2023年醫(yī)院醫(yī)保合管理制度

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篇1:醫(yī)院醫(yī)保合管理制度

松潘縣人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求

1.患者在辦理入院后，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士有義務(wù)主動(dòng)詢問患者的參保類別（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），仔細(xì)核對(duì)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫《醫(yī)保病人住院認(rèn)定卡》。凡發(fā)覺就診者所持醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療卡與其身份資料不相符時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知院醫(yī)保辦。參保病人住院當(dāng)天登記，實(shí)行醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)在線，特別狀況不得超過三天（節(jié)假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對(duì)待。參保人員欠繳保費(fèi)，須全額收費(fèi)，但應(yīng)按醫(yī)保人員管理。

2.住院醫(yī)師應(yīng)按阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時(shí)遵照所患主要疾病與科室業(yè)務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則；否則統(tǒng)籌基金不予支付。確因病情需要必需供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的服務(wù)時(shí)，需向患者本人或其家屬解釋清晰，征得同意并簽字后方可供應(yīng)，費(fèi)用較高的自費(fèi)項(xiàng)目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標(biāo)準(zhǔn)床位，其超標(biāo)準(zhǔn)部分屬自費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。費(fèi)用較高的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理方法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及其它臨床診療規(guī)范。依據(jù)州人社醫(yī)療相關(guān)文件規(guī)定，醫(yī)生開具西藥處方須符合西醫(yī)基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對(duì)于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫(yī)診斷不得開具中成藥，按中醫(yī)診斷不醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度得開具西藥。對(duì)住院參保病人的主要用藥，應(yīng)在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，均應(yīng)掌握在住院總費(fèi)用的6%以內(nèi)。

4.按規(guī)定完善有關(guān)醫(yī)療文書，各種檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告單應(yīng)由檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報(bào)告，復(fù)印件無效。住院病歷中應(yīng)照實(shí)填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話等基本狀況。費(fèi)用較高的檢查、主要治療及手術(shù)等應(yīng)準(zhǔn)時(shí)在病歷中記錄并分析，單價(jià)在1000元以上的體內(nèi)植入材料應(yīng)在手術(shù)記錄單上粘貼該材料的條形碼。

5.嚴(yán)格掌握大型檢查適應(yīng)癥，單項(xiàng)費(fèi)用在100元以上的檢查，實(shí)行嚴(yán)格的院內(nèi)審批手續(xù)，由科室主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人審批。病程記錄中應(yīng)明確記載使用理由、檢查目的和結(jié)果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應(yīng)在其離開醫(yī)院的當(dāng)日辦理網(wǎng)上出院結(jié)算手續(xù)。不得以節(jié)假日、雙休日等理由延長(zhǎng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院時(shí)間，不得誘導(dǎo)參保人員延長(zhǎng)住院時(shí)間，不得強(qiáng)行讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院，不得以費(fèi)用限額等理由讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者出院。未準(zhǔn)時(shí)辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的參?；颊?，應(yīng)開具轉(zhuǎn)院?jiǎn)?，并在病人離開本院的同時(shí)為其辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定準(zhǔn)時(shí)辦理病人網(wǎng)上轉(zhuǎn)院登記手續(xù)所造成的病人個(gè)人負(fù)擔(dān)增加部分由相關(guān)人員負(fù)擔(dān)。出院帶藥應(yīng)與住院疾病直接相關(guān)，一般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度許帶注射劑。超出上述商定的相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予負(fù)擔(dān)。

7.自2022年7月1日起，意外損害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，但下列醫(yī)療費(fèi)不納入支付范圍:

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

8.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民一般住院醫(yī)療費(fèi)，按年度人均2500元醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，單病種不計(jì)入年度定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。參保人員在門診就醫(yī)，

應(yīng)允許其持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所開處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程

為明確外轉(zhuǎn)檢查審批報(bào)銷流程，避開醫(yī)患沖突，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?，居民醫(yī)?；颊?，住院期間因限于本院設(shè)備條件需處出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士按以下工作流程操作：

經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單

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醫(yī)務(wù)科審批（休息狀況下由醫(yī)保辦主任代批）

外出檢查

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章

經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案

經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票轉(zhuǎn)交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領(lǐng)款憑據(jù)，記賬發(fā)票丟失院部不予退款。

