城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)管理規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)管理規(guī)定一、參保人因病憑醫(yī)保卡（或遺失證明、身份證及復(fù)印件）可在我院門、急診就醫(yī)，并憑我院醫(yī)師開具的處方到藥房配藥。二、醫(yī)療保險卡丟失期間，門、急診暫停使用個人醫(yī)療帳戶，以現(xiàn)金方式結(jié)算；住院及門診重癥、慢性病登記等手續(xù)可憑其醫(yī)保卡掛失證明、本人身份證及復(fù)印件辦理。并告知患者到醫(yī)保中心及時補辦。三、醫(yī)保病人診治中需掌握的幾項原則(一)、嚴(yán)格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治原則；(二)、合理檢查、合理治療，合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為醫(yī)療保險患者服務(wù)。不行無指征的檢查和治療、重復(fù)檢查和治療，不無指征用藥、重復(fù)用藥，不誘導(dǎo)參保人使用高檔或貴重藥品。(三)、進行門診檢查應(yīng)本著梯次原則，病情需要做大型檢查，應(yīng)告知患者，并征得患者同意。如就診時有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復(fù)檢查，但必須在病歷中注明。四、醫(yī)保病歷保存要求就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，建立門診、收費明細記錄。醫(yī)保門診專用處方保存2年，腫瘤患者的放療、化療病歷、腎透析腎移植術(shù)后抗排異治療的門診病歷保存3年，以供核查。四、對門急診、住院藥品處方的要求要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄，應(yīng)優(yōu)先選擇療效好、價格較低的品種。原則上不得開《藥品目錄》之外的藥品，確因病情需要使用目錄之外藥品，應(yīng)告知患者并征得患者同意后方可開出。即優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次選用“乙”類，經(jīng)病人同意使用自費項目時，在門診處方上注明“患者同意使用”字樣，并簽字認可。處方必須填寫規(guī)范，不得缺項。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格控制收容醫(yī)保患者的用藥情況、注意控制藥品費用比例。五、職工、退休人員在門診治療部分重癥、慢性病主要病種武漢市醫(yī)保中心為方便職工、退休人員就醫(yī)，減輕其醫(yī)療負擔(dān)特規(guī)定了以下病種，在門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金對職工按80%的比例支付、對退休人員按85%的比例支付：⑴、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療；⑵、惡性腫瘤放化療；⑶、高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）；⑷、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)；⑸、腎移植術(shù)后；⑹、精神??；⑺、慢性重癥肝炎；⑻、慢性再生障礙性貧血⑼、肝炎肝硬變；⑽、帕金森綜合癥；⑾、紅斑狼瘡；以上病種需達到政策規(guī)定的具體標(biāo)準(zhǔn)才能辦理門診重癥。十、職工、退休人員在門診治療部分重癥醫(yī)療費用如何結(jié)算？職工、退休人員在門診治療部分重癥的醫(yī)療費用實行項目審核、定額結(jié)算。在一個保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用總額不超過當(dāng)年全市住院醫(yī)療費用平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的2倍。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的治療費用，統(tǒng)籌基金按在職人員80%、退休人員85%的比例支付，余下部分由職工、退休人員自付。門診治療部分重癥疾病的醫(yī)療費用應(yīng)與當(dāng)年住院門診緊急搶救的費用合并計算，執(zhí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額管理規(guī)定，超過部分由大額醫(yī)保基金解決。十一、門診藥品使用上有哪些具體要求？主要控制每門診處方藥量。急性病不超過3天量，一般慢性病不超過7天量，癌腫、慢性腎病、慢性肝炎、消化系統(tǒng)潰瘍等慢性病用藥量控制在15天內(nèi)，慢性病病情穩(wěn)定，需要長期服藥的不超過30天量。十二、在中藥、自制制劑的使用上有何限制？單張醫(yī)保處方不允許同時使用不具治療效果的調(diào)理性中藥材。醫(yī)保目錄中沒有的自制制劑須報武漢市勞動局審批后，方可使用于醫(yī)?；颊?。住院收容管理十三、收治醫(yī)保病人應(yīng)掌握那些原則？嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)(《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》)。不收不符合住院條件的人員，嚴(yán)禁推諉醫(yī)保病人，不拒收符合入院條件的人員，原則上在門診檢查確診后再收入院。十四、如何指導(dǎo)醫(yī)?；颊咿k理入院手續(xù)？確因病情需住院的，各診室醫(yī)生囑其帶齊醫(yī)療保險卡和身份證明，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)。因急病未帶醫(yī)療保險卡、聲明自己的醫(yī)保身份者，收治科室負責(zé)提醒患者必須在三日內(nèi)到帶齊醫(yī)療保險卡和身份證明完善有關(guān)手續(xù)。否則本次費用按自費病人處理。十五、醫(yī)保病人是否可以無限制使用目錄中的藥品？我院醫(yī)保病人在住院治療過程中，藥品費用不得超過住院費用的45%，其中乙類藥品使用不得超過藥品費用的70%。請各科室嚴(yán)格執(zhí)行。十六、手術(shù)中用藥及診療項目有何規(guī)定參保人員在手術(shù)中因病情需要使用的乙類藥品、自費藥品或目錄外的診療項目，手術(shù)室、麻醉科醫(yī)護人員必須在術(shù)前談話告知，在記錄中作記載，并經(jīng)病人或家屬簽字認可后方可使用。十七、使用血液制品和白蛋白有何規(guī)定？按醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員住院治療使用的血液制品、白蛋白藥品全部自費；參保人員因緊急搶救、重大手術(shù)必須使用的血液制品、白蛋白等特殊情況需到醫(yī)保辦履行審批手續(xù)，血液制品費用由個人先自付30%，白蛋白費用由個人先支付10%，余額再按比例支付；凡未經(jīng)院醫(yī)保辦審核同意，擅自執(zhí)行適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失由經(jīng)治醫(yī)生自付賠償。