機(jī)械通氣的模式極其適應(yīng)癥

機(jī)械通氣的模式及其適應(yīng)癥ICU1

機(jī)械通氣的概念和作用

機(jī)械通氣（MechanicalVentilation）的概念：利用呼吸機(jī)（Ventilator）進(jìn)行人工通氣的方法。

機(jī)械通氣的作用◆增加肺泡通氣◆改善氧合◆緩解呼吸肌疲勞◆減少病人呼吸作功2機(jī)械通氣的原理LungVentilator3患者目前的自主呼吸

自主呼吸完全停止---呼吸機(jī)完全替代

有自主呼吸---呼吸機(jī)輔助呼吸

患者呼吸功能不全的原發(fā)因素

限制性通氣障礙

彌散性通氣障礙

混合性通氣障礙

應(yīng)用機(jī)械通氣前要考慮的問(wèn)題

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通過(guò)合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)

保證患者的有效通氣

減少呼吸機(jī)對(duì)患者的生理干擾

機(jī)械通氣的理想目標(biāo)5呼吸道的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與功能一，上呼吸道：鼻咽喉，加溫，濕化，凈化空氣，吞咽，嗅覺(jué)，發(fā)聲?？人允呛粑乐匾谋Ｗo(hù)機(jī)制，咳時(shí)聲門(mén)關(guān)閉，明顯增加胸內(nèi)壓，然后聲門(mén)突然開(kāi)放，氣流噴出，能提高咳嗽和排除分泌物的作用。人工氣道建立后，聲門(mén)無(wú)法關(guān)閉，咳嗽作用明顯減弱甚至喪失。僅為單純引流而建立氣道時(shí)，僅適合昏迷或一般情況差的。一旦咳嗽能力恢復(fù)，應(yīng)盡早拔管。6幾個(gè)概念一，肺的容積，一般吸入氣量>呼出氣量。安靜時(shí)潮氣量穩(wěn)定。二，功能殘氣量，平靜呼吸，每次呼氣末肺內(nèi)殘留氣量是相對(duì)穩(wěn)定的，稱(chēng)作FRC，其大小主要取決于肺的彈性回縮力，氣道阻力和呼氣時(shí)間。如肺氣腫，小氣道阻力高，肺彈性減弱，機(jī)械通氣，人工氣道阻力高，呼氣時(shí)間難與自主呼吸一致，引起FRC的增大。三，肺活量7肺泡通氣及無(wú)效腔的概念每次進(jìn)入氣道的空氣，只有部分參與氣體的交換，終末細(xì)支氣管以上部分僅起到氣體通道的作用，總?cè)莘e量120—150ml，稱(chēng)作解剖死腔。即使進(jìn)入終末呼吸單位的氣體，因通氣，血流不勻等原因，仍還有一部分不能參加氣體交換，稱(chēng)為肺泡無(wú)效腔。肺泡無(wú)效腔+解剖死腔=生理無(wú)效腔例如，氣切，減少了解剖死腔。不適當(dāng)增加管路則增加解剖無(wú)效腔。8有關(guān)通氣量的兩個(gè)相關(guān)的問(wèn)題阻塞性通氣，主要指氣道口徑的變化，引起阻力升高而引起通氣障礙。如慢支，肺氣腫，哮喘。限制性通氣，指肺容積減少或者肺，胸廓順應(yīng)性下降，如神經(jīng)病變所致，急性肺損傷，胸廓畸形，重癥肌無(wú)力等。9

