安徽超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)

安徽省超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)自查總得分：（ （總分：400分；合格分值：二級(jí)醫(yī)院，三320分；三級(jí)醫(yī)院，三360分。）一、超聲科管理要求（分）評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法自查評(píng)分扣分原因備注.依法執(zhí)業(yè)執(zhí)行、醫(yī)學(xué)相關(guān)法律、法規(guī)情況?貫徹落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)，依法取得相關(guān)許可，嚴(yán)格按照超聲診療科目執(zhí)業(yè)，各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律法規(guī)。?相關(guān)的法律、法規(guī)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等。查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍核對(duì)開展超聲診斷檢查項(xiàng)目情況，酌情扣分；檢查科室人員是否了解相關(guān)的法律、法規(guī)，視了解的情況，酌情扣分；學(xué)科設(shè)置三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有獨(dú)立設(shè)置的超聲科，三級(jí)以下醫(yī)院可設(shè)為超聲波室。?查看醫(yī)院相關(guān)文件。?現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院超聲科（室）設(shè)置情況。.科室規(guī)章制度?根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和本院相關(guān)規(guī)章制度，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。?學(xué)習(xí)制度。?查看科室規(guī)章制度是否完整以及各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，根據(jù)情況酌情扣分。?①查閱科室學(xué)習(xí)制度，無定期學(xué)習(xí)制度，此項(xiàng)不得分。②查閱科室學(xué)習(xí)記錄本。學(xué)習(xí)時(shí)間要

?疑難病例隨訪。?危急值報(bào)告。求每月不少于次，每次不少于小時(shí)。學(xué)習(xí)記錄無或不完整酌情扣分。?①科室須制定疑難病例隨訪與反饋制度，須有病例分析與討論記錄。若無此制度，該項(xiàng)不得分。②科室須有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與討論會(huì)，疑難病例分析與討論會(huì)須由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持。若無此項(xiàng)制度扣分。每季度會(huì)議不少于次，每少次扣分。③以上資料記錄是否完整。無記錄或記錄不完整及規(guī)范，酌情扣分。?①科室須制定危急值報(bào)告制度，若無危急值報(bào)告制度此項(xiàng)不得分。②查看危急值報(bào)告記錄本。若記錄不完整、不準(zhǔn)確，根據(jù)情況酌情扣分。.專業(yè)人員從業(yè)資格條件及從事專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人員準(zhǔn)入符合現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)相關(guān)人員資格證件：?獨(dú)立從事臨床超聲診斷的醫(yī)師應(yīng)必其中《住

準(zhǔn)入管理相應(yīng)的條件，應(yīng)在本人所具有的資質(zhì)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，不得超范圍。須提供《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》；如發(fā)現(xiàn)所需證書不齊全者，屬非法行醫(yī)，應(yīng)追究醫(yī)院的相關(guān)法律責(zé)任。?從事如產(chǎn)前篩查、介入性超聲等?？铺匦院軓?qiáng)的超聲檢查的醫(yī)師除具備上述證書外，還應(yīng)提供產(chǎn)前培訓(xùn)證書及其他培訓(xùn)進(jìn)修證明。每發(fā)現(xiàn)名資格條件不符合要求者，扣分。院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》僅對(duì)需要規(guī)培的人員作要求。.崗位職責(zé)包括各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé)?？剖夜ぷ魅藛T應(yīng)當(dāng)熟悉并認(rèn)真恪守本崗位職責(zé)。檢查工作人員職責(zé)，缺一項(xiàng)崗位職責(zé)，扣分。查看小時(shí)排班表，如發(fā)現(xiàn)工作人員職稱與崗位所需要求不符者，此項(xiàng)不得分。抽查各類人員對(duì)崗位職責(zé)的熟悉掌握情況，崗位職責(zé)掌握不到位扣分。各級(jí)醫(yī)建立科室醫(yī)師個(gè)人及相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)無醫(yī)師個(gè)人檔案扣分，資料不完善

