疼痛規(guī)范化治療演示文稿

疼痛規(guī)范化治療演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛規(guī)范化治療當(dāng)前第2頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)內(nèi)容提要規(guī)范化疼痛治療的概念三階梯止痛指導(dǎo)原則嗎啡是三階梯治療的核心麻醉藥品無(wú)創(chuàng)給藥是癌痛治療的首選給藥途徑麻醉藥品常見(jiàn)副作用及處理控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)和誤區(qū)當(dāng)前第3頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

規(guī)范化疼痛治療的概念當(dāng)前第4頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)什么是規(guī)范化疼痛治療就是要按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行疼痛治療，規(guī)范化用藥。CSCO.NCCN.其目標(biāo)是：早期、持續(xù)、有效地消除疼痛；限制藥物的不良反應(yīng)；對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。當(dāng)前第5頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛的概念

疼痛是機(jī)體受到損傷時(shí)發(fā)生的一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒性體驗(yàn)，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛不僅是一種簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，同時(shí),還是一種主觀的心理經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前第6頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)判斷患者疼痛的標(biāo)準(zhǔn)“患者說(shuō)痛，就是痛”“患者說(shuō)有多痛，就有多痛”患者的述說(shuō)出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向。當(dāng)前第7頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛的機(jī)理有害刺激局部組織損傷疼痛感受器疼痛中樞原發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛釋放至痛物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等游離神經(jīng)末梢皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)C纖維

A-纖維脊髓丘腦大腦疼痛是由痛覺(jué)感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制。當(dāng)前第8頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛的分類(lèi)1、從病程上：急性痛、慢性痛2、從部位上：頭痛、頸肩痛、胸腹痛、腰腿痛等3、從疼痛來(lái)源上：軟組織痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛當(dāng)前第9頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)急性疼痛1、炎癥性疼痛：（1）感染性痛：如闌尾炎痛、軀干，四肢，手腳部感染痛等。必須抗菌治療。（2）非感染性痛：關(guān)節(jié)炎等可以使用止痛藥治療。2、外傷性痛：創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、骨折等中重度疼痛應(yīng)及時(shí)使用止痛藥治療或配合使用阿片類(lèi)藥物。當(dāng)前第10頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)慢性疼痛：不提倡使用哌替啶1、癌痛：復(fù)雜、劇烈、不易控制。（1）正確評(píng)估疼痛。（2）及時(shí)、按時(shí)鎮(zhèn)痛。（3）遵循三階梯止痛指導(dǎo)原則，規(guī)范化使用阿片類(lèi)藥品。2、風(fēng)濕和類(lèi)風(fēng)濕痛、頭痛、肩痛、腰腿痛等。對(duì)癥治療配合止痛治療，輕度首選非甾體類(lèi)藥（NSAID），重度可選用阿片類(lèi)藥品。當(dāng)前第11頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)頑固性疼痛常見(jiàn)于三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹痛、椎間盤(pán)突出痛。痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛、幻肢痛。少數(shù)癌痛。當(dāng)前第12頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛的性質(zhì)軀體痛（骨痛、軟組織痛）割痛、銳利痛、酸痛?？啥ㄎ灰话銥槌掷m(xù)性。臟器痛(肝臟、腎臟、結(jié)腸等）鈍痛、悶痛、脹痛、常為陣發(fā)性。神經(jīng)痛燒灼痛、撕裂痛、抽痛感、觸感痛等。持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。當(dāng)前第13頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

