人感染HN禽流感的診斷和治療

人感染HN禽流感的診斷和治療第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五截止2014-01-21第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五指導(dǎo)文件《人感染H7N9禽流感診療方案（第二版）》(2013-4-10)（DiagnosticandtreatmentprotocolforhumaninfectionswithavianinfluenzaA(H7N9)

(2ndedition,2013)）第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五2013-4-25衛(wèi)計(jì)委人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作會(huì)議人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家公識(shí)第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五ClinicalFindingsin111CasesofInfluenzaA(H7N9)VirusInfectionThemedianagewas61years,and42.3%were65yearsofageorolder;31.5%werefemale.

76.6%wereadmittedtoanintensivecareunit(ICU),and27.0%died.

Atotalof61.3%ofthepatientshadatleastoneunderlyingmedicalcondition.

（n=68）第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五FeverandcoughwerethemostcommonpresentingsymptomsOnadmission,108patients(97.3%)hadfindingsconsistentwithpneumoniaBilateralground-glassopacitiesandconsolidationwerethetypicalradiologicfindings.Lymphocytopeniawasobservedin88.3%ofpatients,andthrombocytopeniain73.0%.

第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五Treatmentwithantiviraldrugswasinitiatedin108patients(97.3%)atamedianof7daysaftertheonsetofillness.

Themediantimesfromtheonsetofillnessandfromtheinitiationofantiviraltherapytoanegativeviraltestresultonreal-timereverse-transcriptase–polymerase-chain-reactionassaywere11days(interquartilerange,9to16)and6days(interquartilerange,4to7),respectively.

第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五Multivariateanalysisrevealedthatthepresenceofacoexistingmedicalconditionwastheonlyindependentriskfactorfortheacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)

第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五主要共識(shí)早發(fā)現(xiàn)、早診斷及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為重癥的患者重癥患者的治療策略第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五主要共識(shí)早發(fā)現(xiàn)、早診斷及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為重癥的患者重癥患者的治療策略第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五診斷原則根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中病原學(xué)檢測(cè)陽性，可作出診斷。

第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五H7N9流感病原學(xué)診斷抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（1）甲型流感病毒抗原篩查：初篩實(shí)驗(yàn)（2）核酸檢測(cè)：realtimePCR（或RT-PCR）建議：H7檢測(cè)敏感性高于N9，在目前只有H7N9流行前提下，可以僅檢測(cè)H7（3）病毒分離（4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五早期識(shí)別、早期干預(yù)是降低重癥發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵發(fā)熱病例應(yīng)檢測(cè)血常規(guī)，必要時(shí)檢查胸片和（或）肺部CT白細(xì)胞不高或者降低者，應(yīng)進(jìn)行甲流及H7N9病原學(xué)檢測(cè)有PCR檢測(cè)條件，行H7N9或H7核酸檢測(cè)；不具備PCR檢測(cè)條件，可先行甲型流感病毒抗原檢測(cè)；病原學(xué)檢測(cè)陽性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測(cè)陰性，但臨床高度懷疑仍應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五主要共識(shí)早發(fā)現(xiàn)、早診斷及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為重癥的患者重癥患者的治療策略第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五對(duì)于疑診者應(yīng)進(jìn)行以下常規(guī)檢查進(jìn)行評(píng)估1、血常規(guī)：2、血CRP、ALT、AST、CK及LDH檢查3、對(duì)于病情較重或懷疑肺炎患者應(yīng)進(jìn)行胸部影像學(xué)（盡可能作CT)檢查第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素年齡>60歲；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或重要臨床情況：心臟或肺基礎(chǔ)疾病高血壓糖尿病肥胖腫瘤免疫抑制狀態(tài)孕婦等；第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五發(fā)病后持續(xù)高熱3天及3天以上（T>39℃）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；CRP、LDH及CK持續(xù)增高；胸部影像學(xué)提示肺炎；

—凡有以上危險(xiǎn)因素，要加強(qiáng)檢測(cè)及治療第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五胸部影像學(xué)檢查發(fā)病2天內(nèi)CT即可見肺部病變?cè)缙诓∽冃螒B(tài)為小片狀影像，呈單發(fā)或多發(fā)。多數(shù)為磨玻璃密度影，少數(shù)可合并實(shí)變病變分布呈現(xiàn)雙側(cè)或一側(cè)為主，可為肺葉或肺段分布，但其他部位可有少許病灶病變的特點(diǎn)之一是動(dòng)態(tài)變化快，一天病變影像即可有增多第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五提示病變嚴(yán)重的胸部影像學(xué)改變病變超過3個(gè)肺葉老年或伴有基礎(chǔ)疾病者（如肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化）由于肺臟儲(chǔ)備能力差，預(yù)后比一般人差實(shí)變陰影比例增多，或者病變總體密度增高動(dòng)態(tài)變化快，數(shù)日內(nèi)即可從小片狀陰影到彌漫改變第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五提示ARDS的胸部影像學(xué)改變當(dāng)實(shí)變陰影所占比例增大，磨玻璃密度范圍擴(kuò)大，應(yīng)考慮ARDS病變影像占整個(gè)肺野的60%以上提示ARDS。而“白肺”則為ARDS的典型表現(xiàn)患者背側(cè)為實(shí)變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影為典型的ARDS表現(xiàn)第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)

（符合下列標(biāo)準(zhǔn)的其中1條可診斷）多葉病變或X線胸片48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%；呼吸困難，呼吸頻率>24次/分；嚴(yán)重低氧血癥：吸氧3-5升/分條件下，SpO2≤92%出現(xiàn)休克、ARDS或MODS第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五主要共識(shí)早發(fā)現(xiàn)、早診斷及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為重癥的患者重癥患者的治療策略第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五重癥病例的治療1.呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。②有創(chuàng)正壓通氣：第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五重癥病例的治療（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件時(shí)，推薦使用ECMO。（3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2.循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物。有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五呼吸功能支持氧療的指征：平臥位吸空氣,SpO2≤92%

或呼吸頻率增快≥24次/分或有呼吸困難、呼吸窘迫的臨床表現(xiàn)若氧療無效，建議盡快改行無創(chuàng)人工通氣第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五無創(chuàng)機(jī)械通氣的指征經(jīng)規(guī)范氧療,氧流量：3-5L/min2hrsSpO2≤92%

或呼吸困難/窘迫改善不明顯無創(chuàng)通氣：推薦使用面罩第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征：若規(guī)范應(yīng)用無創(chuàng)通氣2hrs后OI≤150或呼吸困難/窘迫改善不明顯/影像學(xué)檢查進(jìn)展迅速，應(yīng)及時(shí)改行有創(chuàng)通氣采用保護(hù)性通氣策略建議所有接受機(jī)械通氣患者都需要接受充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，必要時(shí)考慮應(yīng)用肌松劑.第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五肺保護(hù)性通氣策略：

1、小潮氣量6-8mls/kgIBW2、合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）

3、FiO2:保證SpO2≥92%的最低濃度若上述治療不能達(dá)到滿意的氧合水平（SpO2≤92%）盡快考慮應(yīng)用熟悉的挽救性治療措施第三十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五挽救性治療策略肺復(fù)張：注意評(píng)估氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)循環(huán)的影響，合理選擇俯臥位通氣：注意避免人工氣道脫落，注意評(píng)估對(duì)循環(huán)的影響高頻振蕩通氣：第三十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期五有關(guān)EC