事故案例分析演示文稿

事故案例分析演示文稿目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)事故案例分析目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)一、事故定義及基本特性何為事故？

事故是發(fā)生于預(yù)期之外的造成人身傷害或財(cái)產(chǎn)或經(jīng)濟(jì)損失的事件。也就是在人們生產(chǎn)、生活活動(dòng)過程中突然發(fā)生的、違反人意志的、迫使活動(dòng)暫時(shí)或永久停止，可能造成人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染的意外事件。目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)何為生產(chǎn)安全事故？

生產(chǎn)安全事故是指在生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中或與生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)有關(guān)的活動(dòng)中發(fā)生的造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失或一定社會(huì)影響的事故。目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)事故的基本特性a、因果性：多因素、共同作用b、隨機(jī)性：時(shí)間、地點(diǎn)、后果c、潛伏性：系統(tǒng)存在隱患、觸發(fā)因素d、可預(yù)防性：人造系統(tǒng)、可預(yù)防的目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)二、事故發(fā)生原因目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)a、乘客因素①不遵守乘車守則②人為故意破壞③無應(yīng)急技能或應(yīng)急技能低b、工作人員因素①缺乏安全意識(shí)②缺乏對(duì)“三品”的識(shí)別能力③自身處置各類突發(fā)事件的能力1、人員因素目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)a、供電系統(tǒng)：電氣火災(zāi)、觸電b、車輛系統(tǒng)：列車失控、軌道損傷或斷裂、列車脫軌

列車相撞、列車火災(zāi)等c、通信信號(hào)系統(tǒng)：傳輸失敗、運(yùn)營癱瘓、發(fā)生安全事故等d、環(huán)控通風(fēng)系統(tǒng)：擴(kuò)大事故后果和影響等e、給排水系統(tǒng)：污染、職業(yè)傷害、雨水倒灌

雜散電流腐蝕給排水管道等f、其他輔助設(shè)施：踩踏、火災(zāi)、電扶梯事故等2、物質(zhì)（機(jī)械）因素目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)a、自然環(huán)境①臺(tái)風(fēng)②洪澇水淹③地震④雷電等b、社會(huì)環(huán)境①恐怖襲擊②社會(huì)性自殺等3、環(huán)境因素目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)4、管理因素a、遵法守規(guī)，建立規(guī)章①執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格驗(yàn)收②完善規(guī)章③遵章守紀(jì)b、機(jī)構(gòu)建設(shè)及職責(zé)確立①完善專職安全管理機(jī)構(gòu)②明確職責(zé)，持證上崗c、安全投入①安全自己投入②保障勞動(dòng)防護(hù)用品③保證安全宣傳④參加工傷保險(xiǎn)等目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)三、事故造成后果1、給國家和集體財(cái)產(chǎn)造成損失列車損壞、公共設(shè)備設(shè)施損毀等2、給他人帶來傷害3、對(duì)社會(huì)造成不良影響

恐怖襲擊、安全信任度等4、給自己帶來損失

處分、傷殘、家庭傷害等目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)四、事故分類1、按照事故后果分：依據(jù)安全事故所造成的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失或社會(huì)影響程度可以分為：

a、特別重大事故b、重大事故c、較大事故d、一般事故目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)2、按照事故性質(zhì)分：依據(jù)導(dǎo)致安全事故所發(fā)生的原因性質(zhì)，安全事故可以分為：

a、員工傷亡事故b、交通事故c、火災(zāi)事故d、其他安全生產(chǎn)事故目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)3、按照地鐵行業(yè)特點(diǎn)和運(yùn)營特性分：

