支氣管鏡常規(guī)檢查演示文稿

支氣管鏡常規(guī)檢查演示文稿當(dāng)前第1頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡常規(guī)檢查當(dāng)前第2頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)簡介支氣管鏡檢查是將細(xì)長的支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。廣義上包括經(jīng)支氣管鏡病灶活檢、支氣管粘膜活檢、經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢（TransbronchialLungBiopsy,TBLB）及經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TransbronchialNeedleAspiration,TBNA）。大多數(shù)肺部及氣道疾病，如腫瘤、間質(zhì)性肺病、肉芽腫性疾病以及某些感染性疾病需要通過經(jīng)支氣管鏡活檢術(shù)來確定診斷，這是最常用的一項檢查項目。當(dāng)前第3頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡發(fā)展史1897年德國科學(xué)家Killian用食管鏡從氣管內(nèi)取出異物，這是歷史上第一次用硬質(zhì)內(nèi)鏡進(jìn)入氣管支氣管進(jìn)行的硬質(zhì)支氣管鏡檢查。此后，硬質(zhì)支氣管鏡沿用了將近70年，由于硬質(zhì)支氣管鏡檢查范圍有限，且需全身麻醉下操作，其臨床應(yīng)用有限。隨著光導(dǎo)纖維的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了可彎曲的內(nèi)鏡。1964年日本OLYMPUS公司的池田設(shè)計了進(jìn)入氣管各分支的內(nèi)鏡，制成標(biāo)準(zhǔn)的光導(dǎo)纖維支氣管鏡，1967年正式命名為可彎曲纖維支氣管鏡（flexiblebronchofibroscope），它能直接進(jìn)入所需檢查的病灶部位，采取病變組織和細(xì)胞學(xué)檢查。由于可彎曲纖維支氣管鏡柔軟，患者在仰臥或坐位均可檢查，患者無需全麻，鏡體細(xì)長且可到達(dá)氣管支氣管及其更遠(yuǎn)端，因而在氣道病變的診斷和治療中具有明顯優(yōu)勢。上世紀(jì)八十年代，隨著電子技術(shù)的發(fā)展，一種新的可彎曲支氣管鏡應(yīng)運(yùn)而生，即電子支氣管鏡。它是將電荷耦合器（CCD）安裝在內(nèi)鏡前端代替原來的內(nèi)鏡頭，由電纜代替纖維束傳像，而不是通過棱鏡或光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)。1987年2月，世界第一臺電子可彎曲支氣管鏡上市。電子支氣管鏡操作時醫(yī)生不再對著目鏡進(jìn)行，而是對著顯示屏，其圖像更清晰、畫面更逼真，操作更加方便。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)使用電子支氣管鏡進(jìn)行支氣管鏡檢查。無論是用纖維支氣管鏡還是電子支氣管鏡進(jìn)行操作，統(tǒng)稱為支氣管鏡檢查。當(dāng)前第4頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)可彎曲支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn)1、可完整觀察支氣管樹的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。2、鏡體直徑小，可隨生理彎曲變化。3、麻醉簡單，患者適應(yīng)征廣泛。4、搬運(yùn)方便，受場地因素影響小。5、操作簡單，易掌握。當(dāng)前第5頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)可彎曲支氣管鏡的缺點(diǎn)1、管腔狹窄，操作器械受限。2、吸引孔道易阻塞。3、質(zhì)地較軟、易受外力破壞。當(dāng)前第6頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)操作部:角度控制鈕、吸引控制閥、活檢工作孔道入口、內(nèi)鏡控制開關(guān)插入部：電纜線、微型電荷耦合器（CCD）、操作孔道電子支氣管鏡當(dāng)前第7頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)纖維支氣管鏡操作部:角度控制鈕、吸引控制閥、活檢工作孔道入口、目鏡插入部：玻璃纖維導(dǎo)光束/導(dǎo)像束、操作孔道當(dāng)前第8頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡的基本結(jié)構(gòu)圖像→數(shù)字信號→監(jiān)視器/圖像采集軟件當(dāng)前第9頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡的基本結(jié)構(gòu)當(dāng)前第10頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡檢查的適應(yīng)征用途：1、診斷性應(yīng)用2、治療性應(yīng)用當(dāng)前第11頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)診斷性應(yīng)用

