肝血管解剖詳解

肝血管解剖趙澤凱課件當(dāng)前第1頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝一、肝的位置肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。557肝的上界肝的下界98當(dāng)前第2頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝的毗鄰上面：膈、腹前壁右葉下面前為結(jié)腸右曲中為十二指腸上曲后為右腎和右腎上腺左葉下面：胃前壁后上方：食管腹部結(jié)腸右腎十二指腸食管胃當(dāng)前第3頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)二、肝的形態(tài)上面—膈面下面—臟面前緣、后緣、左緣、后緣前面觀下面觀呈楔形，有2面4緣分4葉膈面臟面后緣前緣左緣右緣當(dāng)前第4頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝分4葉：左葉、右葉、方葉、尾狀葉肝鐮狀韌帶靜脈韌帶裂肝圓韌帶裂膽囊窩腔靜脈溝肝圓韌帶肝冠狀韌帶右葉左葉右葉左葉第一肝門尾狀葉方葉當(dāng)前第5頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)三、肝的被膜肝除膈面后的裸區(qū)，臟面的膽囊窩、腔靜脈溝及肝門等處之外，均被有腹膜。肝的腹膜與附近器官之間，形成韌帶，以固定肝的位置。肝的表面，有兩層被膜內(nèi)層為纖維膜外層為腹膜當(dāng)前第6頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)(一)第一肝門：肝下面的橫溝稱為肝門肝蒂：出入肝門的結(jié)構(gòu)合稱肝蒂。四、肝門和肝蒂肝蒂的主要結(jié)構(gòu):

前：肝左、右管中：肝固有動(dòng)脈左、右支后：肝門靜脈左、右支肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、膽總管左前：肝固有動(dòng)脈后：肝門靜脈當(dāng)前第7頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝門分級(jí)第一級(jí)肝門：左右半肝肝門第二級(jí)肝門：

葉肝門第三級(jí)肝門：段肝門當(dāng)前第8頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)（二）第二肝門第二肝門在腔V溝的上部，肝左、中、右V出肝處稱之。1.體表標(biāo)志:肝鐮狀韌帶。2.匯出V：除上述三大肝V外，有時(shí)尚有左、右后上緣V或左葉間V匯出，手術(shù)中應(yīng)注意辯認(rèn)。當(dāng)前第9頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)（三）第三肝門在腔V溝下部，肝背(小)靜脈出肝處。肝背V主要包括肝右后V(右側(cè)組)和尾狀葉V(左側(cè)組)。

第三肝門下腔靜脈右后上緣靜脈肝右靜脈肝中間靜脈肝右后下靜脈肝左上緣靜脈肝左靜脈左葉間靜脈尾狀葉靜脈當(dāng)前第10頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)五、肝的分段肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個(gè)系統(tǒng)。肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間門靜脈系統(tǒng)(Glisson系統(tǒng))由血管周圍纖維囊(Glisson囊)包繞門靜脈、肝動(dòng)脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致。當(dāng)前第11頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)在門靜脈系統(tǒng)中，肝門靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：左、右半肝五葉八段正中裂左葉間裂右葉間裂右段間裂左段間裂右后葉右前葉左內(nèi)葉左外葉尾狀葉當(dāng)前第12頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝右半肝右后葉右后上段(段Ⅶ)尾狀葉(段Ⅰ)左外葉左內(nèi)葉（段Ⅳ）右前葉左外上段(段Ⅱ)左外下段(段Ⅲ)右前下段(段Ⅴ)右前上段(段Ⅷ)右后下段(段Ⅵ)左半肝Couinaud肝段(1954年)當(dāng)前第13頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)六、肝內(nèi)管道出入分類入肝管道

