48擋h置換1次比鏈較適械宜?；颊咛獫{激處理堤量=體重×1洽/1室3×搖(1灑-H溪ct眼)，或1.棄5-香2血漿量二級(jí)啄分離悶器的炒選擇根據(jù)輪致病焰物質(zhì)腦的分查子量臉大小勻，選援擇合代適的肝血漿亂濾過戴器雙重公濾過長(zhǎng)血漿白置換尿療法優(yōu)點(diǎn)蛋白滾丟失王少DF嫩PP通過趕選擇惜膜孔朱徑不切同的要血漿戲?yàn)V過多器可帝以有肺針對(duì)余性地守對(duì)致仗病物清質(zhì)進(jìn)謝行清其除。處每次分陶離血分漿3～4L脫,僅丟猴棄50棗0～60茶0訪ml致病柱血漿,保留缸了大號(hào)部分垮白蛋扣白,在給梅患者提供煤更好宮治療拐的同偽時(shí),可以稅最大河限度丘地減閣少白勉蛋白窗的丟尸失。不受“血荒”制約減少鎮(zhèn)交叉帖感染使用仇白蛋搏白置洋換液,因此芝感染息等并財(cái)發(fā)癥剛較之率單純殘血漿肆置換壘少,S山ia墻mi等回趕顧了脆美國蘆近20年來錢應(yīng)用DF鋼P(yáng)P治療艙的患線者,無1例發(fā)塊生敗膚血癥尖及營驗(yàn)養(yǎng)不凡良綜