根據(jù)地鐵運(yùn)營組織過程、運(yùn)營特性和地鐵運(yùn)營客運(yùn)服務(wù)危險(xiǎn)有害因素，結(jié)合國內(nèi)外地鐵運(yùn)營多發(fā)事故案例實(shí)際情況，地鐵運(yùn)營安全事故可分為：

a、設(shè)備設(shè)施類事故b、行車類事故c、客運(yùn)類事故d、自然災(zāi)害類事故

e、其他人為性事故目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)國內(nèi)外地鐵安全生產(chǎn)事故主要表現(xiàn)形式事故類別事故類別簡述事故表現(xiàn)形式設(shè)備設(shè)施類事故設(shè)備設(shè)施故障損壞及其影響設(shè)備設(shè)施失常、設(shè)施主體損壞等行車類事故行車過程中的能量外溢影響列車脫軌、擠岔、列車碰撞等客運(yùn)類事故乘客乘降造成的人身傷害等門夾人夾物、電扶梯傷害等自然災(zāi)害類事故自然環(huán)境外部因素及影響惡劣天氣、高溫、特殊環(huán)境其他人為性事故人為破壞、誤操作及其影響恐怖襲擊、自殺、違章操作等目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)五、事故報(bào)告、調(diào)查與處理一、事故報(bào)告

①發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)；②關(guān)系人員姓名、職務(wù)；③事故現(xiàn)場情況；④事故概況及原因；⑤人員傷亡情況及設(shè)備損壞情況；⑥已經(jīng)采取的措施或是否需要救援；⑦其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況及要求；⑧事故報(bào)告后出現(xiàn)新情況的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)報(bào)。目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)二、事故調(diào)查《事故調(diào)查報(bào)告》三、事故處理a、現(xiàn)場處置①高度集中，統(tǒng)一指揮②先全面、后局部，先救人、后救物③盡快開通線路恢復(fù)運(yùn)營④妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)b、事故后處理

根據(jù)《事故調(diào)查報(bào)告》，認(rèn)定事故性質(zhì)，審定事故部門/個(gè)人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的劃分，根據(jù)審定應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，依照相關(guān)規(guī)定實(shí)施處理。目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)六、事故預(yù)防

1、事故預(yù)防基本概念事故預(yù)防就是根據(jù)事故模式理論，分析事故的致因及相互關(guān)系采取有效地防范措施，消除事故致因因素，從而避免事故的發(fā)生。2、事故預(yù)防的內(nèi)容a、對(duì)重復(fù)性事故的預(yù)防b、對(duì)預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)事故的預(yù)防3、事故預(yù)防的基本原則

可預(yù)防、防患于未然、

根除事故原因、全面治理（3E對(duì)策）目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)4、事故預(yù)防措施a、行為預(yù)防措施通過人員調(diào)整、教育、訓(xùn)練等措施，消除人的不安全行為。①開展安全宣傳教育培訓(xùn)②創(chuàng)造良好的作業(yè)環(huán)境和乘車環(huán)境③制定相關(guān)人員行為準(zhǔn)則④建立長效的行為預(yù)警、監(jiān)督檢查制度目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)b、技術(shù)措施通過工程技術(shù)措施實(shí)現(xiàn)機(jī)械設(shè)備、生產(chǎn)作業(yè)條件的安全，消除物的不安全狀態(tài)。①設(shè)施、設(shè)備設(shè)計(jì)期充分考慮其安全可靠性②采用先進(jìn)的設(shè)備及其檢測體系③建立自動(dòng)監(jiān)視及自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)