師檔案管理檔案?；蛭醇皶r(shí)更新，每一例扣分?；颊甙踩繕?biāo)?防范意外傷害與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。?患者的知情同意權(quán)。?①未建立防范意外傷害與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案扣分，無記錄扣分，處理不到位每次事件扣分。②科室無緊急意外搶救設(shè)備與藥品扣分，設(shè)備與藥品無專人管理扣分，發(fā)生緊急事件無記錄扣分。?科室應(yīng)制定介入超聲、超聲造影等相關(guān)檢查的知情同意書。每少一項(xiàng)扣分。開展質(zhì)量控制成立以科主任為第一負(fù)責(zé)人的科室醫(yī)療質(zhì)量與安全小組，有工作職責(zé)、年度工作計(jì)劃和活動(dòng)記錄。應(yīng)有一名專職或兼職質(zhì)量管理人員負(fù)責(zé)日常工作。未成立科室質(zhì)量控制小組此項(xiàng)不得分，無質(zhì)控活動(dòng)記錄扣分；現(xiàn)場(chǎng)查看質(zhì)控記錄，每月應(yīng)至少開展次質(zhì)控活動(dòng)，每少次扣分。、超聲專業(yè)設(shè)置與硬件條件基本要求（分）評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法自查評(píng)分扣分原因備注

.檢查室條件?超聲檢查場(chǎng)所實(shí)用面積要求（以室機(jī)計(jì)算）：面積原則上應(yīng)三,超聲介入室應(yīng)配備一般消毒設(shè)施（紫外線燈或空氣過濾消毒設(shè)備等）。?科室應(yīng)具有必要的搶救措施與設(shè)備，至少應(yīng)配備搶救車輛。車內(nèi)裝有消毒隔離套、消毒用品、注射器及針頭、止血帶、聽診器、血壓計(jì)、常用急救藥品、手電筒等設(shè)備。每一單項(xiàng)分值均為分，每一單項(xiàng)不符合者扣分，單項(xiàng)內(nèi)部分條件不符合者酌情扣分。.人員配備?超聲檢查最小團(tuán)組需配備操作醫(yī)師、錄入員，即機(jī)人組合；開展超聲介入應(yīng)有護(hù)士名，即機(jī)人組合。?科室應(yīng)設(shè)有至少名必要的專職輔助人員（導(dǎo)診、登記等）。每一單項(xiàng)分值均為分，每一單項(xiàng)完全不符合者扣分，部分不符合者酌情扣分。.專業(yè)設(shè)置三級(jí)醫(yī)院設(shè)置至少個(gè)亞專業(yè)組，專業(yè)組組長(zhǎng)為副高或以上職稱。無專業(yè)組設(shè)置此項(xiàng)不得分，無專業(yè)組組長(zhǎng)酌情扣分，二級(jí)以下醫(yī)院此項(xiàng)不要求。.業(yè)務(wù)水平與服務(wù)能力?常規(guī)開展心臟、血管、婦產(chǎn)、腹部、淺表器官超聲檢查以及床旁、術(shù)中超?常規(guī)開展項(xiàng)目每一項(xiàng)得分，開展介入超聲得分。

聲檢查。?開展介入超聲介入診斷與治療。?二級(jí)及以下醫(yī)院此項(xiàng)不做要求。設(shè)備設(shè)置、維護(hù)與管理超聲科（波）室的超聲檢查的設(shè)備、種類和數(shù)量需滿足臨床工作的要求。每臺(tái)超聲設(shè)備須配置超聲圖文工作站（若醫(yī)院有完備的 系統(tǒng)，建議將超聲圖文工作站與醫(yī)院 系統(tǒng)連接）。有設(shè)備維護(hù)與管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。?現(xiàn)場(chǎng)查看超聲設(shè)備設(shè)置情況及超聲檢查的開展情況。核驗(yàn)超聲設(shè)備的實(shí)際顯像性能，若不能滿足臨床工作需要，酌情扣分。二級(jí)及以上醫(yī)院若無此項(xiàng)，扣分。二級(jí)以下醫(yī)院此項(xiàng)不做要求。若超聲設(shè)備使用年限超過年者，應(yīng)每年由科室質(zhì)控小組評(píng)估其儀器性能，若其能滿足常規(guī)診斷需求，將其作為正常設(shè)備使用；若不能滿足常規(guī)診斷需求，酌情將其作為降檔設(shè)備使用（如僅檢查胸腹水）或進(jìn)行報(bào)廢處理。如有設(shè)備使用年限超過年，而無科室質(zhì)控小組評(píng)估報(bào)告者，每臺(tái)扣

?設(shè)備安全事件應(yīng)急預(yù)案。分；若科室質(zhì)控小組評(píng)估后認(rèn)為該設(shè)備需進(jìn)行報(bào)廢處理，而醫(yī)院未及時(shí)將其進(jìn)行報(bào)廢處理者，每臺(tái)扣分。?無超聲設(shè)備安全事件應(yīng)急預(yù)案扣分。相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)抽查科室職工，不知曉、不熟悉，酌情扣分。三、超聲診斷報(bào)告書寫規(guī)范與質(zhì)量（分）評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法自查評(píng)分扣分原因備注

