嗜麥芽的臨床診治課件

嗜麥芽的臨床診治課件1第一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五

嗜麥芽窄食單胞菌

中文名:嗜麥芽窄食單胞菌

外文名:Stenotrophomonasmaltophilia

屬

于:黃單胞菌目

命名時間:1961年

嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia)屬于黃單胞菌目的黃單胞菌科，該菌在1961年根據(jù)其鞭毛特征命名為嗜麥芽假單胞菌，1983年根據(jù)核酸同源性和細胞脂肪酸組成等歸入黃單胞菌屬，命名為嗜麥芽黃單胞菌。但由于其無黃單胞菌素，無植物病原性，能在37℃生長等，與其他黃單胞不同，1993年有學者提議將此菌命名為嗜麥芽窄食單胞菌，該菌是臨床上較常見的條件致病菌。

嗜麥芽寡養(yǎng)（窄食）單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia)廣泛存在于水，土壤，動物體內(nèi)，為條件致病菌，隨著臨床抗生素和免疫抑制的廣泛和大劑量應用，其分離率在非發(fā)酵菌屬中呈上升趨勢，因該菌對多種抗生素耐藥，因而給臨床治療帶來很大困難。2第二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)（一）嗜麥芽窄食單胞菌是窄食單胞菌屬中的成員，是重要的醫(yī)院感染菌，其分離率在非發(fā)酵菌中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼氏不動桿菌，其中易感因素包括：體弱，免疫功能低下，外傷，插管，手術(shù)，移植，使用呼吸機等。從菌株的來源及分布來看，該菌主要是引起呼吸道感染，在其他疾病中亦分離到該菌，說明嗜麥芽窄食單胞菌在醫(yī)院內(nèi)感染的重要作用。3第三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)（二）

嗜麥芽窄食單胞菌具有復雜的耐藥機制，外膜通透性低，對多種抗生素不易滲透，可產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶，如青霉素酶，頭孢菌素L2酶以及金屬鋅酶，因此對β-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類，喹諾酮類抗生素耐藥，同時對碳青酶烯類抗生素也耐藥。由于嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性較強，一旦發(fā)現(xiàn)該菌感染應及時根據(jù)藥敏報告合理用藥。

4第四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)（三）

嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染有逐年上升的趨勢，對高危因素的患者，尤其是在氣管切開，插管，呼吸機支持的危險因素存在時，要警惕該菌呼吸道感染的發(fā)生，臨床醫(yī)生應按抗菌藥物臨床應用指導原則合理使用抗生素，一旦檢出該菌，須根據(jù)藥敏，及時，足量聯(lián)合使用有效的抗生素。此外，應積極治療原發(fā)病，改善和保護機體免疫狀態(tài)等綜合性治療措施也十分重要。

5第五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)（四）

嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的生物學性狀嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌為專性需氧的非發(fā)酵型革蘭氏陰性極生多鞭毛桿菌，在血平板上有強的氨味，無溶血；在營養(yǎng)瓊脂上顯示灰黃色素或無色素，菌落呈針尖狀,直徑0.5mm~1mm,中央突起。還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，氧化酶陰性，強解脂性，DNase陽性，水解明膠和七葉苷,賴氨酸脫羧酶陽性。在氧化發(fā)酵試驗中，產(chǎn)酸緩慢或不顯產(chǎn)酸，但分解麥芽糖。

6第六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五分類生長速度由慢到快5%0%10%18%21%厭氧菌兼性厭氧兼性需氧需氧菌專性需氧13%爆發(fā)點空氣組成：78%N2，21%O2，0.03%CO2氧含量需氧菌、厭氧菌7第七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五需氧菌（18～21%）：說明生長、代謝旺盛、繁殖速度也較快、消耗物質(zhì)快，主要以大量的菌體影響為主，對藥敏感兼性需氧（10～18%）：說明微生物多途徑產(chǎn)能（需氧、酵解或并存），生長較快專性需氧（5～21%）：說明幾乎只有需氧氧化產(chǎn)能途徑，對環(huán)境的適應性極強，生長速度隨環(huán)境變化大，對藥物易耐受。兼性厭氧（5～10%）：能適應多變環(huán)境，生長較快，與環(huán)境有關(guān)，對藥物不敏感厭氧菌（0～5%）：以酵解供能為主，生長慢，主要以毒素影響為主8第八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)酸明顯