目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)c、管理措施

通過制定一系列的遵循相關(guān)法律、法規(guī)的技術(shù)文件、安全法令、規(guī)章、規(guī)程等規(guī)章制度、落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，規(guī)范人們?cè)谏a(chǎn)生活中的行為準(zhǔn)則，達(dá)到預(yù)防事故的目的。①明確安全管理組織架構(gòu)②制定完善的安全管理規(guī)章制度③加強(qiáng)安全生產(chǎn)的監(jiān)督與檢查④建立應(yīng)急預(yù)案體系，并進(jìn)行經(jīng)常性演練目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)案例1：乘客受傷事件1、事故經(jīng)過一位乘客在車站公廁內(nèi)使用手紙的過程中，不慎刮到廁所不銹鋼便紙盒蓋的邊緣，造成乘客右手食指有一個(gè)大約1公分長度的傷口，傷口較深流血比較多。經(jīng)調(diào)查，乘客在使用手紙的過程中與不銹鋼便紙盒間距不足10公分，不銹鋼盒便紙蓋邊緣鋒利，非常易造成乘客在使用時(shí)發(fā)生劃傷。目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)2、原因分析a、直接原因由于車站公廁不銹鋼廁紙盒在長期使用已成變形狀態(tài)，非常容易劃傷。b、間接原因①廁所內(nèi)的設(shè)備安裝位置存在缺陷，乘客使用手紙時(shí)與紙盒的距離太近，乘客不容易注意到紙盒的狀態(tài)。②不銹鋼便紙盒的盒蓋邊緣比較鋒利，使用過程容易傷人。3、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)①車站公廁內(nèi)的設(shè)備雖小，但發(fā)生故障時(shí)也會(huì)對(duì)乘客造成傷害，對(duì)于發(fā)生變形的設(shè)備，評(píng)估存在的安全隱患，做好防范措施，及時(shí)維修或者更換。車站后續(xù)已經(jīng)對(duì)該類不銹鋼便紙盒拆除。②紙盒的安裝位置可以考慮改變，使得乘客在使用過程中方便觀察紙盒的位置和狀態(tài)。③更換紙盒的種類，如采用圓盤式塑料便紙盒，為乘客提供服務(wù)。目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)案例2：工程車超限事件1、事故經(jīng)過一輛工程車在出庫進(jìn)行作業(yè)，進(jìn)入九和路入段線S1908-X1916區(qū)域內(nèi)，司機(jī)發(fā)現(xiàn)車頂有火花，并伴隨著聲響，立即停車，經(jīng)隨車接觸網(wǎng)工班人員檢查，發(fā)現(xiàn)車頂接觸網(wǎng)作業(yè)平臺(tái)右護(hù)欄在垂直位，接觸網(wǎng)匯流排、接觸網(wǎng)作業(yè)車作業(yè)平臺(tái)護(hù)欄燒傷。目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)2、原因分析a、直接原因工程車出庫作業(yè)前，供電中心工作人員曾上車進(jìn)行設(shè)備測試，作業(yè)完畢后沒有恢復(fù)設(shè)備狀態(tài)，使已經(jīng)超限（4010mm)的工程車作業(yè)平臺(tái)與接觸網(wǎng)安全距離不足。b、間接原因工程車司機(jī)動(dòng)車前的備車作業(yè)，沒有檢查出作業(yè)平臺(tái)仍處于垂直位。3、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)①供電中心的工作人員應(yīng)認(rèn)真按照操作指引來執(zhí)行設(shè)備測試等作業(yè)，部門和中心應(yīng)該加對(duì)員工的教育，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)后的出清工作的執(zhí)行；②工程車司機(jī)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行整車作業(yè)流程標(biāo)準(zhǔn)，平時(shí)多加強(qiáng)車隊(duì)教育，組織好作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)；

③加強(qiáng)對(duì)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的安全檢查。目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)案例3：未停電檢修作業(yè)造成觸電事故1、事故經(jīng)過2005年5月10日，某鋼鐵股份有限公司冷軋熱鍍鋅定修，設(shè)備檢修有限公司電修廠開關(guān)三組王某(班長)等五人接受冷軋廠點(diǎn)檢作業(yè)區(qū)點(diǎn)檢人員章某的書面委托，對(duì)二號(hào)熱鍍鋅高壓變電室高壓柜做“開關(guān)試驗(yàn)”。在開關(guān)試驗(yàn)項(xiàng)目基本結(jié)束后時(shí)，冷軋廠點(diǎn)檢人員文某要求追加高壓開關(guān)接地刀閘維護(hù)、清灰項(xiàng)目。結(jié)果王某在開啟未停電的高壓柜下柜蓋板時(shí)，觸及高壓柜內(nèi)帶電裸露部分，發(fā)生觸電事故，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)2、事故原因分析①操作人員在進(jìn)行高壓開關(guān)接地刀閘維護(hù)、清灰作業(yè)時(shí)，觸及高壓柜內(nèi)帶電裸露部分，是造成觸電死亡事故的直接原因；②操作人員作為高壓作業(yè)工作負(fù)責(zé)人，在打開高壓柜下柜時(shí)，未按《電業(yè)安全工作規(guī)程》進(jìn)行停電、驗(yàn)電、裝設(shè)接地線的情況下盲目進(jìn)行作業(yè)，是造成這起死亡事故的主要原因；③“三方確認(rèn)制度”執(zhí)行不規(guī)范，是造成這起死亡事故的重要原因；