1、不明原因的聲嘶、咳嗽、咳痰、咯血2、影像學(xué)提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)腫塊、阻塞性肺炎、肺部彌漫病變、縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄、胸腔積液3、肺部手術(shù)前檢查

4、肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷5、胸部外傷，懷疑氣管支氣管斷裂6、機(jī)械通氣的氣道管理7、氣管、支氣管瘺診斷中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)》[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(1):14-17當(dāng)前第12頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)治療性應(yīng)用1、氣道內(nèi)異物、分泌物清除2、氣道內(nèi)止血3、氣道內(nèi)藥物注射：化療藥、抗生素4、支氣管肺癌局部放療5、氣道內(nèi)病變的毀損治療（微波、激光、冷凍、電切、氬等離子體凝固、光動力治療）6、解除氣道狹窄（球囊擴(kuò)張、內(nèi)支架置入）7、引導(dǎo)氣管插管8、局部肺減容術(shù)9、熱成形術(shù)治療哮喘當(dāng)前第13頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)相對禁忌癥1、活動性大咯血2、嚴(yán)重高血壓及心律失常3、新近發(fā)生的心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作史4、嚴(yán)重心、肺功能障礙5、不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙、尿毒癥、嚴(yán)重的肺動脈高壓6、嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合征7、疑有主動脈瘤8、多發(fā)性肺大泡9、全身情況極度衰竭中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)》[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(1):14-17當(dāng)前第14頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡操作流程一、患者告知及知情同意檢查過程中需有家屬陪同，尤其是使用靜脈麻醉藥物的患者。當(dāng)前第15頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡操作流程二、支氣管鏡室常備物品

1、支氣管鏡主機(jī)、鏡體、工作站、打印機(jī)、監(jiān)護(hù)儀2、負(fù)壓吸引器（建議2個）3、耗材：活檢鉗、細(xì)胞刷、穿刺針、支架、各類探頭4、藥品準(zhǔn)備：止血、麻醉、粘膜收縮、潤滑5、搶救器材：氣管插管、簡易呼吸器

當(dāng)前第17頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡操作流程當(dāng)前第18頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡操作流程三、術(shù)前患者準(zhǔn)備

1、化驗檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、血?dú)夥治?、心電圖、（肝炎篩查、肺功能）

2、禁食水6-8h3、攜帶患者病歷、影像學(xué)資料、毛巾、衛(wèi)生紙

4、建立液體通路

5、保證氧供

6、監(jiān)測生命體征

7、去除頭頸部裝飾物、義齒等當(dāng)前第19頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡操作流程四、藥物準(zhǔn)備

1、抑制氣道分泌物：術(shù)前半小時皮下注射阿托品0.5mg（非常規(guī)）2、收縮鼻粘膜：

麻黃堿1-3滴/鼻孔3、局麻：利多卡因霧化吸入/環(huán)甲膜穿刺注射/喉麻管注射

鎮(zhèn)靜：咪達(dá)唑侖、丙泊酚

鎮(zhèn)痛：舒芬太尼4、止血：凝血酶凍干粉、冰鹽水、靜脈止血藥物（血凝酶、酚磺乙胺）當(dāng)前第20頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡操作流程支氣管鏡插入部位1、經(jīng)鼻插入2、經(jīng)口插入3、經(jīng)人工氣道插入

氣管插管

氣管切開套管

（口鼻面罩）當(dāng)前第21頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡插入方法經(jīng)口置入支氣管鏡務(wù)必置入口墊禁止使用5ml注射器作為臨時口墊當(dāng)前第22頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡插入方法當(dāng)前第23頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)插管式口鼻面罩中心硅膠孔直徑約15mm，可打開。支氣管鏡插入方法當(dāng)前第24頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡插入方法頭側(cè)站位特點(diǎn)：患者仰臥位墊高肩部，仰頭暴露聲門鏡下圖象與實際相同當(dāng)前第25頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡插入方法對側(cè)站位

