攝食吞咽障礙的評定

攝食吞咽障礙的評定1第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六主要講述內(nèi)容攝食-吞咽相關(guān)的解剖攝食-吞咽的生理攝食-吞咽障礙的定義攝食-吞咽障礙的病因及分型攝食-吞咽障礙評定的意義攝食-吞咽障礙評定的方法2第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六谷3第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六4第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽的生理正常生理性吞咽動作是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅻ腦神經(jīng)及頸叢共同參與完成。5第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽生理—攝食-吞咽階段2.進(jìn)食

口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中?？诖介]合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多又漏出。

6第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽生理—攝食-吞咽階段攝食－吞咽過程可分為以下6個階段，其中吞咽動作分為口腔、咽、食道3個時相。

1.對食物的認(rèn)識

是食物入口之前的階段。意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應(yīng)；精神不能集中、對食物反應(yīng)冷漠的患者，在進(jìn)食時則極易發(fā)生誤咽。

7第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六3.咀嚼及食塊形成

在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的形狀（食塊），其形成經(jīng)過因食物的形態(tài)而異。流質(zhì)飲食原本就易于吞咽；果凍、粥類等半流質(zhì)食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；吞咽生理—攝食-吞咽階段8第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六3.咀嚼及食塊形成

固體食物則除“推壓咀嚼”外，還需“磨碎咀嚼”（舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。咀嚼時，下頜做上下、回旋運(yùn)動，此時軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進(jìn)入咽部。如果咀嚼運(yùn)動、食塊的形成及保持不能順利完成，則食物或者被囫圇吞下，或者在吞咽反射引起之前便流入咽部。

吞咽生理—攝食-吞咽階段9第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六4.食物入咽（口腔相）

咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達(dá)誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動，發(fā)生吞咽動作。如果咀嚼后不能將食塊順利地送至舌根，可囑患者頭后仰，或仰臥，利用重力的作用促進(jìn)食塊抵達(dá)舌根部入咽。吞咽生理—攝食-吞咽階段10第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六食塊通過咽部（咽相）

食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖該部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時約0.5s。誤咽是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時進(jìn)入氣管，或者由于吞咽反射動作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。吞咽生理—攝食-吞咽階段11第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六食塊通過食道（食道相）

食塊進(jìn)入食道后，由于食道內(nèi)的負(fù)壓作用，使食快沿食道下行入胃。吞咽生理—攝食-吞咽階段12第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽障礙的定義吞咽障礙是指由多種原因引起的、可發(fā)生于不同部位的吞咽時咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命。13第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽障礙的病因及分型各種影響正常吞咽生理的因素均可導(dǎo)致吞咽障礙，神經(jīng)性吞咽困難口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；食管內(nèi)梗阻及食管腔外壓迫；咽與軟腭感覺障礙；肌病性或心因性疾病吞咽障礙。。。14第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽障礙的病因及分型主要介紹康復(fù)工作中較常見到的神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙，表現(xiàn)為口控制能力和食物咀嚼能力減弱；吞咽反射出現(xiàn)延遲；吞咽后，咽部遺有殘留食物；在吞咽過程中，殘留食物可被吸入氣管。神經(jīng)性吞咽障礙分為上運(yùn)動神經(jīng)元性和下運(yùn)動神經(jīng)元性兩大類。15第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽障礙發(fā)病率估計全世界每年有40－80萬人出現(xiàn)神經(jīng)性吞咽障礙。腦卒中是最常見的神經(jīng)性吞咽障礙的原因。電視透視吞咽研究（videofluoroscopicswallowstudy，VSS）表明急性腦卒中者約65%有吞咽困難。16第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽障礙發(fā)病率17第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六類型假性球麻痹性球麻痹性病灶部位上運(yùn)動神經(jīng)元下運(yùn)動神經(jīng)元吞咽反射有、慢或不協(xié)調(diào)弱或無智力、情感可有損害完整口力量可正?；虿粎f(xié)調(diào)差假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障礙的區(qū)別

18第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六19第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六20第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽障礙的評定意義

(1)篩查吞咽障礙是否存在；(2)提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據(jù)；(3)確定患者有無誤咽的危險因素；(4)