常用通氣方式◆控制通氣（IPPV／CMV）◆同步間歇指令性通氣（SIMV）◆壓力支持通氣（PSV）◆呼氣末正壓（PEEP）◆持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）10氣道峰壓大部分情況下，壓力感受器在呼吸機(jī)連接管路的近患者端，即Y型管路附近，其顯示的壓力實(shí)質(zhì)是連接管路近患者的壓力。由于連接管路粗短，阻力極小，可認(rèn)為其代表大氣道的壓力。壓力變化的最高壓力稱(chēng)謂峰壓Ppeak。包括峰壓包括克服氣道黏性阻力和胸肺彈性阻力兩部分壓力，在定容型通氣時(shí)肺泡內(nèi)壓比峰壓要低。11平臺(tái)壓概念在吸氣末若堵塞呼氣口，呼吸機(jī)，連接管路，患者形成一個(gè)密閉容器，氣流停止流動(dòng)，氣道，肺組織的黏性和慣性阻力皆消失，壓力在各個(gè)部位相等，即此時(shí)的氣路壓力與肺泡內(nèi)壓相等，故稱(chēng)謂最大肺泡內(nèi)壓或平臺(tái)壓Pplat.用于克服胸肺的彈性阻力，反應(yīng)了MV時(shí)肺泡承受的最大壓力，并決定肺泡的擴(kuò)張程度，是引起氣壓傷的直接原因。平臺(tái)壓高，肺順應(yīng)性差12常見(jiàn)通氣模式—IPPV

（IntermittentPositivePressureVentilation)13

常見(jiàn)通氣模式—IPPV原理：呼吸機(jī)按照設(shè)定的Vt、f、t為患者正壓通氣，由呼吸機(jī)提提供全部呼吸功。優(yōu)點(diǎn)：呼吸機(jī)構(gòu)造簡(jiǎn)單、容易操作、使用方便。缺點(diǎn)：若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對(duì)抗；予設(shè)參數(shù)不當(dāng)，通氣不足或通氣過(guò)度均可發(fā)生。14

常見(jiàn)通氣模式—IPPV適應(yīng)癥：◆無(wú)自主呼吸；嚴(yán)重的呼吸抑制；呼吸暫?；颊?。麻醉、中樞神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)肌肉病變、胸部外傷或藥物過(guò)量?！粜姆喂δ軆?chǔ)備均差的患者提供最大的呼吸支持，以減少呼吸功和患者焦慮。15

常見(jiàn)通氣模式—IPPV適應(yīng)癥（續(xù)）：◆實(shí)施一些非生理性的特殊通氣，如反比通氣、單肺通氣等?！魧?duì)患者的呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、呼吸功等。16

常見(jiàn)通氣模式—SIMV

(SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation)17

常見(jiàn)通氣模式—SIMV原理：自主呼吸的Vt、f由患者控制，間隔一定時(shí)間行同步IPPV。

優(yōu)點(diǎn)：自主呼吸+IPPV，保證通氣量，利于呼吸肌鍛煉；降低平均氣道壓，對(duì)心輸出量影響較少，并可預(yù)防氣壓傷；有利于預(yù)防呼吸性堿中毒；降低氧耗；改善肺內(nèi)氣體分布，改善腎功能。18

常見(jiàn)通氣模式—SIMV缺點(diǎn)：設(shè)置的潮氣量和觸發(fā)靈敏度不恰當(dāng)，會(huì)增加患者呼吸功；若自主呼吸突然停止時(shí)，可發(fā)生通氣量不足或缺氧。適應(yīng)癥：手術(shù)后階段和各種原因的急性呼吸衰竭的主要通氣支持方式；

脫機(jī)前的重要過(guò)度模式。19

常見(jiàn)通氣模式—SIMV預(yù)設(shè)潮氣量：若設(shè)置的潮氣量過(guò)大或患者自主呼吸頻率過(guò)快，可導(dǎo)致通氣過(guò)度。觸發(fā)靈敏度：要根據(jù)患者呼氣末的氣道壓來(lái)設(shè)置觸發(fā)靈敏度，因?yàn)榛颊吆魵饽獾缐和ǔ榱悖视|發(fā)靈敏度一般設(shè)置于-2cmH2O水平。但當(dāng)加用呼氣末正壓（PEEP）或患者存在內(nèi)源性PEEP（PEEPi）時(shí)，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置于PEEP或PEEPi-2cmH2O。20常見(jiàn)通氣模式—SIMV觸發(fā)靈敏度的設(shè)置舉例：

某ARDS患者加用10cmH2O的PEEP或某哮喘患者的PEEPi達(dá)到10cmH2O，觸發(fā)靈敏度＝10-2cmH2O＝8cmH2O。如果此時(shí)仍將觸發(fā)靈敏度置于-2cmH2O，患者就需要12cmH2O的吸氣壓才能觸發(fā)，必然增加吸氣功。

