妊娠合并病毒性肝炎及母嬰阻斷

妊娠合并病毒性肝炎及母嬰阻斷第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五妊娠期肝臟生理變化肝組織學(xué)：除肝糖原有會增加，肝臟體積，組織結(jié)構(gòu)，血流量無明顯改變。肝功能：可出輕度異常，分娩后迅速恢復(fù)。血清蛋白：妊娠期血液稀釋，血清總蛋白約半數(shù)低于60g/L，主要為白蛋白低。血清膽固醇、脂類：孕4月始升高、孕8月達(dá)高峰，50%達(dá)到6.5mmol/L，血清總脂質(zhì)，蛋白增加。第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五血清總膽紅素：

少數(shù)輕度升高。血清轉(zhuǎn)氨酶：少數(shù)晚期升高。血鹼性磷酸酶：

輕度升高，晚期達(dá)非孕2倍凝血功能：纖維蛋白原較非孕增加50%，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、

Ⅷ、Ⅹ增加，凝血酶原時間正常。第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五妊娠對病毒性肝炎的影響孕婦新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗較多；胎兒代謝和解毒主要依賴母體肝臟完成；易感病毒肝炎，也易使原有病情加重；或合并妊高征，易發(fā)生急性肝壞死，危及母兒。第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五病毒性肝炎對妊娠影響母體：急性肝炎發(fā)生于妊娠早期，可加重妊娠反應(yīng)，急性肝炎生于妊娠晚期，妊高征發(fā)生率上升達(dá)30%。妊高征引起子宮，胎盤嚴(yán)重缺血：激活凝血系統(tǒng)，產(chǎn)后出血，DIC，死亡率高18.3%。肝炎病毒形成免疫附合物重癥肝炎第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五妊娠早期發(fā)病，胎兒畸形率增高2倍妊娠晚期發(fā)病，早產(chǎn)率，圍產(chǎn)兒死亡率明顯增高

早產(chǎn)率——由5%-10%升至29%，黃肝早產(chǎn)率40%-90%，可能與肝病時對甾體激素滅活能力減少，子宮對催產(chǎn)毒敏高性增高所致。圍產(chǎn)兒死亡率——較正常高2-4倍第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五母嬰傳播HAV（甲型）

不通過胎盤，經(jīng)糞便，口腔傳播感染后終身免疫HBV（乙型）

HbsAg、HbcAg、HbeAg多途徑傳播、注射、輸血，生活接觸，垂直傳播，可通過胎盤屏障/產(chǎn)道吸入，粘膜破損感染，產(chǎn)后哺乳。宮內(nèi)傳播：9-36%；產(chǎn)時傳播：40-60%；產(chǎn)后感染：10-15%HCV（丙型）母嬰傳播比率4-10%第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五診斷較非孕期診斷困難，尤期在妊娠晚期病史：與病毒肝炎密切接觸史，或輸血，注射血液制品史甲肝潛伏期2-7W起病突然，2-3W恢復(fù)。乙肝潛伏期1-5M起病緩慢，3-5M恢復(fù)，易遷延。第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五不能用妊娠反應(yīng)或其他原因解釋的消化道癥狀，部分出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，黃疸，皮膚一過性搔癢，妊娠早，中期可觸及肝腫大，肝區(qū)觸痛血清病原學(xué)檢測轉(zhuǎn)氨酶增高或降低(肝壞死嚴(yán)重）血清病原學(xué)檢測異常血清膽紅素尿膽紅素陽性

B超和MRI第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五妊娠合并重型肝炎妊娠晚期多見，黃疸迅速加重

特點：消化道癥狀嚴(yán)重黃疸迅速加深，血清膽紅素大于171umol/l

肝臟進(jìn)行性縮小中毒性鼓腸，腹水不同程度肝性腦病凝血功能障礙（DIC）第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五病毒抗體抗原異常意義HbsAg目前感染HBVHbeAgHBV急性感染期，傳染性較強抗HAV-IgMHAV急性感染期抗HAV-IgGHAV感染后長期或終生存在抗Hbe-IgM病毒復(fù)制階段，HBV感染期抗HBs曾感染HBV，產(chǎn)生保護(hù)性抗體抗HbeHBV感染恢復(fù)期，傳染性較低。第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五鑒別診斷妊娠劇吐：代謝性酸中毒肝功能損害，GPT輕度升高，尿酮體陽性肝炎病毒抗原系統(tǒng)（—）第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五妊高癥

多臟器缺血缺O(jiān)2，功能障礙>50%；子癇66%肝出血，40%肝壞死；肝功損害，AST、ALT、膽紅素升高；

HELLP綜合征（血小板減少、肝酶升高、膽紅素升高、溶血）高血壓，水腫，蛋白尿，妊娠結(jié)束迅速恢復(fù)第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五妊娠期膽汁淤積癥（ICP）