報(bào)銷款項(xiàng)到賬后，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)通知患者到財(cái)務(wù)科領(lǐng)款

注：

1、外轉(zhuǎn)檢查項(xiàng)目需記入該患者在我院發(fā)生的費(fèi)用賬內(nèi)，便于報(bào)銷。

2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任劃分由相關(guān)經(jīng)辦人員擔(dān)當(dāng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

醫(yī)保、新農(nóng)合扣款問題管理方案

自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護(hù)工對(duì)相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣揚(yáng)、執(zhí)行、運(yùn)用等方面工作都能較好地完成。差錯(cuò)率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，為更好地服務(wù)患者，供應(yīng)優(yōu)質(zhì)、平價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運(yùn)用過程中扣款責(zé)任的劃分問題，杜絕和削減院方的經(jīng)濟(jì)損失，切實(shí)體現(xiàn)院部逐級(jí)管理政策，特制訂以下管理方案。

一、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求

醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保、新農(nóng)合政策的嫻熟把握程度，是執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)范化、合理化的前提。對(duì)政策執(zhí)行力的落實(shí)、告知，是保證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù)所在。

1、主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)農(nóng)辦，有責(zé)任將上級(jí)下發(fā)的文件精神第一時(shí)間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。參與培訓(xùn)人員必需按時(shí)學(xué)習(xí)，不得以任何理由無故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對(duì)院部人員、患者進(jìn)行政策的宣揚(yáng)解釋工作，有權(quán)利對(duì)臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過程中不到位的現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)準(zhǔn)時(shí)改正。

2、醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行一次政策強(qiáng)化培訓(xùn)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)有義務(wù)常常對(duì)本科室成員進(jìn)行新舊政策培訓(xùn)、做好新進(jìn)同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避開政策缺漏，造成扣款。

3、新政策未準(zhǔn)時(shí)對(duì)科主任、護(hù)士進(jìn)步行培訓(xùn)引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負(fù)責(zé)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新舊政策未準(zhǔn)時(shí)向科室成員進(jìn)行連接培訓(xùn)引發(fā)的扣款由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

4、未按規(guī)定時(shí)間參與醫(yī)保、農(nóng)合政策培訓(xùn)，在執(zhí)行詳細(xì)政策過程中發(fā)生扣款的，由當(dāng)事人全額擔(dān)當(dāng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

二、醫(yī)保、農(nóng)合政策運(yùn)行管理

1、由于政策突變?cè)斐煽劭畹?，由院方?fù)責(zé)。

2、醫(yī)務(wù)科、農(nóng)合辦在初審病歷過程中發(fā)覺的違規(guī)行為要準(zhǔn)時(shí)賜予當(dāng)事人提出改正看法，當(dāng)事人應(yīng)樂觀協(xié)作訂正。凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當(dāng)事人全額擔(dān)當(dāng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

3、經(jīng)手轉(zhuǎn)賬護(hù)士須在病人出院前檢查費(fèi)用賬目的完整性、合理性因轉(zhuǎn)賬問題造成扣款的，由轉(zhuǎn)賬護(hù)士負(fù)責(zé)。

4、醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任根據(jù)醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗(yàn)，自費(fèi)告知等工作，向患者宣揚(yáng)解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順當(dāng)開展。

5、我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)力對(duì)全院的參保、參合患者住院狀況隨時(shí)進(jìn)行管理，由于醫(yī)農(nóng)辦把關(guān)不嚴(yán)，未準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補(bǔ)由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負(fù)責(zé)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行州物價(jià)局下發(fā)的藥品價(jià)格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關(guān)人員擔(dān)當(dāng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

三、在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策、制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額擔(dān)當(dāng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度

1、在辦理患者入院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師主動(dòng)詢問患者的參保類別，分類進(jìn)行在院管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。

2、醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)向住院患者解釋、溝通、把關(guān)政策規(guī)定的"降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)'和"掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)'的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。

3、執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦下發(fā)的《新農(nóng)合患者外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程》、《職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關(guān)政策；

4、違反職工、居民醫(yī)保單病種限價(jià)管理規(guī)定，超出單病種限價(jià)部分不能報(bào)銷的。

5、執(zhí)行院部下發(fā)的《四川省病歷書寫基本實(shí)施細(xì)則》，在病程記錄中做到使用藥品有指征，檢查結(jié)果有分析。杜絕由以下緣由造成扣款：①醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護(hù)士已執(zhí)行，但病歷無記載；②無適應(yīng)癥進(jìn)行大型檢查；③書寫不規(guī)范，涂改長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑；④醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無檢查報(bào)告單；⑤報(bào)告單無檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名未時(shí)補(bǔ)充完整的。

