醫(yī)療知情同意書匯編2-北京大學人民醫(yī)院腎穿刺活檢術知情同意書

4、腎穿刺活檢術知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

腎穿刺活檢術知情同意書

患者姓名|性別|年齡|病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在.麻醉卜進行腎穿活檢術。

經皮腎穿刺活檢術是在超聲引導下或定位后以穿刺針經皮取得活體腎臟組織的種

檢查方法，通過腎活檢術獲取的腎組織將進行光鏡、電鏡及免疫病理檢查，為明確臨床

工作中腎臟疾病的診斷提供病理依據并可進一步指導治療。因此腎活檢術對腎臟病的臨

床工作具有不可替代的重要作用。其意義在于以下幾個方面：

明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，并結合臨床作出疾病的最終診斷。

根據病理變化、病理類型和嚴重程度制訂治療方案；

根據病理變化、病理類型和嚴重程度判斷患者的預后：

在某些情況下需要進行重復腎活檢，可協(xié)助廣解該種腎臟疾病的變化發(fā)展、

判斷治療方案的效果，為治療計劃的繼續(xù)實施或修正提供依據。

手術潛在風險和對策

醫(yī)生告知我如下腎穿刺活檢術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在

此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論

有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過

敏性休克，甚至危及生命。

3.腎穿刺技術畢竟是一種有創(chuàng)傷的檢查，盡管穿刺技術不斷改進，安全性越來越高，

但并發(fā)癥仍不可能完全避免。我理解此手術可能發(fā)生的風險：

1）鏡下血尿或肉眼血尿；

2）腎周血腫；

3）腎動靜脈痿形成，可能會出現腎臟嚴重出血八頑固性高血壓及腎功能哀竭：

4）損傷周圍臟器、血管；

5）繼發(fā)感染；

6）疼痛、嘔吐：

7）穿刺失??；

8）術后需要臥床24小時或更長時間，在個別高?；颊咧锌赡軙l(fā)深靜脈血栓形

成。

4.我理解當發(fā)生穿刺后出血等并發(fā)癥時，需延長臥床時間，必要時還需要輸血、甚至

需要動脈栓塞止血或手術治療。

5.我理解如果我患有高血用、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、出凝血功能障礙、血

液系統(tǒng)疾病、腫瘤性疾病及感染等疾病時，以上這些風險可能會加大，或者在治療術中

或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

6.我理解手術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

?我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

?我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

?我并未得到手術百分之百成功的許諾.

?我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月0

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

5、免疫抑制劑治療知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

免疫抑制劑治療知情同意書

患者姓名|性別|年齡|病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要接受如下免疫抑制劑藥物治療：

□糖皮質激素（口服、甲基強的松龍沖Ji）□細胞毒藥物（環(huán)磷酰胺）

□霉酚酸酯（驍悉）口環(huán)孜素A

□他克莫司（FK506）□其它藥物：

在腎小球疾病的發(fā)病機制中，盡管尚有一些非免疫因素的參與，但是大多數腎小球

腎炎目前被認為是免疫介導性炎癥疾病，免疫發(fā)病機制是腎小球疾病的始發(fā)機制，在此

基礎上加上炎癥介質的參與，最終導致腎小球的損傷以及多種臨床癥狀的產生。

合理地選擇包括糖皮質激素在內的各類免疫抑劑治療腎臟疾病，可相當程度地改善

腎病患者的預后。

治療潛在風險和對策

醫(yī)生告知我如下免疫抑制劑治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有

在此列出，具體的治療方案根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討

論有關我治療中的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過

敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解該治療可能發(fā)生的風險：

1）糖皮質激素的副作用：類皮質激素亢進綜合癥，出現滿月臉、多毛等，藥物性

高血糖、高血壓，骨質疏松、股骨頭無菌性壞死，誘發(fā)消化性潰瘍或潰瘍復發(fā)，

免疫力降低、繼發(fā)或加重感染，水鈉潴留，精神神經癥狀等；

2）環(huán)磷酰胺的副作用：骨髓抑制，誘發(fā)感染，肝功能損害，性腺抑制，出血性膀

胱炎，惡心、嘔吐等消化道癥狀，脫發(fā)等，有增加膀胱腫瘤的危險；

3）霉酚酸酯（驍悉）的副作用：主要有各類感染（包括雨癥卡氏肺囊蟲肺部感染

等）、敗血癥：骨髓抑制如白細胞減少、貧血；惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀:

