醫(yī)學(xué)專題-ICU多重耐藥菌病例分享

歡迎光臨Welcome第一頁，共五十九頁。編輯課件ICU多重耐藥菌感染的臨床治療(zhìliáo)體會(huì)theclinicaltreatmentexperience:multi-resistantbacteriainfectioninICU

病例(bìnglì)報(bào)告CaseReport第二頁，共五十九頁。編輯課件患者，男，53歲；主訴：車禍致全身多處傷3天，呼吸困難2天。現(xiàn)病史：患者于因車禍致全身多處傷，傷后患者出現(xiàn)短暫昏迷。緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急診行CT等檢查提示肝破裂。6.29急診行肝破裂修補(bǔ)術(shù)+膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者復(fù)蘇后拔管出現(xiàn)呼吸困難，行氣管(qìguǎn)切開。術(shù)后腹部引流管口大量膽汁滲出，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)往我院。

病例(bìnglì)資料第三頁，共五十九頁。編輯課件既往史：8年前有外傷性左下肢足部骨折史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。外院主要(zhǔyào)診療情況（）：

頭孢地嗪鈉2.0g靜滴q12h（）預(yù)防感染治療。術(shù)中輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞3U。第四頁，共五十九頁。編輯課件入科診斷(zhěnduàn)一、多發(fā)傷：1.腹部閉合外傷：肝破裂修補(bǔ)術(shù)后、膽囊切除術(shù)后2.胸部外傷：肺挫傷雙側(cè)胸腔積液多發(fā)肋骨骨折3.左下肢開放性骨折石膏外固定后4.全身(quánshēn)多發(fā)皮膚軟組織挫傷二、并發(fā)癥：1.失血性貧血第五頁，共五十九頁。編輯課件7月1日入院(rùyuàn)時(shí)情況：生命體征：T38.5℃，未使用血管活性藥，BP136/78mmHg，HR97次/分，Resp21次/分；體查：氣管切開，雙下肺呼吸音減低，雙肺可聞及濕性啰音；右側(cè)腹部可見膈下、肝下、盆腔引流管各一根，引流管周圍為大量黃色類似膽汁液體滲出，敷料已滲濕。腸鳴音弱，移動(dòng)性濁音(zhuóyīn)可疑陽性。

第六頁，共五十九頁。編輯課件7月2日雙肺下葉部分膨脹不全，肝左內(nèi)葉及肝右前葉片狀低密度灶，考慮肝挫傷(cuòshāng)可能性大，膽囊顯示不清，膽囊窩區(qū)域高密度影，積血？第七頁，共五十九頁。編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)：血常規(guī)：WBC11.5*10E9/L，NEUT0.82，HGB

66g/L，PLT68*10E9/L；肝功能：ALT411U/L，AST171U/L，TB40.3mmol/L，DB30.0mmol/L；

氧和指數(shù)：210；腎功能：正常。淀粉酶：正常第八頁，共五十九頁。編輯課件轉(zhuǎn)入后處理：繼續(xù)(jìxù)呼吸機(jī)輔助通氣；繼續(xù)予注射用頭孢地嗪2.0g靜滴q12h；感染評估：完善血培養(yǎng)、腹腔引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)。

第九頁，共五十九頁。編輯課件7月5日第十頁，共五十九頁。編輯課件7月1日-5日感染(gǎnrǎn)指標(biāo)抗生素需要(xūyào)調(diào)整嗎？第十一頁，共五十九頁。編輯課件面臨問題(wèntí)

1.發(fā)熱原因：VAP？

2.我們的抗生素需要調(diào)整嗎？

3.選擇哪種抗生素？

第十二頁，共五十九頁。編輯課件氣管插管或氣管切開新的肺實(shí)質(zhì)感染機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)VAP定義(dìngyì)HAP：入院48小時(shí)以后(yǐhòu)發(fā)生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416第十三頁，共五十九頁。編輯課件臨床(línchuánɡ)診斷

臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影--需除外肺出血、急性呼吸(hūxī)窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。

2/前三項(xiàng)+第4項(xiàng)第十四頁，共五十九頁。編輯課件初始抗菌藥物(yàowù)經(jīng)驗(yàn)性治療不伴有MDR感染因素：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林(xīlín)敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌

早發(fā)VAP可選藥物阿莫西林-克拉(kèlā)維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星厄他培南第十五頁，共五十九頁。編輯課件2013中國VAP指南：

