液壓擴張手法松解結(jié)合小針刀張新根

概念目前關(guān)于肩周炎概念不清，分類混亂，治療方法雜亂。需明確診斷病、位各種物理治療必須定點明確；要考慮病變的病理全過程；當前第1頁\共有62頁\編于星期四\3點“肩周炎”——

一個不準確的概念肩周炎并非肩關(guān)節(jié)周圍不明原因肩痛的統(tǒng)稱，較為準確的命名應(yīng)該是“凍結(jié)肩”或“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”。1872年duplay

首先提出“肩周炎”這個名稱。1934年Codman首先使用“凍結(jié)肩”的診斷名詞，才與“肱二頭肌長頭腱鞘炎”、“喙突炎”、“岡上肌腱炎”、“肩峰下滑囊炎”、“凍結(jié)肩”、“肩撞擊綜合征”等疾病區(qū)分開來。1946年neviaser粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎（AdhesiveCapsulitisofShoulder）當前第2頁\共有62頁\編于星期四\3點

定義

是一類引起肩盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎。以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，各方向活動受限，影像學顯示關(guān)節(jié)腔變狹窄和輕度骨質(zhì)疏松為其臨床特點。當前第3頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎按形成原因分類原發(fā)性肩周炎：退變、勞損、感受風寒繼發(fā)性肩周炎上肢創(chuàng)傷、頸椎病、腰背疾病、糖尿病等當前第4頁\共有62頁\編于星期四\3點病因

肩部原因

①本病大多發(fā)生在50歲左右中老年人，軟組織退行病變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；②長期過度活動，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；③上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。④肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當?shù)取?/p>

當前第5頁\共有62頁\編于星期四\3點肩外因素頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌肉持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住?/p>

病因當前第6頁\共有62頁\編于星期四\3點病理特點

關(guān)節(jié)囊慢性纖維化→成纖維細胞↑

成肌細胞↑→I型和Ⅲ型膠原↑→關(guān)節(jié)

囊增厚

+

滑膜充血、水腫→增生

↓

關(guān)節(jié)囊腔粘連、狹窄當前第7頁\共有62頁\編于星期四\3點

病理生理

肩關(guān)節(jié)周圍的病變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍，其中包括：1.肌和肌腱2.滑囊3.關(guān)節(jié)囊當前第8頁\共有62頁\編于星期四\3點肩關(guān)節(jié)的支持韌帶（附圖）肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭相比，盂小而淺，支持作用微弱，主要靠周圍肌肉和韌帶支持。（1）盂肱關(guān)節(jié)：喙肱韌帶、盂肱韌帶、肱二頭肌長頭腱、肩袖（岡上肌、岡下肌、小園肌、肩胛下肌止端）（2）肩鎖關(guān)節(jié)：喙肩韌帶、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶（3）胸鎖關(guān)節(jié)：胸鎖前韌帶、胸鎖后韌帶、胸鎖上韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶（4）肩胛-胸壁間連接、斜方肌、前鋸肌、胸大肌、背闊?。?）喙鎖關(guān)節(jié)：喙鎖韌帶（斜方韌帶、錐狀韌帶）（6）肩峰下關(guān)節(jié)：喙肩韌帶、肩袖當前第9頁\共有62頁\編于星期四\3點1.肌和肌腱肌和肌腱可分兩層。外層為三角肌，內(nèi)層為崗上肌、崗下肌、肩胛下肌和小圓肌四個短肌及其聯(lián)合肌腱。聯(lián)合肌腱與關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為旋轉(zhuǎn)肩袖或肩袖。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動時受力最大結(jié)構(gòu)之一，易于損傷。肱二頭肌長腱起于關(guān)節(jié)盂上方，經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨纖維隧道，此段是炎癥好發(fā)之處。肱二頭肌短頭起于喙突，經(jīng)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)前方到上臂，受炎癥影響后肌肉痙攣，影響肩外展、后伸當前第10頁\共有62頁\編于星期四\3點2.滑囊

有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎癥可與相鄰的三角肌、崗上肌腱、肱二頭肌短腱相互影響。當前第11頁\共有62頁\編于星期四\3點3.關(guān)節(jié)囊盂肱關(guān)節(jié)囊大而松弛，肩活動范圍很大故易受損傷。上述結(jié)構(gòu)的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生、粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連，從而產(chǎn)生疼痛和功能受限。后期粘連變得非常緊密，甚至與骨膜粘連，此時疼痛消失，但功能障礙卻難以恢復。當前第12頁\共有62頁\編于星期四\3點肩關(guān)節(jié)解剖當前第13頁\共有62頁\編于星期四\3點分類