患者坐位/半臥位

頭部無需后仰鏡下圖像左右相反當(dāng)前第26頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡插入方法操縱支氣管鏡：

左手拇指控制鏡頭上下擺動

左手食指控制負(fù)壓

左手腕為軸控制鏡頭左右

右手控制鏡頭深度當(dāng)前第27頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)1、下鼻道>中鼻道>上鼻道

2、直視下注入利多卡因效果好。

3、鏡頭模糊利用氣管前壁擦拭。4、迷路就退回隆突。5、右手貼面利于固定。

支氣管鏡操作技巧當(dāng)前第28頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡檢查順序當(dāng)前第29頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)術(shù)后注意事項

1、酌情吸氧。

2、術(shù)后半小時減少說話，聲嘶、咽喉部疼痛可霧化布地奈德，禁食水2小時。

3、如術(shù)后出血、胸痛、胸悶不能緩解,急查胸片或CT，除外氣胸。4、注意鎮(zhèn)靜患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。當(dāng)前第30頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)支氣管鏡常用操作1、經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢2、經(jīng)支氣管鏡粘膜刷檢3、經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗當(dāng)前第31頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢廣義上包括經(jīng)支氣管鏡病灶活檢、支氣管粘膜活檢、經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢（TransbronchialLungBiopsy,TBLB）及經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（TransbronchialNeedleAspiration,TBNA）。大多數(shù)肺部及氣道疾病，如腫瘤、間質(zhì)性肺病、肉芽腫性疾病以及某些感染性疾病需要通過經(jīng)支氣管鏡檢術(shù)來確定診斷，這是最常用的一項檢項項目當(dāng)前第32頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)適應(yīng)癥1）氣管、支氣管腔內(nèi)的病變：如支氣管癌、中心型肺癌并支氣管壁浸潤、支氣管內(nèi)結(jié)核、支氣管淀粉樣變、結(jié)節(jié)病等可通過支氣管鏡檢查來發(fā)現(xiàn)病變并進(jìn)行病灶活檢。2）肺部彌漫性病變：支氣管鏡直視下不可見的彌漫性病變：肺周圍型腺癌、彌漫性肺間質(zhì)病變及各種炎癥性病變等，常通過TBLB來獲得病變的組織。3）肺內(nèi)局灶性病變：支氣管鏡直視不可見的周圍型肺腫塊或結(jié)節(jié)、局限性肺浸潤性病變，如周圍型肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、孤立結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌、結(jié)核球、炎性病變及真菌結(jié)節(jié)灶等。這些局限性病變需要借助于超細(xì)支氣管鏡或經(jīng)X線或超聲引導(dǎo)等手段進(jìn)行病灶活檢。4）支氣管腔外病變：一些在氣管鏡直視下不能窺見或僅表現(xiàn)為外壓性表現(xiàn)的支氣管腔外病變，如縱隔腔內(nèi)或肺門區(qū)域病變，腫大的淋巴結(jié)、團(tuán)塊、結(jié)節(jié)病灶等，可采用經(jīng)支氣管壁針吸術(shù)，獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本。當(dāng)前第33頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡活檢的操作方法