疼痛與痛苦疼痛(Pain)即生理性疼痛一般指受傷害后或神經(jīng)病變后的感受性。痛苦（整體性痛苦Totalsuffering）也是俗稱(chēng)的難受、不舒服。它包括生理性疼痛、其它癥狀、心理問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題、靈性不安等。當(dāng)前第14頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（1）生理：功能減退 力量和耐力降低 惡心、食欲差 睡眠不好或失眠當(dāng)前第15頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（2）心理：消遣、娛樂(lè)受限焦慮、恐懼加重 抑郁、個(gè)人苦惱不能集中精神過(guò)度考慮身體的疼痛失去自控當(dāng)前第16頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛對(duì)生存質(zhì)量的影響（3）社會(huì)：社會(huì)活動(dòng)減少情感減低形象外貌改變?cè)黾蛹揖雍妥o(hù)理人員負(fù)擔(dān)當(dāng)前第17頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)每年新發(fā)癌癥患者每年癌癥死亡人數(shù)每年癌癥疼痛人數(shù)世界1000多萬(wàn)600多萬(wàn)500多萬(wàn)中國(guó)180多萬(wàn)140多萬(wàn)100多萬(wàn)當(dāng)前第18頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)癌癥及癌痛流行病學(xué)癌癥確診時(shí)約30~40%的患者有疼痛;在接受治療過(guò)程中約50%的患者有不同程度的疼痛;癌痛患者中約50%有中到重度疼痛;30%的患者為難以忍受的重度疼痛;50%~80%的癌痛患者未能得到規(guī)范的止痛治療。當(dāng)前第19頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)癌癥及癌痛流行病學(xué)70-90%的癌癥患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)疼痛有25％的癌癥病人帶著劇烈疼痛的折磨而離世有一半以上的癌癥病人的疼痛沒(méi)有從治療中得到完全的緩解幾乎70％的在家和60％的住院病人在臨終的日子里還忍受著的疼痛的折磨當(dāng)前第20頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)癌癥疼痛的特點(diǎn)發(fā)生在特殊人群：他們經(jīng)受死亡前漫長(zhǎng)的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、沮喪、抑郁……慢性持續(xù)性疼痛，如影隨形，伴隨整個(gè)病程；有嚴(yán)重的難以忍受的爆發(fā)痛；頑固性疼痛（神經(jīng)元性，神經(jīng)病理性）的發(fā)生率較高。當(dāng)前第21頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)癌痛治療的現(xiàn)況當(dāng)前第22頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛治療的現(xiàn)況發(fā)生率高：

1.2004年歐洲共同體的一項(xiàng)調(diào)查顯示：在30701名反饋者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛持續(xù)時(shí)間7年。

2.在我國(guó)2004年對(duì)六城市18所醫(yī)院的門(mén)診統(tǒng)計(jì)一個(gè)月慢性疼痛門(mén)診病人達(dá)130488人。

當(dāng)前第23頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛治療的現(xiàn)況控制率低：1.2005一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：疼痛沒(méi)有得到有效控制的比例在歐洲為40%、澳大利亞64%、新西蘭60%。

2.芝加哥和布里斯班的調(diào)查都顯示，疼痛未控制患者比例都超過(guò)50%。

3.我國(guó)有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治療。

4.距WHO提出的“讓癌痛患者無(wú)痛”的目標(biāo)甚遠(yuǎn)。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)2001年

第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)

消除疼痛是基本人權(quán)當(dāng)前第25頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)（IASP）達(dá)成共識(shí)：1、疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征2、慢性疼痛是一種疾病當(dāng)前第26頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)我們的責(zé)任

要求無(wú)痛是患者的權(quán)利

讓患者無(wú)痛是醫(yī)生的責(zé)任當(dāng)前第27頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南疼痛強(qiáng)度必須量化。必須進(jìn)行正規(guī)的疼痛評(píng)估。必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估。必須提供社會(huì)心理支持。必須向患者提供有關(guān)的教育材料。

當(dāng)前第28頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

更多強(qiáng)調(diào)全面疼痛評(píng)估和反復(fù)評(píng)估的重要性。更多關(guān)注患者的生活質(zhì)量。

滿(mǎn)足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)。更多注重不良反應(yīng)的預(yù)防。包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。

當(dāng)前第29頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)癌痛治療疼痛評(píng)估藥物治療阿片類(lèi)藥物副作用的處理特殊疼痛的處理非藥物治療

