食管癌手術徑路的評價

食管癌手術徑路的評價食管癌手術徑路的選擇原則手術切除原發(fā)腫瘤和引流區(qū)淋巴結

重建上消化道手術范圍胸腔(食管切除和淋巴結清掃)腹腔(游離胃或結腸替代食管及腹腔淋巴結清掃)頸部(消化道重建吻合和淋巴結清掃)

食管癌手術徑路的選擇經胸食管癌切除術(TTE)左胸徑路右胸徑路經食管裂孔食管癌切除術(THE)歷史與現狀1969年至1979年1980年至1988年病例數83,78376,911手術率（％）58切除率（％）3956術后死亡率（％）2913五年生存率（％）410歷史與現狀國內最近的數據顯示手術可切除率已接近90%手術死亡率已降至5%以下總體5年生存率徘徊在30%左右迄今對手術徑路、手術范圍以及淋巴結清掃范圍等問題仍存在較大的爭議更多取決于腫瘤大小、腫瘤所在部位以及術者的習慣經左胸食管癌根治術

最早由Eggers報道于1931年經Churchill和Sweet兩位醫(yī)師的改進和發(fā)展國內吳英愷院士最早于1940年在北京協(xié)和醫(yī)院開展黃國俊、邵令方、劉錕等均做出不少改進仍為國內多數單位所采用經左胸食管癌根治術適應證（Skinner等提出）距主動脈弓下緣10cm以遠的食管下段癌和食管胃接合部腫瘤手術切除范圍腫瘤和周圍結締組織的游離主動脈弓自膈肌水平淋巴結的清掃保證足夠的手術切緣為保證食管上切緣的安全有時需將食管游離至主動脈弓上行弓上吻合另有不少醫(yī)師主張行頸部吻合，以保證切緣經左胸食管癌根治術膈肌切口的選擇

西方國家的外科醫(yī)師多主張作膈肌弧形切開避免對膈神經的損傷

國內多數外科醫(yī)師選擇膈肌的放射狀切開切開膈肌及游離腹腔臟器方便快速，關閉縫合容易

臨床上仍無對照研究證實-術后患者肺功能產生多大的影響經左胸食管癌根治術對食管癌淋巴結轉移規(guī)律的研究發(fā)現

即便是下段食管癌，上縱隔尤其是雙側喉返神經鏈淋巴結轉移的發(fā)生率仍高達30%左右

部分食管外科醫(yī)師主張所有食管癌均經右胸徑路手術經右胸食管癌根治術1946年IvorLewis醫(yī)師首先報道

1976年Mckeown醫(yī)師報道經右頸切口行頸部吻合的方法在IvorLewis－Mckeown手術基礎上先開胸游離食管，關胸后變換體位成平臥位，再開腹游離胃，頸部吻合的術式食管癌的三野清掃以Skinner、Altoki醫(yī)師為代表的所謂食管癌的“廣泛”或“大塊”切除胸腔鏡下食管癌根治術右胸前外側切口食管癌切除術經右胸食管癌根治術IvorLewis手術

先取平臥位游離胃及腹段食管清除賁門旁和胃左血管旁淋巴結同時做空腸造瘺以便術后腸內營養(yǎng)支持行幽門成形術以減少術后胃排空障礙變換體位呈左側臥位行右后外側切口如食管腫瘤能夠切除則切除胸段食管和引流淋巴結，胃食管胸內吻合經右胸食管癌根治術IvorLewis手術優(yōu)點右胸后外側切口下食管暴露良好尤其對位于食管中上段的腫瘤——手術切除率高有利于清掃上縱隔包括胸內左右喉返神經旁淋巴結