1）TBB狹義指單純針對支氣管腔內(nèi)直視下進(jìn)行的活檢術(shù)，如支氣管粘膜活檢和支氣管內(nèi)病灶活檢，主要用于各種支氣管腔內(nèi)和粘膜病變。2）TBLB主要用于肺部彌漫性病變及周圍型肺內(nèi)局灶性病變。分為無X線引導(dǎo)和經(jīng)X線引導(dǎo)兩種方法。通常采用無X線引導(dǎo)的TBLB，多用于肺部彌漫性病變，選擇病變受累較重一側(cè)的下葉進(jìn)行，一般選擇下葉的9、10段，應(yīng)避開中葉。操作方法：將活檢鉗插至所選擇的段支氣管內(nèi)，至遇阻力時將活檢鉗后撤1－2CM，此時張開活檢鉗，囑患者深吸氣，同時活檢鉗再向前推進(jìn)1－2CM至遇到阻力，再囑患者深呼氣，于深呼氣末將活檢鉗夾閉并緩慢退出。在操作過程中，如患者感到胸痛，應(yīng)退出活檢鉗，更換部位另行活檢。X線引導(dǎo)下的TBLB多用于周圍型肺內(nèi)局灶性病變，支氣管鏡達(dá)到病變所在的肺段或亞段后，在X線電視透視下，將活檢鉗插入所選擇的亞段支氣管內(nèi)，穿過支氣管壁至病變區(qū)。對周圍型肺內(nèi)局灶性病變，X線引導(dǎo)下的TBLB比無X線引導(dǎo)的診斷陽性率高。3）TBNA：主要是在氣道內(nèi)對腔外某一病灶或淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺，透過氣道壁后進(jìn)入縱隔或肺門，通過穿刺針獲取縱隔或肺門區(qū)貼近氣道壁的病變組織。TBNA是一種非直視下的活檢方法，需要操作者熟練掌握胸部淋巴結(jié)的解剖及與其相關(guān)的大血管的結(jié)構(gòu)關(guān)系，且具備較強(qiáng)的立體想像能力，這樣有助于操作者正確地將穿刺針經(jīng)氣管、支氣管壁進(jìn)入深部病灶并避免損傷縱隔內(nèi)重要臟器。通常采用WANG氏穿刺定位法進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)的盲穿。目前超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的經(jīng)支氣管針吸活檢（Endobronchialultrasoundguidedtransbronchialneedleaspiration，EBUS-TBNA）已廣泛應(yīng)用于臨床，其穿刺后標(biāo)本獲取率優(yōu)于普通盲法TBNA。當(dāng)前第34頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢當(dāng)前第35頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)管道直徑最小鉗道最大直徑細(xì)鉗1.8mm2.0mm4.5mm帶針細(xì)鉗1.8mm2.0mm4.5mm粗鉗2.3mm2.8mm6.0mm帶針粗鉗2.3mm2.8mm6.0mm經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢當(dāng)前第36頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢當(dāng)前第37頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢注意伸出的長度和角度當(dāng)前第38頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢注意事項:

1.根據(jù)取材選擇活檢鉗，質(zhì)地堅硬或位于側(cè)壁不易受力的部位可使用針鉗

2.操作緩慢，防止撕裂過多出血3.鉗夾先下后上4.務(wù)必保持視野清晰5.含血量豐富部位慎檢，可先使用TBNA穿刺針試穿，如出血量多，使用熱活檢鉗當(dāng)前第39頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡粘膜刷檢（ProtectedSpecimenBrush,PSB）

當(dāng)前第40頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)適應(yīng)證1）免疫缺陷患者的肺部感染2）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)診斷；3）肺炎治療效果不佳或肺炎延遲吸收，即病原體不明的難治性肺炎；4）懷疑有厭氧菌感染或有阻塞因素存在者；5）肺部感染與非感染疾病難以鑒別；6）非侵入性檢查結(jié)果陰性或臨床難以解釋者。當(dāng)前第41頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)PSB的操作技術(shù)

