急診醫(yī)師工作手冊模板

年4月19日急診醫(yī)師工作手冊模板資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請聯(lián)系改正或者刪除。急診醫(yī)師工作手冊(急診科部分)白求恩國際和平醫(yī)院5月說明1．依據(jù)國家、軍隊(duì)相關(guān)法律法規(guī),結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定本手冊。2．本手冊僅適用于醫(yī)院急診科。3．本手冊未涉及的?？破渌ぷ靼聪鄳?yīng)規(guī)定執(zhí)行。4.本手冊是急診科醫(yī)師開展工作、日?？己说幕疽罁?jù)。5．本手冊是機(jī)關(guān)日常管理、考核急診科及急診醫(yī)師工作質(zhì)量的依據(jù)。6．本手冊是新入職急診醫(yī)師崗前培訓(xùn)的內(nèi)容之一。7．本手冊根據(jù)國家、軍隊(duì)相關(guān)法律法規(guī)變更、調(diào)整及醫(yī)院工作實(shí)際,定期進(jìn)行修訂、完善。8．本手冊的解釋權(quán)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。1.急診接診醫(yī)師工作管理規(guī)定(含院前急救、無名氏)2.急危重癥患者搶救工作管理規(guī)定3.急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)管理工作(含外出檢查、收住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、離院等)4.下達(dá)醫(yī)囑工作管理規(guī)定5.開具處方工作管理規(guī)定6.危急值報(bào)告工作管理規(guī)定7.急診會診工作管理規(guī)定8.急診醫(yī)師查房管理規(guī)定9.急診病歷書寫管理規(guī)定10.合理用藥工作管理規(guī)定(含軍隊(duì)傷病員、醫(yī)?；颊?11.急診用血管理規(guī)定12.急危重癥病例討論管理規(guī)定13.醫(yī)患溝通工作管理規(guī)定14.簽署知情同意書管理規(guī)定15.保護(hù)患者隱私工作管理規(guī)定16.查對工作管理規(guī)定17.急診醫(yī)師醫(yī)療安全防范與報(bào)告管理規(guī)定(請銷假)18.值班交接班工作管理規(guī)定19.感染控制工作管理規(guī)定(洗手、外出、傳染病患者麻醉)20.接診軍隊(duì)傷病員管理規(guī)定21.接診醫(yī)保患者管理規(guī)定22.處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理規(guī)定(成批傷病員搶救)23.科研管理規(guī)定24.教學(xué)管理規(guī)定(含規(guī)范化培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)、帶教)25.開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)管理規(guī)定1急診接診醫(yī)師工作管理規(guī)定(含院前急救、無名氏)1．急診醫(yī)師應(yīng)為獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、注冊地點(diǎn)在我院并具有我院處方權(quán)的醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和在讀研究生不得單獨(dú)出急診。2.急診醫(yī)師在急診期間由急診科管理。3.出急診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》,第一次接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。3.1首診醫(yī)師應(yīng)對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、收容、傳染病報(bào)告等工作負(fù)責(zé)。必須詳細(xì)詢問病史、體格檢查,進(jìn)行必要的輔助檢查和初步處理,并認(rèn)真記錄病歷。急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和確診傳染病患者需要按要求報(bào)告。3.2對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時(shí),應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師指導(dǎo)。如同時(shí)存在其它?？萍膊r(shí),應(yīng)及時(shí)請求會診。會診意見不一致時(shí),應(yīng)當(dāng)分別請示上級醫(yī)師或者科室主任協(xié)調(diào)處理,經(jīng)協(xié)調(diào)意見仍不一致的,由首診醫(yī)師處理后報(bào)醫(yī)務(wù)部,協(xié)調(diào)的結(jié)果有關(guān)科室必須服從。3.3對急危重患者,如需檢查、住院,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。3.4首診醫(yī)師有組織會診、決定患者收住科室的決定權(quán),任何科室、個(gè)人不得以任何理由推諉。4．出急診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《門診多學(xué)科聯(lián)合會診制度》。4.1對同一疾病來院就診3次(含)以上仍未明確診斷或所患疾病涉及多學(xué)科、多系統(tǒng),需多個(gè)?？茀f(xié)同診療者(如各種原因所致的多器官功能障礙綜合征)。經(jīng)本科室討論后,如仍不能確診或形成最佳治療方案的,在征得患者及家屬同意后,向醫(yī)務(wù)部醫(yī)療科提出多學(xué)科聯(lián)合會診申請,除急會診外填寫會診預(yù)約單。4.2參加聯(lián)合會診的相關(guān)學(xué)科必須為副主任醫(yī)師以上人員,特殊情況下可放寬至具有4年以上主治醫(yī)師。會診由急診科主任、副主任或醫(yī)療科助理員主持,負(fù)責(zé)會診過程的實(shí)施。會診結(jié)束后由負(fù)責(zé)醫(yī)師梳理、總結(jié)會診意見并實(shí)施。5.急診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或確診法定傳染病的,立即轉(zhuǎn)傳染科處理,并按規(guī)定程序報(bào)告。6．急診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律,按時(shí)出診,不得遲到、早退、無故離崗;接診病人時(shí)不得接打手機(jī);嚴(yán)禁酒后出急診。7．出急診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定,不得私自介紹病人至院外檢查、住院或購買藥品,不得向患者推銷藥品、器械等。8.急診病歷書寫是指臨床醫(yī)師在急診接診患者時(shí),經(jīng)過問診、查體、輔助檢查、診斷等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為,應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。