十八、醫(yī)保病人使用體內(nèi)置換材料如何規(guī)定？參保人員住院治療需要使用置換材料的，經(jīng)治醫(yī)生必須向病人或家屬說明醫(yī)保政策規(guī)定，國產(chǎn)材料自付35%，進口材料自付50%，并取得病人或家屬簽字認可，同時填寫“武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目審批表”（一式兩份），報醫(yī)院醫(yī)保辦審批后方能實施；患者出院后應(yīng)將材料的進價發(fā)票復(fù)印件交醫(yī)保辦，由醫(yī)院醫(yī)保辦到武漢市醫(yī)保中心辦理費用申報工作。十九、怎么區(qū)別自費、自付和個人負擔(dān)？自費費用是指醫(yī)保病人在治療過程中使用醫(yī)?！叭竽夸洝蓖獾捻椖浚ㄋ幤贰⒑牟?、診療項目）所發(fā)生的費用，我院的自費比例規(guī)定不得超過8%；自付費用是指在治療過程中使用醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項目需要病人個人支付的那部分費用包括門檻費，我院的自付比例規(guī)定不得超過25%；個人負擔(dān)是指病人在治療過程中個人所承擔(dān)的全部費用，即自費部分加上自付部分，我院的個人負擔(dān)比例規(guī)定不得超過33%。二十、出院帶藥、出院帶檢查治療有何規(guī)定？出院不得帶檢查。出院帶藥有關(guān)規(guī)定：參保病人出院時，只能根據(jù)病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關(guān)的藥品，原則上不得超過七天量，且出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄。二十一、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)符合哪些條件,怎樣辦理？轉(zhuǎn)出條件:我院因特殊情況不能診治的疑難病癥（如精神病、結(jié)核等），可轉(zhuǎn)往同級專科醫(yī)院治療；經(jīng)我院治療后好轉(zhuǎn)達到可轉(zhuǎn)往二級或以下醫(yī)院康復(fù)的病癥，要及時轉(zhuǎn)院或出院。轉(zhuǎn)院的手續(xù)流程為，經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，科主任或副主任簽署意見，報醫(yī)保辦審核，加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章，并經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報武漢市醫(yī)保中心審核同意確認，方可實施結(jié)算、辦理出院等手續(xù)。轉(zhuǎn)入條件:1、我院具備救治該病人條件；2、原則上不接受同級別醫(yī)院轉(zhuǎn)入；3、下級醫(yī)院因費用原因轉(zhuǎn)院不得接收。二十二、何為二次返院？有何要求？如何辦理？二次返院是指醫(yī)保病人經(jīng)治愈出院后，因病情復(fù)發(fā)，以同一診斷或相似診斷在十五天內(nèi)再次入住同一家醫(yī)院治療。要求：1、嚴(yán)禁病情未愈而推諉病人出院再申請二次返院；2、嚴(yán)禁當(dāng)日出院當(dāng)日申請二次返院；3、住院時間連續(xù)但發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或因另一疾病轉(zhuǎn)科治療，不能以二次返院或再次入院方式辦理。十五天內(nèi)因不同疾病住院者，可不需辦理二次返院手續(xù)直接入院。辦理流程：經(jīng)科室主任或副主任醫(yī)師診斷需辦理二次返院的醫(yī)?；颊撸瑘筢t(yī)務(wù)部對外醫(yī)療辦公室審批備案后，方能以醫(yī)保方式辦理有關(guān)入院手續(xù)。入院登記處應(yīng)仔細核查該患者的住院記錄，正確錄入醫(yī)保信息內(nèi)容。二十三、達到出院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人不愿意出院，應(yīng)當(dāng)怎么處理？結(jié)算管理二十四、醫(yī)保中心與醫(yī)院的結(jié)算方式有哪幾種？武漢市醫(yī)保中心以醫(yī)療保險金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費方式與定點醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用：（一）職工、退休人員就醫(yī)、購藥、屬于個人賬戶支付的醫(yī)療費用，憑社會保障卡（IC卡）與定點醫(yī)療機構(gòu)劃卡結(jié)算，個人賬戶資金不足時，由個人用現(xiàn)金支付，定點醫(yī)療機構(gòu)憑個人賬戶的劃卡記賬記錄與醫(yī)保中心結(jié)算。（二）一般疾病的住院醫(yī)療費用，按住院人次平均費用定額方式；目前，我院醫(yī)保病人的平均定額為3650元。月度內(nèi)實際住院費用總額（不包括個人負擔(dān)醫(yī)療費用）低于月度定額結(jié)算費用總額的，按月度內(nèi)結(jié)算住院人員實際住院費用總額撥付。月度內(nèi)實際住院費用總額高于月度內(nèi)定額結(jié)算費用總額的，按月度結(jié)算定額某月度內(nèi)結(jié)算出院人次來計算。（三）職工、退休人員在門診治療屬于《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，實行項目審核、定額結(jié)算，在一個保險年度內(nèi)醫(yī)療費用報銷總額，不得超過當(dāng)年全市住院費用平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的2倍。醫(yī)療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與個人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。（四）職工、退休人員門診緊急搶救的醫(yī)療費用實行項目審核結(jié)算。在定點醫(yī)療機構(gòu)門診緊急搶救，醫(yī)療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與個人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。門診緊急搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費用累計計算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。