1）支氣管鏡至直視有分泌物或至X線有病變的肺段支氣管開口后，經(jīng)支氣管鏡活檢孔插入保護(hù)性毛刷；2）將保護(hù)毛刷伸出支氣管鏡末端1-2cm，再推出內(nèi)套管，頂?shù)裘⒛┒说谋Ｗo(hù)塞，內(nèi)套管伸出外套管末端1-2cm后再推出毛刷，采集標(biāo)本；3）依次退回毛刷或內(nèi)套管，再將整個毛刷從支氣管鏡中拔出；4）用75%酒精擦拭外套管末端，然后用無菌剪刀將毛刷前面部分剪掉，伸出毛刷，將毛刷頭剪掉至于1ml生理鹽水中充分震蕩，使毛刷中的標(biāo)本脫落。若要重復(fù)使用毛刷，可不剪掉毛刷而直接將毛刷頭伸入試管中充分震蕩；5）將標(biāo)本作定量培養(yǎng)。當(dāng)前第42頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡粘膜刷檢管道直徑最小鉗道最大直徑細(xì)胞刷1.8mm2.0mm4.0mm當(dāng)前第43頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗（Bronchoalveolarlavage，BAL）是一項經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行的無創(chuàng)操作技術(shù)，在疾病診斷中已經(jīng)被廣泛的接受。通過向肺泡內(nèi)注入足量的灌洗液并充分吸引，得到支氣管肺泡灌洗液（Bronchoalveolarlavagefluid，BALF），在肺泡水平分析以下重要信息，如免疫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、細(xì)胞學(xué)和感染微生物病原學(xué)資料，輔助進(jìn)行呼吸道疾病的診斷、病情觀察和預(yù)后判斷當(dāng)前第44頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)BAL適應(yīng)癥1）彌漫性實質(zhì)性肺疾病的診斷，如結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、隱源性機(jī)化性肺炎、特發(fā)性肺纖維化等,BALF具有一定的診斷價值。2）肺部特殊感染：對于免疫抑制患者（如腎移植、肝移植、骨髓移植等患者）的機(jī)會性感染，BAL可以幫助得到病原體，如人肺孢子菌肺炎，其BALF的陽性率優(yōu)普通痰涂片。3）針對某些特殊疾病，可提供強(qiáng)有力的線索，如：急性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎和彌漫性肺泡出血、肺泡蛋白沉積癥等，如紅色逐漸加深的BALF提示彌漫性肺泡出血，而白色混濁的BALF提示肺泡蛋白沉積癥。4）判斷某些疾病的病程和治療療效。如：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia,IIP)中，特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）和非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecificinterstitialpneumonia,NSIP）的BALF的改變有重要的差別。NSIP的BALF的細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞增多為主，伴有輕度的中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞增多，預(yù)后較好。IPF的灌洗液以中性粒細(xì)胞增多為主，常預(yù)后不佳。當(dāng)前第45頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)BAL操作方法1)操作前準(zhǔn)備：局部麻醉、心電血壓及脈搏血氧飽和度的監(jiān)測。2)完成氣管支氣管分支的觀察，然后進(jìn)行BAL，最后進(jìn)行活檢或刷檢，這樣操作可減少醫(yī)源性出血對肺泡灌洗液中細(xì)胞和蛋白成分的影響。3)BAL的部位：通常選擇影像學(xué)表現(xiàn)最顯著的部位；對于病灶局限者選擇病變肺段BAL；對于彌漫性病變，右中葉(B4或B5)和左舌葉是最佳的部位。4)BAL的液體注入：支氣管鏡置入并崁頓在選定的肺段，當(dāng)氣管鏡崁頓于支氣管的第三或第四級亞段，可獲得最佳的肺泡灌洗回收量。注入37oC或室溫?zé)o菌生理鹽水。通常經(jīng)支氣管鏡的活檢孔用注射器注入灌洗液，每次注入20～60ml（常規(guī)進(jìn)行4～5次），直到總共灌洗100～300ml。灌洗液過少（<100ml）則增加氣管和支氣管污染的可能，例如大氣道的炎性細(xì)胞能使灌洗細(xì)胞分類結(jié)果產(chǎn)生偏倚。5)BAL的回吸收：第一管灌洗液注入后，需立即用50～100mmHg負(fù)壓吸引回收灌洗液，通常回收率為40～60%。負(fù)壓過強(qiáng)能使遠(yuǎn)端的氣道陷閉或損傷氣道粘膜、減少回吸收量或者改變BAL液的性狀。對于懷疑肺泡出血的患者，通常在同一部位進(jìn)行3管液體的灌洗。觀察回收的3管灌洗液的顏色呈逐漸加深。6)合格的BALF標(biāo)本：BALF中沒有大氣道分泌物混入；回收率>40%；存活細(xì)胞占95%以上；紅細(xì)胞<10%（除外創(chuàng)傷/出血因素），上皮細(xì)胞<3%～5%；涂片細(xì)胞形態(tài)完整，無變形，分布均勻。7)BAL與支氣管沖洗和全肺灌洗的不同：沖洗液主要來自于大氣道，通常要求注入鹽水量為10～30ml，目的是對病灶肺段進(jìn)行細(xì)菌學(xué)或脫落細(xì)胞等檢查。全肺灌洗是用于治療肺泡蛋白沉積癥的一種獨(dú)特的治療方法，需要在全身麻醉下，通過雙腔氣管內(nèi)導(dǎo)管注入大量（30～50L）的無菌鹽水，用于清洗肺泡蛋白沉積癥患者的一側(cè)全肺。當(dāng)前第46頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗一次性使用灌洗瓶（50ml）當(dāng)前第47頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡的治療技術(shù)

