中國心臟康復與二級預防指南

中國心臟康復與二級預防指南中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）顯示，2012年中國居民慢性病死亡占總死亡人數(shù)的86.6%其中心血管疾病死亡占40%。2010家國家疾病監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，心血管病死亡導致我國人群平均壽命縮短近5年。加強對心血管疾病的防控是改善我國慢性病流行病學現(xiàn)狀的重要突破口。雖然心臟急性事件的治療技術飛速發(fā)展，但心臟康復是治療穩(wěn)定期心血管疾病以及預防再發(fā)心血管事件的重要手段。心臟康復在發(fā)達國家已經(jīng)開展多年，其療效已得到大量臨床研究的驗證，歐洲心臟病學學會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學學會均將心臟康復列為心血管疾病防治的I級推薦。日本、美國、歐洲、部分亞洲國家認識到心臟康復對冠心病患者治療的重要價值，均將心臟康復納入醫(yī)療保險。我國從2012年"中國冠心病康復與二級預防專家共識”發(fā)表以來，心臟康復治療得到迅猛發(fā)展。2015年頒布了“中國心血管疾病康復/二級預防指南-（2015版）"，在此基礎上，參考2017年和2018年新近發(fā)表的國際相關指南，擇其更新的重要學術內(nèi)容，編寫中國心臟康復與二級預防指南2018精要。心臟康復/二級預防的定義心臟康復與二級預防密不可分。心臟康復/二級預防是一門融合生物醫(yī)學、運動醫(yī)學、營養(yǎng)醫(yī)學、心身醫(yī)學和行為醫(yī)學的專業(yè)防治體系，是指以醫(yī)學整體評估為基礎，將心血管病預防管理措施系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化、數(shù)字化和個體化，通過五大核心處方［藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠管理）和戒煙限酒處方］的綜合模型干預危險因素，為心血管疾病患者在急性期、恢復期、維持期以及整個生命過程中提供的生理、心理和社會的全面和全程管理服務和關愛。心臟康復/二級預防的具體內(nèi)容包括（1）系統(tǒng)評估：初始評估、階段評估和結(jié)局評估是實施心臟康復的前提和基礎。（2）循證用藥：控制心血管危險因素。（3）改變不健康生活方式：主要包括戒煙、合理飲食和科學運動。（4）情緒和睡眠管理：關注精神心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量對生活質(zhì)量和心血管預后的不良影響。（5）健康教育行為改變：指導患者學會自我管理是心臟康復的終極目標。（6）提高生活質(zhì)量、回歸社會、職業(yè)回歸。心臟康復的獲益證據(jù)目前已有大量臨床研究證據(jù)支持心臟康復獲益。20世紀80年代的隨機對照試驗證明，心臟康復能降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%和心血管病死率7%~38%;另有大量研究證實，穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈旁路移植術（CABG）、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PQ）、各種原因?qū)е碌穆孕牧λソ摺⑿呐K瓣膜置換或修復術后以及心臟移植術后患者可從心臟康復項目中獲益。大量研究還顯示，心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化發(fā)展進程，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發(fā)生率和住院率，接受心臟康復治療的急性心肌梗死患者1年內(nèi)猝死風險降低45%。