誘發(fā)腫瘤，偶見血尿酸升高、高血鉀、肌痛或嗜睡等；

4）環(huán)抱素A的副作用：主要有腎毒性，包括慢性間質腎損害、嚴前者可出現血栓

性微血管病、急性腎衰竭；血壓增高；齒齦增生，神經毒性;多毛；肝功能損

害：消化道癥狀；血脂異常；致癌性等；

5）他克莫司（FK506）的副作用：包括腎毒性、高血壓、神經毒性（包括頭痛、震

顫、睡眠障礙、精神異常及腦病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝臟毒性、

消化道副反應及血脂異常等；

6）其它藥物副反應：

7）部分患者治療效果不佳。

3.我理解如果我患有高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、

免疫功能受損、腫瘤性疾病等情況時，以上這些風險可能會加大，甚至會危及生命，必

要時可能不得不中斷治療。

4.我理解實施治療過程中如果我不遵醫(yī)囑，可能影響藥物效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生匕述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。

?我同意在治療中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的治療方案做出調整。

?我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護士共同進行。

?我并未得到治療百分之百成功的許諾。

?我授權醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名”期年月（I

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可

能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月0

6、血漿置換知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

血漿置換知情同意書

患者姓名|性別|年齡|病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在進行血漿置換治療。

血漿置換是指將全血分離成血漿和細胞成分，然后遺棄患者血漿，用健康人血漿或

血漿代用品予以替代。其目的在于從中清除某些疾病的相關致病因子，從而達到治療目

的。這些因子包括自身免疫性疾病的抗體（IgM、IgG等）、沉枳于組織的免疫復合物、

異型抗原和異常增多的副蛋白，有時還包括一些同蛋白結合的毒素。此外，血漿置換治

療還可能減少了非特異性的炎癥介質，并可改善一些疾病的網狀內皮系統(tǒng)功能。

目前在神經系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病和腫瘤性疾病、肝臟病、

?些代謝性疾病等許多領域中，均可以應用血漿置換作為，線治療和輔助治療。

治療潛在風險和對策

醫(yī)生告知我進行血漿置換有如下可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有

在此列出，具體的治療方案根據不同病人的情況可能有所不同，醫(yī)一生告訴我可與我的醫(yī)

生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

L我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過

敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解該治療可能發(fā)生的風險：

1）因輸入血漿可能導致感染血源傳播性疾病。

2）治療過程中因抗凝導致出血或加重原有出血傾向，出現腦出血、消化道出血、

穿刺或手術部位出血等。

3）該項治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導致血壓下降，心律失常，加市原有心

臟病。

4）可能會并發(fā)感染或原有感染播散。

5）出現對透析器的過敏反應。

6）電解質素亂。

7）治療過程中可能出現管路及濾器凝血，造成失血。

8）腫瘤擴散。

9）治療過程中因患者無法耐受而必須中斷治療。

3.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障礙、腫瘤

性疾病及感染等疾病時，以上這些風險可能會加大，或者在治療過程中或治療后重現相

關的病情加重或心腦血管意外，甚至死E。

4.我理解治療中如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險:

?旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。

?我同意在治療中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的治療方案做出調整。

?我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護上共同進行。

?我并未得到治療百分之百成功的許諾。

?我授權醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可

能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月H

7、血液透析知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

血液透析知情同意書

患者姓名|性別|年齡|病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要進行血液透析治療。

血液透析是通過血液透析器，使患者血液和透析液發(fā)生溶質和水的轉運，從而實現

清除體內毒素和多余水分的目的。血液透析是目前最為常用的一種腎臟替代治療手段。

其臨床意義在于：

口對于慢性腎衰竭患者，血液透析可以部分替代腎臟功能，調節(jié)水電解質及酸堿平衡，

改善生活質量，延長生命；

口對于擬行腎移植患者，可為其手術進一步創(chuàng)造條件T

□對于急性腎衰竭患者，血液透析可以為治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復或部分恢復創(chuàng)造