當(dāng)前第30頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

科學(xué)的疼痛評(píng)估傾聽(tīng)與相信患者的主訴，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)教會(huì)患者及家屬對(duì)疼痛的評(píng)估方法。仔細(xì)評(píng)估疼痛，通過(guò)病史、體檢、相關(guān)檢查，了解疼痛的診治及發(fā)展過(guò)程，疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，藥物治療史及伴隨癥狀及體征。評(píng)估每次疼痛的發(fā)生、治療效果及轉(zhuǎn)歸。當(dāng)前第31頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛的評(píng)估疼痛的分級(jí)（一） 主訴疼痛分級(jí)法（VRS）：

0級(jí)：無(wú)疼痛

1級(jí)：輕度疼痛

2級(jí)：中度疼痛

3級(jí)：重度疼痛當(dāng)前第32頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)目視模擬法（VAS，化線(xiàn)法）：無(wú)痛最劇烈疼痛疼痛的分級(jí)（二）當(dāng)前第33頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛的分級(jí)（三）數(shù)字分級(jí)法（NRS）：012345678910無(wú)痛最劇烈疼痛0為不痛，1—3為輕度疼痛，4—6為中度疼痛，7—10為重度疼痛當(dāng)前第34頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)4、疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉譜法

解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情Wong-Baker臉適用于3歲及以上人群當(dāng)前第35頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

疼痛的分級(jí)（四）無(wú)痛輕度疼痛睡眠不受影響。中度疼痛睡眠受影響,睡眠中被疼醒或輾轉(zhuǎn)很難入睡,須用鎮(zhèn)痛藥。重度疼痛疼痛不能入睡或被動(dòng)體位。當(dāng)前第36頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)三階梯止痛方案的療效

可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解

65%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除癌痛規(guī)范化治療—三階梯止痛

當(dāng)前第37頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)遵循三階梯治療原則-1口服給藥（無(wú)創(chuàng)給藥）能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無(wú)創(chuàng)給藥方式可以選擇警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法當(dāng)前第38頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)遵循三階梯止痛原則-2按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑當(dāng)前第39頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

PRN給藥方案按時(shí)給藥方案當(dāng)前第40頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類(lèi)藥物劑量無(wú)極限：藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類(lèi)藥物當(dāng)前第41頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)遵循三階梯止痛原則-4用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物。當(dāng)前第42頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)注意具體細(xì)節(jié)-5目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)當(dāng)前第43頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

注意具體細(xì)節(jié)患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體差異很大權(quán)衡鎮(zhèn)痛效果和副作用的關(guān)系良好的治療效果是:鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意、而無(wú)不可接受的副作用合理確定給藥的間隔時(shí)間推薦使用緩釋制劑，但同時(shí)配合適當(dāng)劑量的即釋嗎啡（控制爆發(fā)痛）當(dāng)前第44頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)三階梯治療方案

非阿片類(lèi)藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥

NSAIDs第一階梯弱阿片類(lèi)藥物代表：可待因

強(qiáng)阿片類(lèi)藥物代表：?jiǎn)岱?/p>

輕度疼痛中度疼痛重度疼痛第二階梯第三階梯當(dāng)前第45頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)止痛藥物分類(lèi)非甾體類(lèi)抗炎藥物：（NSAID類(lèi)藥物為常見(jiàn)的非阿片類(lèi)藥物）：如阿司匹林、撲熱息痛、布洛芬等…….阿片類(lèi)藥物： （1）強(qiáng)阿片類(lèi)藥物：?jiǎn)岱?、芬太尼、美散痛、哌替啶、羥考酮等 （2）弱阿片類(lèi)藥物：可待因、雙氫可待因、曲馬多等輔助用藥：地塞米松、卡馬西平、阿米替林、多塞平等當(dāng)前第46頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)非甾體抗炎藥（NSAIDs)原則：任何患者過(guò)去使用過(guò)的認(rèn)為有效的NSAIDs類(lèi)藥物均可使用。有胃腸道反應(yīng)或腎毒性風(fēng)險(xiǎn)的患者使用NSAIDs需要特別慎重。NSAIDs治療的考慮1.連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物無(wú)效應(yīng)換其它鎮(zhèn)痛藥品。

