孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估-評(píng)估表之歐陽治創(chuàng)編

歐陽治創(chuàng)編 2021.03.10創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編 2021.03.10創(chuàng)編歐陽治2021.03.10歐陽治創(chuàng)編 2021.03.10創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編 2021.03.10創(chuàng)編歐陽治2021.03.10《孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估表》2021.03.10創(chuàng)作：歐陽治姓名：性別：

（試行）-學(xué)年出生日期： 年 月 康復(fù)機(jī)構(gòu)：中國殘疾人聯(lián)合會(huì)康復(fù)部制河北省自閉癥兒童康復(fù)救助中心填寫說明《孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估表（試行）》應(yīng)按照使用填寫《孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估記錄表》。（后一次評(píng)估結(jié)果，作為下學(xué)年第一次評(píng)估結(jié)果使用。）《孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估表》每學(xué)年填寫兩次，第一次在第一學(xué)期結(jié)束進(jìn)行評(píng)估，第二次在學(xué)年結(jié)束進(jìn)行評(píng)估。本評(píng)估表由康復(fù)機(jī)構(gòu)根據(jù)兒童康復(fù)訓(xùn)練狀況及評(píng)以備檢查。目錄1.孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童感知覺評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童精細(xì)動(dòng)作評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童語言與溝通評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童生活自理評(píng)估表2.孤獨(dú)癥兒童發(fā)展評(píng)估記錄表第一次評(píng)估孤獨(dú)癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨(dú)癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨(dú)癥兒童評(píng)估結(jié)果分析表第二次評(píng)估孤獨(dú)癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨(dú)癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨(dú)癥兒童評(píng)估結(jié)果分析表第三次評(píng)估孤獨(dú)癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨(dú)癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨(dú)癥兒童評(píng)估結(jié)果分析表3.孤獨(dú)癥兒童感知覺訓(xùn)練效果評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作訓(xùn)練效果評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練效果評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童語言與溝通訓(xùn)練效果評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知訓(xùn)練效果評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往訓(xùn)練效果評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童生活自理訓(xùn)練效果評(píng)估表4.孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練效果折線圖評(píng)估次數(shù)第一次評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員代號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E、FX）參考年齡 備注第一次第二次第三次1注視光線刺激0-6視覺2 注視注視顏色刺激 0-6月3靈活追視4-6★4視覺追視飄動(dòng)物體6-12追視月5追視快速運(yùn)動(dòng)物體12-18★6辨認(rèn)熟悉人物的面月5-6月視孔（如：爸爸、媽覺媽）7辨認(rèn)自己的影像12-15月★8視覺辨認(rèn)常見物品12-24辨月9認(rèn)辨認(rèn)1種顏色16-20月10辨認(rèn)2種顏色22-26月11找出兩種不同的顏35-38色月27聽覺27聽覺應(yīng)聆聽響板聲及轉(zhuǎn)向7-15聲源月28聆聽哨子聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月29聽覺辨別聆聽搖鈴聲及轉(zhuǎn)向聲源7-15月12指出圖形拼塊的正確位置34-39月13指出動(dòng)物拼塊的正34-39確位置月14視覺完成物品拼板45-49記憶月15及重完成動(dòng)物拼圖45-49整月16顏色積木配對(duì)45-49月17杯下尋物58-62月18對(duì)圖畫感興趣20-25視覺月19偏好表現(xiàn)出使用慣用眼30-36月★20母親叫名有反應(yīng)0-6月21聽覺對(duì)突發(fā)聲作出反應(yīng)0-6月22反應(yīng)聽到兩側(cè)或身后響3-6月聲，頭會(huì)轉(zhuǎn)向聲源★23注意聲音0-6月24聽覺專心聆聽音叉響聲5-6月注意★25專心聆聽秒表8-9月▲26別人叫自己名字時(shí)6-12會(huì)作出反應(yīng)，而對(duì)月其它名字則沒有反30分辨聲音的長、短、強(qiáng)、弱、塊、慢24-36月31分辨生活中和自然界的各種聲音24-36月32辨聽常見的樂器聲36-48月332聲或節(jié)奏音48-60月▲34▲34★35觸覺反應(yīng)對(duì)東西碰撞身體時(shí)，做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)33-60-1238觸覺憑觸覺挑選常見物品24-36月激作出反應(yīng)月★36對(duì)自己的衣物濕了有反應(yīng)12-24月37憑觸覺配對(duì)物品24-36月39觸覺辨別憑觸覺區(qū)分輕重36-48月40憑觸覺區(qū)分干濕36-48月41觸摸物體的形狀48-60月42觸覺觸摸物體按大、小排列60-72月43記憶觸摸物體按輕、重排列60-72月★44味覺反應(yīng)3出反應(yīng)0-12月45分辨酸、甜味道12-24月46味覺辨別分辨咸、苦味道12-24月47味覺辨別食物的冷熱24-36月48辨別各種味道的濃和淡（如：甜味）36-48月49味覺記憶辨別食物的軟、硬和滑、粗48-60月50識(shí)別混合味道的食物60-72月★51嗅覺反應(yīng)3出反應(yīng)0-12月52嗅覺分辨香、臭氣味12-24月53嗅覺辨別依氣味配對(duì)48-60月54嗅覺根據(jù)氣味，指出或說出常見的食物24-36月55記憶根據(jù)氣味，說出兩種水果的名稱24-36月備注：★——代表觀察項(xiàng)目▲——代表觀察或直接評(píng)估項(xiàng)目項(xiàng)目號(hào)前面沒有任何標(biāo)注的為直接評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）——不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題 數(shù)級(jí) 別通過中間項(xiàng)未通過總 分二、孤獨(dú)癥兒童粗大動(dòng)作評(píng)估表評(píng)估次數(shù)評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員評(píng)估記錄序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目（P、E、FX）齡備注第一 第二 第次 次 次1姿勢坐姿坐姿雙手離地，轉(zhuǎn)動(dòng)軀干7-8月▲23★4▲5●6●7●810111213141516▲17▲18 移動(dòng)▲192022232425▲26▲27