肩周炎按不同的發(fā)病部位及病理變化可分成四大類。①肩周滑液囊病變②盂肱關(guān)節(jié)腔病變③肌腱、腱鞘的退化性病變④其他肩周圍病變

當前第14頁\共有62頁\編于星期四\3點分型

①輕型：肩部酸痛，夜間不影響睡眠，肩關(guān)節(jié)功能活動輕度受限，前屈后伸正常。②中型：肩部疼痛較重，可影響夜間睡眠，個別體位可引起劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動中度受限。③重型：肩部疼痛嚴重，夜間影響睡眠，多個體位均可引起劇烈疼痛，活動受限，影響日常生活和工作。當前第15頁\共有62頁\編于星期四\3點李承球建議分6型診治：1）肱二頭肌長頭腱腱鞘炎2）喙突炎3）崗上肌腱炎和崗上肌腱鈣化4）肩峰下滑囊炎和三角肌下滑囊炎5）凍結(jié)肩6）肩關(guān)節(jié)沖擊癥肩周炎治療當前第16頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)骨性結(jié)構(gòu)當前第17頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)骨性結(jié)構(gòu)當前第18頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)肌肉連接【頸肩松按摩膏】適用于頸椎病、肩周炎、腰肌勞損、落枕等肌肉勞損的亞健康人群當前第19頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)肩背部淺層肌肉：斜方肌、三角肌、背闊肌當前第20頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)背闊肌當前第21頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)肩背部中層肌肉：大小菱形肌、崗上肌、崗下肌、大小圓肌當前第22頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)肱二頭肌長頭、肱三頭肌當前第23頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)肩胛下肌當前第24頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)前鋸肌當前第25頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)胸小肌、胸大肌、喙肱肌當前第26頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)肩部血管神經(jīng)當前第27頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)腋神經(jīng)和旋肱后動脈（四邊孔）當前第28頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)肩胛上血管和神經(jīng).當前第29頁\共有62頁\編于星期四\3點肩部解剖基礎(chǔ)肩部滑囊和腱鞘..1.肩峰下皮下滑膜囊2.肩峰下滑膜囊3.三角肌下滑膜囊4.喙突下滑膜囊5.岡下肌滑膜囊6.肩胛下肌滑膜囊7.背闊肌滑膜囊8.大圓肌滑膜囊當前第30頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎的誘發(fā)病因多數(shù)認為是在肩關(guān)節(jié)周圍軟組織退行性變的基礎(chǔ)上發(fā)生的。一、肩關(guān)節(jié)周圍病變：

（1）肩關(guān)節(jié)周圍軟組織勞損或退變：可引起岡上肌腱炎、肱二頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、關(guān)節(jié)囊炎和旋轉(zhuǎn)腱袖損傷等疾病。（2）肩關(guān)節(jié)的急性創(chuàng)傷：如肩部挫傷、肱骨外科頸骨折和肩關(guān)節(jié)脫位等。（3）肩部功能活動養(yǎng)活或上肢固定過久。當前第31頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎的誘發(fā)病因二、肩外疾病：

（1）頸椎源性肩周炎：指由于頸椎病引起的肩周炎。特點為先有頸椎病的體征和癥狀，而后再發(fā)生肩周炎。（2）冠心?。阂鸬慕g痛，疼痛主要位于胸骨后部，?？煞派涞郊纭⑸现虮巢?，左肩及左上肢尤為多見。尚可引起肌肉痙攣，肩關(guān)節(jié)運動受限，可誘發(fā)肩周炎。（3）其它因素：本病發(fā)生尚與精神心理因素、肩部受害、體內(nèi)有感染病灶、內(nèi)分泌紊亂及自身免疫反應(yīng)等有關(guān)。從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肩周炎多與糖尿病、偏癱、肺結(jié)核、頸椎病等疾病并存，并且發(fā)病率偏高。當前第32頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎的主要臨床表現(xiàn)一般無外傷史，或有很輕微的外傷肩關(guān)節(jié)及其周圍肌肉疼痛、無力、活動障礙疼痛是最明顯的癥狀，具有持久性。夜間可自覺加重疼痛可以引起持續(xù)性的肌肉痙攣疼痛可向上放射到頭后部，向下放射到腕及手指向前到胸部，向后到肩胛骨區(qū)當前第33頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎分期開始期肩關(guān)節(jié)不舒適及有束縛的感覺；疼痛可局限于肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)，也可延伸到三角肌的抵止點；