④對(duì)職工遵章守紀(jì)教育力度不到位是造成事故的間接原因。目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)3、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)①加強(qiáng)員工的安全意識(shí)培訓(xùn)，員工在特殊作業(yè)時(shí)必須按照要求作業(yè)，認(rèn)真開展危險(xiǎn)源辨識(shí)，梳理檢修作業(yè)中的危險(xiǎn)源并嚴(yán)格控制；②細(xì)化、完善危險(xiǎn)源辨識(shí)，落實(shí)有效的防范措施，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，防止事故的發(fā)生；③各級(jí)管理者加強(qiáng)對(duì)員工的安全意識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)安全指導(dǎo)和檢查力度，在生產(chǎn)設(shè)備檢修、維護(hù)作業(yè)時(shí)，要確保安全第一，嚴(yán)格按照《電業(yè)安全工作規(guī)程》和“三方確認(rèn)制度”進(jìn)行作業(yè)。目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)案例4：6.9”演練列車紅燈開車事件1、事故經(jīng)過2012年6月9日，1號(hào)線固定閉塞法開行202次演練列車，14:30時(shí)列車整列到達(dá)金沙湖站，在確認(rèn)車站人員“好了”手信號(hào)后，未確認(rèn)出站信號(hào)機(jī)X2302信號(hào)開放，進(jìn)入司機(jī)室。由于列車無法建立定位，點(diǎn)式ATP無法獲得，監(jiān)控員、指導(dǎo)司機(jī)進(jìn)行切除ATP操作，將RM模式轉(zhuǎn)換為NRM模式。監(jiān)控員見當(dāng)值司機(jī)進(jìn)司機(jī)室，就告知“ATP切除好了”。當(dāng)值司機(jī)以為具備動(dòng)車條件，隨即動(dòng)車，14:31時(shí)越過顯示紅燈的X2302出站信號(hào)機(jī)。此時(shí)，下沙西站值班人員發(fā)現(xiàn)202次演練列車侵入發(fā)車進(jìn)路，立即匯報(bào)行調(diào)。行調(diào)通過ATS確認(rèn)后，通知下沙西站取消X2203至X2208信號(hào)機(jī)接車進(jìn)路。下沙西站隨即取消接車進(jìn)路使X2203區(qū)間道岔防護(hù)信號(hào)機(jī)顯示紅燈。14:32時(shí)列車越過顯示紅燈的X2203繼續(xù)運(yùn)行，14:33時(shí)，202次演練列車到達(dá)下沙西站。（視頻）目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)2、事故原因分析a、直接原因

①當(dāng)值司機(jī)違反基本作業(yè)制度，未認(rèn)真執(zhí)行對(duì)地面信號(hào)的確認(rèn)及呼喚應(yīng)答制度；②監(jiān)控員沒有真正履行監(jiān)控職責(zé)；③指導(dǎo)司機(jī)陳昌豪在行車過程中沒有起到應(yīng)有的監(jiān)督指導(dǎo)作用。b、間接原因