扶桌子由站轉(zhuǎn)至坐地坐矮凳上彎腰揀拾地上玩具獨(dú)自站立5秒站立時(shí)能彎腰揀拾地上物品站姿 單腳站5秒108秒靈活爬行爬坐坐位轉(zhuǎn)圈站姿動(dòng)作模仿往前跌時(shí)做出向前踏站立 步反應(yīng)步反應(yīng)步反應(yīng)63秒扶一手走獨(dú)自行走5步雙手抱大玩具向前行走行走 側(cè)向行走直線扶物上樓梯扶物下樓梯

10-12月12-24月12-24月12-24月30-48月53-60月43-52月9-10月12-24月12-24月月月12-24月12-24月18-26月12-24月12-24月24-36月60-72月12-16月12-24月12-24月21-22月21-22月18~36月18~36月28▲29▲30在15厘米寬的平衡木上交替行走兩步上一級(jí)樓梯（扶物）兩步下一級(jí)樓梯（扶物）24-36月24~36月24~36月▲31一步上一級(jí)樓梯36-48月▲32一步下一級(jí)樓梯36~48月33踮腳走10步36-48月34在平地上倒退走直線5步36~48月35腳尖貼腳后跟走3米48-60月36腳后跟行走3米48-60月37手扶彈跳10月38原地跳，雙腳離地cm524-36月39向前跳10cm24-36月40站在樓梯或臺(tái)階上往24-36月下跳41跳上高5cm的臺(tái)階36-48月42跳躍跳過高度及膝的欄桿48~60月43左右跳3次48~60月44向前跨跳一步48-60月45連續(xù)跨馬躍步10步48-60月46連續(xù)側(cè)滑步3米48~60月47連續(xù)向后跳10次60-72月48連續(xù)單腳跳8次48~60月49505152

5秒內(nèi)在3米距離內(nèi)跑 來回跑站立推球至1.5m遠(yuǎn)處單手推網(wǎng)球至1.8m遠(yuǎn)推 寬40cm的球門內(nèi)桌上推球10次