2.如一種NSAIDs藥物有效但副作用較大，可考慮換另一種NSAIDs藥物。當(dāng)前第47頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)弱阿片類(lèi)藥物弱阿片類(lèi)藥物復(fù)合藥物較多。因此仍受封頂效應(yīng)的成分所限制（如復(fù)方制劑中的NSAIDs類(lèi)藥物的限制）。弱阿片類(lèi)藥物增加劑量也不能變成強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。弱阿片類(lèi)藥物在癌痛治療中的使用日漸減少。

當(dāng)前第48頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)強(qiáng)阿片類(lèi)藥物對(duì)所有類(lèi)型疼痛均有效；器官毒性小、副作用可控；品種繁多，劑型多樣；多種給藥途徑。當(dāng)前第49頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)阿片類(lèi)藥物的分類(lèi)天然阿片（嗎啡、可待因）半合成阿片（羥考酮、丁丙諾啡）人工合成阿片（哌替啶、美散痛、芬太尼）當(dāng)前第50頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持持續(xù)性疼痛，按時(shí)給予控緩釋嗎啡，同時(shí)給即釋嗎啡治療爆發(fā)痛。阿片類(lèi)藥物治療穩(wěn)定時(shí)，盡量使用長(zhǎng)效控緩制劑。有爆發(fā)痛時(shí)，給予即釋嗎啡?；颊咴谑褂每鼐忈寙岱鹊耐瑫r(shí)，如需繼續(xù)使用即釋嗎啡，應(yīng)按同等計(jì)量換成控緩釋嗎啡。當(dāng)前第51頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

兩種滴定方法1、用即釋嗎啡滴定：第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h。解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救q4h。解救量＝當(dāng)日總固定量的10%

控制疼痛相對(duì)較快，但不良反應(yīng)稍高。

當(dāng)前第52頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

兩種滴定方法2、直接用控釋嗎啡滴定：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量q12h解救量＝當(dāng)日總固定量的10%不良反應(yīng)稍小，疼痛控制稍慢。當(dāng)前第53頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)嗎啡劑量的增加與疼痛強(qiáng)度

疼痛強(qiáng)度考慮劑量增加

7—1050—100%4—625—50%2—325%

當(dāng)前第54頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)阿片類(lèi)藥物的合理選擇最佳的鎮(zhèn)痛藥物選擇取決于疼痛強(qiáng)度，治療史和伴隨疾病。美國(guó)最常用的阿片類(lèi)藥物為：?jiǎn)岱?、芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮。如一種阿片類(lèi)藥物副作用大，可更換等效劑量的其他阿片類(lèi)藥物。不推薦癌痛治療的藥物：哌替丁、或安慰劑等。當(dāng)前第55頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)輔助療法

1.物理療法：熱敷、冷敷、按摩、針灸、或使用簡(jiǎn)易的理療儀器。2.另類(lèi)療法：芳香療法、淋巴按摩、藝術(shù)療法、氣功療法、音樂(lè)療法。3.心理、社會(huì)、文化、靈性照顧。當(dāng)前第56頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)疼痛類(lèi)型與治療的選擇傷害感受性疼痛骨、軟組織輕、中度非阿片類(lèi)（需要時(shí)也可用阿片類(lèi))重度阿片類(lèi)+非阿片類(lèi)內(nèi)臟痛輕度非阿片類(lèi)（需要時(shí)也可用阿片類(lèi))中、重度阿片類(lèi)+非阿片類(lèi)當(dāng)前第57頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)用于輕度疼痛的非甾體類(lèi)藥物分類(lèi)半衰期（ｈ）常用有效劑量給藥途徑主要副作用（ｍｇ／４－６ｈ）過(guò)敏，胃刺激，阿斯匹林★２－３２５０－１０００口服血小板功能障礙