最近美國一項對60萬例老年住院冠心'病患者（急性冠狀動脈綜合征、PCI或CABG）5年（1997—2002年）隨訪研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復組患者5年死亡率較非心臟康復組患者減少21%~34%,其中高康復次數(shù)組（25次以上）優(yōu)于低康復次數(shù)組（1~24次）（34%比21%,P心臟康復分期和標準化流程傳統(tǒng)心臟康復的標準模式包括3期：院內(nèi)I期康復、院外早期II期康復和院外長期DI期康復。歐美國家心血管病患者出院時間明顯提前，歐美心臟康復指南已不再強調(diào)院內(nèi)I期康復，目前我國心血管病急性期住院時間一般在7d左右，院內(nèi)I期康復在我國仍有實踐意義，本指南仍推薦使用3期心臟康復模式。其中，對于n期心臟康復方案，歐美國家指南明確提出，心臟康復方案可以多樣化，除傳統(tǒng)心臟康復中心模式外，家庭心臟康復、結(jié)合人工智能基于網(wǎng)絡的心臟康復方案都是有效的心臟康復模式。但無論采用哪種模式，均需滿足指南規(guī)定的安全有效的心臟康復方案的所有標準。鑒于心臟康復的臨床獲益，歐美國家已將心臟康復作為心血管疾病臨床治療的必要組成部分，我國目前尚未將心臟康復納入心血管疾病治療臨床路徑，本指南專家委員會根據(jù)歐美國家臨床路徑結(jié)合我國國情，建議心臟康復臨床路徑可采取6個步驟。1?識別住院或門診心臟康復適應證患者，盡早轉(zhuǎn)診接受心臟康復治療，建議醫(yī)院設自動轉(zhuǎn)診流程。.心臟康復專業(yè)人員對患者進行首次評估。.心臟康復專業(yè)醫(yī)師根據(jù)評估結(jié)果制定個體化心臟康復處方。.由心臟康復專業(yè)人員指導患者在醫(yī)院或家庭完成36次心臟康復處方。.心臟康復專業(yè)人員完成對患者心臟康復結(jié)局評估，并提供心臟康復效果分析報告。.向患者提供院外心臟病長期治療方案。（-）I期心臟康復（院內(nèi)康復期）為住院期的心臟病患者提供心臟康復和預防服務。本期康復目標為：縮短住院時間，促進日常生活能力及運動能力的恢復，增加患者自信心，減輕精神心理癥狀；避免不必要臥床帶來的不利影響（如運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞并發(fā)癥）；指導戒煙，為口期康復提供全面完整的病情信息和準備。.工作人員組成：心臟康復醫(yī)師、心臟康復專科護士、康復師。.工作人員職責：心臟康復醫(yī)師負責對患者進行系統(tǒng)評估，把控風險、制定心臟康復方案；心臟康復專科護士負責建立心臟康復患者檔案、記錄評估數(shù)據(jù)、監(jiān)測并指導患者I期心臟康復治療；康復師在心臟重癥患者的康復中發(fā)揮主導作用。對于開胸心臟術后、依賴呼吸機輔助呼吸以及全身衰竭呼吸肌無力的心臟病患者，康復師提供專業(yè)物理康復治療。.適應證：符合適應證患者應盡早啟動I期心臟康復治療。住院患者開始心臟康復指征：過去8h內(nèi)沒有新的或再發(fā)胸痛，肌鈣蛋白水平無進一步升高，沒有出現(xiàn)新的心功能失代償表現(xiàn)（靜息時呼吸困難伴濕啰音），并沒有新的明顯的心律失常或心電圖動態(tài)改變，靜息心率50-100次/min,青爭息血壓90~150/60~100mmHg（1mmHg=0.133kPa）,血氧飽和度＞95%。.心臟康復I期評估內(nèi)容、院內(nèi)身體活動或運動指導和患者教育內(nèi)容參考"中國心血管疾病康復;二級預防指南-（2015版）"和"冠心病患者運動治療中國專家共識"。.出院前評估：出院前應對每例心血管病患者進行運動風險評估，目的是評估患者出院后活動風險，指導患者出院后日常活動，同時提供出院后醫(yī)學運動處方。符合口期康復適應證患者出院前運動風險評估時間：接受急診再灌注的急性心肌梗死發(fā)病7d后，PCI模動脈入路24h后，股動脈入路7d后，CABG7d后，慢性收縮性心功能不全病情穩(wěn)定7d后,未行PCI的不穩(wěn)定性心絞痛患者胸痛緩解7d后。