48-60月24-36月36-48月48~60月▲53 端

單手端半杯水步行3米

24-36月遠(yuǎn)的目標(biāo)61626364擊垂直揮拍擊中吊球橫向揮拍擊中吊球向前踢球1米36-48月36-48月60-72月24-36月地上彈回來的球6970扔球后接彈起的球雙手連續(xù)向下拍球68-72月60-72月71拍單手連續(xù)拍球3次60-72月▲54▲54雙手端盛物托盤步行3米單手-手過肩向前拋球1.2m雙手-手過肩向前拋球1.2m雙手向下拋球至1.5m遠(yuǎn)處的目標(biāo)單手向下拋球至1.2m遠(yuǎn)處的目標(biāo)單手-手過肩拋口袋至3米遠(yuǎn)2米寬目標(biāo)雙手過肩拋球至1.5m36-48月5536~48月5648~60月5748-60月拋5848~60月5948-60月6048~60月65踢66踢球至距離1.870厘米的目標(biāo)跑向球，踢固定球36-48月48~60月67雙手接自1.5米遠(yuǎn)處拋來的球雙手接自1.5米遠(yuǎn)處36-48月68接48~60月72左右手輪流向上拍氣球4次60-72月備注：▲——代表觀察或直接評(píng)估項(xiàng)目●——代表同時(shí)考察兒童模仿能力的項(xiàng)目評(píng)分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）——不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題 數(shù)級(jí) 別通過中間項(xiàng)未通過總 分三、孤獨(dú)癥兒童精細(xì)動(dòng)作評(píng)估表評(píng)估次數(shù)評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E、FX）齡備注第一次第二次第三次▲1用掌心抓握物品0-6▲2用拇指、食指和中指抓握物品用拇指和食指撿拾物品把物品放入大容器中7-9月▲3擺弄物品12-24410-125把小物件放入小瓶中12-24▲6搖晃玩具6-12月▲●7推動(dòng)玩具車9-12月▲●8拉繩9-12月▲9伸手入容器中取物9-12月10瓶中取小粒食物12-14月▲11用食指按動(dòng)玩具開關(guān)12-24月基本操作能12力打開蓋子12-24月13一只手拿2塊積木12-15月▲14把形狀塊插入形狀板19-24月15標(biāo)準(zhǔn)位置敲打物品24-36月▲●16逐頁翻書24-36月17扭動(dòng)玩具發(fā)條24-36月★18用雙手把玩物品4-5月▲19積木互擊9-12月▲20雙手拆玩具12-24月▲21雙手拼裝玩具24-36月▲22雙手配合雙手拼裝較緊較小玩具48-60月23套圈12-24月24擰開瓶蓋24-36月25穿洞板48-60月26疊起2塊積木12-24月27疊起7塊積木24-36月28疊起10塊積木36-48月手眼協(xié)調(diào)29穿中號(hào)的珠子24-36月30穿小號(hào)的珠子36-48月31穿微型的珠子48-60月32

穿鞋帶 36-40月333435363738394041

從洞板中拿出小柱子將小珠子放進(jìn)小瓶里解扣子系扣子快速對(duì)指折紙用掌心握筆用拇指、食指和中指握筆自己握筆在紙上涂鴉

12-2441-4241-4242-4848-5355-5612-2441-4212-244243仿畫豎線仿畫橫線23-2427-2844454647握筆寫畫仿畫圓形仿畫十字連線33-3639-4249-5053-54月48在指定范圍內(nèi)畫直線36-48月49在指定范圍內(nèi)畫曲線48-60月50描畫曲線48-60月51線內(nèi)涂色48-60月52抄寫文字60-72月53用刀切開橡皮泥24-36月54把橡皮泥搓成條狀36-48月55工具使用拉開或套上筆套24-36月56用膠棒貼配對(duì)圖形36-48月57蓋印章畫36-48月58剪紙25-26月59剪斷紙條36-48月60延直線剪紙48-60月61剪圓形48-60月62剪正方形48-60月63剪復(fù)雜圖形60-72月64用橡皮擦掉格子內(nèi)字體48-60月65把紙張放進(jìn)文件袋內(nèi)48-60月66用直尺劃線10cm60-72月備注：備注：▲——代表觀察或直接評(píng)估項(xiàng)目●——代表同時(shí)考察幼兒模仿能力的項(xiàng)目評(píng)分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）——不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題 數(shù)級(jí) 別通過中間項(xiàng)未通過總 分四、孤獨(dú)癥兒童語言與溝通評(píng)估表評(píng)估次數(shù)評(píng)估日期