一般資料?一般信息應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、床位、臨床診斷、住院號(hào)或門診號(hào)、檢查項(xiàng)目、設(shè)備型號(hào)、報(bào)告日期、醫(yī)師簽名（診斷醫(yī)師與審核醫(yī)師可為同一人）等。?現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查份診斷報(bào)告書，有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或填寫不清難以識(shí)別者每份報(bào)告扣分，直至扣完為止。圖文報(bào)告書寫與質(zhì)量?內(nèi)容描述客觀、全面、有邏輯性，圖像清晰、標(biāo)注正確、清楚。^書寫規(guī)范：報(bào)告書寫用詞規(guī)范。^結(jié)論客觀：報(bào)告書寫者應(yīng)根據(jù)超聲影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。?現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查份診斷報(bào)告書，報(bào)告內(nèi)容不全面每份報(bào)告扣分；報(bào)告書寫用詞不規(guī)范、病灶描述不客觀全面，每份報(bào)告扣分；檢查結(jié)論不恰當(dāng)者每份報(bào)告扣分。?隨機(jī)抽查的份報(bào)告中如存留圖像完整、標(biāo)準(zhǔn)，每份可加 分。時(shí)限滿足臨4壬商床需要^超聲檢查提供小時(shí)義天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。^報(bào)告發(fā)放及時(shí)：急診檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間分鐘?未實(shí)行小時(shí)義天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)，扣分；?抽查份診斷報(bào)告書，每份報(bào)告不符合時(shí)間要求者扣分。診斷符合率?每月隨訪病例達(dá)到一定數(shù)量（三?無病例隨訪制度此項(xiàng)不得分，有隨

例），定期統(tǒng)計(jì)診斷符合率（與臨床診斷對(duì)比），診斷符合率三訪但隨訪數(shù)量未達(dá)要求扣分，無診斷符合率統(tǒng)計(jì)扣分，診斷符合率未達(dá)扣分。四、超聲影像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（分）評(píng)價(jià)項(xiàng)目分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法自查評(píng)分扣分原因備注

熟悉儀器性能?操作人員須參加設(shè)備操作培訓(xùn)掌握開關(guān)機(jī)流程及應(yīng)急情況處理。操作人員應(yīng)熟悉儀器性能特點(diǎn)及最佳使用范圍。?檢查前及檢查中須掌握儀器調(diào)節(jié)方法：①二維圖像調(diào)節(jié)：選擇探頭、頻率、檢查條件;調(diào)節(jié)圖像深度增益、、聚焦點(diǎn)。②彩色多普勒調(diào)節(jié)：頻率、增益（彩色充盈程度調(diào)節(jié)）、取樣小及偏轉(zhuǎn)、彩色濾波。③脈沖多普勒調(diào)節(jié)：樣線位置及門寬、角度校正、標(biāo)尺范圍及基線位置?，F(xiàn)場(chǎng)演示設(shè)備操作。查驗(yàn)醫(yī)生對(duì)儀器的熟悉情況?，F(xiàn)場(chǎng)抽查 位本科室職工進(jìn)行超聲儀器的調(diào)節(jié)，酌情扣分。每一單項(xiàng)5分。每一單項(xiàng)5分。每一單項(xiàng)5分?？剖胰藛T規(guī)范化操作各超聲檢查醫(yī)師需”各系統(tǒng)超聲檢查的規(guī)范化操作和標(biāo)準(zhǔn)切面圖像存留。?腹部超聲檢查?由質(zhì)控專家任選 位本科室職工進(jìn)行其中項(xiàng)（任選）操作檢查，每項(xiàng)操作包括二維超聲（分）、彩色多普勒超聲（ 分）、頻譜多普勒超聲檢查（分），酌情扣分。?依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編

?血管和淺表器官超聲檢查?產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查?介入性超聲檢查?心臟超聲檢查寫的《腹部超聲檢查指南》。依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編寫的《血管和淺表器官超聲檢查指南》。依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編寫的《產(chǎn)前超聲和超聲造影檢查指南》。依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編寫的《介入性超聲指南》。依據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編寫的《超聲心動(dòng)圖檢查指南》。此次自查得分:1.人員資質(zhì)科室有（）人，其中高級(jí)職稱（）人，中級(jí)職稱（）人，初級(jí)職稱（）人。執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師（）人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（）人。獲得產(chǎn)篩資格證（）人。2.現(xiàn)有設(shè)備黑白超（）臺(tái)，平均使用時(shí)間（）年；彩超（）臺(tái)