從哮喘控制現(xiàn)狀到哮喘管理

慢病管理新思考——從哮喘控制現(xiàn)狀到哮喘管理主要內(nèi)容我國哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀思考1:為何我國哮喘控制不理想？——從治療目標(biāo)及實現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵尋找答案思考2:如何提升我國哮喘管理水平？遵循基于控制的哮喘管理模式進行哮喘管理加強患者自我管理教育全球哮喘疾病負(fù)擔(dān)報告顯示：我國哮喘患病率雖低，但人口基數(shù)大，疾病負(fù)擔(dān)最重最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：我國哮喘已達3000萬GlobalBurdenofAsthma-Summary.http:///documents/8(訪問日期：2016/03/31)與世界各國相比，中國哮喘死亡率最高哮喘死亡率最高的前10個國家（/100,000患者）哥倫比亞馬耳他墨西哥羅馬尼亞新加坡南非阿爾巴尼亞烏茲別克斯坦俄羅斯中國GlobalBurdenofAsthma-Summary.http:///documents/8(訪問日期：2016/03/31)死亡患者人數(shù)/100,000患者哮喘患者常見的死亡原因患者對哮喘認(rèn)識不足接受治療不及時SABA過度使用未堅持用藥，治療中斷對重癥發(fā)作判斷錯誤誤診治療不恰當(dāng)處置不及時對患者及家屬應(yīng)急處理教育不足哮喘患者死亡常見原因醫(yī)務(wù)人員的原因患者的原因裴憲琴.國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊.2001;20(1):10-12.2013中國大城市三級甲等醫(yī)院哮喘控制調(diào)查目的：一項全國性的調(diào)查研究，旨在獲得我國哮喘控制的基線數(shù)據(jù)，以及患者的哮喘認(rèn)知情況，并為進一步研究提供參考方法：一項面對面問卷調(diào)查研究，于2007年4月～2008年3月共納入了中國10所城市36家綜合醫(yī)院呼吸門診中的3069例哮喘患者SuN,etal.JAsthma.2013;50(8):861-870.71.3%的患者未能實現(xiàn)哮喘完全控制患者比例完全控制部分控制未控制SuN,etal.JAsthma.2013;50(8):861-870.逾50%的患者因急性發(fā)作住院或急診就診患者比例因哮喘住院患者n=3058因哮喘急診患者n=30441年中因哮喘導(dǎo)致的急診或住院患者比例53.9%SuN,etal.JAsthma.2013;50(8):861-870.哮喘控制不佳嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命2009年9月-2010年9月對全國8個省市的2034例哮喘患者進行哮喘疾病管理和認(rèn)知問卷調(diào)查，旨在調(diào)查我國哮喘患者對疾病管理和認(rèn)知的現(xiàn)狀?；颊弑壤?%)認(rèn)為哮喘影響其工作和生活需要器具進行日常生活因哮喘而產(chǎn)生過自殺念頭林江濤等.中華內(nèi)科雜志.2015;54(8):680-683.小結(jié)中國哮喘患者死亡率全球最高171.3%的患者未實現(xiàn)哮喘完全控制，逾50%的患者因急性發(fā)作住院或急診就診2哮喘控制不佳嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命31.GlobalBurdenofAsthma-Summary.2.SuN,etal.JAsthma.2013;50(8):861-870.3.林江濤等.中華內(nèi)科雜志.2015;54(8):680-683.主要內(nèi)容我國哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀思考1:為何我國哮喘控制不理想？——從治療目標(biāo)及實現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵尋找答案思考2:如何提升我國哮喘管理水平？遵循基于控制的哮喘管理模式進行哮喘管理加強患者自我管理教育哮喘治療目標(biāo)：實現(xiàn)哮喘總體控制取得降低癥狀控制(之前稱作當(dāng)前臨床控制)未來風(fēng)險哮喘總體控制日間癥狀：≤2次/周緩解藥物使用：≤2次/周日?；顒邮芟蓿簾o夜間憋醒：無疾病不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)GINAupdated2015.總體控制的核心要兼顧癥狀控制和未來風(fēng)險早期研究，評估活性藥物與安慰劑及假性針灸治療對哮喘的影響研究設(shè)計：一項雙盲交叉研究，共納入46例哮喘患者，研究共分3個階段，每個階段所有患者均隨機按順序接受沙丁胺醇、安慰劑、假針灸和未作任何干預(yù)，治療后3-7天內(nèi)每天隨訪一次，旨在比較上述4種干預(yù)手段對哮喘的作用。WechslerME,etal.NEnglJMed.2011Jul14;365(2):119-26.n=46所有患者吸入支氣管擴張劑后FEV1比基線時至少提高12%階段一所有患者按隨機順序分別接受沙丁胺醇安慰劑假針灸未作任何干預(yù)階段二所有患者按隨機順序分別接受沙丁胺醇安慰劑假針灸未作任何干預(yù)階段三所有患者按隨機順序分別接受沙丁胺醇安慰劑假針灸未作任何干預(yù)每個階段治療后3-7天每天隨訪一次結(jié)果：安慰劑和假性治療與活性藥物治療的癥狀改善患者比例相似吸入沙丁胺醇吸入安慰劑假針灸未干預(yù)**癥狀改善患者比例(%)*與未干預(yù)組患者相比，P＜0.001*WechslerME,etal.NEnglJMed.2011Jul14;365(2):119-26.與安慰劑、假性治療或未干預(yù)相比，僅活性藥物治療組的肺功能得到了改善吸入沙丁胺醇吸入安慰劑假針灸未干預(yù)**FEV1至基線時變化百分比(%)*與吸入沙丁胺醇相比，P＜0.001*WechslerME,etal.NEnglJMed.2011Jul14;365(2):119-26.研究啟示：