確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；(5)為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測試及必要程序。21第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六噎食：什么時候噎住咳嗽：進(jìn)食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性狀及量：食物殘渣是否多，開始進(jìn)食是否多痰咽部異樣感、食物殘留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流聲音：食后有無變化癥狀的一般評價22第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六食欲是否低下進(jìn)食內(nèi)容變化：是否只選擇容易吞咽的食物進(jìn)食時間延長：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下進(jìn)食方式改變：臉朝上進(jìn)食、和著湯汁進(jìn)食、食物從口中灑落進(jìn)食時疲勞體重減輕、脫水：其它原因不明時尤要注意屢患吞咽性肺炎口腔內(nèi)污物癥狀的一般評價23第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽障礙的評定方法對于出現(xiàn)上述癥狀者進(jìn)一步評定。攝食前的一般評價①基礎(chǔ)疾?。喊盐詹煌A(chǔ)疾病如腦損傷、腫瘤、重癥肌無力等的發(fā)生發(fā)展，有利于采取不同的康復(fù)手段。②全身狀態(tài)：注意有無發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)，呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題，確認(rèn)患者是否屬于適合攝食的狀態(tài)。24第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六③意識水平：用GlasgowComaScale等來評價意識狀態(tài)，確認(rèn)患者的意識水平是否可進(jìn)行清醒進(jìn)食，是否隨著時間發(fā)生變化。④高級腦功能：觀察語言功能、感知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平有無問題?？刹捎貌煌勘磉M(jìn)行分析。吞咽障礙的評定方法25第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六攝食-吞咽功能評價

①口腔功能的觀察：仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦⒖谇粌?nèi)知覺、味覺等。吞咽障礙的評定方法26第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六②吞咽功能的觀察：不需要設(shè)備，在床邊便可進(jìn)行的測試：A.“反復(fù)唾液吞咽測試”：被檢查者采取坐位，如臥床則采取放松體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)動越過手指，向前上方移動再復(fù)位的次數(shù)。當(dāng)被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者做3次即可。吞咽障礙的評定方法27第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽功能的觀察對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽指令的患者，這種測試施行有困難。這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時間。1.將冰凍的棉棒蘸上冰水2.將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜充分濕潤。3.輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、咽部后壁）28第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽功能的觀察判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有吞咽障礙。若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時間為3秒以內(nèi)，進(jìn)行臨床跟蹤，3－5秒，進(jìn)行飲水試驗(yàn)；5秒以上，進(jìn)行仔細(xì)檢查；僅以此項就發(fā)生噎嗆時為有吞咽障礙。29第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六B.“飲水試驗(yàn)”：讓患者喝下兩茶匙水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。如飲用一茶匙水就嗆住時，可休息后再進(jìn)行，兩次均嗆住屬異常。吞咽功能的觀察30第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六吞咽-攝食過程評價評價內(nèi)容包括①先行期：意識狀態(tài)、有無高級腦功能障礙影響、食速、食欲。②準(zhǔn)備期：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運(yùn)動、進(jìn)食方式變化。③口腔期：吞送（量、方式、所需時間）、口腔內(nèi)殘留。④咽部期：喉部運(yùn)動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加。⑤食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流。吞咽障礙的評定方法31第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六輔助性檢查為正確評價吞咽功能，了解是否有誤咽可能及誤咽發(fā)生的時期，必須采用錄像吞咽造影、內(nèi)窺鏡（電視）、超聲波、吞咽壓檢查等手段。其中錄像吞咽造影法是目前最可信的誤咽評價檢查方法。它是借助X線及錄像設(shè)備，利用含鋇食物觀察患者有無誤咽及評價攝食-吞咽障礙的狀態(tài)，可動態(tài)觀察。32第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六咽-食管動態(tài)造影方便易行，可顯示咽部的快速活動(12cm/s～25cm/s)及食管的蠕動、收縮的程度和速度以及鋇液流動的數(shù)量、方向等細(xì)節(jié)，對功能和動力性病變的診斷有重要的價值。33第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六一般用鋇作為造影劑，將其調(diào)成流質(zhì)或半流質(zhì)，分別于會在坐位及30度60度半坐位對患者進(jìn)行吞咽檢查。對觀察咽部以下的吞咽反射、軟腭、舌骨、舌根的活動、喉頭的上舉及閉鎖、咽壁的蠕動、梨狀隱窩及會厭谷的殘留物非常有用，對確定有無誤咽更是不可欠缺的有效的方法。通過該檢查，還可以鑒別吞咽障礙系器質(zhì)性或功能性。咽-食管動態(tài)造影34第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六正常咽部吞咽過程示意.側(cè)位觀，示鋇團(tuán)通過時咽部主要解剖結(jié)構(gòu)的活動情況.咽腔周圍組織為灰色，氣道空間為白色，鋇劑為黑色.A.鋇劑自口內(nèi)通過咽峽入咽，注意軟腭升向后上(上直箭)，與Pasivant靠墊(后橫箭)緊靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前橫箭)的位置.B.鋇劑被舌及咽縮肌擠壓經(jīng)過咽腔，注意會厭(箭頭)傾斜，喉向上升.C.鋇劑在咽肌蠕動(箭)推壓下，經(jīng)下傾掩蓋喉前庭的會厭的上面進(jìn)入環(huán)咽段.D.鋇劑通過環(huán)咽段進(jìn)入食管(仿自Donner)

35第三十五頁，共四十一頁，編輯于202