可利用葡萄糖、甘露糖、蔗糖、蕈糖、麥芽糖、纖維二糖、乳糖、水楊素、乙酸鹽和丙酸鹽等24種物質(zhì),而果糖、異丁酸鹽、順烏頭酸鹽和正丙醇則僅為部分菌株利用。9第九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五

嗜麥芽窄食單胞菌試驗結(jié)果

該菌含有β-內(nèi)酰胺酶，臨床治療首選磺胺類；TMP/SMZ；喹諾酮類；環(huán)丙沙星或替卡西林/克拉維酸。嗜麥芽窄食單胞菌很容易產(chǎn)生金屬酶對亞胺培南天然耐藥，臨床不應選用。目前尚無標準方法用于嗜麥芽窄食單胞菌單位耐藥性檢測，藥敏試驗紙片法僅有三種抗菌藥物：頭孢他啶，米諾環(huán)素，復方磺胺有判斷折點。10第十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五《中國嗜麥芽窄食細胞菌感染診治和防控專家共識》解讀

概述：共識目的和意義流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制感染病原學診斷感染治療主要感染類型與診治嗜麥芽窄食單胞菌感染防控》11第十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五共識目的和意義1.

分布廣泛2.

分離增加3.

耐藥率高4.

診斷困惑5.

治療困難12第十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五流行病學嗜麥芽窄食單胞菌是廣泛存在于土壤、植物、農(nóng)副產(chǎn)品、人體和動物體表面的革蘭陰性桿菌，屬條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中亦廣泛存在。中國CHINET監(jiān)測資料和Mohnarin監(jiān)測資料顯示，該菌分離率一直居于所有革蘭陰性桿菌的第5-6位、非發(fā)酵革蘭陰性菌第3位。1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–89413第十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五流行病學中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2011年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有革蘭陰性菌的4.45%，非發(fā)酵菌的11.64%。1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894細菌株數(shù)％大腸埃希菌1186027.96克雷伯菌屬698116.46不動桿菌屬672315.85銅綠假單胞菌601214.17腸桿菌屬25195.94嗜麥芽窄食單胞菌18894.45變形桿菌屬12713.00流感嗜血桿菌8301.96伯克霍爾德菌屬4551.07其他38759.14合計42415100.0嗜麥芽窄食單胞菌其他非發(fā)酵菌14第十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五流行病學中國衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有非發(fā)酵菌的9.9%。1.李耘,呂媛,王珊.中華醫(yī)院感染學雜志.2011;21(24):5133-5137.細菌株數(shù)％銅綠假單胞菌3195041.0鮑曼不動桿菌2770935.5嗜麥芽窄食單胞菌77469.9洋蔥伯克霍爾德菌34144.4魯氏不動桿菌14831.9其他56827.3合計77984100.0嗜麥芽窄食單胞菌非發(fā)酵菌（77984株）15第十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五流行病學由于研究人群免疫缺陷嚴重程度和潛在疾病的差異，嗜麥芽窄食單胞菌的感染率波動于7.1～37.7例/10,000出院人群。由嗜麥芽窄食單胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常見，特別是結(jié)構(gòu)性肺病患者的慢性感染和呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。另外嗜麥芽窄食單胞菌還可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮膚和軟組織等部位的感染。1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–89416第十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五流行病學研究顯示，嗜麥芽窄食單胞菌感染的易患因素包括：1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–894機體免疫受損有創(chuàng)檢查和治療氣管插管氣管切開住院時間過長腫瘤化療低蛋白血癥重度營養(yǎng)不良免疫功能低下長期接受廣譜抗菌藥物尤其是碳青霉烯類抗生素治療17第十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五各系統(tǒng)感染特征性危險因素院內(nèi)獲得性肺炎與死亡相關(guān)的危險因素長期入住ICU腫瘤腎功能損害不恰當?shù)某跏伎咕委?8第十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五流行病學多數(shù)嗜麥芽窄食單胞菌感染的患者臨床癥狀重，預后差，病死率高。國外近期文獻報道，該菌所致的血流感染病死率達14%~69%，呼吸機相關(guān)性肺炎病死率為10％~30%。1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–89419第十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五死亡與非死亡病例的危險因素比較死亡病例（n=42）非死亡病例（n=37）P值年齡59.6±18.264.5±16.6機械通氣