時機S

治療潛在風險和對策

醫(yī)生告知我如下面.液透析治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在

此列出，具體的治療方案根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論

有關我的治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過

敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此治療手段可能發(fā)生的風險：

0治療過程中因抗凝導致出血或加重原有出血傾向，發(fā)生腦出血、消化道出血.、

穿刺或手術部位出血及心包填塞等；

2）血液透析治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導致血壓下降，血壓升高，心肌缺

血，心律失常，心力衰竭甚至心跳驟停；

3）可能會并發(fā)感染或原有感染播散；

4）各種血管通路均有感染發(fā)生、血栓形成的可能：

5）可能會出現對透析器的過敏反應；

6）透析中或透析后可能會出現失衡綜合征；

7）個別患者會出現肌肉痙攣，頭痛，嚴重者癲癇發(fā)作；

8）治療過程中可能M現管路及濾器凝血，造成失血：

9）可能導致腫瘤播散；

10）發(fā)生血源傳播性疾?。ɡ缫腋?丙肝等）的機會明顯高于普通人群。

11）治療過程中可能因患者無法耐受而必須中斷治療。

3.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、血液系統(tǒng)疾病、出凝血

功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病時，以上這些風險可能會加大，或者在治療中或治

療后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

4.我理解治療后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以卜一特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)

癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。

?我同意在治療中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的治療方案做出調整。

?我理解我的治療需要多位醫(yī)生和護士共同進行。

?我并未得到治療百分之百成功的許諾。

?我授權醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月0

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月口

醫(yī)生陳述

我J經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可

能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名口期年月II

第二節(jié)泌尿外科

1、膀胱部分切除術知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

膀胱部分切除術知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有膀胱腫瘤，需要在麻醉下進行

_____________________________________________手術。

膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，可直接威脅患者的生存0男性發(fā)

病率高于女性，吸煙是目前最為肯定的致病危險因素-?；颊咄ǔＲ匝虬Y狀就診，亦可

以尿頻、尿急、排尿困難或盆腔疼痛為首發(fā)表現。晚期還可出現腎功能不全、腹痛或骨

痛等。

如果不及時治療，將導致疾病進展，腫瘤將出現進展、轉移，并最終威脅生命。

對于肌層浸潤性膀胱癌，可選擇行膀胱部分切除術。其目的即切除病灶，保留膀胱。

手術潛在風險和對策：

醫(yī)生告知我如下膀胱部分切除術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此

列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有

關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

L我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：

0術中出血，如出血量較大時可引起低血容量性休克，甚至生命危險，需輸血搶

救生命，并可能導致輸血并發(fā)癥；

2）術中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，愉尿管，腸管，血管，神經等；

3）手術醫(yī)師可能會在術中根據探查情況改變手術方式，包括：擴大手術切除范圍：

無法完整切除，行姑息手術：減瘤術：開關腹術等：如腫瘤靠近輸尿管口，則

行輸尿管再植術等；

4）術后出血，需進,?步處理；如為活動性出血，可能再次手術止血；

5）重要器官儲備功能下降，術后可能會發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、

應激性潰瘍、D1C等嚴重并發(fā)癥，危及生命；

6）術后可能會出現感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；

7）手術切口可能會出現脂肪液化、血腫、積液、裂開、感染等導致愈合延遲或不

愈合；

8）術后病理明確最終診斷，并可能與術前診斷不符，進一步治療計劃將根據最終

病理結果確定；

9）術后患者可能會出現排尿困難；膀胱切口愈合不良從而導致漏尿、尿外滲；術

后出現尿頻等下尿路刺激癥狀；如輸尿管管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等;

10）如膀胱腫瘤為惡性，術后可能出現復發(fā)、轉移、進展等情況，仍需進一步治療;

11）根據患者情況術后可能轉入監(jiān)護病房；

12）術中可能會使用一次性器械或貴重藥物；

13）如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與相應處理。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手?術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取枳極應對措施。

患者知情選擇

■我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題,

■我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

?我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

?我并未得到手術百分之百成功的許諾。

?我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

2、膀胱鏡檢術知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

膀胱鏡檢術知情同意書

患者姓名|性別|年齡|病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有膀胱占位，需要在麻醉下進行

_____________________________________________術。

膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之?，可直接威脅患者的生存。男性發(fā)