第一次

第二次 第三次兒童年齡 歲月 歲月 歲月評(píng)估員序 評(píng)估范圍 評(píng)估項(xiàng)目

評(píng)估記錄（P、E、F或X） 參考 備注號(hào)1 目光接觸

第 第 — 二 次 次

年齡0-6月2非語2非語臉部動(dòng)作0-6月3言溝手部動(dòng)作0-6月4通能力迎合的頭部與身體動(dòng)作6-12月567語言與溝通前能力分辨聲音抗拒的頭部與身體動(dòng)作對(duì)聲音的位置、反應(yīng)分辨人的聲音與其他聲音6-12月0-6月0-6月8口腔雙唇的運(yùn)動(dòng)0-6月9器官的運(yùn)舌頭的運(yùn)動(dòng)6-12月10動(dòng)牙齒的運(yùn)動(dòng)6-12月11語模仿a、i、u0-6月12言模模仿單音模仿o、e、ü6-12月13仿模仿b、p、m6-12月14141516171819202122的發(fā)音2324252627282930語言理解31指認(rèn)指認(rèn)餐具32指認(rèn)家庭成員33指認(rèn)自己34指認(rèn)動(dòng)物24-36月12-18月18-24月30-36月模仿h、d、t、g12-18月模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月模仿疊音詞模仿爸爸、媽媽模仿嘟嘟6-12月6-12月“狗”、12-18月模仿“鴨”、“鵝”表示的發(fā)音物品模仿“大”18-24的詞“好”的發(fā)音月模仿數(shù)量“1—10”的發(fā)音18-24月模仿“爬”、“打”12-18月動(dòng)詞模仿動(dòng)物的叫聲與動(dòng)作18-24月模仿模仿“上、下、24-36方位左、右、里、月詞外”對(duì)自己名字有反0-6月應(yīng)名稱理解常見物品名6-12指令稱月理解“你、我、他”12-18月指認(rèn)身體部位9-12月指認(rèn)食物12-18月指認(rèn)家具18-24月35午、晚上36-48月36理解肯定的動(dòng)作指令9-10月37理解否定的動(dòng)作指令10-12月理解“拍拍18-2438動(dòng)作指令手”、“跺跺眼”等并做動(dòng)作理解“拉車”、月36-4839“推車”并做動(dòng)月作40覺”并做動(dòng)作36-48月41理解“先---然后---”指令48-60月42理解大小24-36月43理解多少24-36月44理解形容理解長短36-48月45詞的含義理解高矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48-60月48理解整體與部分關(guān)系24-36月495051理解事物關(guān)系理解因果關(guān)系36-48月48-60月48-60月52理解轉(zhuǎn)折關(guān)系60-72月53545556語言表達(dá)表達(dá)要求與回答問題表達(dá)照顧者稱呼表達(dá)“你、我、他”表達(dá)常見物品表達(dá)身體部位9-12月24-36月18-24月24-36月5757表達(dá)水果58表達(dá)不---5960表達(dá)干凈、熱、冷表達(dá)大小61表達(dá)多少62表達(dá)最63表達(dá)長短64表達(dá)高矮65表達(dá)胖瘦66表達(dá)粗細(xì)67表達(dá)相同與不同6869說短語7024-36月24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月36-48月36-48月36-48月48-60月48-60月36-48月36-48月24-36月71說句子72表達(dá)數(shù)量的短語如：兩只狗如：紅氣球表達(dá)自己活動(dòng)的主謂句子如：寶寶睡覺媽媽抱寶寶媽媽抱寶寶主動(dòng)表達(dá)允許或請(qǐng)求主動(dòng)表達(dá)特殊問嗎？我能吃嗎？主動(dòng)表達(dá)原因的問句“為什么”復(fù)述一至兩個(gè)句子復(fù)述完整的故事36-48月48-60月7374主動(dòng)提問18-24月48-60月7576復(fù)述7760-72月48-60月60-72月78797879主動(dòng)描述描述正在發(fā)生的事情描述已經(jīng)發(fā)生過的事情24-36月36-48月通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）——不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題 數(shù)級(jí) 別通過中間項(xiàng)未通過總 分五、孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知評(píng)估表評(píng)估次數(shù)評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E、FX）參考年齡備注第一第二 第三次 次 次1按照指令交出物件12-24經(jīng)驗(yàn)與表征2在口頭命令下，指出自己的身體部位24-363456789101112151617181920212223概念24

指出玩具動(dòng)物的身體部位示范使用物品辨認(rèn)圖片指認(rèn)男孩和女孩說出圖片中東西遺漏的部分說出圖片名稱知道動(dòng)作引起的直接后果簡單明白物品間的關(guān)系推理示意求助物品圖片分類（功能分類）分類 完成簡單拼圖物品圖片分類（概念分類）實(shí)物配對(duì)配對(duì)兩種質(zhì)地物品配對(duì)指出第一、第二和最尾排序 位置依長短排列小木棍說出一周包含哪些天能分辨圖片中的時(shí)間（早時(shí)間上、晚上）概念說出四季名稱回答簡單鐘面問題掀開蓋著自己臉的毛巾模仿將物件放進(jìn)容器