28（66.7）8（21.6）<0.01COPD13(31.0)19(51.4)腫瘤10(23.8)11(26.2)血清白蛋白23.8±4.932.4±6.7<0.001復數(shù)菌35(83.3)14(37.9)0.005APACHEII20.5±8.710.8±5.5<0.001抗嗜麥芽菌治療15(35.7)12(32.4)20第二十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五臨床地位的評價下呼吸道標本來源，鑒別感染和定植感染和定植的關(guān)系非絕對的嗜麥芽窄食單胞菌常和其它細菌可形成復合感染銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、MRSA嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn)，是宿主體質(zhì)惡化的表現(xiàn)，其意義大于細菌本身的侵襲性嗜麥芽窄食單胞菌是一個疾病惡化、疾病轉(zhuǎn)歸具有指標性意義的標志EurRespirJ2005;25:911–91421第二十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五耐藥現(xiàn)狀嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥嗜麥芽窄食單胞菌對青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素耐藥率高。1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–89422第二十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五耐藥現(xiàn)狀中國CHINET監(jiān)測2005-2011年資料顯示：嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素的耐藥率最低，介于1%-4%。對左氧氟沙星的耐藥率介于10.0%-16.4%。對TMP/SMZ的耐藥率介于11%-18%。對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為13.8%-19.1%。替加環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌的MIC50和MIC90分別為0.5mg/L~2mg/L和1mg/L~4mg/L。23第二十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五24AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)24第二十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五流行病學中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中SMA菌株來源和耐藥狀況：結(jié)果顯示尿液標本分離株對TMP/SMZ和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較高。來源菌株數(shù)量TMP/SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感呼吸道137910.887.110.786.23.893.113.465.3尿4021.678.421.478.63.396.733.353.3血液/腦脊液/無菌體液783.993.412.186.21.796.69.167.3傷口/膿腫227.788.58.088.04.295.816.775.0其他14215.881.37.487.63.491.613.665.9總體166111.286.710.786.13.693.213.865.21.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中國感染與化療雜志.2011;12(2):105-109.25第二十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五流行病學中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中SMA不同科室的耐藥狀況：結(jié)果顯示門診患者耐藥率傾向較高，但和其他來源患者無統(tǒng)計學差異。來源菌株數(shù)量TMP/SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感內(nèi)科4859.988.012.184.84.591.912.663.5ICU33412.086.88.687.42.595.410.271.2外科17311.484.96.790.64.090.118.964.2其他住院62711.286.711.186.32.794.614.563.4門診4213.383.617.478.38.591.527.861.1總體166111.286.710.786.13.693.213.865.21.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中國感染與化療雜志.2011;12(2):105-109.26第二十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五流行病學中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中SMA不同年齡的耐藥狀況：結(jié)果顯示SMA菌株主要來自≥60歲的老年患者，提示老年時SMA的易感人群。左氧氟沙星＜18歲組的耐藥率顯著低于另外兩個年齡段。頭孢哌酮/舒巴坦＜18歲組的耐藥率顯著高于18~59歲組？。年齡組菌株數(shù)量（%）TMP/SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感＜1880（4.8）11.486.101006.989.724.248.418~59522（31.4）11.787.38.887.83.494.211.371.1≥601059（63.7）10.986.412.184.73.692.814.163.8總體166111.286.710.786.13.693.213.865.21.艾效曼,胡云建,俞云松,等.中國感染與化療雜志.2011;12(2):105-109.注：左氧氟沙星：18~59歲組與＜18歲組差異的P=0.01；≥60歲組與＜18歲組差異的P=0.018。頭孢哌酮/舒巴坦：18~59歲組與＜18歲組差異的P=0.002。27第二十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五耐藥現(xiàn)狀中國衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測報告2009-2010年資料顯示：嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素的耐藥率最低，約4%-5%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率約13%-14%。嗜麥芽窄食單胞菌對TMP/SMZ的耐藥率介于16%-18%。嗜麥芽窄食單胞菌對替卡西林/克拉維酸耐藥率為35%-37%。嗜麥芽窄食單胞菌對氯霉素耐藥率為23%-25%。1.李耘,呂媛.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):348-351.2.李耘,呂媛,王珊.中華醫(yī)院感染學雜志.2011;21(24):5133-5137.28第二十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五耐藥現(xiàn)狀中國衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測報告（Mohnarin）2009-2010年中嗜麥芽假單胞菌的敏感率和耐藥率：嗜麥芽窄食單胞菌敏感率和耐藥率（%）2009（5879株）2010（7746株）耐藥率敏感率耐藥率敏感率米諾環(huán)素4.491.54.891.3左氧氟沙星13.682.513.981.2TMP/SMZ16.082.918.480.2氯霉素22.744.525.341.5替卡西林/克拉維酸34.937.737.136.7頭孢他啶48.744.046.042.41.李耘,呂媛.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):348-351.2.李耘,呂媛,王珊.中華醫(yī)院感染學雜志.2011;21(24):5133-5137.29第二十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五耐藥機制beta-lactam類頭孢菌素酶L2金屬酶L1NDM-1氨基糖苷類氨基鈍化酶\修飾酶主動外排泵喹諾酮類主動外排泵