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常見(jiàn)通氣模式—PSV

(PressureSupportVentilation)22

常見(jiàn)通氣模式—PSV

原理：完全自主呼吸；是預(yù)設(shè)壓力、流速切換的輔助通氣方式，支持每次呼吸；VT取決于PSV壓力高低和自主吸氣強(qiáng)度；吸氣壓力輔助克服通氣管路阻力，減少病人呼吸功。

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常見(jiàn)通氣模式—PSV

優(yōu)點(diǎn)：人機(jī)對(duì)抗少；壓力支持水平越高，呼吸機(jī)做功越多。缺點(diǎn)：中樞抑制或呼吸力學(xué)不穩(wěn)定者不能應(yīng)用，VT不穩(wěn)定,受多因素影響；為安全，應(yīng)設(shè)置救命通氣。適應(yīng)癥：呼吸肌功能減弱者；脫機(jī)前的重要過(guò)度模式；減少人機(jī)對(duì)抗；無(wú)創(chuàng)正壓通氣的常用模式24

常見(jiàn)通氣模式—PSV

PSV水平的調(diào)節(jié)：

PSV水平的恰當(dāng)調(diào)節(jié)，可綜合觀察患者自主呼吸的頻率；機(jī)械通氣輸送的潮氣量及患者有無(wú)呼吸困難的感覺(jué)來(lái)判定。恰當(dāng)?shù)腜SV水平患者的感覺(jué)是舒適的。25

常見(jiàn)通氣模式—PSV

PSV水平的調(diào)節(jié)（續(xù)）：除了設(shè)置恰當(dāng)?shù)撵`敏度以外，最重要的是調(diào)整PS水平，常用的PS水平是5-30cmH2O，過(guò)高的PS可致通氣過(guò)度或呼吸暫停。過(guò)低的PS水平可致患者呼吸困難和呼吸肌疲勞，導(dǎo)致二氧化碳潴留或低氧血癥。故應(yīng)根據(jù)患者病情的變化逐漸降低或增加PS水平。26

呼氣末正壓—PEEP

（PositiveEnd-expiratoryPressure）

PEEP原理：吸氣由患者自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。優(yōu)點(diǎn)：可增加功能潮氣量；改善氧合；減輕肺泡水腫；防止肺泡萎陷；復(fù)張萎陷的肺泡。缺點(diǎn)：增加胸腔內(nèi)正壓，減少心輸出量；過(guò)高的PEEP可導(dǎo)致肺泡的氣壓傷。27

呼氣末正壓—PEEP

“最佳或理想PEEP”：

是指治療作用最好，而副作用又最小時(shí)的PEEP水平，即PEEP的益處和潛在的害處之間達(dá)到最好的平衡。

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呼氣末正壓—PEEP

選用最佳或理想PEEP的原則和方法：◆根據(jù)PaO2或PaO2/FiO2來(lái)確定。先給3-5cmH2O的PEEP，視反應(yīng)情況逐漸增加，每次增加0.2-0.3cmH2O，在FiO2≤0.6時(shí)能提供PaO2≥60mmHg或PaO2/FiO2≥

300時(shí)的PEEP。29

呼氣末正壓—PEEP

◆最大的氧輸送：

增加PEEP引起氧輸送的增加達(dá)到一定的水平，此后，PEEP的進(jìn)一步增加引起氧輸送的減少，將能達(dá)到最高氧輸送的相應(yīng)的PEEP水平，稱(chēng)為理想的PEEP。30

呼氣末正壓—PEEP

◆最大的氧輸送（續(xù)）：具體做法是：逐漸增加PEEP水平，同時(shí)觀察心率、血壓、尿量等情況。若PEEP水平≤10cmH2O則出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)改變，可給予補(bǔ)液、必要時(shí)加用血管活性藥物。若加用的PEEP達(dá)到10cmH2O以上尚不能達(dá)到治療目標(biāo)，需進(jìn)一步增加PEEP水平，則需要漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，測(cè)定心排量。31