急診醫(yī)師利用自己的用戶名和口令登陸”軍字一號”工程《門診醫(yī)生工作站》系統(tǒng)書寫門診電子病歷,內(nèi)容表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確,在患者就診時(shí)及時(shí)完成。書寫完畢后,即刻打印,用藍(lán)黑墨水、碳素墨水手工簽字,粘貼在患者門診病歷本上。8.1急診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。8.2急診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。8.3急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間(具體到分鐘)、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見、注意事項(xiàng)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見、注意事項(xiàng)和醫(yī)師簽名等。9.急診醫(yī)師接診無名氏病人時(shí)首先向送診”120”醫(yī)生詳細(xì)了接診病人的地點(diǎn)、時(shí)間、當(dāng)時(shí)病人一般情況,并向醫(yī)務(wù)部值班員報(bào)告,同時(shí)將上述情況予以登記。其次詳細(xì)了解患者生命體征,全面查體,并進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查,最后根據(jù)檢查結(jié)果給予合理用藥,并與派出所、”110”聯(lián)系積極尋找患者家屬。無名氏患者留院期間應(yīng)根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)纳w征監(jiān)護(hù),記特護(hù)記錄并有完整的病歷資料。10.急診科”120”只面向部隊(duì)管理的離退休干部、現(xiàn)役軍人及其家屬。10.1急診科導(dǎo)醫(yī)臺接診護(hù)士接到急救電話后要登記接電話時(shí)間,簡要詢問患者病情、住址、聯(lián)系電話并予詳細(xì)記錄。10.2接診護(hù)士接聽電話后立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部值班室,醫(yī)務(wù)部值班員同意出診后通知車隊(duì)出車,同時(shí)通知急診科值班醫(yī)生準(zhǔn)備出診,在節(jié)假日或夜間應(yīng)通知備班科室醫(yī)生到科接替急診醫(yī)生值班,急診醫(yī)生應(yīng)與備班醫(yī)生交班后再行出診,不得漏班出診。10.3急診醫(yī)師出診時(shí)應(yīng)攜行出診箱、心電圖機(jī)等必要的急救器材,出診返后要詳細(xì)記錄患者的病情、處理及轉(zhuǎn)歸。11.急診用藥見《臨床醫(yī)師合理用藥管理規(guī)定》。12.急診處方開具見《臨床醫(yī)師開具處方工作管理規(guī)定》。注:本規(guī)定依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《門診工作制度》、《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》、《門診多學(xué)科聯(lián)合會診制度》制定。2急危重癥患者搶救工作管理規(guī)定1.患者病情危重時(shí),急診值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者及/或家屬告知病情,并簽署《病重病危通知書》。2.急危重患者搶救,由值班醫(yī)師負(fù)責(zé),必要時(shí)請示上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診;特殊患者(軍隊(duì)師職及以上在職干部及休干、有醫(yī)療糾紛傾向等)搶救,通知科主任(主任、副主任醫(yī)師)參與搶救,并報(bào)告醫(yī)務(wù)部。搶救時(shí)醫(yī)師能夠下達(dá)口頭醫(yī)囑,搶救結(jié)束后,即刻核對補(bǔ)記醫(yī)囑,注意觀察患者的病情變化,做好后續(xù)治療工作。3.負(fù)責(zé)搶救醫(yī)師在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄書寫,內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.急危重癥病人應(yīng)進(jìn)行床頭交接班,特殊情況個(gè)別交接班。5.急危重癥病例討論見《臨床醫(yī)師病例討論工作規(guī)定》。注.本規(guī)定依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《急危重患者搶救制度》、《疑難病例討論制度》、《手術(shù)分級管理制度》、《值班和交接班制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》,《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》,醫(yī)院《知情同意制度》制定。3急危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)管理工作(含外出檢查、收住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院、離院等)1．急危重患者一般表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥,應(yīng)盡早進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理,否則可能對患者身體產(chǎn)生過度傷害或?qū)е滤劳觥?．急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)(外出檢查、住院)前急診醫(yī)師應(yīng)充分評估患者轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性,向家屬交代病情及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能發(fā)生的意外,征得患者和/或家屬的理解和同意后履行簽字手續(xù)。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)前,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情,提前通知接收部門準(zhǔn)備各種搶救儀器和藥物。整理患者資料,核對并攜帶患者的藥物和物品,一切就緒后方可轉(zhuǎn)出,以免耽誤病情。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情,妥善固定動、靜脈留置針和各種導(dǎo)管,藥物標(biāo)記明顯,上好護(hù)欄和輸液架,清空各引流瓶及袋,確保病人各項(xiàng)指征能在一定時(shí)間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。