病情改善通常需要48–72小時(shí)，此前不應(yīng)改變(gǎibiàn)治療，除非病情迅速惡化(III)。療程第3天常可根據(jù)臨床指標(biāo)評估治療有無反應(yīng)(II)第十六頁，共五十九頁。編輯課件VAP：治療(zhìliáo)后評估ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-72小時(shí)(xiǎoshí)臨床改善尋找其他致病菌,并發(fā)癥,其他診斷(zhěnduàn)或其他感染灶調(diào)整抗生素,尋找其他致病菌,并發(fā)癥,其他診斷或其他感染灶考慮停用抗生素如可能抗生素降階梯,治療7-8天后再次評估培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性否是培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性第十七頁，共五十九頁。編輯課件腹腔引流管周圍大量膽汁滲出：外科考慮肝臟創(chuàng)面滲漏，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，效果欠佳；多次B超引導(dǎo)下腹腔穿刺(chuāncì)抽取腹水

第十八頁，共五十九頁。編輯課件7月2日7月9日第十九頁，共五十九頁。編輯課件復(fù)雜性腹腔感染？B超定位下腹水(fùshuǐ)培養(yǎng)第二十頁，共五十九頁。編輯課件復(fù)雜性腹腔感染(complicatedintraabdominalinfections)：感染致病菌不僅累及空腔臟器，還穿透原發(fā)受累的器官進(jìn)入腹腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫(nóngzhǒng)。屬繼發(fā)性腹腔感染范疇。并非單純手術(shù)就能解決問題。對抗感染藥物治療有著更高的要求。第二十一頁，共五十九頁。編輯課件2010年1月《臨床感染病雜志》美國復(fù)雜腹腔感染診治指南(zhǐnán)更新第二十二頁，共五十九頁。編輯課件指南經(jīng)驗(yàn)治療(zhìliáo)用藥建議：經(jīng)驗(yàn)治療(zhìliáo)要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗生素。第二十三頁，共五十九頁。編輯課件注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）1.0g靜滴q6h7月5日抗生素調(diào)整(tiáozhěng)：第二十四頁，共五十九頁。編輯課件7月6日第二十五頁，共五十九頁。編輯課件7月1日-10日感染(gǎnrǎn)指標(biāo)感染(gǎnrǎn)指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)第二十六頁，共五十九頁。編輯課件7月9日第二十七頁，共五十九頁。編輯課件7月9日第二十八頁，共五十九頁。編輯課件7月10日第二十九頁，共五十九頁。編輯課件萬古霉素、利奈唑胺對比(duìbǐ)

萬古霉素

治療對甲氧西林耐藥的葡萄球菌引起的心內(nèi)膜炎、骨髓炎、敗血癥等；長期大量應(yīng)用萬古霉素會(huì)使部分患者繼發(fā)真菌感染或細(xì)菌耐藥率增高；此外萬古霉素的腎毒性，耳毒性，組織穿透力較低。利奈唑胺

萬古霉素耐藥屎腸球菌感染、醫(yī)院獲得性肺炎、皮膚及軟組織感染及社區(qū)獲得性肺炎；

可引起發(fā)熱，皮疹等過敏反應(yīng)、輕度白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、血小板減少、長期服用還可能引發(fā)骨髓抑制?。?/p>

對于肝腎功能不全的患者，利奈唑胺不需調(diào)整劑量。WakefieldDS,PfallerM,MassanariRM,HammonsGT.Variationinmethicillin-resistantStaphylococcusaureusoccurrencebygeographiclocationandhospitalcharacteristics.InfectControl.1987;8(4):151-7Yen-HungLin,Vin-CentWuHighfrequencyoflinezolid-associatedthrombocytopeniaAmongpatientswithrenalinsufficiency.InternationalJournalofAntimicrobialAgent28(2006)345-351第三十頁，共五十九頁。編輯課件組織(zǔzhī)穿透力比較組織/體液萬古霉素利奈唑胺骨7-13%60%腦脊液0-18%70%上皮細(xì)胞襯液11-17%100-450%炎性滲出液-104%肌肉30%94%腹透液20%61%汗液-55%BernsteinWB,etal.Mechanismsforlinezolid-inducedanemiaandthrombocytopenia.AnnPharmacother.2003;37(4):517-20.第三十一頁，共五十九頁。編輯課件鮑曼不動(dòng)桿菌(gǎnjūn)血流感染國外：鮑曼不動(dòng)桿菌成為5種最常見的導(dǎo)致血流感染(gǎnrǎn)的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET監(jiān)測顯示血流感染病原菌不動(dòng)桿菌占3.9%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占3.4%高危因素：導(dǎo)管留置7.10拔除中心靜脈置管及有創(chuàng)血壓(xuèyā)監(jiān)測置管第三十二頁，共五十九頁。編輯課件耐藥狀況(zhuàngkuàng)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物(yàowù)的耐藥率均在50%以上第三十三頁，共五十九頁。編輯課件2010年14家醫(yī)院(yīyuàn)5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余(qíyú)抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%第三十四頁，共五十九頁。編輯課件第三十五頁，共五十九頁。編輯課件鮑曼不動(dòng)桿菌(gǎnjūn)聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物(yàowù)聯(lián)合