24-3624-3636-4836-4848-6048-607-14月12-2424-3648-6060-7260-7218-2424-3648-6048-6060-7260-7260-7260-726-12月10-16月

找尋隱藏的物體

10-16月概念 伸手抓握視線內(nèi)的物體從容器中取出物品知道物品的固有擺放方式

6-18月12-2412-2429按要求放置物品（上面、29按要求放置物品（上面、下面）24-36月30按要求擺放物品（里、外）36-48月31按要求取物品（前面、后面）48-60月32配對(duì)紅、綠顏色（外形相同）24-36月3334顏色概念配對(duì)黃、藍(lán)顏色（外形、大小不一）24-3636-4835說出顏色名稱36-48月36說出常見物體的顏色48-60月37配對(duì)三種基本形狀24-36月38形狀基本形狀分類36-48月39概念說出形狀名稱48-60月40按要求自行畫出常見形狀60-72月41依要求指出大小36-48月42指出多少36-48月43數(shù)前指認(rèn)長短36-48月44概念說出物件大小36-48月45區(qū)別物體的輕重48-60月46辨認(rèn)一半和整個(gè)的東西60-72月47重復(fù)2-3個(gè)數(shù)字24-36月48按指示拿一定數(shù)目（1—5個(gè)）的物品48-60月49數(shù)出2塊及7塊積木48-60月50數(shù)概唱數(shù)48-60月51念交出2塊及6塊積木60-72月52認(rèn)讀數(shù)字（1-10）60-72月53重復(fù)4-5個(gè)數(shù)字60-72月54簡單加法運(yùn)算60-72月基本顏色分類5555簡單減法運(yùn)算評(píng)分方法：60-72通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）——不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題數(shù) 中間項(xiàng)未通過

級(jí)別 通總 1社231社23交前基本能力社交中非目光注視社交對(duì)象與熟悉人3身體接觸與陌生人3身體接觸陌生人走近兒童的身0-6月6-12月6-12月412-18月第一第二第三次次次評(píng)估次數(shù)評(píng)估日期第一次第二次第三次兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E、F或X）參考年齡備注體陌生人走近兒童的身體安坐認(rèn)識(shí)鏡子中的自己認(rèn)識(shí)自己的衣服認(rèn)識(shí)自己 知道與回答自己的年齡字評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)畫畫（或其他自己 為）很好控制 兒童執(zhí)行“不自己 指令用微笑回應(yīng)照顧者

24-36月24-36月6-12月18-24月24-36月36-48月24-36月24-36月0-6月1415社交技巧1819202122社交禮儀2526

微笑或發(fā)出聲音引與照 照顧者的反應(yīng)顧者 微笑或伸開手臂擁抱的互 表達(dá)對(duì)照顧者的喜動(dòng) 之情請(qǐng)求照顧者幫助拿自己想要的東西對(duì)陌生環(huán)境或?qū)δ吧说姆磻?yīng)與陌 與陌生人簡單交生人互動(dòng) 維持談話分享對(duì)別人的問候（好）表示驚訝用微笑回應(yīng)別人的問候（你好）伸手或拉手回應(yīng)別近距 的問候（你好）離打 用“好”回應(yīng)別人招呼 問候（你好）用“叔叔好、阿姨好---”回應(yīng)別人的問候（你好）握手表達(dá)問候