（二）口期心臟康復（院外早期康復或門診康復期）過去的慢病管理模式由臨床醫(yī)生向患者提出統(tǒng)一標準的危險因素控制目標，并沒有有效促進生活方式改善?？谄谛呐K康復采用個體化病例管理模式（individualizedcasemanagement）,通過對每位患者的綜合評估，制定個性化危險因素干預目標，以患者為中心，在設定目標時充分考慮患者的意愿和接受能力，與患者達成共同一致的短期和長期目標。該模式在堅持危險因素的總體干預原則同時兼顧個體化原則，同時充分考慮患者的意愿和接受能力，因而實施起來更為有效。n期心臟康復是第一階段的延續(xù)和第三階段的基礎，起著承上啟下的樞紐作用。1.工作人員組成：心臟康復醫(yī)師、護士、運動治療師。ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、CABG后、PQ后、缺血性心肌病、慢性收縮性心力衰竭、心臟猝死綜合征、下肢動脈閉塞癥、心血管風險評估高危個體。.禁忌證：不穩(wěn)定性心絞痛、安靜時收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg的患者、直立后血壓下降＞20mmHg并伴有癥狀者、重度主動脈瓣狹窄、急性全身疾病或發(fā)熱、未控制的嚴重房性或室性心律失常、未控制的明顯竇性心動過速（＞120次/min）、未控制的心力衰竭、m度房室傳導阻滯且未置入起搏器、活動性心包炎或心肌炎、血栓性靜脈炎、近期血栓栓塞、安靜時ST段壓低或抬高（＞2mm）、嚴重的可限制運動能力的運動系統(tǒng)異常以及其他代謝異常，如急性甲狀腺炎、低血鉀、高血鉀或血容量不足。.II期心臟康復開始時間和療程：所有符合口期心臟康復適應證患者應盡早接受心臟康復治療。研究顯示，心臟康復開始的時間越早，獲益越大?；颊呤状谓佑|心臟康復的時間與患者是否接受心臟康復治療以及治療依從性關系密切。有研究顯示，患者在出院前接觸到心臟康復，出院后接受心臟康復治療的比例最高，隨著距離發(fā)病時間的延長，每延遲一天，患者接受心臟康復治療的可能性降低1%。對于符合心臟康復適應證的住院患者，建議在患者出院前完成心臟康復轉(zhuǎn)診，同時心臟康復醫(yī)務人員完成與患者的首次接觸，完成首次心臟康復評估和指導?？谄谛呐K康復正式啟動時間在出院后即可開始，一般在出院后1~3周之內(nèi)，持續(xù)3~6個月。對于符合心臟康復適應證的門診患者，距發(fā)病1年內(nèi)，應轉(zhuǎn)診接受心臟康復治療。.口期心臟康復的核心內(nèi)容：(1)綜合評估和危險分層：綜合評估是制定個體化心臟康復處方的前提，通過評估，了解患者的整體狀態(tài)、危險分層以及影響其治療效果和預后的各種因素，從而為患者制定急性期和慢性期最優(yōu)化治療策略，實現(xiàn)全面、全程的醫(yī)學管理。評估時間包括5個時間點，分別為：初始評估，每次運動治療前評估，針對新發(fā)或異常體征/癥狀的緊急評估，心臟康復治療周期中每30天再評估和90d結(jié)局評估。沒有接受結(jié)局評估，意味著心臟康復治療沒有有效完成。評估團隊：心臟康復評估由心血管康復醫(yī)師制定評估方案并主導評估過程，護士和運動治療師協(xié)助完成各項評估，心臟康復醫(yī)師完成對整個評估結(jié)果的解析。所有患者在接受心臟康復治療前都要進行綜合評估，內(nèi)容包括病史、癥狀、體征、用藥情況、心血管危險因素以及常規(guī)輔助檢查包括靜息心電圖、超聲心動圖（判斷有無心腔擴大、左心室射血分數(shù)）和血液檢查（如血脂、血糖、心肌損傷標志物），見表1。表1（略）運動風險評估具體內(nèi)容無更新，參見"中國心血管疾病康復/二級預防指南-（2015版）"和"冠心病患者運動治療中國專家共識"。危險分層：所有心血管病患者在接受心臟康復治療前都要進行危險分層（表2）。通過對患者進行危險分層，評估運動中發(fā)生心血管事件的風險，進而幫助患者制定個體化的運動方案和運動監(jiān)護級別，最大程度保證患者運動中的安全，降低運動風險。