經(jīng)支氣管鏡氬等離子體凝固術(shù)經(jīng)支氣管鏡高頻電切割及電凝治療經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)的冷凍治療經(jīng)支氣管鏡（高壓）球囊擴(kuò)張術(shù)氣道支架當(dāng)前第48頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡氬等離子體凝固術(shù)

氬等離子體凝固術(shù)（ArgonPlasmaCoagulation，APC）已經(jīng)廣泛用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，并成為治療呼吸系統(tǒng)疾病的一項重要技術(shù)手段。氬氣是一種惰性氣體，在高頻電流的作用下氬氣流發(fā)生電離，電離后的氬等離子體束具有導(dǎo)電性，能將電流從高頻輸出電極導(dǎo)向組織，并集中于與之接觸的一個點(diǎn)上。氬等離子體束具有趨向運(yùn)動的特點(diǎn)，其運(yùn)動方向決定于噴頭到組織的最短距離，以使氬等離子體束的運(yùn)動阻抗達(dá)到最小。經(jīng)支氣管鏡氬氣刀治療主要適用于可視范圍內(nèi)的氣管、支氣管的局部出血，呼吸道腔內(nèi)生長性隆起病灶、管腔狹窄以及異物，如呼吸道良性狹窄（吻合口瘢痕狹窄）、主氣道及左右氣管開口處癌性阻塞病灶、呼吸道肉芽增生性病灶、呼吸道內(nèi)固定縫線異物、呼吸道食物異物、呼吸道黏膜廣泛剝脫性病灶（骨髓移植術(shù)后呼吸道黏膜霉菌感染）。不宜行支氣管鏡檢查者、非呼吸道性大出血（如支擴(kuò)性、腫瘤侵犯胸部大血管性大出血）為絕對禁忌證。當(dāng)前第49頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡高頻電切割及電凝治療

