王平主任醫(yī)師治療中早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病經(jīng)驗(yàn)

王平主任醫(yī)師治療中早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病經(jīng)驗(yàn)

【關(guān)鍵詞】王平；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)??；臨床經(jīng)驗(yàn)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病簡(jiǎn)稱膝OA，又稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是骨科常見病、多發(fā)病。本病以中老年人居多，據(jù)流行病學(xué)報(bào)道［1］，在美國50歲以上的人群中，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率居全部病種中的第2位。在美國65歲以上有影像學(xué)異常的人群中，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率約為70%，其中膝關(guān)節(jié)的發(fā)病率居第3位，且女性的發(fā)病率高于男性。該病最主要的臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，尤以上下樓及蹲下站起時(shí)為著，部分患者膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹，活動(dòng)時(shí)有彈響，若日久失治可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失。

王平主任醫(yī)師從事臨床科研工作近20年，特別是對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病頗有造詣。對(duì)于本病的治療，王師認(rèn)為首先應(yīng)明確診斷，然后根據(jù)病人病情所處階段，分期論治。在治療時(shí)，王師特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)筋骨并重、關(guān)節(jié)內(nèi)外同治，此外，王師還指出，本病宜早診斷，早治療。筆者有幸?guī)煆耐鯉煟闷湎ば慕陶d，受益匪淺?，F(xiàn)將王師治療中早期膝OA經(jīng)驗(yàn)與特色總結(jié)如下。

1病因病機(jī)

膝OA的病因病機(jī)十分復(fù)雜，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬中醫(yī)“骨痹”范疇。王師認(rèn)為本病的病因病機(jī)從中醫(yī)角度上講：人至中年，肝腎漸虧，氣血漸虛，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，此屬內(nèi)因；膝關(guān)節(jié)長期勞損，加之跌仆扭傷，氣滯血淤，風(fēng)寒濕邪趁機(jī)侵襲，留滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，此為外因。內(nèi)外因素共同作用發(fā)為本病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與年齡、性別、體重、種族、氣候等因素有關(guān)，其病理改變與骨內(nèi)壓升高、氧自由基和一氧化氮、自身免疫反應(yīng)、細(xì)胞因子和生長因子等有關(guān)。一般認(rèn)為［2］，OA是力學(xué)和生物學(xué)因素的共同作用下，軟骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨3者降解和合成失衡的結(jié)果。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析：王師認(rèn)為該病病理改變雖以關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨退變?yōu)橹鳎P(guān)節(jié)外的肌肉、韌帶、肌腱因素也不可忽視，這些膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織是維持膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定及平衡的重要因素。由于各種原因?qū)е逻@平衡遭到破壞，是本病發(fā)生的重要因素，如股四頭肌與其拮抗肌群發(fā)生病變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，生物力學(xué)發(fā)生改變，關(guān)節(jié)軟骨局部承受的壓力過大，易致軟骨損傷；同時(shí)，軟骨的退變也容易造成關(guān)節(jié)周圍軟組織的病變，形成惡性循環(huán)，加快本病進(jìn)程，故王師認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)外因素共同作用發(fā)為本病。

2治療

診斷與鑒別診斷王師認(rèn)為診斷是治療的前提，只有在診斷明確的基礎(chǔ)上才能采取有效的治療手段。王師診斷膝OA的標(biāo)準(zhǔn)是參照2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)起草的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［3］推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的疾病很多，王師強(qiáng)調(diào)還要注意鑒別診斷，最常見的與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等相鑒別。

筋骨并重、分期論治目前，臨床上對(duì)膝OA的分級(jí)方法主要有X線分級(jí)法、MRI分級(jí)法、關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)法等。常用的為Kellgren和LawrenceX線分級(jí)法：0級(jí)：正常；Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變；Ⅳ級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。Recht的MRI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)正常關(guān)節(jié)軟骨；I級(jí)軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局限性低信號(hào)區(qū)，軟骨表面光滑；Ⅱ級(jí)軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%；Ⅲ級(jí)軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度深達(dá)全層厚度的50%以上，但未見完全脫落；Ⅳ級(jí)軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號(hào)改變。

早期病變關(guān)節(jié)輕度疼痛，晨僵不超過10min，伸屈功能可：0～130°，觸診有摩擦感及滑膜肥厚感，X線檢查見骨硬化或骨贅，關(guān)節(jié)間隙仍正常，MRI檢查處于0級(jí)或Ⅰ級(jí)改變。