未來風(fēng)險是評估哮喘控制情況的更可靠指標(biāo)thediscrepancybetweenobjectivepulmonaryfunctionandpatients’self-reportsnotedinthisstudysuggeststhatsubjectiveimprovementinasthmashouldbeinterpretedwithcautionandthatobjectiveoutcomesshouldbemoreheavilyreliedonforoptimalasthmacareIndeed,althoughimprovementinobjectivemeasuresoflungfunctionwouldbeexpectedtocorrelatewithsubjectivemeasures,ourstudysuggeststhatinclinicaltrials,reliancesolelyonsubjectiveoutcomesmaybeinherentlyunreliable,sincetheymaybesignificantlyinfluencedbyplaceboeffects.However,eventhoughobjectivephysiologicalmeasures(e.g.,FEV1)areimportant,otheroutcomessuchasemergencyroomvisitsandquality-of-lifemetricsmaybemoreclinicallyrelevanttopatientsandphysicians該研究中，患者自我報告的癥狀與客觀的肺功能改善之間的差異提示，對哮喘主觀癥狀的改善應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，優(yōu)化哮喘管理應(yīng)更倚重客觀結(jié)果。雖然肺功能的客觀改善與預(yù)期的主觀癥狀改善相關(guān)，該研究提示，

在臨床試驗中，單獨依賴主觀癥狀結(jié)果（評價療效）可能根本不可靠，因為主觀癥狀會受到安慰劑效應(yīng)的顯著影響。然而，即使測定客觀生理指標(biāo)（如，F(xiàn)EV1）是重要的，其他結(jié)果，如因哮喘發(fā)作急診就診和質(zhì)量壽命指標(biāo)可能與患者更具臨床相關(guān)性。WechslerME,etal.NEnglJMed.2011Jul14;365(2):119-26.同時GINA指南也強調(diào)：

控制哮喘癥狀易，而降低未來風(fēng)險難盡管癥狀控制對于患者很重要，也是未來風(fēng)險強有力的預(yù)測因子，但不足以全面的評估哮喘控制情況，因為：安慰劑、假治療或不恰當(dāng)?shù)膯斡肔ABA治療均可控制哮喘癥狀，但此時氣道炎癥并未得到改善。GINAupdated2015.降低未來風(fēng)險才是實現(xiàn)哮喘總體控制的重點和難點實現(xiàn)哮喘總體控制