撲熱息痛２－３５００－１０００口服肝，腎毒性布洛芬２２００－４００口服胃腸道刺激，血小板減少消炎痛４－５２５－５０口服胃腸道刺激萘普生１０－２０２５０－５００口服胃腸道刺激加合百服寧２５００－１０００口服肝，腎毒性意施?。玻担罚担保玻杩诜幮Э晌改c道刺激維持２４小時(shí)★為代表性藥物當(dāng)前第58頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床注意事項(xiàng)止痛封頂效應(yīng)〈消炎效應(yīng)〈解熱封頂均有封頂效應(yīng)高蛋白結(jié)合率〉90%以上不同時(shí)間兩種藥，但一種無(wú)效，另一種可能有效當(dāng)前第59頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)用于中度疼痛的“弱”阿片類(lèi)藥物分類(lèi)常用有效劑量給藥途徑主要副作用（mg/4-6h）可待因※250-1000口服便秘，嘔吐

30皮下頭痛右旋丙氧酚50-100口服幻覺(jué)，精神錯(cuò)亂曲馬多50-100口服、皮下頭暈，惡心，嘔吐雙克因1-2片/12h口服，藥效維持12小時(shí)便秘，惡心，嘔吐，尿潴留奇曼丁50-150mg/12h口服，藥效維持12小時(shí)疲勞

※為代表性藥物當(dāng)前第60頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)可待因（甲基嗎啡）天然阿片類(lèi)藥物體內(nèi)僅有10%脫甲基成為嗎啡非腸道給藥的效力不到嗎啡的1/12口服給藥的效力為嗎啡的1/4—1/3口服常用劑量：30mg-60mgQ4h-Q6h5%-10%的人群不能將可待因轉(zhuǎn)化為嗎啡副作用與嗎啡相似—只是較輕微，便秘較明顯劑型：針劑、片劑、糖漿當(dāng)前第61頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)曲馬多人工合成的中樞止痛劑，可待因的類(lèi)似物具有阿片和非阿片雙重性質(zhì)體內(nèi)代謝為去甲曲馬多,（其效應(yīng)比曲馬多強(qiáng)2-4倍）非腸道給藥的效力為嗎啡的1/10口服常用劑量：50mg-100mgQ4h-q6h副作用較輕微，只有很少的便秘、呼吸抑制藥物依賴(lài)傾向性相當(dāng)小當(dāng)前第62頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)臨床使用說(shuō)明“弱”阿片類(lèi)藥物也是阿片受體結(jié)合，但不是100%飽和結(jié)合如果弱阿片常規(guī)用量無(wú)效時(shí)，應(yīng)改用效果肯定的強(qiáng)阿片藥不能像袋鼠跳躍那樣，從弱阿片跳到弱阿片復(fù)合制劑由于非甾類(lèi)抗炎藥的存在，有封頂效應(yīng)和相關(guān)的副作用當(dāng)前第63頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)用于重度疼痛的“強(qiáng)”阿片類(lèi)止痛藥物分類(lèi)常用有效劑量給藥途徑峰值時(shí)間持續(xù)時(shí)間主要副作用（mg/4-6h)(h)(h)