三種抗菌藥物(yàowù)聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類2011年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識》草案第三十六頁，共五十九頁。編輯課件注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）1.0g靜滴q6h（7月9日）+利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g靜滴q12h（7月10日）+哌拉西林(xīlín)舒巴坦3.0g靜滴q8h（7月10日）+米諾環(huán)素0.1g鼻飼q12h（首劑0.2g）7月9日、7月10日抗生素調(diào)整(tiáozhěng)：第三十七頁，共五十九頁。編輯課件腸粘連松解+膽總管切開+T管引流+膽道修補(bǔ)術(shù)：術(shù)中見腹腔腸管炎性水腫，腹腔大量膽汁，橫結(jié)腸系膜及大網(wǎng)膜膽汁浸泡后質(zhì)地稍硬，顏色膽汁樣變，左側(cè)肝膽管較大破口，予肝膽管破口修補(bǔ)，放置膽總管置入T管引流，留置(liúzhì)空腸營養(yǎng)管。雙氧水，甲硝唑生理鹽水，蒸餾水依次沖洗盆腹腔，在文氏孔放置橡膠引流管和抗壓引流管各一根，左肝下、盆腔引流管各一根。7月10日外科手術(shù)干預(yù)(gānyù)：第三十八頁，共五十九頁。編輯課件7月10日-16日感染(gǎnrǎn)指標(biāo)耐藥？合并真菌(zhēnjūn)感染？第三十九頁，共五十九頁。編輯課件7月15日第四十頁，共五十九頁。編輯課件選用(xuǎnyòng)哪種抗真菌藥物？7月17日第四十一頁，共五十九頁。編輯課件對于嚴(yán)重侵襲性念珠菌感染的肝膿腫患者而言，使用棘白菌素類藥物(yàowù)是合適的。第四十二頁，共五十九頁。編輯課件

2009棘白菌素類藥物：重癥患者（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），曾有唑類暴露史氟康唑：輕癥患者、無唑類暴露史、近平滑念珠菌2012棘白菌素類：重癥患者、有唑類暴露史、氟康唑：輕癥患者、無唑類暴露史第四十三頁，共五十九頁。編輯課件第四十四頁，共五十九頁。編輯課件1.HebertMF,SmithHE,MarburyTC.Pharmacokineticsofmicafungininhealthyvolunteers,volunteerswithmoderateliverdisease,andvolunteerswithrenaldysfunction.JClinPharmacol2005;45:1145-522NguyenTH,Hoppe-TichyT,GeissHKetal.Factorsinfluencingcaspofunginplasmaconcentrationsinpatientsofasurgicalintensivecareunit.JAntimicrobChemother2007;60:100–6.

卡泊芬凈在輕-中度肝功能不全患者(huànzhě)中有良好的安全性。第四十五頁，共五十九頁。編輯課件注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）1.0g靜滴q6h利奈唑胺注射液（斯沃）0.6g靜滴q12h哌拉西林舒巴坦3.0g靜滴q8h米諾環(huán)素0.1g鼻飼(bísì)q12h（首劑0.2g）+注射用醋酸卡泊芬凈（科賽斯）50mg靜滴qd（首劑70mg）7月16日抗生素方案(fāngàn)：第四十六頁，共五十九頁。編輯課件利奈唑胺0.6g靜滴q12h亞胺培南/西司他丁鈉1.0g靜滴q6h卡泊芬凈70mg靜滴

首劑，50mg靜滴

維持(wéichí)頭孢地嗪2.0g靜滴q12h抗感染的過程(guòchéng)哌拉西林(xīlín)舒巴坦鈉3.0g靜滴q8h米諾環(huán)素0.1g鼻飼q12h（首劑0.2g）第四十七頁，共五十九頁。編輯課件感染(gǎnrǎn)指標(biāo)泰能斯沃哌拉西林(xīlín)舒巴坦米諾環(huán)素科賽斯頭孢地嗪第四十八頁，共五十九頁。編輯課件感染(gǎnrǎn)指標(biāo)斯沃泰能哌拉西林(xīlín)舒巴坦米諾環(huán)素科賽斯頭孢地嗪第四十九頁，共五十九頁。編輯課件器官(qìguān)功能第五十頁，共五十九頁。編輯課件7月2日7月20日雙肺炎癥較前明顯(míngxiǎn)吸收第五十一頁，共五十九頁。編輯課件7月9日7月20日雙肺炎癥(yánzhèng)較前明顯吸收第五十二頁，共五十九頁。編輯課件7月9日7月20日肝臟挫傷好轉(zhuǎn)腹腔感染較前明顯(míngxiǎn)吸收第五十三頁，共五十九頁。編輯課件ICU內(nèi)轉(zhuǎn)歸

循環(huán)穩(wěn)定，氧合改善，脫離呼吸機(jī)；

感染指標(biāo)繼續(xù)改善；

肝腎功能穩(wěn)定；腸道功能逐漸(zhújiàn)恢復(fù)