需要教育哮喘患者學(xué)會自我管理不能及時就診現(xiàn)狀

及時干預(yù)需求就醫(yī)難等問題，難于及時就診哮喘隨時發(fā)作，需要及時干預(yù)患者自我管理，及時有效干預(yù)是實現(xiàn)總體控制的重要砝碼1.GINAupdated2015.2.林江濤等.中華內(nèi)科雜志.2015;54(8):680-683.多種刺激的存在導(dǎo)致哮喘可隨時發(fā)作內(nèi)科學(xué).第七版氣道對各種刺激因子產(chǎn)生過強或過早的收縮反應(yīng)哮喘發(fā)作胸悶、咳嗽、喘息、呼吸困難、活動受限等即使我國大部分患者均依據(jù)指南治療，仍有83.4%的患者在過去一年出現(xiàn)過不同程度的哮喘癥狀波動76%76%患者使用ICS或ICS/LABA治療83.4%83.4%患者在過去一年出現(xiàn)過不同程度的哮喘癥狀波動SuN,etal.JAsthma.2013;50(8):861-870.一項面對面問卷調(diào)查研究，于2007年4月～2008年3月共納入了中國10所城市36家綜合醫(yī)院呼吸門診中的3069例哮喘患者，旨在獲得我國哮喘控制的基線數(shù)據(jù)，以及患者的哮喘認(rèn)知情況，并為進一步研究提供參考。而當(dāng)出現(xiàn)哮喘癥狀時，

僅有34.9%的患者會去醫(yī)院就診一項面對面問卷調(diào)查研究，于2007年4月～2008年3月共納入了中國10所城市36家綜合醫(yī)院呼吸門診中的3069例哮喘患者，旨在獲得我國哮喘控制的基線數(shù)據(jù)，以及患者的哮喘認(rèn)知情況，并為進一步研究提供參考。34.9%因此，教育患者對哮喘進行自我管理至關(guān)重要SuN,etal.JAsthma.2013;50(8):861-870.GINA強調(diào)：哮喘管理需要醫(yī)患密切配合醫(yī)患建立伙伴關(guān)系有效的哮喘管理需要醫(yī)務(wù)工作者和哮喘患者（或父母/監(jiān)護人）密切配合，這將在哮喘患者獲得充分的哮喘相關(guān)知識、增強治療信心、熟練吸入器使用技能方面發(fā)揮重要作用，并且醫(yī)護人員對患者進行自我管理教育能降低成人（證據(jù)級別A）及兒童（證據(jù)級別A）患者死亡率。GINAupdated2015.教育患者根據(jù)具體情況及時調(diào)整藥物是教育患者自我管理的重要組成部分Coreinformationincludeshowtorecognizetheearlysymptomsoflossofcontrolandwhatactiontotakeincludeadjustingexistingtreatment,commencingemergencytreatmentand/orseekingtimelyprofessionaladvice(教育患者的）核心信息包括：如何識別哮喘未控制的早期癥狀如何采取行動，包括：調(diào)整現(xiàn)有治療啟動緊急治療和/或及時尋找專業(yè)指導(dǎo)PinnockH,etal.CurrOpinPulmMed.2015Jan;21(1):95-102.小結(jié)從實現(xiàn)哮喘治療目標(biāo)看，降低未來風(fēng)險才是實現(xiàn)哮喘總體控制的重點和難點1基于哮喘隨時發(fā)作和就醫(yī)難等問題，降低未來風(fēng)險需要教育哮喘患者學(xué)會自我管理1,2根據(jù)具體情況及時調(diào)整藥物是教育患者自我管理的重要組成部分31.GINAupdated2015.2.林江濤等.中華內(nèi)科雜志.2015;54(8):680-683.3.PinnockH,etal.CurrOpinPulmMed.2015Jan;21(1):95-102.主要內(nèi)容我國哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀思考1:為何我國哮喘控制不理想？——從治療目標(biāo)及實現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵尋找答案思考2:如何提升我國哮喘管理水平？遵循基于控制的哮喘管理模式進行哮喘管理加強患者自我管理教育1.遵循基于控制的哮喘管理模式：