IvorLewis手術缺點手術創(chuàng)傷較大

開胸探查發(fā)現腫瘤無法切除的患者，存在一定的風險

隨著CT、EUS的應用

術前對于食管腫瘤外侵的判斷日趨準確

成為西方國家多數胸外科醫(yī)師首選的方法經右胸食管癌根治術改良的IvorLewis手術

采用右胸前外側切口-右胸抬高45度的體位術中無需變化體位同時進行胸組和腹組手術最大的優(yōu)點是手術時間縮短對于后縱隔的暴露不及后外側切口因此對較大的或有外侵腫瘤的手術切除較困難淋巴結的清掃也不如后外側切口

隨著對食管癌生物學行為的不斷認識，尤其是淋巴結轉移途徑的深入研究，目前采用該方法的術者有減少的趨勢經右胸食管癌根治術改良的IvorLewisMckeown手術

先開胸切除腫瘤并清掃縱隔淋巴結變換體位開腹游離胃清掃腹腔淋巴結做食管胃頸部吻合或同時清掃頸部淋巴結

在部分日本和西方學者

是目前對于食管中上段癌主流的手術方法

“三野清掃”和“EnBloc切除”都采用這一徑路

經右胸食管癌根治術改良的IvorLewisMckeown手術優(yōu)點是先探查胸腔食管腫瘤情況而避免不必要的腹部手術食管切除后胃上提的徑路即可選擇食管床也可選擇胸骨后如腫瘤或淋巴結不能完全切除，胃走胸骨后徑路—減少術后放療的并發(fā)癥手術創(chuàng)傷大、時間相對長

經右奮胸食潤管癌徐根治隸術微創(chuàng)嶄食管覆癌切片除術上世伸紀90年代塊，以陰電視證胸腔佩鏡、凈腹腔譜鏡為粉代表淹的微趙創(chuàng)外挑科技剃術進鹿入食隆管外雁科領耽域目前皮仍以存右胸棚胸腔協(xié)鏡下象切除惡食管先，腹勁腔鏡忠或開飼腹游求離胃掘，行糟頸部條吻合圣為最鋤主流滿的手械術方繡法Lu翻ke粒ti科ch報道守國際寒上最座大例舊數的梢胸腔才鏡食勞管癌豬根治泄組，休表明奮其微季創(chuàng)優(yōu)息勢食管質癌的舍微創(chuàng)嬸手術侮目前缺開展懸尚不蓋普遍爹，其朝療效息有待絲式多中亮心的遼臨床泰試驗朽證實不開悄胸的漸食管邁癌切傅除術國內憑既往叔多稱模食管梳拔脫應或內鄙翻拔葉脫國外衡以Or讓ri蹤蝶ng樹er為代信表稱枝經裂稈孔食貸管切念除術手術把的最后大風炊險在顆于盲宵視下嫁鈍性駝分離處主動喝脈弓足后至蹤蝶氣管銹隆突鴉水平蜂的食共管在熟末練者沃手中載，發(fā)倡生大蹦出血嗓和氣缸管撕歷裂等港并發(fā)午癥的籍概率骨極低不開意胸的號食管豎癌切菜除術適應碧證主要國用于搏手術嘗切除春食管砍下段浮靠近充食管竟胃交翼界處威的腫合瘤和Ba綿rr朽et’s食管對食躬管腺踐癌，快其報戶道的5年生哄存率幫與開炎胸食致管根廣治術律相似不適股合于堪國內跟常見璃的位母于中派、上壓段的毯食管獄鱗癌宮的手鄭術治棵療不開蝦胸的野食管怠癌切種除術Or文ri程ng袍er悠,懂et槽a猜l.跡Wo新rl神d壇J.糕S雞ur現g.店2部00角1;存25裳:1鞠96稱-2牛03病例數(%)5年生存率鱗癌225(28%)17%

腺癌555(69%)24%上段食管癌24%中段食管癌13%下段食管癌26%不開求胸的視食管瓶癌切膜除術Bu寺mm為代謠表的倆經頸紐奉部電亡視縱照隔鏡汪食管郊切除Sw渠an靠so拖n為代貫表的鋪經裂傲孔的逃腹腔壺鏡食即管切塞除最大賢的優(yōu)萍點是燦采用芽內鏡吐輔助贏的直習視