病率高于女性，吸煙是目前最為肯定的致病危險因素?；颊咄ǔＲ匝虬Y狀就診，亦可

以尿頻、尿急、排尿困難或盆腔疼痛為首發(fā)表現。晚期還可出現腎功能不全、腹痛或骨

痛等,

如果不及時治療，將導致疾病進展，腫瘤將出現進展、轉移，并最終威脅生命。

對于未明確原因的血尿癥狀或未定性的膀胱占位，可選擇行膀胱鏡檢術，其目的即

為明確病變性質及范圍。

手術潛在風險和對策：

醫(yī)生告知我如下膀胱鏡檢術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，

具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手

術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性

休克，甚至危及生命,

3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：

0術中可能出血；

2）術中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管口，血管，神經，甚至

腸管等；

3）手術醫(yī)師可能會在術中根據探查情況改變手術方式，包括行組織活檢等；

4）因尿道狹窄導致膀胱鏡無法置入：

5）術后出血，需進?步處理；如為活動性出血，可能再次手術止血；

6）重要器官儲備功能下降，術后可能會發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、

應激性潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危及生命；

7）術后可能會出現感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；

8）術后病理明確最終診斷，并可能與術前診斷不符，進一步治療計劃將根據最終

病理結果確定；

9）術后患者可能會出現尿道狹窄導致排尿困難；膀胱損傷從而導致漏尿、尿外滲;

術后出現尿頻等下尿路刺激癥狀等；

10）活檢標本組織過小，不能確定診斷，需再次活檢或進步檢查：

11）因腫瘤位置特殊或其他原因，如前列腺體枳增大等，導致膀胱鏡觀察有盲區(qū)，

造成漏診；

12）如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與相應處理。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加市或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生匕述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

■我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

?我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

?我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

?我并未得到手術百分之百成功的許諾。

?我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

3、膀胱全切輸尿管皮膚造口術知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

膀胱全切輸尿管皮膚造口術知情同意書

患者姓名|性別|年齡|病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在全身麻醉下進行膀胱全切輸尿管皮膚造口術。

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數為尿路上皮細胞癌。在膀胱側壁及后壁最多，

其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、

尿道腫瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明確，可能原因有：長期接觸芳香族類物質的工

種、吸煙、體內色氨酸代謝的異常、膀胱粘膜局部長期遭受刺激、藥物、寄生蟲病等。

外科手術治療為治療膀胱癌的主要方法。具體手術范圍和方法應根據腫瘤的分期、

惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定。

對于浸潤性尿路上皮癌，應行根治性膀胱全切，尿路改道術，而輸尿管皮膚造口術適用

于預期壽命短、有遠處轉移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進行尿流改道或

全身狀態(tài)不能耐受其他手術者。

手術潛在風險和對策:

醫(yī)生告知我如下膀胱全切輸尿管皮膚造口術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可

能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，法生告訴我可與我的

醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

L我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：

1）心腦血管意外、猝死；

2）術中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；

3）腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除；

4）術中周圍臟器損傷（腸道）；

5）術中情況改變術式（膀胱切除困難，造口不成功，改行腎穿刺造疹術等）；

6）術后腹腔內出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術；

7）老年病人，器官儲備功能下降，術后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激

件潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危及生命，術后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)

膿腫；

8）術后感染（腹腔內、泌尿系、肺部）；

9）術后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞;

10）輸尿管-皮膚造口瘢痕收縮致造口狹窄、尿瘦，腎盂輸尿管擴張積水，腎功能不全；

11）術后粘連性腸梗阻，腹內疝形成,腸絞窄，壞死等；

12）切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；

B）術后切口疝，造口周圍疝；

14）術后造口并發(fā)癥：造屢口狹窄，梗阻，脫垂；

15）刺激性皮炎、摟管形成；

16）術后病理與術前診斷不符；

17）惡性腫瘤預后差，復發(fā)或轉移；

18）一次性手術器械、自費藥品的使用，一次性集尿器費用高；

19）術后病情需要回監(jiān)護病房，費用高°

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

■我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

?我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

?我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

?我并未得到手術百分之百成功的許諾。

?我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法井目一解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