表2（略）低?；颊呖蓞⒓有碾姳O(jiān)護下運動6~18次，中?；颊邊⒓有碾姳O(jiān)護下運動12~24次，高?；颊咝鑵⒓有碾姳O(jiān)護下運動18~36次。如患者因為時間和距離受限等原因不能參加院內(nèi)心臟康復，低危和有選擇的中危患者可在遠程心率或心電監(jiān)測情況下接受家庭心臟康復治療。（2）循證用藥，控制心血管危險因素：心臟康復醫(yī)師需掌握并及時更新心血管疾病藥物治療相關指南核心內(nèi)容，熟練掌握心血管危險因素控制目標、心血管保護藥物的選擇和治療靶目標。定期評估患者的體重、血糖、血脂、血壓等心血管危險因素；評估患者對藥物的認知程度，因患者的認知與藥物治療依從性密切相關；與專業(yè)領域醫(yī)務人員合作，評估心腔內(nèi)植入裝置［如植入式體內(nèi)除顫器（ICD）和三腔心臟再同步化起搏器（CRT）］的功能狀態(tài)，識別適合接受CRT或ICD治療的患者。根據(jù)"中國心血管疾病康復/二級預防指南-（2015版）""中國2型糖尿病防治指南""中國成人血脂異常防治指南""2018歐洲高血壓診斷和治療指南"，主要心血管疾病危險因素的控制目標見表3。表3（略）注:LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇；ACS為冠狀動脈綜合征；TG為甘油三酯；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB為血管緊張素受體拮抗劑；1mmHg=0.133kPa心血管保護藥物包括：阿司匹林、氯口比格雷（替格瑞洛）、B-受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑。（3）改變不健康生活方式：生活方式管理主要包括運動處方、營養(yǎng)處方和戒煙處方，此三項內(nèi)容的管理是心臟康復的重要內(nèi)容。運動處方：心臟康復專業(yè)人員應接受運動處方相關知識培訓I,熟練掌握運動生理學、運動風險評估、運動處方制定原則、運動效果評估、運動風險控制以及心肺復蘇技能培訓。制定運動處方的目的是指導患者提高心肺耐力，改善心肌缺血和心功能，改善日常生活能力和生活質(zhì)量，降低再發(fā)心血管事件和早期死亡風險。運動的獲益與運動量密切相關。運動量通常定義為每周運動訓練能量消耗的總量。對于有氧運動訓練，運動量是頻率（每周幾次）、弓雖度、類型（運動形式）和時間（總持續(xù)時間）的組合。在有氧運動訓練中通常以每周消耗能量的干卡作為定義運動量的一種手段。對于一般人群，指南建議每周至少1000kcal（1kcal=4.184kJ）運動量維持機體健康。對于心臟康復患者來說，心臟康復的目標是提高心肺運動耐量和阻止動脈粥樣硬化的進展，每周至少消耗1500kcal能量。另一種計算運動量的方法是計算運動過程中每分鐘的代謝當量(Met-min)o例如，患者在3代謝當量(Met)的運動強度下運動10min,總運動量為30Met-mino研究顯示，每周的運動量在500~1000Met-min,可對人體產(chǎn)生明顯好處,如降低冠心病的發(fā)病率和早期死亡率。根據(jù)美國運動醫(yī)學會和Kaminsky的推薦方法，對某一特定患者如何計算運動量舉例如下：1例體重85kg的患者在跑步機上以每小時4km的速度，3%的坡度(3.9Met,根據(jù)速度和坡度計算約為5級)進行30min/d,5d/周的運動，則代謝當量為3.9Metx30min/次=117Met-min/次x5次/周=585Met-min/周。1Met約等于1kcal/kgx體重/運動時間(h)，則3.9Mets相當于3.9Metx85kgx0.5h=166kcal/次x5次/周=829kcal/周。