gyrA和ParCqnrSMZ/TMP整合子系統(tǒng)四環(huán)素類主動外排泵生物被膜的形成Clin.Microbiol.Rev.2012,25(1):2.30第三十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,199–203嗜麥芽異質(zhì)耐藥與菌株基因表型有關(guān)31第三十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五主要耐藥機制嗜麥芽窄食單胞菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥與外膜通透性降低有關(guān)2。主動外排系統(tǒng)SmeABC、SmeDEF可介導對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素和喹諾酮類抗菌藥物耐藥。少量嗜麥芽窄食單胞菌野生株在染色體上還帶有qnr基因，與拓撲異構(gòu)酶Gyr變異、SmeDEF高表達一同介導喹諾酮類耐藥。1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–89432第三十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五主要耐藥機制TMP/SMZ耐藥與sul基因介導有關(guān)，sul1主要存在于I類整合子，而sul2基因主要與插入元件共同區(qū)域ISCR連鎖，這兩種移動基因元件的存在也導致了耐藥性的傳播2。約0.9%-22%菌株攜帶整合子系統(tǒng)，除參與TMP/SMZ的耐藥外，還與氨基糖苷類抗生素耐藥有關(guān)。1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–89433第三十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五主要耐藥機制生物被膜的形成是嗜麥芽窄食單胞菌耐藥性的又一因素2：嗜麥芽窄食單胞菌借助生物被膜不僅可以黏附于醫(yī)用材料（如氣管插管），也可黏附于組織細胞上。嗜麥芽窄食單胞菌長期定植于體內(nèi)，是慢性感染反復發(fā)作的主要原因。1.BrookeJS.ClinMicrobiolRev.2012;25:2-41.2.NicodemoAC,GarciaPaezJI.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007;26:229-237.3.AbbottIJ,SlavinMA,TurnidgeJD,etal.ExpertRevAntiInfectTher.2011;9,471–4884.FalagasME,ValkimadiPE,HuangYT,etal.JAntimicrobChemother2008;62,889–89434第三十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五感染病原學診斷

臨床合格標本的采集

嗜麥芽窄食單胞菌的微生物學鑒定

嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗35第三十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五

嗜麥芽窄食單胞菌常與銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌等引起混合感染。臨床采集各類標本時應當盡可能避免污染臨床合格標本的采集要點36第三十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五一．在采集血液、腦脊液、胸水、腹水等無菌體液標本時，應嚴格皮膚消毒、避免污染。血培養(yǎng)應當嚴格按照規(guī)范進行。臨床合格標本的采集規(guī)范37第三十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五二

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采集呼吸道標本時，應充分告知患者留樣方法和要求、盡量提高下呼吸道分泌物標本質(zhì)量，必要時采用氣管鏡下防污染毛刷采樣。臨床合格標本的采集規(guī)范臨床微生物實驗室：要嚴格把握痰標本的質(zhì)量，痰標本接種前應進行革蘭染色鏡檢，判斷痰標本是否合格，同時注意有無白細胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細菌的染色和形態(tài)

呼吸道標本的半定量、定量細菌培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值38第三十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五三

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對于皮膚軟組織感染由于取材易被皮膚正常菌群污染，甚至出現(xiàn)多種細菌并存的培養(yǎng)結(jié)果，病變部位取樣應注意采用不同的方法：臨床合格標本的采集規(guī)范1.