高頻電采用電凝和電切割的方式用于內(nèi)鏡治療。高頻電能產(chǎn)生熱能，作用于組織，使之凝固、壞死、碳化及汽化，同時使血管閉塞。高頻電治療儀一般有電切割、電凝和混合切割三種治療模式。高頻電治療適用于失去手術(shù)機(jī)會的氣管、支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤的姑息性治療；氣管支氣管腔內(nèi)各種良性腫瘤的根治；各種炎癥、手術(shù)、外傷及異物肉芽腫的切除。安裝有心臟起搏器的患者不能行高頻電治療，以免使起搏器失靈或引起心肌燒傷等損傷。當(dāng)前第50頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡支氣管腔內(nèi)的冷凍治療冷凍治療在早期主要應(yīng)用于治療多種皮膚病，此后隨著各種冷凍器械的研制，被廣泛應(yīng)用于臨床各種腫瘤的治療。冷凍所造成的損傷可以發(fā)生在分子、細(xì)胞、組織和器官水平。局部冷卻和溶解的速度及所能達(dá)到的最低溫度決定細(xì)胞能否存活，組織對冷凍的敏感性通常與其含水量相關(guān)，含水量多的組織對冷凍相對比較敏感，而含水量少的組織對冷凍的耐受性較好。一般腫瘤組織比普通細(xì)胞對冷凍更加敏感。冷凍治療適用于氣管、支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤的姑息性治療；氣管、支氣管良性腫瘤的根治性治療；支架植入后兩端及腔內(nèi)再狹窄的治療；氣管、支氣管異物或血凝塊等的摘除。冷凍治療后，完全的血管內(nèi)血栓形成發(fā)生在治療后6-12h，在隨后的數(shù)日內(nèi)，細(xì)胞將發(fā)生變性、壞死，組織的非出血性壞死發(fā)生在治療后的8-15日。由于冷凍治療具有延遲效應(yīng)，所以其不適用于解除急性氣道梗阻。當(dāng)前第51頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡（高壓）球囊擴(kuò)張術(shù)