呼氣末正壓—PEEP

◆P-V曲線：PEEP對(duì)氧合的改善與萎陷肺單位的復(fù)張相平行。低水平的PEEP不足以產(chǎn)生和維持肺泡通暢的壓力，尤其是和小潮氣量聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。隨著PEEP的增加，萎陷的肺泡重新復(fù)張，動(dòng)脈血氧合得以改善，因此，推薦P-V曲線中略高于低拐點(diǎn)的PEEP為最佳PEEP.32

呼氣末正壓—PEEP

◆

PEEP在ARDS患者機(jī)械通氣中的應(yīng)用：小潮氣量＋理想的PEEP→改善氧合，減少氣壓傷?！?/p>

PEEP在COPD急性加重時(shí)的應(yīng)用：

理想的PEEP來(lái)抵消PEEPi→減少患者的呼吸功，降低肺泡過(guò)度充氣。但應(yīng)用PEEP來(lái)替代PEEPi時(shí)，只有在患者存在高水平的PEEPi和呼氣流量受限時(shí)才有用，同時(shí)避免過(guò)高地應(yīng)用PEEP。33

呼氣末正壓—PEEP

◆PEEP在危重性哮喘的應(yīng)用：沒(méi)有必要常規(guī)加用PEEP，只有在哮喘合并其它急性肺損傷，頑固性缺氧經(jīng)吸入高濃度氧仍未緩解或存在明顯的PEEPi時(shí)才可應(yīng)用PEEP，但PEEP水平一般不應(yīng)超過(guò)8-10

cmH2O?！鬚EEP的預(yù)防性應(yīng)用：對(duì)于所有氣管插管的患者應(yīng)用3-5cmH2O的PEEP，可預(yù)防功能殘氣量的降低。34

常見(jiàn)通氣模式—CPAP

(ContinuousPositiveAirwayPressure)35

常見(jiàn)通氣模式—CPAP

原理：在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)（無(wú)論吸氣或呼氣期間）氣道均保持持續(xù)正壓，以增加肺容積、改善氧合。優(yōu)點(diǎn)：人機(jī)對(duì)抗少；明顯降低平均胸內(nèi)壓，減輕心輸出量的受抑程度；抵消Auto-PEEP，防止動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣。36