淺表、開放性膿庖和創(chuàng)面感染:

清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)面涂抹即可2.

蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽性率較低3.

復雜性皮膚軟組織感染：用組織活檢、穿刺針抽吸、外科手術(shù)等方法取深層組織進行培養(yǎng)，不能用拭子采樣進行培養(yǎng)39第三十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）規(guī)定，進行嗜麥芽窄食單胞菌抗菌藥物敏感試驗采用K-B紙片擴散法，僅報告：米諾環(huán)素、左氧氟沙星和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的藥敏結(jié)果采用稀釋法（微量肉湯稀釋法、E試驗和瓊脂稀 釋法）可測定和報告頭孢他啶、替卡西林/克拉 維酸、氯霉素的MIC嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗40第四十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗對其他藥物的藥敏結(jié)果判讀，實驗室常參照銅綠、不動或其他非腸桿菌科細菌折點頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮折點41第四十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五感染治療原則選用對嗜麥芽窄食單胞菌有較好抗菌活性的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定恰當?shù)慕o藥方案；肝腎功能減退、老年人、新生兒患者需按照其病理生理特點合理用藥；聯(lián)合用藥適用于嚴重感染、XDR或PDR菌株感染等情況；輕、中度感染患者口服給藥，重癥患者靜脈給藥抗菌治療同時采用其他綜合性治療措施42第四十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五抗感染藥物

磺胺甲噁唑-甲氧芐啶

β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸）氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）

四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）

甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）

黏菌素43第四十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五磺胺甲噁唑-甲氧芐啶劑量按甲氧芐啶計每日>=15mg/kg抑菌劑，治療過程中易出現(xiàn)耐藥不良反應：皮疹、肝毒性、骨髓抑制、腎毒性、血尿、電解質(zhì)異常44第四十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五頭孢哌酮/舒巴坦體外良好抗菌活性劑量：3.0g

Q12H，Q8H，Q6H45第四十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五替卡西林/克拉維酸近年來耐藥性增加常用于SMZ-TMP過敏或不能耐受的患者劑量3.2g

Q6H或Q4H46第四十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五氟喹諾酮類左氧氟沙星、莫西沙星活性強于環(huán)丙沙星單藥治療過程中可快速發(fā)生耐藥，一般用于聯(lián)合治療環(huán)丙沙星0.5-1.5g，分2-3次口服，靜脈0.4-1.2g

分2-3次給藥左氧氟沙星0.5g

qd莫西沙星0.4g

qd47第四十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五替加環(huán)素體外具有高度抗菌活性，MIC50和MIC90分別為0.5-2mg/L和1-4mg/L，但臨床經(jīng)驗有限首劑100mg，之后50mg

q12h主要不良反應為胃腸道反應及肝功能異常48第四十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五米諾環(huán)素、多西環(huán)素體外抗菌活性好臨床經(jīng)驗少劑量100mgq12h49第四十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五黏菌素耐藥變異大，25%左右可用于XDR菌株的治療每日2.5-5mg/kg或200-400萬單位，分2-4次給藥50第五十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五其他頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟，體外有部分活性EUCAST不推薦頭孢他啶作為治療選用藥物，可用于聯(lián)合治療51第五十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五聯(lián)合治療適用于嚴重膿毒癥、中性粒細胞缺乏、混合感染患者，無法應用和不能耐受SMZ-TMP的患者，XDR、PDR菌株感染的患者聯(lián)合治療可減少或延緩耐藥發(fā)展52第五十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五聯(lián)合治療常以SMZ-TMP為基礎(chǔ)，聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類、替卡西林/克拉維酸重癥患者可選擇頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合喹諾酮不能耐受SMZ-TMP患者最常用聯(lián)合藥物頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類53第五十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五TMP-SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸替加環(huán)素

