婦產(chǎn)科患者肺栓塞的形成問題

婦產(chǎn)科患者肺栓塞的形成問題第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

主要內(nèi)容

概述1VTE2AFE3護理4第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五概述肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓死亡率居第三位，僅次于腫瘤及心肌梗死。包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五靜脈血栓栓塞癥（VTE)肺血栓栓塞癥(PTE)，栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型，主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）PTE常為DVT的并發(fā)癥，DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE）危險因素：

高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、分娩、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五流行病學圍產(chǎn)期比非妊娠婦女動脈和靜脈血栓的風險增加妊娠期血栓20％動脈血栓80％靜脈血栓妊娠靜脈血栓風險↑4-5倍，妊娠晚期高于早、中期VTE的風險從妊娠早期已明顯增加產(chǎn)后靜脈血栓風險更高在產(chǎn)后頭6周，其風險是20-80倍第1周，風險是100倍第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五妊娠期靜脈血栓栓塞的風險（特殊）高凝狀態(tài)：

?凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、XII及Fib↑↑，凝血酶生成↑，血小板激活↑。?抗凝系統(tǒng)：AT-Ⅲ、PC、PS↓

?胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活劑抑制物↑(PAI-1),使孕晚期纖溶系統(tǒng)被抑制更為明顯,加重血液的高凝狀態(tài)這些生理改變至產(chǎn)后6-8周恢復正常。第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五靜脈淤滯:

?增大子宮壓迫髂靜脈及下腔靜脈，使靜脈回發(fā)生障礙，血流淤積，引起血管內(nèi)皮細胞受損。

?孕酮可使靜脈平滑肌松弛，血流緩慢，下肢靜脈發(fā)生瘀血，增加了深靜脈血栓形成的可能性。

?妊娠期左下肢靜脈血栓發(fā)生率高于右下肢。左側(cè)卵巢靜脈回流至左腎靜脈,左側(cè)盆腔靜脈曲張較多見。左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨岬之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，使左髂靜脈回流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連。文獻報道在尸體解剖中觀察到左髂總靜脈內(nèi)有粘連者高達55.6％。妊娠期靜脈血栓栓塞的風險（特殊）第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五

血管的損傷：

由于正常陰道分娩或手術(shù)產(chǎn)所導致的盆腔血管的損傷，剖宮產(chǎn)手術(shù)比陰道分娩更容易導致血栓形成。

高凝狀態(tài)、靜脈淤滯、血管的損傷

經(jīng)典的三聯(lián)好發(fā)因素出現(xiàn)在整個妊娠期和產(chǎn)褥期妊娠期靜脈血栓栓塞的風險（特殊）第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五血液高凝?↑促凝因子↑Fib↑因子V,IX,X,VIII?↓抗凝活性↓蛋白S濃度↑活化蛋白C抵抗?↓纖溶活性↑PAI1和↑PAI2活性↓tPA活性=凝血酶不斷生成+血塊溶解減少血管損傷?

分娩時血管受壓?

助產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)血流瘀滯?髂靜脈受壓

?右髂動脈在靜脈之上

?妊娠子宮?激素介導的靜脈擴張?制動第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五DVT體征腫脹單純?nèi)庋塾^察是不可靠的。下肢周徑測量，以髕骨下緣為定點，測量數(shù)值健側(cè)和患側(cè)對照。相差2cm。壓痛(Neuhof征)靜脈血栓部位常有壓痛。腓腸肌牽拉實驗(Homans征)：將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，此征常為陽性。淺靜脈充盈、怒張，皮溫略高深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高、擴張，發(fā)病1、2周后可發(fā)生淺靜脈曲張。第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五PTE臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難：栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛：(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：

PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五PTE體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達38℃以上。第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器產(chǎn)科處理第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科處理孕期因高凝狀態(tài)，肝素用量較大，臨產(chǎn)分娩時需停藥。分娩時，抗凝治療是否引起出血取決于肝素劑量，途徑及給藥的時間切口及撕裂的程度產(chǎn)后子宮收縮的強度是否有其他凝集缺陷的存在若近期發(fā)生PE，但又必須剖宮產(chǎn)時，是個嚴重的問題；減少肝素的用量可再栓塞，充分劑量的肝素治療亦可發(fā)生危及生命的大出血，調(diào)整好肝素的劑量十分重要。使用肝素時需準備硫酸魚精蛋白第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五羊水栓塞（AFE）在分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)、腎衰竭或猝死的嚴重分娩并發(fā)癥發(fā)病率：4-6/10萬產(chǎn)婦死亡率：足月妊娠時，>80%第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五AFE病因

污染羊水中的有形物質(zhì)毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞進入母體血循環(huán)羊膜腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強、急產(chǎn)胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)、高齡初產(chǎn)和多產(chǎn)婦宮腔操作第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五肺小動脈內(nèi)見羊水成分，包括角化鱗狀上皮、胎毛、胎脂、胎糞和粘液第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五AFE臨床表現(xiàn)特點是發(fā)病急驟、兇險，約30%起病極快，可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。10%患者在陰道分娩或剖宮產(chǎn)以后一小時內(nèi)，不出現(xiàn)心肺功能衰竭等臨床癥狀，只表現(xiàn)為大量陰道流血或傷口滲血，稱為遲發(fā)性羊水栓塞。本病的嚴重性與孕周，進入的羊水量，成分及速度有關(guān)。前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、嗆咳、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等典型臨床經(jīng)過可分三個階段：

休克期、出血期、腎衰期1.呼吸循環(huán)衰竭和過敏休克2.DIC引起的出血3.急性腎功衰竭第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五1.休克是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應引起的休克。癥狀：呼吸困難、紫紺、抽搐、昏迷體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五2.DIC難以控制的全身廣泛出血以子宮大出血為主，大量陰道流血切口滲血全身皮膚粘膜出血針眼出血消化道大出血血尿第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五3.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五AFE治療臨床考慮肺栓塞，應邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：

抗過敏解除肺動脈高壓，改善低氧血癥抗休克防治DIC

預防腎功能衰竭

預防感染產(chǎn)科處理第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科處理分娩前出現(xiàn)羊水栓塞，應先搶救母親，積極治療急性心衰、肺功能衰竭，病情穩(wěn)定以后再考慮分娩情況。在第一產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠，保留子宮，宮腔填塞紗布以防產(chǎn)后出血。如宮縮不佳，行子宮切除。在第二產(chǎn)程出現(xiàn)羊水栓塞，可考慮陰道分娩。分娩以后，如有量較多的出血，雖經(jīng)積極處理后效果欠佳，應及時切除子宮。第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五PE的預防重在預防術(shù)前

—有無上述高危因素、既往史，了解患者的凝血功能、血脂、血糖、血壓，補充血容量糾正不利因素，降低發(fā)生的可能性。術(shù)中

—避免下肢靜脈受壓，手術(shù)操作準確仔細，以盡量減輕組織損傷和對盆腔血管的刺激，宮縮間歇時人工破膜宮內(nèi)窘迫，羊水混濁應用縮宮素時，避免過強宮縮，注意糾正脫水。術(shù)后

—鼓勵患者翻身，屈伸膝，踝、趾關(guān)節(jié)，早期下床活動，避免長時間的半臥位，多飲水,按摩,以增加下肢靜脈血液回流,應用分級加壓長筒襪或間歇性序貫充氣泵。第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五PE的護理措施一般護理病情觀察抗凝與溶栓治療的護理用藥護理消除再栓塞的危險因素右心功能不全的護理低排血量和低血壓的護理第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施一般護理給氧

患者有呼吸困難時應立即給氧治療，必要時予氣管插管加壓給氧,以提高動脈氧分壓。建立靜脈通路避免患肢穿刺休息

患者應絕對臥床休息，抬高床頭，指導患者進行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床2—3周。保持大便通暢

飲食

給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護理

心理護理

應多與患者及家屬溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感，取得配合。第二十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期五護理措施病情觀察

嚴密觀察病情變化

注意神志變化，生命體征，陰道流血，尿量，周身有無淤血并做好記錄。密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象

單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周