常見(jiàn)通氣模式—CPAP

缺點(diǎn)：CPAP壓力水平過(guò)高，肺過(guò)度充氣，增加呼氣與吸氣功。適應(yīng)癥：只能用于呼吸中樞功能正常，有自主呼吸的患者；肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥均可用CPAP；脫機(jī)前的重要過(guò)渡模式。阻塞性睡眠暫停綜合征、COPD、支氣管哮喘。37CPAP38◆高頻通氣（HighFrequencyVentilation)◆低頻通氣（LowFrequencyVentilation)◆分鐘指令通氣（MinuteMandatoryVentilation)◆反比通氣（InversedRatioVentilation)◆壓力控制通氣（PressureControlledVentilation)特殊通氣模式39CPAP與PEEPCPAP呼吸機(jī)在整個(gè)呼吸周期中只提供一恒定的壓力，整個(gè)通氣過(guò)程由自主呼吸完成。CPAP和PEEP的概念有時(shí)有較大的隨意性，比如SIMV+CPAP模式，呼吸機(jī)若按預(yù)設(shè)潮氣量或壓力送氣，呼氣終末的壓力應(yīng)為PEEP:但呼吸機(jī)若按自主呼吸要求送氣則為CPAP.即完全由自主呼吸提供的為CPAP,有呼吸機(jī)起輔助或指令作用的為PEEP.40◆雙水平氣道正壓通氣（Bi-levelPositiveAirwayPressure、Bi-PAP)◆氣道壓力釋放通氣（AirwayPressureReleaseVentilation)◆壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PressureRegulatedVolumeControl)◆容積支持通氣（VolumeSupport)特殊通氣模式41◆確定是否有機(jī)械通氣的指針◆確定有無(wú)機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥并進(jìn)行必要處理◆確定控制通氣或輔助通氣◆確定通氣模式◆調(diào)節(jié)通氣的分鐘通氣量使用呼吸機(jī)的基本步驟42壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)的比較陰影部分的面積是壓力觸發(fā)額外多做的功黃色為流量觸發(fā)，紅色為壓力觸發(fā)。流量觸發(fā)因呼吸管道中有持續(xù)恒定的氣流以滿足吸氣起始時(shí)所需的流量大大地降低了觸發(fā)吸氣所作的功，且反應(yīng)時(shí)間快可補(bǔ)償漏氣、穩(wěn)定PEEP43呼吸機(jī)的吸氣觸發(fā)－壓力觸發(fā)在開(kāi)始吸氣前吸氣閥和呼氣閥均關(guān)閉呼吸回路中無(wú)氣流,患者吸氣時(shí)的負(fù)壓觸發(fā)呼吸在壓力下降過(guò)程患者未得到任何氣流若管路有漏氣可使PEEP降低或引發(fā)誤觸發(fā)44呼吸機(jī)的吸氣觸發(fā)－流量觸發(fā)在呼吸前,呼吸機(jī)在回路中提供一個(gè)低流量的持續(xù)氣流患者開(kāi)始吸氣使回入流量降低而觸發(fā)一次吸氣.在此流量降低時(shí)患者始終得到輸送流量所供應(yīng)的氣流若管路有漏氣,基礎(chǔ)流量可再設(shè)置以補(bǔ)償之,確保PEEP穩(wěn)定并可預(yù)防誤觸發(fā)45◆調(diào)節(jié)吸氧濃度◆調(diào)節(jié)PEEP◆設(shè)置氣道壓力、分鐘通氣量、呼吸頻率報(bào)警值◆調(diào)節(jié)溫化、濕化器溫度◆調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度使用呼吸機(jī)的基本步驟46機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)常用參數(shù)設(shè)置1．呼吸頻率2．TV3．MV4．吸／呼5．通氣壓力(吸氣壓力)6．PEEP7．FiO2設(shè)置47好好學(xué)習(xí)努力工作481．呼吸頻率呼吸明顯減弱、停止:呼吸頻率12~15次／min。低呼吸頻率和高TV的通氣，能不增加呼吸作功，減少死腔通氣，。自主呼吸頻率快(＞28次／min):初始呼吸頻率不易設(shè)置過(guò)低，否則易出現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗；隨引起自主呼吸頻率增快原因去除，再將呼吸頻率逐減下調(diào)。492．TV除少數(shù)單純定壓型機(jī)械通氣機(jī)外，多數(shù)機(jī)械通氣機(jī)均需設(shè)置TV。適當(dāng)與否，直接涉及到通氣功能。TV與呼吸頻率有一定關(guān)系，首次TV設(shè)置，應(yīng)掌握一定規(guī)律，減少設(shè)置盲目性。505．FiO2設(shè)置初用時(shí)，為迅速糾正低氧血癥，可應(yīng)用較高FiO2(＞60%)，控制在30min～1h。隨低氧血癥糾正，再將FiO2逐漸降低至＜60%。低氧血癥未得完全糾正時(shí)，不能以一味提高FiO2的方式糾正缺氧;應(yīng)該采用其它方式，如PEEP等。低氧血癥改善明顯時(shí)，將FiO2設(shè)置在40~50%水平為最佳;＜60%水平安全。51機(jī)械通氣的撤離機(jī)械通氣治療的時(shí)間隨病情而異，少時(shí)可僅數(shù)小時(shí)，多時(shí)可數(shù)月或數(shù)年。合理掌握脫機(jī)時(shí)機(jī)，能降低機(jī)械通氣治療的并發(fā)癥。52脫機(jī)指征導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除或正在解除之中通氣和氧合能力咳嗽和主動(dòng)排痰能力呼吸肌力量氣道通暢53脫機(jī)指征導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除或正在解除之中通氣和氧合能力咳嗽和主動(dòng)排痰能力呼吸肌力量氣道通暢54掌握和分析指征和具體指標(biāo)時(shí)靈活，切忌教條和生搬硬套，尤其是對(duì)某些指標(biāo)的分析。人工