黏菌素

莫西沙星治療藥物54第五十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五

主要表現(xiàn)為HAP和HCAP

常見于呼VAP吸機相關(guān)性肺炎后期和有基礎(chǔ)結(jié)

構(gòu)性肺病的慢性感染如慢性阻塞性肺疾病、支

氣管擴張等的患者嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染55第五十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五

流行病學2010年CHINET分離的1661株SMA中83.0%分離自痰液和呼吸道分泌物SMA感染可使VAP發(fā)生率升高，機械通氣時間及 住院時間延長，病死率增加；即便在非中性粒細胞 缺乏、非ICU患者中，SMA肺部感染的歸因死亡 率亦高達20%～30%嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染56第五十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中來自門診的SMA菌株數(shù)量和耐藥狀況：

門診來源的SMA占總檢出菌株數(shù)的2.5%（不限于呼吸道來源）

門診患者耐藥率傾向較高，但和其他來源患者無統(tǒng)計學差異來源菌株數(shù)

量

TMP/SMZ耐藥

敏感左氧氟沙星耐藥

敏感

米諾環(huán)素耐藥

敏感

頭孢哌酮/

舒巴坦耐藥

敏感門診總體

42166113.311.283.686.717.410.778.386.18.53.691.593.227.813.861.165.2

嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染

流行病學57第五十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五在高危人群中，下列人群更易發(fā)生SMA下呼吸道感染：???原有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病，尤其是支氣管擴張、囊性肺纖維化、COPD等慢性肺部感染的患者。呼吸衰竭和氣管插管或氣管切開、長期機械通氣（超過1～2周以上）的患者。長期應用廣譜抗生素尤其是碳青霉烯類的患者。

嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染

危險因素58第五十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五SMA可在上述高?；颊呷巳褐袑е孪潞粑栏腥?，以肺部感染最為常見多數(shù)發(fā)生于住院2周以上者，可以表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯黃膿痰、呼吸困難、胸痛等，影像學改變以支氣管肺炎為主，可見兩肺紋理粗亂，以及片狀和斑片狀滲出影總體而言，SMA與其它革蘭陰性菌引起肺部感染的癥狀和影像學改變相似，不具有臨床特征性肺出血為爆發(fā)性SMA肺炎的致命性并發(fā)癥，并且多在伴有潛在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者中出現(xiàn)

嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染

臨床診斷59第五十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五嚴重衰竭患者可能伴有無癥狀性SMA定植，并且可在呼吸系統(tǒng)中檢出其他致病菌，臨床上往往難以鑒別SMA的定植和感染。因此，SMA肺炎臨床診斷的困惑是：??痰或者經(jīng)氣管吸引標本（TTA）分離到的SMA應該如何區(qū)別是定植菌還是感染菌？有研究證實，SMA在危重患者呼吸道定植比率高

區(qū)別定植與感染對于抗生素合理使用非常重要，而這

恰是呼吸道感染臨床迄今沒有解決的難題。

嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染

臨床診斷60第六十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五–????就目前的認知水平，在呼吸道標本分離到SMA的患者是否需要抗生素治療應當參考以下幾點：與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變。宿主因素，如存在基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ鏑OPD、支氣管擴張、肺囊性纖維化等）、長期機械通氣、長期應用皮質(zhì)激素等危險因素。正在接受抗生素（尤其是碳青霉素類）治療的患者，如果病情一度好轉(zhuǎn)，復又加重，在時間上與SMA的出現(xiàn)相符合。從標本采集方法、標本質(zhì)量、細菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義。

嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染

臨床診斷61第六十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五–––呼吸道分泌物中培養(yǎng)到SMA，在決定是否治療前應該判斷究竟是定植還是感染。病情允許應該盡早拔除氣管插管，控制基礎(chǔ)肺病，減少廣譜抗生素的應用。目前國內(nèi)臨床特別需要注意的是，應避免只要呼吸道分泌物