評估—調(diào)整治療—監(jiān)測哮喘控制管理模式評估監(jiān)測治療反應(yīng)調(diào)整治療方案癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能診斷癥狀控制和風(fēng)險因素（包括肺功能）吸入技術(shù)和依從性患者喜好哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險因素GINAupdated2015.哮喘評估是哮喘管理的基礎(chǔ)哮喘評估要兼顧癥狀控制和未來風(fēng)險成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制評估方法：A.哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□

夜間因哮喘憋醒？是□否□無存在1-2項存在3-4項

使用緩解藥次數(shù)>2次/周是□否□

哮喘引起的活動受限是□否□B.哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險因素（未來風(fēng)險）在診斷時和之后定期評估風(fēng)險因素，尤其對經(jīng)歷過哮喘急性發(fā)作患者。在開始治療時、使用控制藥治療3-6個月后測定FEV1，記錄患者的個人最佳肺功能，之后定期進行風(fēng)險評估。GINAupdated2015.ACT是臨床常用的哮喘癥狀控制評估工具哮喘控制測試(ACT)存在下列原因，

即使癥狀控制良好也會增加哮喘急性發(fā)作風(fēng)險導(dǎo)致哮喘轉(zhuǎn)歸較差的危險因素需在診斷時和治療過程中定期評估危險因素，特別是有哮喘急性加重病史的患者。開始治療時評估FEV1水平，哮喘控制治療3-6個月再次隨訪以明確最佳肺功能，繼而定期隨訪肺功能（FEV1)進行風(fēng)險評估哮喘急性加重的獨立危險因素：哮喘癥狀控制不理想。SABA使用劑量大（若每月使用超過200劑，則死亡風(fēng)險增加）。低FEV1水平，特別是<60%預(yù)測值。存在重大心理或社會經(jīng)濟問題。吸煙、過敏原接觸。合并癥：肥胖、鼻竇炎、確診食物過敏。痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。懷孕。其他常見導(dǎo)致哮喘急性加重的獨立危險因素：曾因哮喘發(fā)作導(dǎo)致插管或重癥監(jiān)護治療。過去12個月中≥1次哮喘急性加重。即使哮喘癥狀控制良好，存在一個或一個以上危險因素也會增加哮喘急性加重風(fēng)險。固定、不可逆性氣流受限的危險因素：沒有接受ICS治療。吸煙、有毒化學(xué)物質(zhì)接觸、職業(yè)暴露?；A(chǔ)低FEV1水平、慢性粘液分泌增多、痰或血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。藥物不良反應(yīng)的危險因素：全身性：常使用口服激素（OCS)、大劑量和/或強效ICS、同時使用p450抑制劑。局部：大劑量和/或強效ICS、吸入器使用錯誤。GINAupdated2015.肺功能是評估未來風(fēng)險最有效的預(yù)測因子

Oncethediagnosisofasthmahasbeenmade,lungfunctionismostusefulasanindicatoroffuturerisk.Lungfunctionisanimportantpartoftheassessmentoffuturerisk;itshouldbemeasuredatthestartoftreatment,after3–6monthsoftreatment(toidentifythepatient’spersonalbest),andperiodicallythereafterforongoingriskassessment.一旦被確診為哮喘，肺功能是未來風(fēng)險最有效的預(yù)測因子。

肺功能是未來風(fēng)險評估中重要組成部分。肺功能檢查應(yīng)在治療開始時、治療后3-6個月（明確患者最佳個人肺功能）及后期治療隨訪中定期進行，以評估未來風(fēng)險。GINAupdated2015.指南指出：

選擇治療方案要兼顧癥狀控制和降低未來風(fēng)險有些患者盡管癥狀得到良好控制，但依然持續(xù)存在急性發(fā)作。當(dāng)選擇治療方案和評估治療反應(yīng)時，應(yīng)綜合考慮癥狀控制和未來風(fēng)險。GINAupdated2015.指南強調(diào)：