根據(jù)患者的健康、體力、心血管功能狀態(tài)和危險分層，結(jié)合學習、工作、生活環(huán)境和運動喜好等個體化特點制定運動處方，每一運動處方內(nèi)容遵循運動頻率(frequency)、強度(intensity)、形式(type)、時間(time)和運動量(volum)、漸進性原則(progression)(即FITT-VP)O對于心血管疾病患者，無論有氧運動還是阻抗運動，運動處方制定的原則已獲得共識，然而在運動處方中往往被低估和最不完善的組成部分是在運動治療過程中如何增加運動量。對從事心臟康復的專業(yè)人員來講，這是臨床操作實踐中最困難也最容易被忽視的組成部分，也是體現(xiàn)心臟康復運動處方個性化和個體化的關鍵。有氧運動處方的漸進性調(diào)整原則為"通過調(diào)整運動持續(xù)時間、頻率和/或強度逐漸增加運動量，直到達到預期目標為止；抗阻訓練通過對每組更大的阻力和/或更多的重復，并且和/或增加頻率來調(diào)整"。美國心肺康復學會提出關于運動量漸進性方案的具體建議如下：為每個患者制定個性化漸進性運動方案。每周對運動方案進行1次調(diào)整。一般來說,每次只對運動處方的1項內(nèi)容（如時間、頻率、強度）進行調(diào)整。每次增加有氧運動的持續(xù)時間1~5min,直到達到目標值。每次增加5%~10%的強度和持續(xù)時間，一般耐受性良好。?建議首先增加有氧運動的持續(xù)時間至預期目標，然后增加強度和/或頻率。院外康復的經(jīng)典運動程序可參考"中國心血管疾病康復/二級預防指南-（2015版）"和"冠心病患者運動治療中國專家共識"。營養(yǎng)處方：心臟康復專業(yè)人員應掌握營養(yǎng)素與心血管疾病健康的關系以及營養(yǎng)評估和處方制定方案。所有患者應接受飲食習慣評估，評估工具可采用飲食日記、食物頻率問卷、脂肪餐問卷以及飲食習慣調(diào)查問卷，評估患者對心血管保護性飲食的依從性，評估患者對營養(yǎng)知識的了解程度，糾正錯誤的營養(yǎng)認知。對于患者的營養(yǎng)處方建議，應根據(jù)患者的文化、喜好以及心血管保護性飲食的原則制定。定期測量體重、體重指數(shù)（BMI）和腰圍。建議超重和肥胖者在6~12個月內(nèi)減輕體重5%~10%，使BMI維持在18.5~23.9kg/m2;腰圍控制在男490cm、女W85cm。戒煙處方：臨床醫(yī)生在門診或病房診療中，應常規(guī)詢問患者吸煙史和被動吸煙情況，或使用呼出氣一氧化碳（CO）檢測儀判斷患者是否吸煙（戒煙是能夠挽救生命的有效治療手段。面對吸煙患者，需用明確清晰的態(tài)度建議患者戒煙。藥物結(jié)合行為干預療法會提高戒煙成功率?；诮鋽喟Y狀對心血管系統(tǒng)的影響，建議有心血管病史且吸煙的患者使用戒煙藥物輔助戒煙（一線戒煙藥物：鹽酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮、尼古丁替代治療），以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對心血管系統(tǒng)的損害。建議所有患者避免暴露在工作、家庭和公共場所的環(huán)境煙草煙霧中。（4）情緒和睡眠管理：心理處方：通過問診了解患者的一般情緒反應，進一步使用心理篩查自評量表，推薦采用“患者健康問卷-9項（PHQ-9）”廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）”評估患者的焦慮抑郁情緒。自律神經(jīng)測定儀可以作為補充工具。對于評估結(jié)果提示為重度焦慮抑郁（PHQ-9或GAD-7215分）的患者，請精神?？茣\或轉(zhuǎn)診精神?？浦委煟粚τ谠u估結(jié)果為輕度焦慮抑郁的患者（PHQ-9或GAD-7評分5~9分）或PHQ-9或GAD-7評分10~15分尤其伴有軀體化癥狀的患者，心臟康復專業(yè)人員可先給予對癥治療，包括正確的疾病認知教育、運動治療和抗抑郁藥物對癥治療，推薦首選5-羥色胺再攝取抑制劑、氟哌曝噸美利曲辛片和苯二氮卓類藥物，含有下列成分的中成藥或中藥湯劑對伴有軀體化癥狀的輕中度焦慮抑郁有一定效果，包括丹參、玉竹、人參、麝香、降香、葛根、酸棗仁等藥物。