二十五、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險金都可支付？有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險金不予支付：(一)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費用；(二)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用；(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用；(四)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費用；(五)職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；(六)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用；(七)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用；二十六、目前我院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少？武漢醫(yī)?；颊咴谖以旱淖≡夯踞t(yī)療費平均定額費用為每人次3650元。平均費用定額中不含自費項目部分、不含目錄規(guī)定由個人先自付部分。平均定額標(biāo)準(zhǔn)是一個社保年度下，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌醫(yī)療費用的平均值，不是某一個參?；颊咭淮巫≡嘿M用的最高限額。二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計算定額嗎？一般病種單次住院的醫(yī)療費用計算一個住院人次，二次返院未獲批準(zhǔn)或違規(guī)重復(fù)出入院，核減定額人次且合并計算醫(yī)療費用。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費用并入住院費用，計一個住院人次結(jié)算。二十八、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費用結(jié)賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點醫(yī)療機構(gòu)2個月度的定額結(jié)算指標(biāo)（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個病種包括：1.大手術(shù)（單純手術(shù)費>1500元）；2.惡性腫瘤（血液系統(tǒng)腫瘤）；3.腦血管意外；4.重癥胰腺炎；5.慢性重癥肝炎；6.急、慢性腎功能衰竭；7.門脈高壓；8.肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。二十九、非常規(guī)病案如何結(jié)算？“非常規(guī)病案”實行按月預(yù)付，年終清算的結(jié)算辦法。“非常規(guī)病案”單次費用中統(tǒng)籌支付，在兩個月度結(jié)算指標(biāo)額以上的住院費，按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。三十、如何申報非常規(guī)病案？定點醫(yī)療機構(gòu)每月1-10日將“非常規(guī)病案”費用申報表及相關(guān)單據(jù)（原始發(fā)票復(fù)印件，匯總清單、長期、臨時醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費用單據(jù)情況采取抽樣項目審核、同比放大扣減，于次月10日產(chǎn)生《應(yīng)付賬》，并按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。三十一、參保病人住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？我院作為三級甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。即醫(yī)?；颊呷胱∥以褐委?，醫(yī)療費用以800元為起點，醫(yī)療費用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費用在起點以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費用。參保人員在同一個保險年度內(nèi)兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)減半。一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)往我院的醫(yī)?；颊邞?yīng)補交起付線差額；我院轉(zhuǎn)入一、二級醫(yī)院的患者不需再交起付金額。三十二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費用如何結(jié)算？（一）普通門急診結(jié)算。持醫(yī)保卡的醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院門診、急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險卡刷卡支付，醫(yī)療保險卡金額支付時不足部分由病人現(xiàn)金支付。無有效就醫(yī)憑證的門、急診患者交費一律現(xiàn)金結(jié)算。（二）出入院結(jié)算。參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時催交押金，優(yōu)先安排出院結(jié)算,按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動結(jié)算數(shù)據(jù)交納自費部分金額；因故在入院時辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負責(zé)提醒患者在三日內(nèi)必須完善有關(guān)手續(xù)，否則，此次住院治療所有醫(yī)療費以自費形式結(jié)算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費病人處理。三十三、目前醫(yī)保對各定點醫(yī)療機構(gòu)的哪些方面加強了監(jiān)管？醫(yī)保中心逐步對醫(yī)院加強了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導(dǎo)調(diào)控、醫(yī)療信息適時監(jiān)控、費用結(jié)算審核清算、大額病歷專家審查、社會監(jiān)督員暗訪抽查、年度全面檢查考核等形式，對醫(yī)院的醫(yī)療、服務(wù)、管理、費用等多層次監(jiān)督管理。三十四、醫(yī)