妊娠中晚期出現(xiàn)搔癢分布于四肢；黃疸率15-60%，分娩后2W內(nèi)消失，再次妊娠復(fù)發(fā)肝功能輕度損害，ALT、AST升高；血清膽紅素升高，膽汁酸升高；第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五妊娠期藥物肝損害損害肝細(xì)胞藥物：巴比妥、氯丙嗪、紅霉素、異煙肼、三氯乙烯、利福平；無肝炎接觸史；起病較重GPT并黃疸，皮疹，停藥后可恢復(fù)。第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五妊娠期急性脂肪肝初產(chǎn)婦居多，孕晚期，進(jìn)展快，急性肝功能衰竭，兇險。肝炎標(biāo)志物陰性腹痛尿酸升高，膽酶分離第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五處理原則加強營養(yǎng)，補充高蛋白、低脂，高維生素，足量碳水化合物保肝治療，避免應(yīng)用損害肝功藥物預(yù)防感染，嚴(yán)格消毒，廣譜抗生素。防治產(chǎn)后出血，加縮宮縮及早補充凝血因子。第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五重型肝炎1、保肝治療

補充大劑量維生素B、C、K，促進(jìn)凝血酶原合成，促進(jìn)肝C再生。促進(jìn)肝C代謝，ATP，輔酶A和細(xì)胞色素C。糾正低蛋白血癥，新鮮血，血漿，白蛋白。促進(jìn)肝細(xì)胞再生，胰高血糖素1mg，胰島素10u。(10%GS500ml/日2-3w）降低高膽紅素血癥，門冬氨酸鉀鎂，400ml+10%Gs100緩滴第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五2、預(yù)防及治療肝昏迷四低：低蛋白血癥，低血糖，低血鉀，低凝血因子。

三高：高血氮，高血胺，高芳香類氨基酸，形成假神經(jīng)介質(zhì)。限制蛋白質(zhì)的攝入，每日<0.5g/kg。熱卡每日維生素在7434KJ以上。

降低血氨，改善腦功能：谷氨酸/精氨酸25-50g/日，復(fù)方支鏈氨基酸250ml/每日1-2次。

第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五3、預(yù)防，治療DIC

合并DIC需用肝素治療應(yīng)注意補充新鮮血液或抗凝血酶原Ⅲ；肝素劑量宜小不宜大，可是用25mg靜滴，根據(jù)凝血功能，病情變化調(diào)整劑量；臨產(chǎn)期間和產(chǎn)后12h內(nèi)不宜使用肝素。第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科處理1、妊娠期：早期——積極治療肝炎，待病情好轉(zhuǎn)，人工流產(chǎn)。中晚期——

補充維生素保肝，防治妊高征。

病情繼續(xù)進(jìn)展，終止妊娠，引產(chǎn)或手術(shù)。第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五2、分娩期：

準(zhǔn)備充足的血源，宮口開全產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)防止產(chǎn)道裂傷，胎盤殘留宮縮劑使用，減少產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)快速結(jié)束分娩，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。臨產(chǎn)和手術(shù)前，4h停用肝素。

第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)褥期：

廣譜抗生素，控制感染（先鋒，氨芐）保護(hù)肝腎功能，以防演變成慢肝。不宜哺乳，回奶可用生麥芽，芒硝。避免接觸傳染，新生兒隔離4W以上，并按時接種乙肝疫苗。第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五母嬰阻斷甲肝：孕婦接觸甲肝患者，1周內(nèi)肌注丙球2-3ml。新生兒出生后及生后一周注射丙球。急性期禁止哺乳。丙肝：無特異免疫方法第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五新生兒乙型肝炎免疫預(yù)防要點1．孕婦產(chǎn)前都需要檢測乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物：HBsAg陽性，說明已經(jīng)HBV感染，有傳染性；HBeAg陽性，傳染性強；抗一HBs陽性，對乙型肝炎有免疫力。2．孕婦HBsAg陰性：新生兒按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗，即出生24h內(nèi)、1個月和6個月分別接種1針；不必再注射HBIG。3．孕婦HBsAg陽性：新生兒出生12h內(nèi)，肌內(nèi)注射1針HBIG；同時按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗。孕期注射無保護(hù)作用。

4．HBsAg陽性孕婦的母乳喂養(yǎng)：新生兒正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陰性還是陽性，均可行母乳喂養(yǎng)。第二十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五5．分娩方式與母嬰傳播：剖宮產(chǎn)分娩不能降低HBV的母嬰傳播率6．早產(chǎn)兒：出生體質(zhì)量≥2000g時，無需特別處理。體質(zhì)量<2000g時，待體質(zhì)量達(dá)到2000g后注射第一針疫苗，然后間隔1—2個月后再按0、1、