中期病變關(guān)節(jié)疼痛或伴腫脹，晨僵不超過20min，伸屈功能輕度受限：5～110°，觸診有摩擦感及滑膜肥厚感。X線檢查見關(guān)節(jié)間隙狹窄，MRI檢查處于II或III級(jí)改變。

后期病變關(guān)節(jié)疼痛、變形，晨僵不超過30min，伸屈功能嚴(yán)重受限：10～90°，X線檢查見關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，大量骨贅生成，負(fù)重面磨損或缺損，MRI檢查為IV級(jí)表現(xiàn)。

王師根據(jù)患者的病情分期，采取筋骨并重的療法治療?！敖睢敝戈P(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑膜、關(guān)節(jié)囊等即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的軟組織，“骨”即指骨骼及關(guān)節(jié)軟骨?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“諸筋者皆屬于節(jié)”，說明人體之筋都附著于骨上，大筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，小筋附于骨外。筋骨并重和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)內(nèi)外兼治理論是一致的。

對(duì)于早期患者，王師認(rèn)為其病變雖有關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨退變，但其引起疼痛的主要原因是膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱、韌帶病變，如鵝足囊損傷，腘窩傷筋等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡遭到破壞。故其治療以關(guān)節(jié)外為主，關(guān)節(jié)內(nèi)為輔。具體方法為：①理療加中藥離子導(dǎo)入。其機(jī)理是利用熱力，使關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，局部血流加速。借助離子導(dǎo)入設(shè)備將具有通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀的中藥滲入關(guān)節(jié)內(nèi)，以達(dá)到“通則不痛”之目的；②骨傷推拿按摩。其主要手法有按、揉、拿捏、滾、擦、撥法。其機(jī)理是通過手法使關(guān)節(jié)周圍肌肉肌腱及韌帶粘連得以緩解。促進(jìn)局部血液循環(huán)、淋巴結(jié)回流和炎性物質(zhì)吸收，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，使膝關(guān)節(jié)腫痛得以緩解；③中藥敷貼－消淤止痛膏及活血止痛膏。以上兩種膏藥均為本院制品，在臨床應(yīng)用多年，療效顯著，其作用是通過較長時(shí)間貼附于膝關(guān)節(jié)皮膚，使藥物慢慢滲入皮膚內(nèi)，而達(dá)到活血、消淤、止痛之目的；④中藥熏洗。王師以伸筋透骨外洗湯為基本方，根據(jù)患者病情辨證加減，其主要作用是舒筋活絡(luò)、活血化淤，使膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)通利，氣血運(yùn)行通暢，則疼痛自止；⑤中藥湯劑口服。王師根據(jù)中醫(yī)辨證將患者主要分為3型而給予不同的方藥治療：氣滯血瘀型主要用身痛逐瘀湯加減；寒濕痹阻型以獨(dú)活寄生湯加減；肝腎虧虛型則以六味地黃丸為基本方加減。此法主要是通過補(bǔ)益肝腎，調(diào)理氣血而達(dá)到內(nèi)外兼治之目的；⑥針灸療法。王師主穴選取膝眼、陽陵泉、足三里、梁丘，隨證加減血海、豐隆、陰陵泉及阿是穴。其主要功效是通筋活絡(luò)，消腫止痛。對(duì)于早期膝OA患者，王師往往根據(jù)病人不同病情采用一種或幾種不同療法綜合應(yīng)用，以期獲得最佳效果。王師認(rèn)為［4］隨著基礎(chǔ)研究的進(jìn)一步深入，針對(duì)本病某一階段某一類型，依據(jù)辨證論治的原則，專人專方專用，能獲得更好療效。特別是在膝OA早期應(yīng)用中藥配合針刺及手法按摩的綜合治療能夠起到事半功倍的效果。