6、使用名目外藥品、診療項(xiàng)目，執(zhí)行先填寫自費(fèi)項(xiàng)目告知單患者簽字后使用原則，以避開醫(yī)患糾紛。

7、按醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定時(shí)間完成參保、參合患者三級(jí)查驗(yàn)身份確認(rèn)，在病人入院24小時(shí)內(nèi)填寫《意外損害傷情確認(rèn)單》上報(bào)上級(jí)部門審批。

此管理方案自文件下發(fā)之日起執(zhí)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)科工作職責(zé)

1.在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保管理工作、制定相應(yīng)的管理制度，并準(zhǔn)時(shí)匯報(bào)和進(jìn)行總結(jié)；

2.檢查臨床各科室醫(yī)保管理制度的執(zhí)行狀況；對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療收費(fèi)，要嚴(yán)格根據(jù)名目規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

3.把握和了解醫(yī)保病人的出入院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核；

4.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣揚(yáng)和解釋工作；

5.負(fù)責(zé)和縣醫(yī)保中心進(jìn)行每月醫(yī)療費(fèi)用核對(duì)工作；

6.努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，把握核算業(yè)務(wù)，核算比例及自費(fèi)、自付項(xiàng)目的范圍，熟識(shí)實(shí)施方案和各項(xiàng)制度；

7.對(duì)待醫(yī)保病員要做到熱忱微笑服務(wù)；

8.完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。.

篇2:許昌醫(yī)保暫行方法

第一章總則

第一條

為建立健全我市多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)看法》（國(guó)發(fā)[2022]20號(hào)）和《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施看法》（豫政[2022]68號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行方法。

其次條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)應(yīng)遵循以下原則：堅(jiān)持低水平起步,籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與我市經(jīng)濟(jì)進(jìn)展水平和各方面承受力量相適應(yīng);堅(jiān)持重點(diǎn)保障,重點(diǎn)解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求;堅(jiān)持參保自愿,充分敬重群眾意愿;堅(jiān)持屬地管理,以設(shè)區(qū)市、縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌地區(qū),逐步提高統(tǒng)籌層次;堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度相互連接、共同進(jìn)展；居民醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?，收支平衡，略有結(jié)余。

第三條

參保居民按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)遇。參保居民繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助資金主要用于參保居民的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療支出。建立居民門診帳戶，用于支付一般門診醫(yī)療費(fèi)用。

第四條

在建立居民醫(yī)保的同時(shí)，建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用于解決參保居民超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。

第五條

全市執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策，實(shí)行分級(jí)管理。

第六條

勞動(dòng)保障行政部門是居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)組織制定實(shí)施方案和配套政策措施,做好制度實(shí)施的相關(guān)管理工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、東城區(qū)居民和市屬各類學(xué)校同學(xué)醫(yī)保經(jīng)辦工作,做好對(duì)縣（市、區(qū)）居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。

街道辦事處（社區(qū)）或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)要在所屬縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障部門的組織領(lǐng)導(dǎo)下，樂觀做好居民醫(yī)保的申報(bào)登記、資料審核、信息錄入、參保繳費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)卡發(fā)放工作；樂觀做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變更信息的收集、整理、上報(bào)和政策宣揚(yáng)等服務(wù)管理工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金的支配、撥付和監(jiān)管工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民供應(yīng)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；公安部門負(fù)責(zé)參保居民的戶籍認(rèn)定，準(zhǔn)時(shí)供應(yīng)相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；教育部門負(fù)責(zé)在校同學(xué)參與居民醫(yī)保的宣揚(yáng)動(dòng)員,幫助做好參保登記、繳費(fèi)工作；價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)做好對(duì)醫(yī)療和藥品價(jià)格的監(jiān)督管理工作；食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)做好藥品的生產(chǎn)、流通和質(zhì)量的監(jiān)督管理工作；民政部門負(fù)責(zé)低保人員及低收入家庭60周歲以上老年人的身份認(rèn)定，并幫助做好其參保工作；殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的身份認(rèn)定，并幫助做好其參保工作；新聞媒體要廣泛宣揚(yáng)居民醫(yī)保政策，努力營(yíng)造有利于城鎮(zhèn)居民參保的良好氛圍。