6-12月6-12月12-24月24-36月36-48月48-60月48-60月0-6月6-12月12-18月18-24月24-36月36-48月用“早上好、晚上好-36-48用“早上好、晚上好-36-48月--”回應(yīng)別人的問候用“叔叔好、阿姨好-48-60月--”問候，并握手用“你好”，并握手60-72月遠(yuǎn)距用“叔叔好、阿姨好-36-48月離打--”回應(yīng)，并揮手招呼被動(dòng)介紹，“XX”回24-36月自我答別人對(duì)自己名字的介紹主動(dòng)自我介紹：“叔36-48月叔好，我叫XX”媽媽離開時(shí)，兒童盯0-6月著媽媽并雙手臂上下擺動(dòng)?jì)寢岆x開時(shí)，兒童盯6-12月著媽媽哭并雙手臂前伸媽媽離開時(shí)，兒童邁12-18月步追，并向前伸開手臂近距媽媽離開時(shí)，兒童邁18-24月離的步追并抱住媽媽的腿告別媽媽離開時(shí)，兒童親24-36月媽媽的臉表達(dá)再見媽媽離開時(shí)，說“拜36-48月拜”但表情顯出不愿意媽媽離開時(shí)，說“拜48-60月拜”并揮手媽媽離開時(shí)，說“拜60-72月拜”并揮手，但對(duì)媽媽提出某些要求用“媽媽，再見”回24-36月應(yīng)媽媽的告別用“媽媽，再見”，36-48月電話并有親電話（代替親告別媽媽）表示告別用“媽媽，再見”告48-60月別的同時(shí)表達(dá)想念“想你”表示拿到別人給的東西，雙手作揖表示感謝18-24月感謝拿到別人給的東西說24-36月2728293031提問3233343536373839404142434445“謝謝叔“謝謝叔”46表示抱歉47表示稱贊弄壞別人的東西，會(huì)說“對(duì)不起”當(dāng)別人做事做的好時(shí)，口頭稱贊別人或36-48月36-48月評(píng)分方法：通過動(dòng)作稱贊別人通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）——不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題 數(shù)級(jí)別通過中間項(xiàng)未通過總分 評(píng)估次數(shù)第一次評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估記錄（P、E、FX）參考年齡備注第一次第二次第三次★1吸吮吸吮奶瓶內(nèi)的液體0-6▲2進(jìn)食合唇吃湯匙里的食物0-6▲3▲4▲567★8▲9▲10▲11▲12▲13▲1415★16

喝咀嚼進(jìn)食方式表示如

喝湯匙里的水或飲料用吸管喝飲料自己用杯子喝水用手指把食物放進(jìn)口中用湯匙進(jìn)食把食物扒入口中用刀切軟的食物將飲料從小水壺里倒出來用筷子夾食物撕開食物的包裝袋如廁前以手勢、溝通圖或聲音表示如廁需要

6-12月12-2424-3616-21月16-21月12-2425-3024-3636-4836-4848-6048-6048-6012-24★17★18★19★20★21

廁需要主動(dòng)說出如廁的需要主動(dòng)到廁所里排尿、排便坐便盆如廁如廁前自己拉下褲子及內(nèi)褲如廁如廁后自己拉上褲子及內(nèi)褲

24-3636-4816-1824-3030-36月★22★23★24★25

如廁技能

如廁后自己洗手分辨男女廁所的符號(hào)大便后，撕下所需的卷裝廁紙，折疊好，準(zhǔn)備清潔大便后用廁紙清潔干凈

24-36月36-48月60-72月60-72月26 穿衣 脫

將脫到腳掌部的襪子完全脫掉

12-24月27▲28▲293132▲333536373839▲40★41★42444546梳洗47★48★4950★51★52

拉開拉鏈解開大紐扣脫T-恤穿鞋子穿長褲穿外套或襯衫穿 扣合大紐穿T-恤穿有腳后跟的襪子拉合拉鏈用毛巾擦嘴用毛巾擦手擦洗手會(huì)擦干用毛巾仔細(xì)擦臉?biāo)?用清水漱口用擠有牙膏的牙刷刷牙用肥皂洗手?jǐn)Q干濕毛巾洗 洗毛巾洗臉自己洗澡