4、膀胱全切原位膀胱術知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

膀胱全切原位膀胱術知情同意書

患者姓名〔性別［年齡—

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有，在全身麻醉下進行膀胱全切原位膀胱術。膀胱腫瘤

是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數為尿路上皮細胞癌。在膀胱側壁及后壁最多，其次為

三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫

瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明確，可能原因有：長期接觸芳香族類物質的工利'吸

煙、體內色氨酸代謝的異常、膀胱粘膜局部長期遭受刺激、藥物、寄生蟲病等。

外科手術治療為治療膀胱癌的主要方法。具體手術范圍和方法應根據腫瘤的分期、

惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定。

對于浸潤性尿路上皮癌，應行根治性膀胱全切。原位新膀胱術由于患者術后生活質量高,

目前是尿流改道的首選術式。此術式主要優(yōu)點是不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或

間歇清潔導尿排空尿液。

手術潛在風險和對策:

醫(yī)生告知我如下膀胱全切原位膀胱術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有

在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討

論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

L我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：

1）心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；

2）術中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；

3）腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除，術中腔靜脈損傷，需行相應處理（血管修補、

人工血管搭橋）；

4）術中周圍臟器損傷（直腸損傷需行乙狀結腸造瘦）；

5）術中陰莖血管損傷、出血；

6）術中情況改變術式（不能切除，或擴大切除范圍等），改行開放原位膀胱術，或回腸

代膀胱術，輸尿管皮膚造口術；

7）氣腹相關并發(fā)癥，心肺功能不全，氣血栓等；

8）術后腹腔內出血.，消化道出血或吻合口出血，需二次手術；

9）老年病人，器官儲備功能卜降，術后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激

性潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危及生命，術后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)

膿腫；

10）術后感染（腹腔內、泌尿系、肺部），術后電解質紊亂；

II）術后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞；

12）新膀胱尿道吻合口屢，狹窄；輸尿管-回腸吻合口屢、吻合口瘢痕收縮致吻合口狹窄、

梗阻；回腸-回腸吻合口疹、狹窄；

13）術后粘連性腸梗阻，腹內疝形成，腸絞窄，壞死等；

14）切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；

15）術后切口疝，造口周圍疝，術后尿漏，腸疹，尿外滲，腎功能不全；

16）術后排尿困難，尿頻，尿失禁。術后造口并發(fā)癥：造瘞口狹窄，梗阻，脫垂，刺激

性皮炎、摟管形成等，術后性功能喪失；

17）術后病理與術前診斷不同；

18）惡性腫瘤預后差，術后復發(fā)、轉移；

19）一次性手術器械、自費藥品的使用，一次性集尿器費用高；

20）術后病情需要問監(jiān)護病房，費用高。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加衷或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取枳極應對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

?我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

?我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

?我并未得到手術百分之百成功的許諾。

?我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

5、膀胱陰道屢手術知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

膀胱陰道痿手術知情同意書

患者姓名|性別|年齡|病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有膀胱陰道瘦，需要在麻醉下進行膀胱陰道摟修補術。

膀胱陰道瘦是最常見的后天獲得性的尿瘦，世界不同地方膀胱陰道屢形成的病因不

同。常見的原因是婦產科、泌尿科或其他盆腔手術以及梗阻性分娩造成。膀胱陰道痿患

者有相應的手術創(chuàng)傷病史，表現為持續(xù)的陰道漏尿，陰部潮濕、異味、陰道和膀胱感染

等不適。通過直腸陰道指診，陰道拭子試驗，膀胱造影，陰道鏡和膀胱鏡檢可發(fā)現膀胱

陰道間瘦口。手術修補是主要的方法。

手術潛在風險和對策：

醫(yī)生告知我如下膀胱陰道疹手術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此

列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有

關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴幣:的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：

1）麻醉意外；

2）心腦血管意外〔心梗，腦梗和重要器官梓塞）、危及生命；

3）術中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥：

4）術中周圍臟器損傷（膀胱，腸管，神經，尿道，輸尿管，附件等）；

5）根據術中情況改變術式，修補不成功等；

6）術中腔靜脈損傷，需行相應處理（血管修補、人工血管搭橋）；

7）術后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術；

8）術后感染（腹腔內、泌尿系、肺部），電解質紊亂；

9）術后發(fā)生多器官功能哀竭（心、肺、肝、腎）、應激性潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危