各有關(guān)部門要各司其責(zé)，親密協(xié)作，共同做好居民醫(yī)保工作。

其次章參保范圍和條件

第七條

參保對(duì)象

（一）具有許昌市城鎮(zhèn)戶籍、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度掩蓋范圍的城鎮(zhèn)中學(xué)校階段的同學(xué)(包括職業(yè)高中、中專、技校同學(xué))、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

（二）本市全日制一般高等學(xué)校在校同學(xué)（以下簡(jiǎn)稱一般高校同學(xué)）。

（三）異地戶籍在本地就讀的中學(xué)校生。

第八條

轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)夫，可選擇連續(xù)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可選擇參與居民醫(yī)保。參與居民醫(yī)保的人員，不得同時(shí)參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第三章基金籌集

第九條

居民醫(yī)保以家庭繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助；大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

(一)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為：

1.中學(xué)校階段的同學(xué)、少年兒童、一般高校的同學(xué)和其他18周歲以下居民，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年

90元，其中，個(gè)人繳納

10元，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助20元。

2.18周歲以上（含18周歲）的居民，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年190元，其中，個(gè)人繳納110元，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助20元。

3.屬于低保對(duì)象的同學(xué)和兒童或重度殘疾的同學(xué)和兒童，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元，個(gè)人不繳納，中央財(cái)政補(bǔ)助45元，省財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助25元。

4.屬于非同學(xué)和兒童的低保對(duì)象、丟失勞動(dòng)力量的重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年190元，其中，個(gè)人繳納30元，中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助70元。

同時(shí)具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上補(bǔ)助條件的，根據(jù)就高不就低的原則享受補(bǔ)助，不重復(fù)補(bǔ)助。

（二）大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為：

同學(xué)和兒童每人每年10元，18周歲以上（含18周歲）的居民每人每年30元。

第十條

居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金中應(yīng)由市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)負(fù)擔(dān)的資金，分別由市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)財(cái)政列入年度預(yù)算。市、區(qū)按5︰5比例分擔(dān)(包括對(duì)特別群體增加的補(bǔ)助);市、縣（市）按2︰8的比例分擔(dān)(對(duì)特別群體增加的補(bǔ)助由縣級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān));市直直接管理的市屬中學(xué)校、幼兒園和大中專院校同學(xué)的財(cái)政補(bǔ)助，全部由市本級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

第十一條

有條件的用人單位也可對(duì)職工家屬參保賜予適當(dāng)補(bǔ)助。個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金享受國(guó)家稅收優(yōu)待政策。

第四章

參保和繳費(fèi)

第十二條

參保登記

(一)勞動(dòng)保障部門托付教育部門統(tǒng)一組織各中學(xué)校校及幼兒園同學(xué)和兒童的參保繳費(fèi)；一般高校及技校的同學(xué)由學(xué)校統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。

(二)其他城鎮(zhèn)居民應(yīng)以家庭為單位整體參保，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地街道辦事處（社區(qū)）或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)申報(bào)登記。已參與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及通過學(xué)校統(tǒng)一參與居民醫(yī)保的其他家庭成員，應(yīng)供應(yīng)參保證明，不再由家庭申報(bào)登記。

屬于低保對(duì)象、重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時(shí)還應(yīng)攜帶相關(guān)證件及其復(fù)印件。

第十三條

參保繳費(fèi)時(shí)間

(一)居民醫(yī)保年度為自然年度，居民醫(yī)保費(fèi)（個(gè)人部分）按年度一次性預(yù)繳。每年10月31日前為居民參保登記和繳納下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間。按時(shí)足額繳費(fèi)的參保居民，次年1月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(二)制度啟動(dòng)當(dāng)年7月1日至10月31日為參保登記繳費(fèi)時(shí)間，參保居民應(yīng)按規(guī)定繳納2022年下半年和2022年全年的保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)次月開頭享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(三)已參保居民未按時(shí)繳費(fèi)的，視為自動(dòng)退保；再次要求參保的，按首次參保對(duì)待，其繳費(fèi)年限不累計(jì)計(jì)算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第十四條