24-36月24-36月24-36月24-36月24-36月36-4848-6036-4836-4836-4836-4848-6048-6048-6012-2412-2424-3648-6024-3624-3648-60月36-48月48-60月48-6048-6060-72月★★53梳頭發(fā)★54自己用梳子將頭發(fā)梳理整齊睡覺規(guī)律60-72月16-18★55安靜入睡18-24睡眠★56睡覺安穩(wěn)21-24★57睡覺不尿床48-60★58★60★61將自己的玩具放在固定位置將鞋、襪放在平時(shí)的指定位置將自己的物品掛在指定位置將外套掛在衣架上24-36★5924-36物品歸位36-48★62★63能力（家居）48-60將門關(guān)上24-36開關(guān)開關(guān)電燈24-36★64扭動(dòng)門把手開門36-48★65飯前擺放餐具48-60★66收拾餐具★67飯后收拾碗筷，將碗、碟分別放好洗碗48-6060-72月備注：★——代表觀察項(xiàng)目▲——代表觀察或直接評(píng)估項(xiàng)目項(xiàng)目號(hào)前面沒有任何標(biāo)注的為直接評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分方法：通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨(dú)自完成某項(xiàng)目中間反應(yīng)項(xiàng)（E）——不計(jì)分，表示兒童雖然未能完成某項(xiàng)目，但具有所要求動(dòng)作的意識(shí)；或在協(xié)助、重復(fù)指示和示范后，能嘗試完成某項(xiàng)目不通過（F）——記0分，表示即使有示范或協(xié)助，兒童也不能完成某個(gè)項(xiàng)目題 數(shù)級(jí)別通過中間項(xiàng)未通過總分 評(píng)估次數(shù)第一次評(píng)估次數(shù)第一次第二次第三次評(píng)估日期兒童年齡歲月歲月歲月評(píng)估員評(píng)估記錄（A、M、S）序號(hào)評(píng)估范圍評(píng)估項(xiàng)目第一次備注第二次第三次★1依附回應(yīng)行為反應(yīng)對(duì)成人的行為作出反應(yīng)★2與照顧者分離時(shí)的反應(yīng)★3★4情緒理解別分辨成人的語氣理解成人的表情★5安慰和幫助別人★6人分享別人的快樂★7用行動(dòng)表達(dá)正面情緒★8緒用行動(dòng)表達(dá)負(fù)面情緒★9★10情緒表達(dá)與調(diào)節(jié)用語言表達(dá)正面情緒用語言表達(dá)負(fù)面情緒★11調(diào)節(jié)正面情緒★12調(diào)節(jié)情 調(diào)節(jié)負(fù)面情緒★13 緒忍受挫折，尋求幫助★14要求得不到滿足時(shí)忍耐15關(guān)系物品運(yùn)對(duì)鏡中自己影像的反應(yīng)與情 用感16 接納親近對(duì)身體接觸的反應(yīng)★17引發(fā)社交溝通向測試員求助★18★19★20★21

社交反

對(duì)測試員的聲音的反應(yīng)目光接觸情感★22★23★24

應(yīng) 恐懼的反應(yīng)察覺測試員的存在與測試員合作對(duì)社交獎(jiǎng)勵(lì)（贊賞）有反應(yīng)★2526★27★28★29

適應(yīng)轉(zhuǎn)變 對(duì)干擾的忍耐對(duì)繩子的反應(yīng)單獨(dú)玩耍探索測試房間的環(huán)境對(duì)物 運(yùn)用★30 品的 品及

檢查測試材料測試時(shí)的行為★31 興趣★32★33★34★353637感覺★38 39▲40

體專注力長短對(duì)物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)有反應(yīng)內(nèi)在動(dòng)機(jī)動(dòng)作及動(dòng)靜視覺 視覺興趣和靈敏度對(duì)哨子聲的反應(yīng)聽覺 對(duì)搖鈴聲音的反聽覺靈敏度觸覺 檢查觸覺塊對(duì)被瘙癢的反應(yīng)▲▲41對(duì)輕掐的反應(yīng)★42對(duì)質(zhì)感的興趣★43味覺對(duì)味覺的興趣★44嗅覺對(duì)嗅覺的興趣★45過分活躍或過分安靜★46★47應(yīng)情緒不穩(wěn)，波動(dòng)很大對(duì)自己、別人或物品作出傷害或攻擊★48不服從或不合作行為★49特殊行為★50★51慣固執(zhí)或重復(fù)的行為進(jìn)行一些沒有明顯意義的古怪行為或動(dòng)作對(duì)某些話題或事物有狹隘或過分強(qiáng)烈的興趣★52備注：鸚鵡學(xué)舌的說話★——代表觀察項(xiàng)目▲——代表觀察或直接評(píng)估項(xiàng)目項(xiàng)目號(hào)前面沒有任何標(biāo)注的為直接評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分方法：沒有(A)——孩子的行為是與其年齡相適應(yīng)的輕度(M)——孩子的行為明顯不適應(yīng)，但很可能在比他年齡小的兒童身上看到這些行為重度(S)——孩子的行為在強(qiáng)烈程度、性質(zhì)、特點(diǎn)上明顯地表現(xiàn)出不同與特異情緒行為數(shù) 級(jí)別沒有 輕微 嚴(yán)重

Ⅰ依附題Ⅱ 情緒理解題數(shù)級(jí)別沒有 輕微 嚴(yán)重Ⅲ 情緒表達(dá)與調(diào)節(jié)題數(shù)級(jí)別沒有 輕微 嚴(yán)Ⅳ關(guān)系與情感題數(shù) 級(jí)別沒有 輕微 嚴(yán)Ⅴ對(duì)物品的興趣題數(shù) 級(jí)別沒有 輕微 嚴(yán)Ⅵ感覺偏好題數(shù)殊行為