及生命；

10）術后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺梗塞、腦梗塞、心肌梗死等）；

II）術后粘連性腸梗阻，腹內疝形成，腸絞窄、壞死等；

12）術后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合，切口

疝；

13）術后再次發(fā)生膀胱陰道痿，肛摟（傷口），痔痿口擴大，癥狀較前加重，繼發(fā)出現尿

道瘦、陰道疹、尿道陰道疹，排尿困難，尿失禁、尿頻、尿急等；

14）次性手術器械、自費藥品的使用；

15）術后可能需要問監(jiān)護病房，費用高。

4一我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生己經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

?我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

?我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

?我并未得到手術百分之百成功的許諾。

?我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標木進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年.月日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

6、膀胱造瘦術知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

膀胱造痿術知情同意書

患者姓名〔性別［年齡—

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進行膀胱造疹術。

膀胱造瘦術常用的方法有開放性恥骨上膀胱造瘦術和恥骨上穿刺膀胱造瘦術。用以

暫時性或永久性尿流改道。暫時性尿流改道的目的?般是為了消除長期存在的尿路梗阻

對上尿路的不利影響，或下尿路手術后確保尿路的愈合。暫時性膀胱造瘦術的適應證包

括：梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥；尿道狹窄、尿道結石等，且

導尿管不能插入者;陰莖和尿道損傷;泌尿道手術后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手

術和膀胱手術后;化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。永久性膀胱造瘦術的適應

證包括：神經原性膀胱功能障礙，不能長期留置導尿管，或留置導尿管后反復出現睪丸

炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及秉要臟器有嚴肅疾病不能耐受手術

者。尿道腫瘤行全尿路切除術后。

手術潛在風險和對策:

醫(yī)生告知我劃下膀胱造瘦術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，

具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手

術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

L我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術可能發(fā)生的風險』

I）心靦血管意外（心梗，腦梗，重要器官栓塞）：

2）出血；

3）損傷周圍臟器（大血管、前列腺、腸管等）；

4）膀胱穿刺造痿不成功，需進步處理，切開造屢可能‘

5）造瘦管脫出；

6）造瘦后出血；

7）術后心腦血管意外（心梗，腦梗，重耍器官栓塞）：

8）感染；

9）造疹管堵塞，脫出。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以卜特殊并發(fā)癥或風險:

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取枳極應對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

?我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

?我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

?我并未得到手術百分之百成功的許諾。

?我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月B

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名LI期年月日

醫(yī)生陳述

我L1經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

7、包皮環(huán)切術知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

包皮環(huán)切術知情同意書

患者姓名|性別|年齡|病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在局部麻醉下進行包皮環(huán)切術。

包皮過長、包莖是男性存在的普遍問題?；及み^長、包莖后因長期的尿液、包皮

垢的慢性刺激，可使包皮龜頭粘膜水腫、充血、糜爛、反復交義感染以及發(fā)生包皮嵌頓,

導致包皮龜頭壞死等嚴重后果，包皮垢的長期刺激與陰莖癌的發(fā)生也有相關性。嚴重的

包莖，可導致尿路梗阻、繼發(fā)尿路感染，甚至影響腎臟功能。

包莖患者、包皮過長反復感染或影響性生活者應行包皮環(huán)切術。

手術潛在風險和對策：

醫(yī)生告知我如下包皮環(huán)切術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，

具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手

術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

L我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：

1）心腦血管意外，危及生命；

2）出血；

3）損傷周圍臟器（陰莖，神經等）；

4）術中情況改變術式，包皮系帶成形術，包皮龜頭松解；

5）術后出血,再次手術止血可能；

6）心腦血管意外，危及生命；

7）感染，傷口愈合不良；

8）術后根據愈合情況，瘢痕形成情況，需再次成形手術可能；

9）尿道外口狹窄可能。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

■我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

?我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

?我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

?我并未得到手術百分之百成功的許諾。

?我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)疔廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名I;

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

8、恥骨上膀胱切開取石術知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

恥骨上膀胱切開取石術知情同意書

患者姓名|性別|年齡|病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有膀胱結石，需要在麻醉下進行

_____________________________________________術。

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之O結石形成的因素很多，包括年齡、性別、種

族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習慣和職業(yè)等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和

