急性腦梗塞的溶栓治療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

急性腦梗塞的溶栓治療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六

什么是腦梗塞

腦梗塞指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗塞的主要原因。腦梗塞約占全部腦卒中的60%-80%。

第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的危害

在我國，每12秒鐘就會(huì)有1位腦卒中新發(fā)病者，每21秒鐘就有1人死于腦卒中。據(jù)專家介紹，目前腦卒中已成為我國第一大致殘和第二大致死疾病。另外，在存活下來的腦卒中患者中，大約有四分之三的人不同程度地喪失了勞動(dòng)能力，其中重度致殘者占到4成。此外由于腦卒中治療費(fèi)用很高，給很多患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的分類

動(dòng)脈硬化血栓性腦梗塞（即腦血栓形成，最常見的類型）栓塞性腦梗塞（心源性－最常見；動(dòng)脈源性；其他）

多發(fā)性腦梗塞腔隙性腦梗塞

出血性腦梗塞第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六診斷檢查CT掃描和MRI檢查是診斷腦梗死最有效的檢查方法。頭顱CT在病后8～11天檢查較適宜。（早期無大面積腦梗死影像學(xué)改變）第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六

腦梗塞的先兆癥狀

（1）頭暈，特別是突然感到眩暈。

（2）肢體麻木，突然感到一側(cè)面部或手腳麻木，有的為舌麻、唇麻。

（3）暫時(shí)性吐字不清或講話不靈。

（4）肢體無力或活動(dòng)不靈。

（5）與平時(shí)不同的頭痛。

（6）不明原因突然跌倒或暈倒。

（7）短暫意識(shí)喪失或個(gè)性和智力的突然變化。

（8）全身明顯乏力，肢體軟弱無力。

（9）惡心嘔吐或血壓波動(dòng)。

（10）睡眠異常，整天昏昏欲睡—嗜睡狀態(tài)。

（11）一側(cè)或某一側(cè)肢體不自主的抽動(dòng)。

（12）突然但暫時(shí)出現(xiàn)的視物不清。

（13）突然發(fā)生性格、行為、智能等方面反常。第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療急性腦梗塞的治療原則：

個(gè)體化、分型、分期進(jìn)行治療第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（一）溶栓治療：即發(fā)病后3～6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行?？伸o脈給藥溶栓，也可動(dòng)脈給藥溶栓。常用藥物有鏈激酶、尿激酶、阿替普酶（rt–PA）（現(xiàn)用）。溶栓治療的主要危險(xiǎn)性和副作用是顱內(nèi)出血，心源性栓塞腦出血的機(jī)會(huì)更高。第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（二）抗凝治療：常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測。主要的副作用是出血，其中低分子肝素較普通肝素更安全。第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（三）中醫(yī)中藥：中藥有復(fù)方丹參、銀杏葉制劑、血栓心脈寧片、舒血寧、刺五加注射液、燈盞花素注射液等，同時(shí)輔以針灸及按摩等治療。第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（四）抗血小板藥物：（1）阿司匹林：是經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、安全及最常規(guī)的抗血小板預(yù)防用藥，最低有效劑量為50mg或75mg/天。急性期可增加劑量至300mg/天。用藥過程不需要血液學(xué)方面的檢測。腸溶阿司匹林可明顯降低副作用。（2）抵克立得：可作為治療用藥和預(yù)防用藥，劑量及用法是125～250mg/天，進(jìn)餐時(shí)口服。用藥過程中應(yīng)檢測血象、肝功能及出凝血等。少數(shù)病人可能出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用，出血時(shí)間延長，潰瘍病、血小板減少癥及出血性疾病者慎用。該藥價(jià)格較阿司匹林貴。（3）氯吡格雷：歐美已經(jīng)開始使用，該藥75mg與抵克立得250mg的療效相同。第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六