生活質(zhì)量評估：推薦使用健康調(diào)查簡表(SF)-36、SF-12、達特茅斯生活質(zhì)量問卷［Dartmouthprimarycareco-operativeproject(COOP)chart］、明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesotalivingwithheartfailure,MLWHF)等。通過對接受心臟康復治療前后生活質(zhì)量評價，有助于了解心臟康復獲益。通過量表評價患者對疾病的認知和自我管理效能，判斷患者改變健康行為的能力。對疾病認知錯誤或自我管理效能低的患者，心臟康復專業(yè)人員有責任通過以問題為導向的教學模式(problem-basedlearning),改善患者對疾病的錯誤認知和自我管理效能。(3)睡眠管理：通過問診了解患者對自身睡眠質(zhì)量的評價；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評定量表客觀評價患者的睡眠質(zhì)量，該量表是目前被廣泛采納用于評價患者睡眠質(zhì)量的自評量表。處理失眠癥時應注意確定失眠原因，同一患者可能有多種原因，包括心血管疾病各種癥狀所致失眠、冠狀動脈缺血導致失眠、心血管藥物所致失眠、心血管手術后不適癥狀所致失眠、因疾病發(fā)生焦慮抑郁導致失眠、睡眠呼吸暫停以及原發(fā)性失眠。了解患者睡眠行為，糾正患者不正確的失眠認知和不正確的睡眠習慣?；颊咴诎l(fā)生失眠的急性期要盡早使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，原則為短程、足量、足療程,用藥順序如下：苯二氮卓類(安定、三哩安定、舒樂安定、勞拉西泮等)、非苯二氮卓類（口比嗖坦、佐匹克隆、扎來普隆等）以及具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥。苯二氮卓類藥物連續(xù)使用不超過4周。一種鎮(zhèn)靜安眠藥療效不佳時可并用兩種鎮(zhèn)靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量。對高度懷疑有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合超OSAHS的患者（特征：匹茲堡睡眠質(zhì)量評定量表提示、肥胖、血壓控制差、白天嗜睡、短下頜等）采用多導睡眠監(jiān)測儀或便攜式睡眠呼吸暫停測定儀了解患者夜間缺氧程度、睡眠呼吸暫停時間及次數(shù)。對于睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex,AHI）>15次/h或AHI（5）健康教育，指導患者學會自我管理：所有心臟康復專業(yè)人員應接受醫(yī)患溝通技巧培訓，包括動機訪談技術和戒煙后復吸干預技術。采用以證據(jù)為基礎的健康行為改變模型以及干預技術，指導患者改變不健康行為。鼓勵和支持患者設立短期和長期目標，并使用以問題為基礎的健康教育模式，以培養(yǎng)患者的自我管理能力。鼓勵患者選擇一位疾病恢復期伙伴（可以是家人、親戚或朋友），此人應能積極參與到患者的心臟康復和疾病恢復中來。健康教育的目的不僅是提高患者的健康知識，也是提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心和自我管理效能。開展健康教育前要了解個體的文化程度、健康素養(yǎng)以及對健康知識的需求。指南推薦的健康教育講題如下：①心血管解剖、心血管疾病病理生理和心血管病癥狀；②體力活動、健康飲食和體重管理；③戒煙方法和戒煙后復吸干預；④心血管疾病危險因素的行為管理；⑤心血管疾病危險因素的藥物管理；⑥心理和情緒自我管理；⑦日常生活指導；⑧回歸工作指導;⑨心血管疾病手術和藥物治療介紹；⑩心肺復蘇和心臟自救技術。（6）改善生活質(zhì)量促進職業(yè)回歸：參見中國心血管疾病康復/二級預防指南-（2015版），無更新。