中國心衰指南解讀sj

中國心衰指南解讀sj心力衰竭定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損癥狀:

呼吸困難乏力體征:肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫引起心衰的原發(fā)?。汗谛牟　哐獕翰　L(fēng)濕性心瓣膜↓主要死亡原因：左心室功能衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%）2心衰的分類—依據(jù)LVEF3心衰的分類—依據(jù)發(fā)生時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度慢性心衰穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）緩解↑↓惡化急性心衰{

急性失代償性新發(fā)心衰4慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重在預(yù)防5心衰患者需要完善的檢查常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇ICICICIAIIaC6BNP和NT-proBNP的新運(yùn)用

診斷和鑒別診斷：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml7慢性心衰程度的判定——NYHA心功能分級(jí)8慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級(jí)）處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展——限鹽，限水的觀念更新

限鹽：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級(jí)患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5—2.0L／d。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。10實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議

ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。11一、改善預(yù)后的三種藥物（Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級(jí)）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物心衰常用藥物HF-REF的藥物治療降低SCD}12適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類，A級(jí))。2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（Ⅱa類，A級(jí)）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類，A級(jí))HF-REF的藥物治療ACEI/ARB13禁忌證：曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收縮壓＜90mmHg、左室流出道梗阻應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量HF-REF的藥物治療ACEI/ARB14適應(yīng)證

所有慢性收縮性心衰患者均必須終身應(yīng)用除非有禁忌證或不能耐受。(Ⅰ類，A級(jí))禁忌證

伴Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用HF-REF的藥物治療受體阻斷劑15受體阻斷劑（I類、A級(jí)）

分類1、高心臟選擇性metoprololbisoprololatenolol2、非心臟選擇性propranololsotalol3、兼有及受體阻滯carvedilollabetalol如何選用1、使用親脂性、心臟選擇性或無ISA2、類型：比索洛爾、卡維地洛 美托洛爾

3、原則：小劑量開始，逐漸增加達(dá)最大耐受量16適應(yīng)證（從 III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))（I類，A級(jí)）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級(jí)）。

HF-REF的治療新進(jìn)展——醛固酮受體拮抗劑17禁忌證血鉀>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)應(yīng)用方法小劑量開始,逐漸加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺內(nèi)酯10-20mgq.d HF-REF的藥物治療——醛固酮受體拮抗劑18適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級(jí)）應(yīng)用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜，病情控制后以最小有效劑量長期維持每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

HF-REF的藥物治療——利尿劑19HF-REF的藥物治療——利尿劑

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑20新型利尿劑——托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向21適應(yīng)證（Ⅱa類，B級(jí)）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固 酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半 已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級(jí)不應(yīng)用HF-REF的藥物治療——地高辛22慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展-伊伐布雷定

If電流是在超級(jí)化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流,它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率,控制著連續(xù)動(dòng)作電位的間隔。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,由此減慢心率。特異性心臟起搏電流(If)抑制劑IK、If、ICaL、ICaT23SHIFT研究

伊伐布雷定治療的獲益是在目前標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上額外獲得的，提示在現(xiàn)有指南推薦的基礎(chǔ)上加用伊伐布雷定，進(jìn)一步改善心衰患者的預(yù)后。24慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征

竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥70次/分持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級(jí)）25應(yīng)用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應(yīng)

心動(dòng)過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。HF-REF的藥物治療——伊伐布雷定26HF-REF治療進(jìn)展一心臟再同步化治療輕到中度心衰，應(yīng)用CRT延緩心室重構(gòu)和病情的進(jìn)展27慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級(jí)預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級(jí)且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級(jí)LVEF≤35%ICD一級(jí)預(yù)防LVEF≤30%竇律，LBBB且QRS≥120ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月28HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥120ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常規(guī)起搏指征，預(yù)計(jì)心室起搏40%（Ⅱa，C)LVEF≤30%+NYHAII級(jí)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱb，B）非LBBB但QRS<150ms不推薦（ⅡI，B）LVEF≤35%+房顫,需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴(kuò)大到II級(jí)+嚴(yán)格的限定29CRT處理要點(diǎn)嚴(yán)格遵循適應(yīng)證.理想的左室電極導(dǎo)線植入部位(左室側(cè)后壁)起搏參數(shù)優(yōu)化(AV間期和VV間期)維持竇性心律及降低心率，盡可能100%雙心室起搏。30植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證：二級(jí)預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)，或室性心動(dòng)過速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(Ⅰ類，A級(jí))。一級(jí)預(yù)防：①缺血性心臟?。篗I后至少40天，LVEF≤35%NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)（Ⅰ類，A級(jí)）②非缺血性心肌?。篖VEF≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)（Ⅰ類，B級(jí)）31急性心衰近10余年，急性心衰治療的循證證據(jù)匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，使得目前各國指南中推薦的治療大多數(shù)基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?，缺少充分證據(jù)支持。32急性心衰的臨床評(píng)估1.容量狀態(tài)；2.循環(huán)灌注是否不足；3.是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥。33急性心衰的臨床監(jiān)測(cè)（一）無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（I,B）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：右心導(dǎo)管（I,C），外周動(dòng)脈插管（IIa,B），肺動(dòng)脈插管（IIa,B）不常規(guī)應(yīng)用。34急性心衰的臨床監(jiān)測(cè)（三）生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)：BNP有助于急性心衰的診斷和鑒別診斷（I,A）

BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后（I,A）NT—proBNP>5000pg/ml，短期死亡風(fēng)險(xiǎn)高

NT—proBNP>1000pg/ml，長期死亡風(fēng)險(xiǎn)高35（三）生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)：血清中cTn水平可持續(xù)增高，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后（I,A）。一些新型標(biāo)志物，如中段心房利鈉肽前體、心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標(biāo)在急性心衰的危險(xiǎn)分層中可提供額外信息（Iib，A）。急性心衰的臨床監(jiān)測(cè)36急性心衰程度的判定——AMI的killip分級(jí)37急性心衰程度的判定——Forrester法分級(jí)38急性心衰程度的判定——臨床程度床邊分級(jí)39急性心衰處理流程急性心衰體位、吸氧、鎮(zhèn)靜靜脈用袢利尿劑、毛花甙CaSBP≥90mmHg且無禁忌癥血管擴(kuò)張藥物低血壓、低心排、低灌注正性肌力藥物仍顯著低血壓或心源性休克血管收縮藥物判斷血壓、血氧、尿量情況低血壓：調(diào)整藥物，漂浮導(dǎo)管，IABP，LVAD低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，漂浮導(dǎo)管，超濾40急性心衰中

如何看待正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑？正性肌力藥物：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓狀態(tài)(≤85mmHg）或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血流供應(yīng)。42推薦等級(jí)IIa/c機(jī)制：輕度增加C0和降低左室充盈壓用法：一般應(yīng)用毛花甙C0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可以再用o．2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。急性心力衰竭處理—洋地黃42多巴胺(IIa/c)：<3ug.kg-1.min-1，擴(kuò)張腎動(dòng)脈，利尿；>5ug.kg-1.min-1，正性肌力作用和血管收縮。個(gè)體差異較大，從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。多巴酚丁胺(IIa/C)：2-20ug.kg-1.min-1，短期可能加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。連續(xù)應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。正在應(yīng)用β受體阻滯劑者不推薦應(yīng)用急性心力衰竭處理—多巴胺類43磷酸二酯酶抑制劑—米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑通過阻止環(huán)磷酸腺苷cAMP的降解而發(fā)揮正性肌力作用具有正性肌力和擴(kuò)張外周血管雙重作用，減低肺毛嵌壓的同時(shí)，增加心輸出量對(duì)于慢性心衰急性失代償，由于長期應(yīng)用β阻滯劑，不適合使用多巴胺類，此時(shí)米力農(nóng)是一個(gè)極其合適的選擇米力農(nóng)藥理學(xué)特點(diǎn)改善心室舒張功能不增加心肌耗氧量增強(qiáng)心肌收縮力降低心臟前、后負(fù)荷明顯改善血流動(dòng)力學(xué)米力農(nóng)降低肺動(dòng)脈壓對(duì)于慢性心衰急性失代償，由于長期應(yīng)用β阻滯劑，不適合使用多巴胺類，此時(shí)米力農(nóng)是一個(gè)極其合適的選擇首劑25-50μg／kg靜脈注射(大于10min)，繼以0.25-0.5μg／kg／min靜脈滴注常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常急性心力衰竭處理—米力農(nóng)46作用機(jī)制：是一種鈣增敏劑：正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可改善急性心衰患者臨床癥狀、改善預(yù)后作用不劣于多巴酚丁胺，可顯著降低BNP水平用法：首劑12μg/kg靜脈注射（>10min），繼以0.1μg·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對(duì)于收縮壓＜100mmHg的患者，不需負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，防止發(fā)生低血壓。應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。急性心力衰竭處理

—左西孟旦（Ⅱa類，B

級(jí)）4748指征：適用于急性心衰早期，收縮壓大于110mmHg。如收縮壓90-110mmHg之間應(yīng)謹(jǐn)慎使用藥物種類：硝酸酯、硝普鈉及奈西立肽（重組人BNP）等禁忌癥:(1)收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓,伴腎功能不全者，以避免重要臟器灌注減少；(2)嚴(yán)重阻塞性心瓣膜病，如主狹，二狹；(3)梗阻性肥厚型心肌病急性心力衰竭—擴(kuò)血管藥物主要由心室合成隨心室容量及壓力負(fù)荷增加而分泌增加。藥理作用主要作用擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包括冠狀動(dòng)脈)，從而降低前后負(fù)荷其它作用：促進(jìn)鈉排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)血管擴(kuò)張劑

——萘西立肽(重組人BNP、Ⅱa類，B級(jí)）49新活素

(重組人腦利鈉肽rhBNP)采用DNA基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同的作用機(jī)制。用法：先負(fù)荷劑量1.5-2μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.01μg/kg/min靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜滴。療程一般3d，不超過7dDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS50難治性終末期心衰的治療控制液體潴留神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用靜脈應(yīng)用正性肌力藥（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）或血管擴(kuò)張藥（硝酸甘油、硝普鈉）心臟機(jī)械輔助和外科治療：心臟移植、LVAD心衰合并心房顫動(dòng)的處理-控制心室率心衰合并心房顫動(dòng)的處理-節(jié)律控制心衰合并室性