嗎啡※5-30口服1.5-24-6便秘，嘔吐，鎮(zhèn)靜

10皮下0.5-13-5低血壓及暈厥，縮瞳美沙酮5-20口服4-6便秘，惡心，嘔吐

10皮下0.5-1.54-6呼吸抑制，蓄積而引起鎮(zhèn)靜哌替啶300口服1-23-6呼吸抑制，類(lèi)阿托品中毒癥狀二氫嗎啡酮8口服1-23-4與嗎啡同，作用時(shí)間較短皮下0.5-13-4嗎啡控釋片10-60mg/12h口服2-312便秘，惡心，嘔吐芬太尼透皮貼劑25ug/h起始經(jīng)皮12-1872惡心，嘔吐，頭暈，便秘但便秘發(fā)生率明顯低于嗎啡※為代表性藥物當(dāng)前第64頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)丁丙諾非鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的30倍阿片受體激動(dòng)-拮抗劑（部分激動(dòng)劑）一旦與受體結(jié)合就不容易解離而維持較長(zhǎng)時(shí)間的藥理作用，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)8小時(shí)首過(guò)效應(yīng)明顯，不能口服，舌下含服吸收好，生物利用度75%，可通過(guò)胎盤(pán)和血腦屏障存在鎮(zhèn)痛極限，具有封頂效應(yīng)，每日3-5mg為鎮(zhèn)痛高限（相當(dāng)于嗎啡180mg-300mg）當(dāng)前第65頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)丁丙諾非屬于長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛劑，單獨(dú)或低劑量使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生激動(dòng)作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用高劑量時(shí)發(fā)生拮抗作用不能與嗎啡同時(shí)應(yīng)用肌肉注射：0.15-0.3mgq6h-q8h舌下含服：0.2-0.6mgq6h-q8h僅用于部分使用較低劑量嗎啡的患者，不能代替嗎啡產(chǎn)生的呼吸抑制不能被納洛酮拮抗當(dāng)前第66頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

難治性疼痛處理

癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛晚期癌癥60％－－84％出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移疼痛，肺癌和乳腺癌患者骨轉(zhuǎn)移率達(dá)85％。1、NSAIDS如阿司匹林撲熱息痛2、雙磷酸鹽類(lèi)如氯磷酸二鈉3、有創(chuàng)性治療如放射治療等

當(dāng)前第67頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

難治性疼痛處理神經(jīng)損傷、壓迫引起的神經(jīng)元性疼痛

和神經(jīng)細(xì)胞的異常放電有關(guān)卡馬西平：100-400mg1-4次/d加巴噴丁：100-200mg3次/d當(dāng)前第68頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

難治性疼痛處理

伴有抑郁情緒或癥狀在足夠阿片類(lèi)制劑使用的基礎(chǔ)上，選擇：阿米替林：10mg25mg50mg或以上/d40歲以上劑量不應(yīng)過(guò)大多塞平：25-200mg/d當(dāng)前第69頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

難治性疼痛處理

伴有焦慮情緒或癥狀在足夠阿片類(lèi)制劑使用的基礎(chǔ)上，選擇苯二氮卓類(lèi)藥物配合治療，但要注意劑量，因?yàn)榇祟?lèi)會(huì)加強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)靜作用。當(dāng)前第70頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

難治性疼痛處理

有創(chuàng)性治療:神經(jīng)阻斷神經(jīng)毀損鎮(zhèn)痛泵等當(dāng)前第71頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)三階梯鎮(zhèn)痛核心藥物：?jiǎn)岱劝┩矗好咳諢o(wú)極量限制每次處方不超過(guò)15日量。當(dāng)前第72頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)嗎啡

是全球日益受到重視的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物當(dāng)前第73頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)74當(dāng)前第74頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)中國(guó)浙江北京上海發(fā)展中國(guó)家2003年口服嗎啡用量的比較當(dāng)前第75頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)76當(dāng)前第76頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)772002-2006年中國(guó)/美國(guó)嗎啡消耗量

當(dāng)前第77頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)78中國(guó)約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%當(dāng)前第78頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)79全球阿片類(lèi)藥物總消耗趨勢(shì)當(dāng)前第79頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)80世界各國(guó)哌替啶的生產(chǎn)、消耗和庫(kù)存圖當(dāng)前第80頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)嗎啡的藥理學(xué)特點(diǎn)1、嗎啡鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。無(wú)“天花板效應(yīng)”。2、無(wú)器官毒性。3、有特效解毒藥——納洛酮。嗎啡是最經(jīng)典的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物當(dāng)前第81頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)1805年，Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢(mèng)之神Morpheus命名嗎啡的分離提純已有近200年的歷史當(dāng)前第82頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)嗎啡嗎啡是罌粟中提取的主要生物堿當(dāng)前第83頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)嗎啡類(lèi)藥物之最最古老最有效最具親和力研究最透使用最廣用量最大最安全價(jià)格便宜