出肝管道

門靜脈肝固有動(dòng)脈肝靜脈肝管系統(tǒng)分類Glisson系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)肝固有動(dòng)脈肝管門靜脈三大肝靜脈肝右后靜脈尾狀葉靜脈當(dāng)前第16頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)（一）肝門靜脈1.功能性血管，占肝供血的70-80%，分支恒定，是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。2.左支恒定，一般分為橫部、角部、矢狀部及囊部。3.右支分為右前葉V、右后葉V4.尾狀葉接受肝門V左、右支分支雙重分布，以左支為主。右后葉下支右前葉支尾狀葉右支右后葉上支左外葉上支尾狀葉左支左外葉下支左內(nèi)葉支當(dāng)前第17頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)1.門靜脈，2.門靜脈右支，3.門靜脈左支，4.門靜脈右后葉支5.門靜脈右前葉支，6.門靜脈右后葉下段支，7.門靜脈右后葉上段支門靜脈的分支類型當(dāng)前第18頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)1112224356777556644A129例64.3%B30例14.7%C9例4.41%11114444555566667777D19例9.3%G1例0.49%F1例0.49%E15例7.4%I支型II支型III支型1門靜脈主干；2門靜脈右支；3右后葉靜脈支；4右后葉下段支5右后葉上段支；6右前葉靜脈支；7門靜脈左支門靜脈右支的分支類型當(dāng)前第19頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)（二）肝固有動(dòng)脈1.是肝的營(yíng)養(yǎng)性血管。分肝左、右動(dòng)脈，在左、右半肝內(nèi)基本上依肝葉、分段分支分布。2.尾狀葉由肝左、右A共同供血占45%；由三條A供血占30%。1)肝右動(dòng)脈右前葉動(dòng)脈右后葉動(dòng)脈2)肝左動(dòng)脈左內(nèi)葉動(dòng)脈左外葉動(dòng)脈當(dāng)前第20頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)1右前葉A，2右后葉A，3右前葉上段A，4右前葉下段A，5右后葉上段A，6右后葉下段A，7尾狀葉右部A，8尾狀葉左部A，9左內(nèi)葉A，10左外葉A，11左內(nèi)葉上部A，12左內(nèi)葉下部A，13左內(nèi)葉上段A，14左內(nèi)葉下段A1234567891210111314當(dāng)前第21頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)（三）肝管1.左、右半肝各肝段、肝葉膽管依次合成肝管左、右支-肝總管。2.尾狀葉膽汁呈混合性引流，致使肝門區(qū)膽管癌常侵及尾狀葉。3.迷走肝管：以左三角韌帶、膽囊管內(nèi)多見(jiàn)，術(shù)中要重視。當(dāng)前第22頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)（四）肝靜脈1.肝V包括肝左、中、右V，肝右后V和尾狀葉V，分別由第二、三肝門出肝。

2.肝V特點(diǎn)：（1）無(wú)V瓣，壁薄，管壁被肝實(shí)質(zhì)固定，故損傷時(shí)出血量大，且易出現(xiàn)空氣栓塞；（2）變異多。肝V變異是肝非規(guī)則性切除的解剖學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)前第23頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)左后上緣V右后上緣V肝右V肝中V肝右后下V肝左V左葉間V尾狀葉V當(dāng)前第24頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)以Glisson系統(tǒng)為中心，包括其所屬的供血和膽汁引流所構(gòu)成的獨(dú)立的功能單位

肝段切除

聯(lián)合肝段切除

次全/亞肝段切除肝段Review當(dāng)前第25頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)1.肝V近膈面口徑越大，呈橢圓形；肝門V越近肝門處口徑越大，呈不規(guī)則狀2.肝V在肝葉和肝段間行走，門V分支位于肝葉和肝段內(nèi)3.肝V及其屬支和門V及其分支在肝內(nèi)呈雙手十指交叉狀肝靜脈和門靜脈在斷面上的識(shí)別當(dāng)前第26頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝門V（一）組成：胰頸后方由腸系膜上V和脾V組成，有時(shí)有腸系膜下V參與。（二）毗鄰：

（1）肝門處：

前：肝左、右管中：肝固有動(dòng)脈左、右支后：肝門靜脈左、右支（2）肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、膽總管左前：肝固有動(dòng)脈后：網(wǎng)膜孔下腔靜脈

當(dāng)前第27頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)①胃腸道消化吸收的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物、水等經(jīng)肝門靜脈入肝。其血量占入肝血量的70%。③肝門靜脈內(nèi)的血液分流。④門V系缺乏V瓣，血液易逆流。

②兩端均為毛細(xì)血管。(三)門V功能及特點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有30頁(yè)\編于星期三\13點(diǎn)肝門靜脈屬支①腸系膜上V外科干②脾V③腸系膜下V④胃左V⑤胃右V⑥膽囊V⑦附臍V①②③④⑤⑥⑦肝門靜脈收集腹腔不成對(duì)臟器(除肝臟外)的靜脈血。