對(duì)于中期患者，王師認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨退變已較重，但關(guān)節(jié)外的因素也不可忽視，故其主張關(guān)節(jié)內(nèi)外并重。其對(duì)于關(guān)節(jié)外的治療主要有中藥離子導(dǎo)入，中藥敷貼和推拿按摩，其具體操作方法基本同上，但視病人具體情況根據(jù)中醫(yī)辨證，適當(dāng)調(diào)整藥物和手法。其對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的治療除了中藥湯劑口服以全身調(diào)整外，還有膝關(guān)節(jié)腔注射施沛特，其主要成分是透明質(zhì)酸鈉，HA是人體內(nèi)6種最重要的糖胺聚糖之一，為粘多糖高分子物質(zhì)，在膝關(guān)節(jié)腔里與蛋白結(jié)合成的蛋白質(zhì)復(fù)合物游離于關(guān)節(jié)液中，黏附于關(guān)節(jié)軟骨或滑膜表面，并組成軟骨基質(zhì)。其在關(guān)節(jié)腔里的生物學(xué)功能主要有：潤滑和緩沖應(yīng)力，抑制炎癥反應(yīng)，屏障作用。王師的具體操作是在嚴(yán)格無菌環(huán)境中，在局麻下，用注射器直接將HA2ml注入關(guān)節(jié)腔里，如果關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液，則先抽出積液后再注入HA，之后稍許活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以使HA均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，最后加壓包扎。1次/周，5次為1個(gè)療程。對(duì)于有關(guān)節(jié)鏡檢加清理術(shù)適應(yīng)證的患者，王師主張?jiān)谖?chuàng)下清理關(guān)節(jié)內(nèi)退變的軟骨，增生的滑膜、游離體等，以緩解其引起的繼發(fā)癥狀。然而，由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病病因復(fù)雜，病人個(gè)體的差異，臨床報(bào)道部分患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)仍殘留一些疼痛［5］，王師建議患者術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療，以期最大程度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。其具體方法有活血化瘀的中藥熏洗，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的中藥湯劑口服，骨傷推拿手法及系統(tǒng)的功能鍛煉等。

對(duì)于后期患者，王師認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨已嚴(yán)重退變，關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重磨損，必須先改善關(guān)節(jié)內(nèi)的環(huán)境，然后再行關(guān)節(jié)外的治療，方能取得較好療效。如截骨術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

此外，王師還建議患者平時(shí)要注意減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，如避免負(fù)重，減輕體重等；減少運(yùn)動(dòng)量，避免長時(shí)間步行、站立、蹲位和爬山運(yùn)動(dòng)。最好多臥床休息，但臥床休息時(shí)要注意膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮練習(xí)、蹬踏空車動(dòng)作等，以增加股四頭肌的力量，代償部分膝關(guān)節(jié)功能。平時(shí)還要注意膝關(guān)節(jié)的保暖，避免寒涼刺激。

3典型病例

女，67歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛半年余，加重1周。自訴半年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，以上下樓時(shí)明顯，自貼傷濕止痛膏后有所緩解，未系統(tǒng)治療。1周前因受涼后疼痛加重，自貼膏藥未見好轉(zhuǎn)，遂來王師門診求治。經(jīng)查X線片示左膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)有少量骨贅形成，股髕關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)面硬化，髁間嵴變尖，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較外側(cè)略窄。查體：髕研磨試驗(yàn)(+)，挺髕試驗(yàn)(+)，麥?zhǔn)险?-),浮髕試驗(yàn)(-)，鵝足囊有壓痛，伸屈功能：0～110°，苔白，脈沉緩。診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病。治療：理療加中藥離子導(dǎo)入、骨傷推拿手法按摩，1次/d，來門診治療。予中藥敷貼睡覺前貼于膝關(guān)節(jié)，晨起摘除洗凈皮膚，防止過敏。6d后，癥狀緩解80%，為鞏固療效，休息1d后，繼續(xù)治療6d，癥狀全部消失。

按：患者系老年女性，肝腎已虧，筋骨失養(yǎng)，故平素左膝疼痛。近又感受寒涼，寒邪凝滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)氣運(yùn)行不利，發(fā)為膝痹。故給予理療和中藥離子導(dǎo)入以祛除寒邪，骨傷推拿手法按摩、中藥敷貼以舒筋活絡(luò)、行氣活血。寒邪祛、經(jīng)絡(luò)通、氣血行則疼痛自止。至于為何不予口服藥，系考慮到患者患有心臟疾病，長期口服治療心臟疾患藥物，故不予口服藥以免藥物過多過雜刺激胃腸道。

【參考文獻(xiàn)】

［1］邱貴興．骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)和病因?qū)W新進(jìn)展［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2005,19(7)：69