（7）心血管病康復其他方法：太極拳、八E殳錦、養(yǎng)生氣功等中醫(yī)傳統(tǒng)康復方法有利于心血管病患者康復。此外，體外反搏作為缺血性心血管病患者輔助運動康復的一種方法，研究顯示有助于改善心肌缺血和下肢缺血癥狀（詳見"中國體外反搏臨床應用專家共識"）O（三）m期心臟康復（院外長期康復）為心血管事件1年后的院外患者提供預防和康復服務。是第口期康復的延續(xù)。這個時期，部分患者已恢復工作和恢復日?；顒樱似诘年P鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣，仍需繼續(xù)糾正心血管危險因素和加強心理社會支持。心臟康復風險控制.嚴格遵守操作規(guī)范：(1)在開始運動康復之前向患者詳細介紹運動處方內(nèi)容。(2)在患者每次運動康復前、中、后進行風險評估。(3)準備心臟急救應急預案。所有參加心臟康復的醫(yī)務人員定期接受心臟急救訓練，定期參與病例討論。(4)運動場地需備有心電監(jiān)護和心肺復蘇設備，包括心臟電除顫儀和急救藥物。.患者教育：(1)指導患者了解自己在運動康復過程中身體的預警信號，包括胸部不適、頭痛或頭暈、心律不齊、體重增加和氣喘等。(2)對于患者出現(xiàn)的身體不適及時給予評估和治療。患者在運動中若出現(xiàn)如下癥狀，如胸痛、頭昏目眩、過度勞累、氣短、出汗過多、惡心嘔吐以及脈搏不規(guī)則等，應馬上停止運動，停止運動后上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運動5~6min后，心率仍增加，應繼續(xù)觀察和處理。如果感覺到有任何關節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應立即停止運動。（3）強調(diào)遵循運動處方運動的重要性，即運動強度不超過目標心率或自感用力程度，并應注意運動時間和運動設備的選擇。（4）強調(diào)運動時熱身運動和整理運動的重要性，這與運動安全性有關。（5）提醒患者根據(jù)環(huán)境的變化調(diào)整運動水平，比如冷熱、濕度和海拔變化。心臟康復質(zhì)量控制心臟康復的效果與康復質(zhì)量密切相關，操作的任一環(huán)節(jié)不能很好執(zhí)行，心臟康復的獲益都會明顯降低?？祻唾|(zhì)量取決于醫(yī)生的診療能力和診療行為以及患者的自我管理能力。為此，心臟康復質(zhì)量控制核心'要素，包含（1）系統(tǒng)質(zhì)量控制：包括心臟康復工作人員的能力建設，心臟康復各環(huán)節(jié)標準化流程文件，心臟康復納入和完成比例及流程文件；（2）過程質(zhì)量控制：包括對評估內(nèi)容、時間和頻率要求的流程文件，個體化心臟康復處方制定標準，患者自我管理能力評價和心臟康復執(zhí)行情況評價；（3）結(jié)局質(zhì)量控制：包括對患者臨床指標、健康指標、行為指標和服務指標的評價；（4）風險質(zhì)量控制：強調(diào)風險評估、風險監(jiān)測、危險分層和標準化搶救流程。質(zhì)量控制具體要求：.所有從事心臟康復工作的醫(yī)務人員需接受正規(guī)的心臟康復培訓和實習，完成心肺復蘇培訓。.建立心臟康復數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括病史收集、代謝指標、心肺功能、運動能力、處方藥物、心理評估、營養(yǎng)飲食、生活方式。.心臟康復過程中分別在基線、干預1個月、2個月和3個月接受系統(tǒng)評估，將檢測數(shù)據(jù)保存在數(shù)據(jù)庫中，為治療效果評價提供依據(jù)，并向患者提供結(jié)局評估報告。.根據(jù)評估結(jié)果制定個體化心臟康復處方，并每個月更新處方。包括運動處方、藥物處方、戒煙處方、營養(yǎng)處方和心理處方5方面內(nèi)容。每一個處方包含處方目標、干預類型、劑量、頻率和持續(xù)時間、達標要求、再評估時間。.首次評估并處方制定后，醫(yī)生須與患