級(jí)別沒有 輕微 嚴(yán)重Ⅶ 特題數(shù)領(lǐng)域領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述優(yōu)劣分析訓(xùn)練目標(biāo)級(jí)別沒有 輕微 嚴(yán)第一次評(píng)估：孤獨(dú)癥兒童評(píng)估結(jié)果分析表優(yōu)勢：劣勢：感知覺優(yōu)勢：劣勢：粗大動(dòng)作優(yōu)勢：劣勢：精細(xì)動(dòng)作優(yōu)勢：劣勢：語言與溝通優(yōu)勢：優(yōu)勢：劣勢：認(rèn)知優(yōu)勢：劣勢：社會(huì)交往優(yōu)勢：劣勢：生活自理領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述優(yōu)劣分析訓(xùn)練目標(biāo)優(yōu)勢：劣勢：感知覺優(yōu)勢：劣勢：粗大動(dòng)作優(yōu)勢：劣勢：情緒與行為第二次評(píng)估：孤獨(dú)癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨(dú)癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨(dú)癥兒童評(píng)估結(jié)果分析表優(yōu)勢：劣勢：精細(xì)動(dòng)作優(yōu)勢：劣勢：語言與溝通優(yōu)勢：劣勢：認(rèn)知優(yōu)勢：劣勢：社會(huì)交往領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述領(lǐng)域能力現(xiàn)狀描述優(yōu)劣分析訓(xùn)練目標(biāo)優(yōu)勢：劣勢：感知覺優(yōu)勢：劣勢：生活自理優(yōu)勢：劣勢：情緒與行為第三次評(píng)估：孤獨(dú)癥兒童發(fā)展情況剖面圖孤獨(dú)癥兒童情緒行為表現(xiàn)圖孤獨(dú)癥兒童評(píng)估結(jié)果分析表優(yōu)勢：劣勢：粗大動(dòng)作優(yōu)勢：劣勢：精細(xì)動(dòng)作優(yōu)勢：劣勢：語言與溝通優(yōu)勢：劣勢：認(rèn)知優(yōu)勢：劣勢：社會(huì)交往優(yōu)勢：劣勢：生活自理優(yōu)勢：劣勢：情緒與行為孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估表評(píng)估次數(shù)第一次評(píng)估次數(shù)第一次第二次評(píng)估日期訓(xùn)練時(shí)間評(píng)估員代號(hào) 項(xiàng)目

月天訓(xùn)練項(xiàng)目1注視光線刺激1注視光線刺激顯效有效無效顯效有效無效2注視顏色刺激3靈活追視4追視飄動(dòng)物體5追視快速運(yùn)動(dòng)物體6辨認(rèn)熟悉人物的面孔（如：爸爸、媽媽）7辨認(rèn)自己的影像8辨認(rèn)常見物品9辨認(rèn)1種顏色10辨認(rèn)2種顏色11找出兩種不同的顏色12指出圖形拼塊的正確位置13指出動(dòng)物拼塊的正確位置14完成物品拼板

月天訓(xùn)練效果第一次 第二次代號(hào) 項(xiàng)目完成動(dòng)物拼圖顏色積木配對(duì)杯下尋物對(duì)圖畫感興趣

訓(xùn)練項(xiàng)目第一次 第二

顯效 有效

訓(xùn)練效果第二次無效 顯效 有效 無效19表現(xiàn)出使用慣用眼20母親叫名有反應(yīng)19表現(xiàn)出使用慣用眼20母親叫名有反應(yīng)21對(duì)突發(fā)聲作出反應(yīng)22聽到兩側(cè)或身后響聲，頭會(huì)轉(zhuǎn)向聲源23注意聲音24專心聆聽音叉響聲25專心聆聽秒表26別人叫自己名字時(shí)會(huì)作出反應(yīng)，而對(duì)其它名字則沒有反應(yīng)。27聆聽響板聲及轉(zhuǎn)向聲源28聆聽哨子聲及轉(zhuǎn)向聲源29聆聽搖鈴聲及轉(zhuǎn)向聲源30分辨聲音的長、短、強(qiáng)、弱、塊、慢31分辨生活中和自然界的各種聲音32辨聽常見的樂器聲33分辨2種以上的鈴聲或節(jié)奏音34對(duì)東西碰撞身體時(shí)，做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)35對(duì)3種不同觸覺刺激作出反應(yīng)36對(duì)自己的衣物濕了