腦梗塞的治療（五）降纖治療：作用是增加纖溶系統(tǒng)活性和抑制血栓形成，常用藥物有降纖酶、東菱克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用。用藥過程中應(yīng)檢測纖維蛋白原等。第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（六）血液稀釋療法：目的是降低血液粘稠度、改善微循環(huán)和補(bǔ)充血容量不足，常用藥物有低分子右旋糖苷和706代血漿等。第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（七）腦保護(hù)劑：（1）鈣離子拮抗劑：阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載、防止血管痙攣、增加血流量。常用藥物有尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪和腦益嗪等。（2）胞二磷膽堿：具有穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗劑和GABA增強(qiáng)劑。（4）其它：維生素E、維生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（八）康復(fù)治療：是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便開始進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)治療。第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六腦梗塞的治療（九）一般治療：（1）調(diào)整血壓，腦梗塞時(shí)要慎重使用降壓藥，如血壓為150～160/100時(shí)不需要使用降壓藥。血壓降的過低可加重腦缺血。（2）保持呼吸通暢，呼吸困難者可給予吸氧、必要時(shí)氣管切開。（3）降低顱內(nèi)壓和腦水腫，急性特別是大面積腦梗塞時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見原因。應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖和速尿。（4）預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應(yīng)用抗生素。（5）防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。（6）早期活動(dòng)防止褥瘡形成，每2小時(shí)翻身拍背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。避免受壓和褥瘡形成。（7）加強(qiáng)營養(yǎng)。根據(jù)病人的具體情況行鼻飼、靜脈高營養(yǎng)等，給病人創(chuàng)造恢復(fù)的機(jī)會(huì)。第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六什么是溶栓療法

溶栓療法就是通過藥物使血管內(nèi)血栓溶解，達(dá)到血管再通的目的，從而使血流受阻的腦組織重新獲得血液供應(yīng)，腦所支配的肢體恢復(fù)正常。溶栓療法包括靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓兩種。靜脈溶栓是通過靜脈輸液用藥。我們采用的是靜脈溶栓。動(dòng)脈溶栓則是從患者股動(dòng)脈插入一根細(xì)導(dǎo)管直達(dá)大腦動(dòng)脈栓塞部位，在數(shù)字減影血管造影(DSA)的輔助下，清晰地找到栓子堵塞的具體部位，然后將溶栓藥物直接注射到血栓中心溶解血栓。動(dòng)脈溶栓未廣泛應(yīng)用于臨床。但在臨床上，能如期溶栓的腦梗塞患者不到一成。

第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六？？？與人們的就醫(yī)觀念和中風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)有關(guān)：

中風(fēng)有時(shí)不會(huì)一下子半邊身子都癱掉，而是有可能只表現(xiàn)為半身無力，但還能動(dòng)。也許過一會(huì)兒就好了，病人也就不去醫(yī)院了。人們的就醫(yī)觀念導(dǎo)致很多患者沒有把握好腦梗塞的時(shí)間窗(發(fā)病以后的時(shí)間長度)，溶栓治療只有在腦組織出現(xiàn)缺血壞死之前進(jìn)行才有意義，這個(gè)時(shí)間限定在發(fā)病后3～6小時(shí)內(nèi)。第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六大腦的特點(diǎn)在血液和氧氣的供應(yīng)上，腦細(xì)胞就像一個(gè)“紈绔子弟”：它即好吃又懶做：好吃——對(duì)血液和氧氣的需求量特別大，而且每時(shí)每刻都需要腦血管為它供應(yīng)血液和氧氣。懶做——它既不會(huì)制造能量和氧氣，也不能儲(chǔ)藏它們，而完全需要腦血管一刻不停地供應(yīng)。