與ICS/LABA固定劑量+按需SABA治療相比，ICS/福莫特羅維持緩解治療控制癥狀同時，能更好降低未來風(fēng)險對于低劑量吸入ICS仍不能控制的哮喘患者，在排除吸入器使用、依從性、持續(xù)暴露于過敏原及其他原因外：成人及青少年患者優(yōu)選ICS/LABA升級治療。盡管接受其他治療仍有哮喘發(fā)作的成人及青少年患者，ICS/福莫特羅維持緩解治療較ICS/LABA固定劑量+按需SABA治療哮喘發(fā)作風(fēng)險更低。GINAupdated2015.GINA2015明確推薦：

中重度哮喘患者可使用ICS/LABA維持緩解方案首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）加用噻托溴銨#高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）加用噻托溴銨#加用低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS+福莫特羅**低劑量ICS+LABA中等/高劑量ICS+LABASTEP4STEP5STEP3該推薦適用于成人、青少年和≥6歲兒童*對于6-11歲兒童，不推薦使用茶堿，且STEP3的首選治療是中等劑量ICS**對于被處方低劑量布地奈德+福莫特羅或低劑量倍氯米松+福莫特羅作為維持緩解治療的患者，低劑量ICS+福莫特羅是緩解藥物#噻托溴銨軟氣霧吸入劑用于有哮喘急性發(fā)作史患者的附加治療，不能用于18歲以下患者在中國不推薦18歲以下兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請詳見產(chǎn)品說明書。按需使用SABA或低劑量ICS+福莫特羅**GINAupdated2015.哮喘患者要基于“評估—治療—監(jiān)測”管理環(huán)持續(xù)不斷地調(diào)整治療基于控制的哮喘管理意味著依據(jù)“評估—治療—監(jiān)測”這一管理環(huán)持續(xù)不斷地調(diào)整治療。GINAupdated2015.PEF監(jiān)測簡便易行，便于及時監(jiān)測哮喘控制情況常規(guī)肺功能測定（如FEV1等）需經(jīng)醫(yī)院肺功能儀才能測得，且操作復(fù)雜，無法做到及時監(jiān)測1。PEF使用峰流速儀即可測得，峰流速儀價格低廉、攜帶方便、操作簡單，可用于評估哮喘治療反應(yīng)、哮喘控制情況和制定哮喘行動方案1,2。臨床實踐中，繪制PEF曲線能更好的制定哮喘治療方案2。1.劉仲韜等.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2014;20(13):46-47.2.GINAupdated2015.監(jiān)測PEF有助于及時發(fā)現(xiàn)哮喘急性發(fā)作風(fēng)險基于1周期間癥狀評分（超過2個SD）和PEF（<個人最佳PEF70%）的聯(lián)合變化作為增加ICS治療的行動點更好。這一聯(lián)合指標(biāo)，可在哮喘發(fā)作5天前對其進行預(yù)測，因此能有充分的時間進行治療干預(yù)。HonkoopPJ,etal.EurRespirJ2013;41:53–59行動點早晨PEF占個人最佳值百分比發(fā)作前(周)穩(wěn)定期(周)穩(wěn)定期(周)哮喘發(fā)作時間與未使用PEF監(jiān)測相比，

使用PEF監(jiān)測哮喘發(fā)作風(fēng)險顯著降低P=0.031P=0.0026P=0.0006平均次數(shù)每位患者平均年發(fā)作次數(shù)因哮喘急診次數(shù)需口服激素治療次數(shù)PEF監(jiān)測+常規(guī)治療僅常規(guī)治療Milenkovi?BA,etal.JAsthma.2007Nov;44(9):699-704.一項前瞻性、隨機、平行研究，1999年9月-2000年9月共納入80例持續(xù)性成年哮喘患者，隨機分為兩組，一組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行PEF自我監(jiān)測(n=40)，另一組僅進行常規(guī)治療(n=40)。評估PEF監(jiān)測在哮喘自我管理中的作用。2.GINA強調(diào)：加強患者自我管理教育是實現(xiàn)哮喘總體控制的重要組成部分指導(dǎo)哮喘患者自我管理的必要內(nèi)容自我監(jiān)測癥狀和/或PEF撰寫哮喘行動計劃以標(biāo)明如何識別哮喘加重，并對此作出處理