SMA培養(yǎng)陽性就開始治療，必須結(jié)合臨床認真進行甄別

嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染

治療62第六十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五治療––肺部感染SMA的耐藥性高，混合其它細菌感染的比例也高（最常見與銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染），通常需要采用聯(lián)合治療，可提高治療的成功率、降低治療期間抗生素耐藥形成的風險抗感染治療的療程目前沒有統(tǒng)一的推薦意見??作為耐藥的非發(fā)酵菌之一，SMA肺部感染通常不建議短療程細菌學的清除不能作為停止抗感染治療的目標嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染63第六十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五

血液病患者由于疾病本身導致的免疫功能低下，加之放化療后的骨髓抑制，免疫抑制藥物的應用，皮膚黏膜的損害，削弱了機體的抵抗和防御能力，為各種致病菌和條件致病菌入侵創(chuàng)造了條件，引起多次或多部位感染，成為血液病常見的死因之一血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染64第六十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五

血液病患者感染具有與其他系統(tǒng)疾病患者感染不同的特點1.

感染發(fā)生率高,有研究顯示中性粒細胞<1.0×109／L時院內(nèi)感染發(fā)生率可達93.97％2.

感染進展迅速，感染部位難以明確。粒缺患者（<0.5×109／L）極易發(fā)生菌血癥，70%的感染無法明確感染部位3.

多重感染常見，抗感染治療常需要兼顧革蘭陰性菌，陽性菌

及真菌。近年來，血液病患者中嗜麥芽窄食單胞菌感染發(fā)病

率呈上升趨勢。血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染65第六十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五–––第三代頭孢菌素/碳青聯(lián)合霉烯、氨基糖苷類如果正規(guī)抗感染治療72小時后，患者癥狀仍無明顯改善，需警惕合并革蘭陽性球菌，真菌感染的可能同時多次采集痰、咽拭子及血液標本,對于判斷感染部位及病原

菌有積極意義血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染

IDSA推薦對粒細胞缺乏患者感染的經(jīng)驗治療方案是：66第六十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五–––如果已給予全面廣覆蓋的抗感染治療仍不能有效控制患者感染癥狀，或感染癥狀一度控制又出現(xiàn)新的感染表現(xiàn)，需考慮存在嗜麥芽寡食單胞菌感染的可能。在考慮存在SMA感染可能時，可選用對該菌較敏感的藥物，如SMZ-TMP，頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類藥物、米諾環(huán)素和替卡西林／克拉維酸等。一般建議2-3藥聯(lián)用，且建議延長用藥時間，直至患者血細胞恢復。血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染

IDSA推薦對粒細胞缺乏患者感染的經(jīng)驗治療方案：67第六十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五

感染的控制取決于血液惡性腫瘤的有效治療，患者骨髓自身功能和免疫功能的恢復以及有效抗生素的選用

適當?shù)目股刂委熞约拜^好的基礎(chǔ)疾病控制是血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染的基礎(chǔ)

加強支持治療是血液系統(tǒng)患者抗感染治療中不能忽視的重要內(nèi)容血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染68第六十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五

有中心靜脈留置的患者，在考慮可能存在嗜麥芽窄食單胞菌感染時去除中心靜脈留置有助于感染控制

全環(huán)境保護，化療后低細胞期患者入住層流病房可以給患者提供有效的感染預防血液病患者感染包括移植及粒缺患者感染69第六十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五–––一般建議從白細胞<1.0×109／L即可考慮予以促粒細胞生長因子。粒細胞0.5~1.0×109／L可考慮停藥。伴有嚴重感染的患者可適當延長用藥時間直至白細胞恢復正常。

對重癥患者給予丙種球蛋白輸注有助于提高機體免疫

力及感染的控制。

血液病患者感染

包括移植及粒缺患者感染

促粒細胞生長因子可以促進粒細胞恢復，縮短低細胞

期持續(xù)時間，從根本上有利于感染控制。70第七十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五––

血流感染，包括血管導管相關(guān)感染

血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類型之一美國休斯頓一家兒童醫(yī)院的研究顯示，對于非肺部嗜麥芽窄食單胞菌感染，血流感染位于第一位臺灣1998~2008年10年的細菌耐藥性監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示，38家醫(yī)院共獲得377例嗜麥芽窄食單胞菌菌株，67.9%來自呼吸道，血源性12.7%，位于第二位

1.2.71第七十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五

血流感染，包括血管導管相關(guān)感染

血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類型之一。

?