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人部分繳納方法。經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)持街道辦事處（社區(qū)）或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)開具的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單，到指定銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。一般高校同學(xué)、中學(xué)校生和幼兒園兒童的醫(yī)保費(fèi)，由所在學(xué)校和幼兒園代收后到指定銀行網(wǎng)點(diǎn)繳納。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條

居民醫(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和門診帳戶構(gòu)成。

第十六條

居民門診帳戶每人每年劃入20元，用于支付參保居民一般門診醫(yī)療費(fèi)用；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于參保居民的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療支出。

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，由居民醫(yī)?；鸷蛥⒈＞用駛€(gè)人按比例擔(dān)當(dāng)。

參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)180元，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

在一個(gè)自然年度內(nèi)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為45000元，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)20000元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)25000元；城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)滿5年后，最高支付限額為55000元，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)30000元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)25000元。

參保居民在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊椋荷鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)保基金支付65%；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)?；鹬Ц?5%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。按規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤慈?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例降低10%支付。

經(jīng)鑒定符合門診規(guī)定病種標(biāo)準(zhǔn)的參保居民，在門診治療規(guī)定病種疾病的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第十七條

在一個(gè)自然年度內(nèi)居民醫(yī)保基金支付住院費(fèi)用和門診規(guī)定病種費(fèi)用合計(jì)金額，不超過年度最高支付限額。

第十八條

除急診外，參保居民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。

第十九條

參保居民經(jīng)門診緊急治療后不需住院的，其急診費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付；參保居民經(jīng)門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用；經(jīng)門診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費(fèi)用按50%支付。

在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

其次十條

參保居民外出、同學(xué)假日期間在所屬統(tǒng)籌區(qū)外突發(fā)疾病確需急診住院治療的，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告所屬統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其在當(dāng)?shù)丶痹\住院的醫(yī)療費(fèi)用，按異地轉(zhuǎn)診報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

其次十一條

跨年度住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按一次住院計(jì)算，住院醫(yī)療費(fèi)用按不同年度分別結(jié)算。

其次十二條

參保居民發(fā)生意外損害的住院治療費(fèi)用，無其他責(zé)任人的，納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

其次十三條

參保居民符合國(guó)家生育政策發(fā)生的生育住院醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

其次十四條

有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

(二)自殘、斗毆、酗酒或因違法違規(guī)等造成損害的；

(三)交通事故、醫(yī)療事故、意外損害（本方法其次十二條規(guī)定除外）等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

(四)因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的；

(五)屬于工傷保險(xiǎn)（含職業(yè)?。┲Ц斗秶模?/p>

(六)按規(guī)定不予支付的其他情形。

其次十五條

參保居民可通過商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、社會(huì)慈善捐助等途徑，解決超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行多種措施保障自己的醫(yī)療需求。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

其次十六條

居民醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

其次十七條

參保居民患病應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷確需住院治療的，應(yīng)持本人身份證、醫(yī)?？ê妥≡鹤C，到醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理相關(guān)手續(xù)。

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能的完善，逐步實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度。

其次十八條

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由個(gè)人用現(xiàn)金支付；居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，采納記帳方式由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

其次十九條

參保居民需要轉(zhuǎn)往外地就診的，應(yīng)轉(zhuǎn)往高一級(jí)的非營(yíng)利定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)可以外診。

第三十條

居民醫(yī)保的藥品名目、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民醫(yī)保兒童用藥，參保同學(xué)、少年兒童、老年人和殘疾人的診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七章基金管理與監(jiān)督

第三十一條

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)參保居民繳費(fèi)狀況，向同級(jí)財(cái)政部門申請(qǐng)財(cái)政補(bǔ)助資金；市財(cái)政部門依據(jù)各縣（市、區(qū)）配套資金到位狀況，支配市級(jí)補(bǔ)助資金，并向上級(jí)財(cái)政部門申請(qǐng)補(bǔ)助資金，補(bǔ)助資金應(yīng)準(zhǔn)時(shí)撥入各級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。

第三十二條

居民醫(yī)?；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)建賬，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位或個(gè)人不得擠占挪用。

居民醫(yī)?；鸬你y行計(jì)息方法根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的打算》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，基金利息收入并入居民醫(yī)保基金。