凍結(jié)期疼痛可輕可重，夜間加重；肩關(guān)節(jié)活動時則可引起強烈的疼痛及肌肉痙攣；肩關(guān)節(jié)的活動限制，數(shù)月，甚至數(shù)年，疼痛才慢慢地消失。解凍期疼痛很輕微，肩關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)也逐漸地恢復活動；個別病人肩關(guān)節(jié)的功能只是部分恢復或是呈強直而不能活動。當前第34頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎的發(fā)病機理早期變化是纖維性的關(guān)節(jié)囊收縮變小、關(guān)節(jié)的容積減小。晚期軟組織呈普遍的膠原纖維的退行性變，纖維化、短縮與硬化。當前第35頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎分類1）肩周圍滑液囊病變：包括滑囊的滲出性炎癥、粘連、閉塞及鈣質(zhì)沉積等病理變化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。當前第36頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎分類2）盂肱關(guān)節(jié)腔病變：

“凍結(jié)肩或繼發(fā)性粘連性關(guān)節(jié)攣縮癥”早期均可有腔內(nèi)的纖維素樣滲出，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔粘連、容量縮小。當前第37頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎分類3）肌腱、腱鞘的退化性病變：肱二頭肌長頭肌腱炎及腱鞘炎、岡上肌腱炎、鈣化性肌腱炎、肩袖斷裂及部分斷裂、撞擊綜合征等。當前第38頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎分類4）其他肩周圍病變：喙突炎、肩纖維組織炎、肩胛上神經(jīng)卡壓征、肩鎖關(guān)節(jié)病變等當前第39頁\共有62頁\編于星期四\3點肩關(guān)節(jié)檢查X線檢查可未見異常；或僅見肱骨頭骨質(zhì)疏松；有時可見增生鈣化。血沉、抗鏈“O”均呈陰性。當前第40頁\共有62頁\編于星期四\3點肩關(guān)節(jié)檢查注意鑒別骨折、撕脫當前第41頁\共有62頁\編于星期四\3點肩關(guān)節(jié)檢查鑒別脫位當前第42頁\共有62頁\編于星期四\3點肩關(guān)節(jié)檢查鑒別骨腫瘤、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎當前第43頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎痛點檢查喙肱肌板機點和痛區(qū)當前第44頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎痛點檢查小圓肌板機點和疼痛區(qū)當前第45頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎痛點檢查斜方肌板機點和疼痛區(qū)當前第46頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎痛點檢查肩胛提肌板機點和疼痛區(qū)當前第47頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎痛點檢查肱二頭肌板機點和疼痛區(qū)當前第48頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎痛點檢查肱三頭肌板機點和疼痛區(qū)當前第49頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎痛點檢查斜角肌板機點和疼痛區(qū)當前第50頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎痛點檢查肩胛下肌扳機點（肩胛胸壁綜合癥）當前第51頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎治療明確診斷，有的放矢。全面考慮，綜合治療。循序漸進，冒進無功。當前第52頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎治療手術(shù)、微創(chuàng)、保守治療綜合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)當前第53頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎治療合適的護具當前第54頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎治療循序漸進的功能鍛煉當前第55頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎治療中醫(yī)辨證治療1）風寒侵襲治則：祛風散寒，通絡(luò)止痛。方藥：蠲痹湯加減。2）寒濕凝滯

治則：散寒除濕，化瘀通絡(luò)。方藥：烏頭湯加減當前第56頁\共有62頁\編于星期四\3點肩周炎治療3）瘀血阻絡(luò)

治則：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：活絡(luò)丹與桃紅四物湯合并加減。4）氣血虧虛

治則：益氣養(yǎng)血，祛風通絡(luò)。方藥：秦桂四物湯

當前第57頁\共有62頁\編于星期四\3點討論當前第58頁\共有62頁\編于星期四\3點液壓擴張手法松解結(jié)合小針刀我院自2010年9月——2013年11月共收治病人241例，均使用該方法治療，治愈（肩關(guān)節(jié)疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復198例），好轉(zhuǎn)（肩部疼痛減輕，活動功能改善）39例，未愈（癥狀無改善）4例。241例均經(jīng)1個療程治療后全部獲得隨訪，隨診時間為1-6個月，無病情復發(fā)或加重，無感染、神經(jīng)損傷、肩袖損傷等并發(fā)癥。擴張液成分：曲安奈德10mg+2%利多卡因5ml+