經(jīng)支氣管鏡（高壓）球囊擴(kuò)張術(shù)主要用于中心氣道狹窄的治療。其原理是將球囊置于狹窄的氣道，通過高壓槍泵加壓擴(kuò)張球囊，使狹窄部位的氣管全周產(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷處被纖維組織填充，從而達(dá)到狹窄部位擴(kuò)張的目的。1、球囊擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)證球囊擴(kuò)張術(shù)對病因無治療作用，主要用于良性瘢痕性病變所致的主氣道狹窄，對惡性疾病所致氣道狹窄僅作為輔助治療手段。1）氣管、支氣管結(jié)核性狹窄，主要是支氣管結(jié)核治愈以后因瘢痕收縮引起的支氣管狹窄。2）醫(yī)源性氣道狹窄：氣管切開后、長期氣管插管后、放射治療后、肺部手術(shù)后吻合口狹窄（如肺移植、袖狀切除和氣管切除后）。3）炎性疾病累及氣道，如結(jié)節(jié)病、Wegner肉芽腫病。4）外傷后氣道狹窄。5）先天性氣道狹窄。6）惡性氣道狹窄：外壓性或合并外壓性氣道狹窄、輔助擴(kuò)張氣道，利于氣道支架的伸展、協(xié)助置入治療性氣道導(dǎo)管。當(dāng)前第52頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡（高壓）球囊擴(kuò)張術(shù)2、球囊擴(kuò)張術(shù)的禁忌證1）狹窄遠(yuǎn)端喪失肺功能，氣管雖然是通了，但肺功能不可能有任何好轉(zhuǎn)。2）嚴(yán)重的出凝血功能障礙。3）嚴(yán)重心肺功能不全，患者不能耐受，失去治療機(jī)會；但如果因主氣管狹窄引起的心肺功能不全時，應(yīng)積極治療爭取早日解決病因，達(dá)到治療的目的。4）外科袖狀吻合術(shù)后，氣管的張力已經(jīng)不一致，在進(jìn)行擴(kuò)張治療時易造成吻合口的撕裂傷，擴(kuò)張治療需慎重。5）氣管軟化不是球囊擴(kuò)張治療治的適應(yīng)證，支氣管軟骨被破壞導(dǎo)致氣管壁的支撐作用消失，球囊擴(kuò)張治療治時管腔可擴(kuò)開，但球囊一放松管腔又會馬上回縮。3、治療的時機(jī)和注意事項對結(jié)核引起的支氣管狹窄，術(shù)前應(yīng)充分進(jìn)行抗結(jié)核治療。建議術(shù)后堅持正規(guī)抗結(jié)核治療9個月；治療時支氣管已無明顯的活動性結(jié)核病變；支氣管結(jié)核的治療中勿使用熱治療、支架；擴(kuò)張后發(fā)現(xiàn)有明顯的感染或活動性結(jié)核病灶應(yīng)立即停止擴(kuò)張治療，改為抗炎或抗結(jié)核治療，待炎癥吸收以后再行擴(kuò)張治療；對于抗結(jié)核治療中氣管收縮明顯者要嚴(yán)密觀察，一定要保持管腔不閉死，爭取擴(kuò)張治療的機(jī)會。當(dāng)前第53頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)經(jīng)支氣管鏡（高壓）球囊擴(kuò)張術(shù)4、常見并發(fā)癥1）管壁出血：出血是最常見的并發(fā)癥。但一般情況下出血不多，無需處理；出血多時可于凝血酶或腎上腺素稀釋后（1：10000局部用），明確出血點(diǎn)可予APC局部電凝治療。2）支氣管破裂：治療后患者出現(xiàn)縱隔或頸部皮下氣腫，是擴(kuò)張時氣管破裂引起的。一般休息后絕大部分可以自愈。此時要注意讓患者盡量減少咳嗽并給與預(yù)防感染治療。3）狹窄再復(fù)發(fā)：要區(qū)別是因結(jié)核感染未能控制引起的復(fù)發(fā)，還是因患者是瘢痕體質(zhì)造成瘢痕的增生、攣縮引起的再狹窄。第一種情況積極抗結(jié)核治療。第二種情況需要反復(fù)擴(kuò)張、冷凍，部分患者可采用放射治療，抑制瘢痕的增生，即使經(jīng)過上述治療仍有部分患者狹窄不能控制，需要采取其他治療手段。當(dāng)前第54頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)氣道支架氣道支架按其制作材料可分成硅酮管狀支架和金屬網(wǎng)眼支架(覆膜或不覆膜)兩大類，各自具有優(yōu)缺點(diǎn)。相對于金屬網(wǎng)眼支架而言，硅酮管狀支架的價格便宜；支架放置過程中其位置的調(diào)整及移出比較容易，但支架置入需要在全麻下采用硬質(zhì)支氣管鏡方可進(jìn)行，影響?zhàn)ひ豪w毛清除功能，較易發(fā)生分泌物阻塞管腔，易發(fā)生支架移位，特別是對于短的錐狀氣道狹窄，而且貼壁性較差，不宜用于氣道不規(guī)則或表面凹凸不平的狹窄。目前，國內(nèi)尚無硅酮支架。與硅酮管狀支架相比，金屬網(wǎng)眼支架的置入比較方便，大多數(shù)患者均可在局麻下采用可彎曲支氣管鏡進(jìn)行置入；金屬網(wǎng)眼支架具有良好的彈性，故置入后移位的發(fā)生率相對較低；支架本身較薄，有較高的內(nèi)/外徑比值，同時可在一定程度上保留氣道的黏液清除功能。金屬網(wǎng)眼支架的缺點(diǎn)是（無覆膜）金屬網(wǎng)眼支架發(fā)生腫瘤或肉芽組織穿過網(wǎng)眼生長致支架腔內(nèi)再狹窄的比率較高。由于金屬網(wǎng)眼支架植入后不易移出，對于良性氣道狹窄，特別是病變部位尚處于急性炎癥期的患者，金屬網(wǎng)眼支架的置入應(yīng)當(dāng)慎用，目前主張應(yīng)用可取出金屬支架（如李氏支架）。當(dāng)前第55頁\共有61頁\編于星期四\0點(diǎn)氣道支架氣管、支氣管支架置入的適應(yīng)證主要包括三個方面：①中央氣道（包括氣管和段以上的支氣管）器質(zhì)性狹窄的管腔重建。②氣管、支氣管軟化癥軟骨薄弱處的支撐。③氣管、支氣管瘺口或裂口的封堵。中央氣道的器質(zhì)性狹窄的病因包括惡性腫瘤和良性病變兩個方面。對于惡性腫瘤所引起的氣道狹窄，如果已失去手術(shù)治療的時機(jī)，多數(shù)情況下需要在支氣管鏡下通過激光、氬氣刀、高頻電燒灼或冷凍療法，清除腔內(nèi)腫瘤組織。如果此