①行車調(diào)度員未在臨時(shí)控制中心ATS界面上全時(shí)監(jiān)控；②下沙西站匯報(bào)列車冒進(jìn)信號(hào)后，行車調(diào)度員未立即呼叫司機(jī)停車；③冒進(jìn)列車未停車的情況下，為了攔停列車，盲目指揮下沙西站取消已辦理完畢的接車進(jìn)路。目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)3、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)①加強(qiáng)對(duì)員工的規(guī)章、制度的學(xué)習(xí)和安全教育，使員工熟練掌握本崗位安全操作技能，提高員工安全意識(shí)和專業(yè)技術(shù)水平。②此事件暴露出員工在遇到緊急情況時(shí)，處理經(jīng)驗(yàn)缺乏，處置能力不強(qiáng)，應(yīng)加強(qiáng)員工應(yīng)急處置知識(shí)的教育、學(xué)習(xí)宣傳和演練，提高應(yīng)急處置能力。③強(qiáng)化“兩紀(jì)一化”管理，嚴(yán)格遵守作業(yè)紀(jì)律、勞動(dòng)紀(jì)律嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化，并加大“兩紀(jì)一化”檢查力度。目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)案例5：北京地鐵電扶梯傷人事故1、事故經(jīng)過2011年7月5日早9：36，北京地鐵四號(hào)線動(dòng)物園站A口上行電扶梯發(fā)生設(shè)備故障，正在搭乘電梯的部分乘客由于上行的電梯突然之間進(jìn)行了倒轉(zhuǎn)，原本是上行的電梯突然下滑，很多人防不勝防，人群紛紛跌落，導(dǎo)致踩踏事件的發(fā)生，目前事故已經(jīng)造成1人死亡，2人重傷，26人輕傷。目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)2、事故原因分析a、直接原因固定零件損壞，驅(qū)動(dòng)主軸主機(jī)發(fā)生位移，驅(qū)動(dòng)鏈條脫落，附加制動(dòng)器未啟動(dòng)，造成扶梯下滑。b、間接原因事故電梯存在設(shè)計(jì)、制造缺陷，同時(shí)維護(hù)保養(yǎng)不到位。目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)3、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)①制定嚴(yán)格的維修保養(yǎng)規(guī)程，嚴(yán)格實(shí)行設(shè)備的日常巡檢、半月檢、年檢及故障維修；②嚴(yán)格招投標(biāo)流程，嚴(yán)禁使用不符合國家法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備；③為提升市民的自我保護(hù)意識(shí)，加大對(duì)安全乘坐電扶梯的宣傳力度。目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)案例6：西日本鐵道公司列車出軌事故1、事故經(jīng)過：2005年4月25日上午9時(shí)20分，西日本鐵道公司駕駛員現(xiàn)年23歲的A某（于2004年5月取得電客車駕駛執(zhí)照，曾有3次處分記錄）駕駛一列通勤電車通過某彎道時(shí)，突然脫軌，沖入一棟9層樓公寓，造成5節(jié)車廂出軌，兩節(jié)車廂嚴(yán)重變形，106人死亡，458人受傷。

事故發(fā)生時(shí)，此列車晚點(diǎn)1分30秒，列車事發(fā)時(shí)速度為100km/h，且列車控制系統(tǒng)較陳舊，無超速防護(hù)系統(tǒng)。經(jīng)專家論證，事發(fā)地點(diǎn)彎道需達(dá)到133km/h以上速到才有可能出軌，調(diào)查人員解讀事故列車行車記錄器資料未發(fā)現(xiàn)異常，且軌道上方未發(fā)現(xiàn)碰撞痕跡。請(qǐng)分析此次事故發(fā)生的主要原因。目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)2、事故原因分析a、駕駛員人為因素①直接原因：駕駛員因列車晚點(diǎn)，超速行駛。②間接原因：駕駛經(jīng)驗(yàn)不足；過去有不良表現(xiàn)記錄。b、軌道因素①軌道上方可能存有異物②軌道彎道段無護(hù)軌裝置c、機(jī)車因素

列車控制系統(tǒng)陳舊，無超速防護(hù)系統(tǒng)。目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)3、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)①本次列車出軌事件駕駛員違反限速規(guī)定超速行駛為主要原因，所以一定要加強(qiáng)對(duì)電客車司機(jī)的意識(shí)教育。②為司機(jī)創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，增加對(duì)司機(jī)的重視程度，加大對(duì)司機(jī)的考核力度，適當(dāng)增加備用司機(jī)數(shù)量，采用競爭上崗，嚴(yán)進(jìn)寬出，違紀(jì)次數(shù)達(dá)到一定數(shù)量不得再競聘司機(jī)崗位，使司機(jī)產(chǎn)生危機(jī)感，提高司機(jī)本身對(duì)本崗位的珍惜程度。③加強(qiáng)交接班管理，重視班前會(huì)議，將司機(jī)的安全、技能教育融入到日常工作中去。④采用先進(jìn)的控制系統(tǒng)、設(shè)備等，從工程技術(shù)角度防止工作中產(chǎn)生失誤。目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十七點(diǎn)案例7：韓國大邱地鐵火災(zāi)事故1、事故經(jīng)過2003年2月18日上午9時(shí)55分左右，大邱市1079次列車駛?cè)胧兄行闹?/p>