第三十三條

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的各項(xiàng)制度。勞動(dòng)保障部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)居民醫(yī)保基金的監(jiān)督管理，審計(jì)部門要定期對(duì)居民醫(yī)?；鸬氖罩Ш凸芾頎顩r進(jìn)行審計(jì)。

第三十四條

勞動(dòng)保障部門和財(cái)政部門要建立居民醫(yī)保基金預(yù)警制度，當(dāng)醫(yī)?；疬_(dá)到預(yù)警指標(biāo)或消失超支時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向同級(jí)人民政府報(bào)告，由同級(jí)人民政府實(shí)行措施予以解決。

第八章附則

第三十五條

勞動(dòng)保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民醫(yī)?；饟p失的，依照法律法規(guī)賜予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十六條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反居民醫(yī)保管理規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，并按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定與服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理；情節(jié)嚴(yán)峻的，由勞動(dòng)保障行政部門予以通報(bào)批判、限期整改或取消定點(diǎn)資格。其工作人員構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十七條

參保居民弄虛作假，實(shí)行隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動(dòng)保障行政部門追回已支付的費(fèi)用，并暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十八條

市勞動(dòng)保障行政部門可依據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)展及基金運(yùn)行狀況，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)居民醫(yī)?；鸹I集標(biāo)準(zhǔn)、地方財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、居民醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整看法，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三十九條

居民醫(yī)保基金的管理根據(jù)有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理規(guī)定執(zhí)行。

為削減基金支付風(fēng)險(xiǎn)，保障參保居民享受醫(yī)保待遇，提高保障力量，建立居民醫(yī)?；鹫{(diào)劑金制度，詳細(xì)管理使用方法由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

第四十條

參保居民因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)大事發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府按有關(guān)規(guī)定解決。

第四十一條

開展居民醫(yī)保所需工作人員和經(jīng)費(fèi)由同級(jí)人民政府解決。

第四十二條

市勞動(dòng)保障行政部門依據(jù)本方法制定實(shí)施細(xì)則。

第四十三條

本方法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第四十四條

本方法自發(fā)布之日起施行。

篇3:藥房醫(yī)保管理制度

大藥房醫(yī)保管理制度

一．機(jī)構(gòu)管理

1．藥房成立醫(yī)保管理小組，由藥房店長(zhǎng)、藥師等人員，不定期召開會(huì)議，討論布置醫(yī)保工作。店長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)藥房的藥品平安、配藥行為、處方藥管理、合理收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監(jiān)督管理。

2．貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。

3．監(jiān)督檢查本藥房醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行狀況。

4．準(zhǔn)時(shí)查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。

二．藥品管理

(一)藥品導(dǎo)購(gòu)

1．藥房所經(jīng)營(yíng)藥品由公司總部根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施細(xì)則》和《藥品流通監(jiān)督管理方法》擇優(yōu)選購(gòu)。

2．藥房根據(jù)《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理方法(實(shí)行)》配備好國(guó)家基本藥物和省增補(bǔ)非基本藥物品種，滿意參保人員醫(yī)保基本用藥。

3．藥房應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)公司《藥品經(jīng)營(yíng)管理制度》對(duì)藥品的進(jìn)、存、銷進(jìn)行規(guī)范管理。

（二）藥品儲(chǔ)存

1．藥品應(yīng)按規(guī)定的條件儲(chǔ)存，保證儲(chǔ)存藥品的質(zhì)量。

2．藥品根據(jù)《藥品經(jīng)營(yíng)管理制度》分類陳設(shè)并有明顯的分類標(biāo)識(shí)，做到藥品與非藥品、處方與非處方、內(nèi)服與外用、易串味藥品專柜陳設(shè)。

3．藥房每個(gè)季度做好藥品盤點(diǎn)工作，做到商品帳貨相符，盤點(diǎn)表并按要求保存?zhèn)洳椤?/p>

（三）藥品銷售

1．規(guī)范配藥行為，應(yīng)仔細(xì)核驗(yàn)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，并對(duì)供應(yīng)的處方進(jìn)行審核，嚴(yán)禁冒名配藥；嚴(yán)格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。

2．藥品銷售應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必需憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的醫(yī)保處方可調(diào)配、銷售處方藥。對(duì)有配伍禁忌或超劑量的處方，須經(jīng)處方醫(yī)師更正并重新簽字后，方可調(diào)配、銷售。處方應(yīng)保存2年以上，以備