結(jié)論：目前，人類(lèi)尚未發(fā)現(xiàn)比阿片類(lèi)藥物更強(qiáng)大的止痛藥物，其“龍頭老大”地位尚無(wú)可取代。當(dāng)前第84頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)嗎啡類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制－1任何痛覺(jué)都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機(jī)體對(duì)刺激做出的反應(yīng)。阿片受體激動(dòng)劑對(duì)這兩方面都有影響。阿片藥物與痛覺(jué)初級(jí)傳入神經(jīng)末梢的阿片受體結(jié)合，抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)前第85頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)嗎啡類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制－2阿片受體－－－功能Mu（μ）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳、減少胃腸蠕動(dòng)、 呼吸抑制、精神欣快Kappa（κ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較Mu輕）、縮瞳（較Mu輕） 鎮(zhèn)靜、減少胃腸蠕動(dòng)、煩躁不安、精神癥狀Delta（δ）鎮(zhèn)痛、Sigma（σ）鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、幻覺(jué)及焦慮。當(dāng)前第86頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)阿片類(lèi)藥物的正確理解鎮(zhèn)痛耐受身體依賴(lài)成癮當(dāng)前第87頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)耐受性

長(zhǎng)期使用藥物后，對(duì)該藥物或同類(lèi)藥物作用的反應(yīng)性降低的狀態(tài)。當(dāng)前第88頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)身體依賴(lài)性

為了維持個(gè)體正常機(jī)能活動(dòng)需要藥物存在的狀態(tài)。突然停藥可引起身體的病態(tài)，即戒斷綜合癥。當(dāng)前第89頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)身體依賴(lài)和耐受性

皆為連續(xù)用藥后對(duì)藥物正常的藥理學(xué)反應(yīng)，不能與成癮性相互混淆。當(dāng)前第90頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

成癮性

即精神依賴(lài)性，也稱(chēng)心理依賴(lài)性。它是一種行為模式，其特征表現(xiàn)為抑制不住的尋找藥物的行為，這種行為導(dǎo)致不可抑制的使用和獲取麻醉藥品。癌癥病人使用嗎啡成癮極為罕見(jiàn)?？蒯寙岱扔糜谥兄囟忍弁礃O不易成癮。當(dāng)前第91頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)為什么癌痛患者按三階梯原則治療不易成癮？1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑或其他無(wú)創(chuàng)性給藥可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時(shí)的劑量調(diào)整和嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。當(dāng)前第92頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)無(wú)創(chuàng)給藥

是癌痛治療的首選給藥途徑當(dāng)前第93頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)給藥途徑無(wú)創(chuàng)給藥與有創(chuàng)給藥途徑相比，在治療慢性癌痛中的優(yōu)勢(shì)是顯而易見(jiàn)的口服給藥與其它無(wú)創(chuàng)給藥徑相比，也被推薦為治療癌痛的首選給藥方式當(dāng)前第94頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較-1口服給藥的特點(diǎn)：口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對(duì)較少，如：胃腸蠕動(dòng)，消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng)但有首過(guò)效應(yīng)當(dāng)前第95頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較－2經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)：無(wú)首過(guò)效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個(gè)體差異造成的，醫(yī)生無(wú)法控制。吸收不完全，殘留較量大，不容易劑量調(diào)整。使用方便，依從性好。當(dāng)前第96頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較-3直腸給藥的特點(diǎn)：首過(guò)效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無(wú)糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無(wú)法接受當(dāng)前第97頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)不同無(wú)創(chuàng)給藥途徑的比較-4舌下給藥的特點(diǎn)：沒(méi)有首過(guò)效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專(zhuān)家建議：由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，專(zhuān)家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療的需要當(dāng)前第98頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)口服給藥的優(yōu)勢(shì)簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調(diào)整長(zhǎng)期應(yīng)用，患者依從性好，獨(dú)立性強(qiáng)當(dāng)前第99頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)口服—癌痛治療的首選給藥途徑WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會(huì)）推薦癌痛治療首選口服給藥途徑（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)當(dāng)前第100頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)口服—癌痛治療的首選給藥途徑癌癥患者口服用藥是常規(guī)的最佳給藥途徑