一旦腦血管出現(xiàn)意外，血液供應(yīng)發(fā)生問題，只要超過6小時(shí)，腦細(xì)胞就會(huì)因?yàn)椤皵嗉Z”而死亡。而對(duì)已經(jīng)死亡了的腦細(xì)胞，就是華佗在世，也斷無回天之力。這就是救治中風(fēng)病人必須爭分奪秒的原因。第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六溶栓治療－藥物專家共識(shí)注射用阿替普酶（rt–PA）是目前被證實(shí)的治療超早期缺血性卒中最有效的藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，符合適應(yīng)證的急性缺血性卒中患者起病3h內(nèi)靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療效果優(yōu)于抗血小板第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六rtPA溶栓入選標(biāo)準(zhǔn)（NIHSS評(píng)分）年齡18—80歲臨床診斷為缺血性腦卒中，推測原因?yàn)槟X缺血，CT排除出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變在癥狀出現(xiàn)的3～6小時(shí)內(nèi)開始溶栓卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，治療前無明顯改善，臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇和偏頭痛鑒別第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六rtPA溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)1CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶（出血）、明顯的占位發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作3月內(nèi)有過卒中史發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素，并且APTT超出實(shí)驗(yàn)室正常值的上限既往有卒中史且合并糖尿病病史血小板計(jì)數(shù)＜10,000mm2血壓：收縮壓>180mmhg,或舒張壓>100mmhg;積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制。未控制的高血壓指間隔至少10分鐘，重復(fù)3次測得的收縮壓>180mmhg或舒張壓>100mmhg第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六rtPA溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)2血糖異常6個(gè)月內(nèi)有顯著出血性疾病患者在口服抗凝藥物（如華發(fā)令），INR＞1.5妊娠期或哺乳期者有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史出血性視網(wǎng)膜病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎延長的或外傷性心肺復(fù)蘇（＞2min）第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六rtPA溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)3急性胰腺炎潰瘍性胃腸疾?。?個(gè)月內(nèi)）動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形腫瘤嚴(yán)重肝臟疾病過去十天內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦外傷史對(duì)阿替普酶活性成分或其他組成成分過敏第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六準(zhǔn)備？接到醫(yī)師電話后協(xié)調(diào)床位（35）、輸液泵、心電－血壓監(jiān)護(hù)儀到位；準(zhǔn)備氧氣等備溶栓急救用物：卡托普利、呋塞米、甘露醇、地西泮、酚妥拉明、硝普鈉、奧美拉唑、多巴胺、一次性導(dǎo)尿管、繃帶、壓舌板等患者入院后立即進(jìn)行溶栓工作。選用健側(cè)肢體靜脈穿刺，運(yùn)用淺靜脈留置針在患者健側(cè)的肘正中靜脈和腳上各打一個(gè)，并遵醫(yī)囑一并采集靜脈血。第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六給藥注射用阿替普酶：商品名愛通立規(guī)格：20mg、50mg，呈干粉狀，內(nèi)配注射用水r-tPA使用劑量為0.9mg/Kg，最大劑量為90mg。根據(jù)體重計(jì)算總劑量。將總劑量的10%在注射器內(nèi)混勻，緩慢靜推，持續(xù)一分鐘以上，觀察5分鐘，檢查肢體活動(dòng)情況、血壓、有無出血現(xiàn)象。將剩余的90%加入液體，以輸液泵靜滴，持續(xù)1小時(shí)。記錄輸注開始及結(jié)束時(shí)間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六一般護(hù)理密切監(jiān)測生命體征（尤其血壓）、神志、瞳孔變化最初24h內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺溶栓時(shí)或結(jié)束30min內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管最初24h盡量避免下鼻飼管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制劑第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六溶栓后監(jiān)測溶栓期間密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)、BP、HR

測BPq15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h

測脈搏、呼吸q1h×12h，其后q2h×12h

神經(jīng)功能評(píng)分q1h×6h，其后q3h×72h卒中小組或值班醫(yī)師需密切觀察病情變化，及時(shí)判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象如果病情出血惡化后及時(shí)復(fù)查頭顱CT，否則在24h復(fù)查CT第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六溶栓觀察記錄表

姓名

性別□男□女年齡

住院號(hào)

溶栓開始時(shí)間

年

月

日序號(hào)時(shí)間時(shí)間BPmmHgT℃PbpmRbpmSpO2%瞳孔左右神志00′115′———230′———345′———460′575′———690′———7105′———82h92.5h———103h113.5h———124h134.5h———145h155.5h———166h176.5h———187h第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六最常見的不良反應(yīng)－出血表面出血：穿刺部位或血管損傷處出血內(nèi)出血：胃腸道、泌尿生殖道、后腹膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或?qū)嵸|(zhì)性臟器出血死亡和永久殘疾的報(bào)告見于發(fā)生卒中（包括顱內(nèi)出血）和其他嚴(yán)重出血事件的患者第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六rt-PA作用的持續(xù)時(shí)間半衰期極短溶解纖維蛋白原4hr溶解＜40%，24hr溶解＞80%癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈出血通常發(fā)生在最初4h內(nèi)在溶栓36小時(shí)后，繼發(fā)溶栓出血可能性極低第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期六rt-PA輸注過程中注意事項(xiàng)出現(xiàn)下列情況，停止輸注：＊過敏反應(yīng)，顯著的低血壓/舌源性腫脹＊神經(jīng)功能惡化：－意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分）