心肌梗死心肌梗塞心梗

心肌梗死心肌梗塞心梗第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六冠心病死亡人口：中國列世界第二印度、中國和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個國家2005年WHO心血管疾病調(diào)查報告第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六急性心肌梗死

是指冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。概念第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六冠狀動脈解剖部位左冠狀動脈左回旋支左前降支右冠狀動脈第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六一.病因與發(fā)病機(jī)制

第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六基本病因：冠狀動脈粥樣硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時以上第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六二.臨床表現(xiàn)

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第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長，程度嚴(yán)重，硝酸甘油療效差等。2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時間更久，可長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時發(fā)作。（一）癥狀第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六心絞痛和急性心肌梗死的鑒別★鑒別項目

心絞痛

急性心肌梗死疼痛：1.部位胸骨上中段之后相似

2.性質(zhì)壓榨性或窒息性燒灼樣相似，但是程度更劇烈

3.誘因勞力、情緒激動、飽食無明顯誘因

4.時限短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi)長，數(shù)小時-數(shù)天

5.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效

6.心電圖變化無變化或暫時性ST-T波變化有特征性和動態(tài)變化

7.發(fā)熱無有<380C8.WBC無有

9.心肌酶譜無有第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭3.全身癥狀：體溫多在38℃左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六（二）體征心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。（三）并發(fā)癥1．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。2．心臟破裂心包填塞、室缺、少見

3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4．心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5．心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六三、檢查及診斷

第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六(一）檢查1.ECG:（1）動態(tài)改變

正常急性期第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六AMIECG演變及分期第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六（2）特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）。ST段抬高呈弓背向上型。T波倒置。第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六心肌梗死部位出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)前間壁V1～V3前側(cè)壁V５～V７廣泛前壁V1～V５高側(cè)壁Ⅰ、aVL下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁V7～V8心肌梗死心電圖定位第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六2.血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定（1）血肌鈣蛋白測定（2）血清心肌酶（3）血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復(fù)正常。血肌鈣蛋白、血清心肌酶測定，特異性、敏感性高第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六心梗后各種心肌酶的變化表心肌酶CPKCPK-MBASTLDH開始升高時間5～8h6～12h8～10h達(dá)到高峰時間24h24～48h48～72h恢復(fù)正常時間48～72h3～6d1～2w第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六(二）診斷典型的臨床表現(xiàn)＋特征性心電圖改變＋血肌鈣蛋白，血清酶測定第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六四、治療要點第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六治療一般治療對癥處理心肌再灌注其他治療恢復(fù)期處理第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六心梗的緊急就診時間就是心肌，心肌就是生命發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡風(fēng)險最高冠脈開通越早，效果越好

第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)。對癥治療

1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治療心衰：24小時內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六（1）溶栓治療：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑。（2）冠狀動脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動脈搭橋術(shù)。

急診科對疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進(jìn)行分析，對有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。心肌再灌注第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六心肌再灌注-溶栓時間：起病6小時內(nèi)原理：纖溶酶原纖溶酶血栓溶解冠脈再通藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥禁忌癥：活動性出血、消化性潰瘍、大手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重肝腎功能不全，血壓過高副作用：出血溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六溶栓治療的適應(yīng)證2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時,年齡<75歲。第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六溶栓治療的禁忌癥及注意事項①既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。③近期（2-4周內(nèi)）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動脈夾層?；顒有韵詽?。⑤入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3），已知有出血性傾向。⑦近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇。⑧近期（<3周）外科大手術(shù)。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六心肌再灌注--介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)（percutanousetransluminalcoronaryangioplasty）支架術(shù)（stent）冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)（RA）

(rotationalatherectomy）第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六心肌再灌注--介入治療冠脈造影確診存在冠狀動脈狹窄后根據(jù)情況進(jìn)行PTCA治療所謂PTCA是指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，是經(jīng)股動脈或撓動脈，在X光透視下，將前端帶有球囊的導(dǎo)管送到冠脈的病變部位，加壓充盈球囊將狹窄病變擴(kuò)張，從而改善心肌血供，緩解癥狀第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六1、抗凝治療

阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。2、?受體阻滯劑

通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。3、鈣拮抗劑4、極化液10%GS500ml+RI8～12U+10%Kcl15ml（1.5g）。作用：可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮，減少心律失常。（四）其他治療第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六支架術(shù)后的藥物治療阿司匹林氯吡格雷（波立維），每天一片，9－12個月他汀類降脂藥第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六（五）恢復(fù)期治療抗血小板聚集阿司匹林、噻氯匹定活動指導(dǎo)第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六五、護(hù)理診斷/問題第四十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動無耐力與氧的供需失衡有關(guān)。3．有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、排便方式改變等有關(guān)。4．恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。第四十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六六、護(hù)理措施第四十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六1.休息和活動：

急性期12小時臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時內(nèi)應(yīng)鼓勵患者在床上行肢體活動，若無低血壓，第3天就可在病房內(nèi)走動，梗死后第4-5天，逐步增加活動直至每天3次步行100-150米（一）一般護(hù)理第四十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期六（一）一般護(hù)理2.飲食：前1～3天應(yīng)給予