中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度監(jiān)測數(shù)據(jù)中SMA菌株來源和

耐藥狀況：

血液/腦脊液/無菌體液標本分離株占總體的4.7%。來源菌株數(shù)

量

TMP/SMZ耐藥

敏感左氧氟沙星

耐藥

敏感

米諾環(huán)素耐藥

敏感

頭孢哌酮/

舒巴坦耐藥

敏感血液/腦脊液/無

菌體液

總體

781661

3.911.293.486.712.110.786.286.11.73.696.693.2

9.113.867.365.21.

艾效曼,

胡云建,

俞云松,

等.

中國感染與化療雜志.

2011;

12(2):105-109.72第七十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五––––––中性粒細胞減少留置中心靜脈導管長期住院之前應用廣譜抗菌藥物惡性腫瘤免疫功能低下等

血流感染，包括血管導管相關(guān)感染

發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染的危險因素包括：

對于留置中心靜脈導管的腫瘤患者，血流感染多數(shù)來

源于導管，且常見于非危重患者、非中性粒細胞減少

患者

1.2.73第七十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五–銅綠假單胞菌和不動桿菌是常合并存在的病原菌。血流感染，包括血管導管相關(guān)感染

嗜麥芽窄食單胞菌血流感染常為混合感染。

有研究顯示發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染后總的病死

率和歸因病死率分別為12.5%、6.3%

另有回顧性病例對照研究顯示，一旦發(fā)生嗜麥芽窄食單 胞菌血流感染，死亡的風險增加8倍

1.2.74第七十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五–––對于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染，應及時明確病灶來源。如為導管源性，且為非隧道式中心靜脈導管，應盡早拔除導管。關(guān)于血液腫瘤患者中心靜脈導管相關(guān)的嗜麥芽窄食單胞菌血流感染的研究顯示：

?

1999~2003年期間24例感染患者，即使沒有合適的抗菌藥

物治療，如拔除導管，絕大部分也可治愈

?

如果延遲拔管，三分之一的患者可能會復發(fā)

血流感染，包括血管導管相關(guān)感染1.

導管的處理：祛除病灶是影響嗜麥芽窄食單胞菌血流感染療效及預后的重要環(huán)節(jié)。

75第七十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五––當出現(xiàn)導管相關(guān)的革蘭陰性菌感染時72小時拔除導管是防止感染復發(fā)的獨立的保護因素(P=0.02)即使對于隧道式長期中心靜脈導管，若出現(xiàn)嚴重感

染和感染性休克、遷徙性感染或敏感藥物治療72小時以上仍存在全身性感染表現(xiàn)時，應立即拔除導管

血流感染，包括血管導管相關(guān)感染1.

導管的處理：76第七十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五––體外對于嗜麥芽窄食單胞菌敏感性好的藥物有復方新諾明、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、左氧氟沙星等。但替加環(huán)素對于血流感染，血漿濃度低，目前資料不充分對于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染，需依據(jù)當?shù)啬退幈O(jiān)測情況

和具體藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物和給藥途徑

?

有研究表明，對于確診的導管相關(guān)感染的患者，合適抗菌

藥物聯(lián)合導管移除，治療有效率達95%，而對繼發(fā)性菌血

癥，有效率僅56%

血流感染，包括血管導管相關(guān)感染2.

抗菌治療：77第七十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五–對嗜麥芽窄食單胞菌所致的導管相關(guān)性感染，尚無

明確抗菌藥物封管治療的推薦。

?

部分回顧性觀察性研究評價顯示對革蘭陰性菌引

起的長程導管血流感染，在病情允許情況下保留

導管，采用全身靜脈抗感染聯(lián)合局部抗菌藥物封

管治療取得一定效果

血流感染，包括血管導管相關(guān)感染2.

抗菌治療：78第七十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期五–––嗜麥芽窄食單胞菌血流感染抗菌治療的療程取決于感染嚴重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性。無植入物及免疫正常的單純血流感