(摘自：最新姑息醫(yī)學(xué)牛津教科書(shū)）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)當(dāng)前第101頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)因此，口服嗎啡是治療重度癌痛的首選用藥。當(dāng)前第102頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)麻醉藥品常見(jiàn)副作用及處理當(dāng)前第103頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)使用阿片類(lèi)藥物治療癌痛可能出現(xiàn)的副作用惡心、嘔吐便秘12當(dāng)前第104頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

副作用的處理

惡心預(yù)防措施：1.使用阿片類(lèi)藥物出現(xiàn)的惡心、嘔吐，一般情況下在5—7天會(huì)逐漸減輕或消失。

2.在服用阿片類(lèi)藥物的同時(shí)給予止吐藥。

3.初期可服用滅吐靈或胃腸動(dòng)力藥，癥狀較重者可使用鹽酸格拉斯瓊。當(dāng)前第105頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

副作用的處理

便秘

預(yù)防措施：

1.在服用阿片類(lèi)藥物的同時(shí)給予潤(rùn)腸藥或通便瀉藥。2.阿片類(lèi)藥物增加劑量潤(rùn)腸藥劑量也應(yīng)增加。3.增加膳食纖維，液體攝入，如可能的話(huà)，也可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前第106頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)便秘是使用阿片類(lèi)藥物最普遍發(fā)生的并發(fā)癥幾乎人人都要發(fā)生，或早或晚由于阿片類(lèi)藥物抑制腸蠕動(dòng)、胃排空延遲造成應(yīng)給所有使用阿片類(lèi)藥物的病人規(guī)律服用刺激性瀉藥以預(yù)防便秘導(dǎo)瀉藥物：番瀉葉，高滲藥物（乳果糖或山梨醇），通便靈，麻仁潤(rùn)腸丸多食用富含纖維的蔬菜和水果當(dāng)前第107頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

呼吸抑制

預(yù)防措施：

1.謹(jǐn)慎使用解救藥物。

2.可適當(dāng)?shù)娜藶榇碳ぁ?/p>

3.如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙，考慮給予納洛酮。

副作用的處理當(dāng)前第108頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

過(guò)度鎮(zhèn)靜

預(yù)防措施：

1.根據(jù)病人的用藥史和臨床狀態(tài)，建議減少起始用量。

2.如果阿片類(lèi)藥物必須增加劑量，建議小劑量增加，如25%。

3.如果發(fā)生鎮(zhèn)靜可更換阿片類(lèi)藥物，或采取相應(yīng)的處理方式。

副作用的處理當(dāng)前第109頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

其他副作用

1.過(guò)敏

2.尿潴留

3.精神癥狀

副作用的處理當(dāng)前第110頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)和誤區(qū)當(dāng)前第111頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-1數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3（三個(gè)3標(biāo)準(zhǔn)）當(dāng)前第112頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-2睡眠不受疼痛影響白天安靜時(shí)無(wú)疼痛站立活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛當(dāng)前第113頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-1科學(xué)的疼痛評(píng)估科學(xué)地評(píng)估是控制癌痛的前提疼痛的性質(zhì)、程度、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響，藥物治療史及用藥后的癥狀和體征評(píng)估每次疼痛的發(fā)生、治療后效果及轉(zhuǎn)歸當(dāng)前第114頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)規(guī)范化疼痛處理注意事項(xiàng)-2科學(xué)的使用鎮(zhèn)痛藥初始劑量滴定保證不用過(guò)量藥物，否則會(huì)增加患者耐受性要注意鎮(zhèn)痛藥的定位、升級(jí)、劑量的調(diào)整當(dāng)前第115頁(yè)\共有125頁(yè)\編于星期四\5點(diǎn)

規(guī)范化疼痛