藥物的使用也是結石形成的常見病因。膀胱結石通常以排尿中斷伴疼痛為典型癥狀，常

規(guī)泌尿系B超及X線檢查通?？擅鞔_診斷。

如果不及時治療，結石可誘發(fā)感染及慢性炎癥，嚴重時可造成膀胱惡性腫瘤。

恥骨上膀胱切開取石是一種常用的手術方法，其目的不僅在于取出結石，還可同時

處理膀胱內的其他病變。___________________________________________________________

手術潛在風險和對策：

醫(yī)生告知我如下恥骨上膀胱切開取石術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒

有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生

討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生對論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性

休克，甚至危及生命,

3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：

1）術中出血，如出血量較大時可引起低血容量性休克，甚至生命危險，需輸血搶救生

命，并可能導致輸血并發(fā)癥：

2）術中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，腸管，血管，神經等；

3）手術醫(yī)師可能會在術中根據探查情況改變手術方式：

4）術后出血，需進一步處理；如為活動性出血，可能再次手術止血；

5）重要器官儲備功能下降，術后可能會發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激

性潰瘍、DIC等嚴重并發(fā)癥，危及生命；

6）術后可能會出現感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；

7）手術切口可能會出現脂肪液化、血腫、積液、裂開、感染等導致愈合延遲或不愈合:

8）手術后結石殘留或復發(fā)，需進一步治療；

9）術后患者可能會出現排尿困難；膀胱切口愈合不良從而導致漏尿、尿外滲；術后出

現尿頻等下尿路刺激癥狀；如輸尿管管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等；

10）根據患者情況術后可能轉入監(jiān)護病房：

11）術中可能會使用一次性器械或貴重藥物；

12）如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與相應處理。

4一我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。

特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險：

一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生己經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。

?我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。

?我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。

?我并未得到手術百分之百成功的許諾。

?我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標木進行處置，包括病理學檢查、

細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

9、恥骨上前列腺切除術知情同意書

北京大學人民醫(yī)院

恥骨上前列腺切除術知情同意書

患者姓名|性別|年齡|病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有良性前列腺增生，需要在麻醉F進行

_____________________________________________術。

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要

表現為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生，解剖學上的前列腺增大，下尿路癥狀

為主的臨床表現以及尿動力學上的膀胱出口梗阻。

如果不及時治療，將嚴重影響患者的生活質量。長期排尿困難還將導致殘余尿量增

多、反復膀胱炎、膀胱結石的發(fā)生。甚至可能引起上尿路梗阻，從而影響患者的腎臟功

能。

恥骨上前列腺切除術是治療良性前列腺增生的方法之一，主要應用于前列腺體積較

大的患者。

手術潛在風險和對策：

醫(yī)生告知我如卜恥骨上前列腺切除術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有

在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討

論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術麻醉都存在風險。

2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術可能發(fā)生的風險：

1）術中出血，如出血量較大時可引起低血容量性休克，甚至生命危險，需輸血搶救生

命，并可能導致輸血并發(fā)癥；

2）術中可能會損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，輸尿管口，腸管，血管，

神經等；

3）手術醫(yī)師可能會在術中根據探查情況改變手術方式；

4）術后出血，需進一步處理；如為活動性出血，可能再次手術止血；

5）重要器官儲備功能卜降，術后可能會發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應激

性潰瘍、DIC、深靜脈血栓等嚴幣并發(fā)癥，心腦血管意外并危及生命；

6）術后可能會出現感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；

7）手術切口可能會出現脂肪液化、血腫、積液、裂開、感染等導致愈合延遲或不愈合;

8）術后病理惡性可能，腫瘤復發(fā)、轉移、進展需進-?步治療

9）逆行射精，性功能受影響；術后尿道狹窄；尿失禁；如輸尿管管口狹窄可致腎積水,

腎功能不全等；尿外滲；復發(fā)；

10）排尿困難緩解不明顯（如逼尿肌無力等），需長期留置尿管或膀胱造糜管等；

11）術后仍存在尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀（膀胱過度活動癥）；

12）根據患者情況術后可能轉入監(jiān)護病房；

13）術中可能會使用一次性器械或貴重藥物；

14）如遇其他不可預知意外，我們將即時診斷并給與相應處理。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，