4、離開病區(qū)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情,詳細(xì)記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等。并通知電梯等候,確保病人在最短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

5、根據(jù)病情需要,選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式,并攜帶監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器、微量泵等急救器械、藥品和物品。

6、轉(zhuǎn)運(yùn)途中至少需要2名醫(yī)護(hù)人員陪同,要求主管醫(yī)生同往。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)資格并具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中(或檢查時(shí)),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征和病情變化,保持各種管道通暢,關(guān)注各種儀器運(yùn)行是否良好。

7、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中,病人一旦出現(xiàn)意外情況,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進(jìn)行就地?fù)尵?同時(shí)呼叫附近醫(yī)務(wù)人員協(xié)助,并在搶救后及時(shí)補(bǔ)記病情變化和搶救過程。

8、轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接患者病情、病歷資料、藥品及用物。9．急危重癥患者需要轉(zhuǎn)科,經(jīng)治醫(yī)師請示上級醫(yī)師,邀請擬轉(zhuǎn)入科室會診同意,方可轉(zhuǎn)科。10．患者確定轉(zhuǎn)科后,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)整理病案資料,派醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷陪送患者到轉(zhuǎn)入科,向值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師交代病情及有關(guān)事項(xiàng)。11.急危重癥患者因自身原因要求轉(zhuǎn)院,由急診科醫(yī)生向患者及/或家屬詳細(xì)交待病情,解釋轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn),患者及/或家屬充分了解并簽署轉(zhuǎn)院知情同意書后方可離院。離院前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情,詳細(xì)記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等,詳細(xì)記錄患者在我院期間的用藥及治療情況,并將患者的輔助檢查資料提供給患者。12.急危重癥患者因我院原因(病房無床、限于技術(shù)水平不能治療)要求轉(zhuǎn)院,首先由?？漆t(yī)生會診提出轉(zhuǎn)院建議,報(bào)醫(yī)務(wù)部值班員同意,由急診科醫(yī)師與會診醫(yī)師共同向患者家屬及/或患者作出詳細(xì)解釋,征得患者家屬及/或患者同意并簽署轉(zhuǎn)院同意知情書后方可離院。離院前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情,詳細(xì)記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等,詳細(xì)記錄患者在我院期間的用藥及治療情況,并將患者的輔助檢查資料提供給患者。13.軍隊(duì)患者需要轉(zhuǎn)院治療的,詳見《為部隊(duì)服務(wù)工作規(guī)定》。14.急診住院的危重癥患者治愈出院,由經(jīng)治醫(yī)師提出,經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意后,于出院前一日下達(dá)出院醫(yī)囑和出院帶藥醫(yī)囑,填寫”出院證”,患者出院24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄,詳細(xì)填寫病歷首頁,整理并打印病歷資料,經(jīng)上級醫(yī)師、科主任審簽后,交給護(hù)士辦理相關(guān)手續(xù)?；颊唠x院時(shí),醫(yī)師應(yīng)向患者及親屬交待出院注意事項(xiàng),包括飲食營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間、出院結(jié)算、病歷復(fù)印等內(nèi)容。14．急診留觀的危重癥患者治愈后,由經(jīng)治醫(yī)師提出,經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意后,由經(jīng)治醫(yī)師對患者的診斷、治療經(jīng)過給予總結(jié),并向患者及親屬交待離院注意事項(xiàng),包括飲食營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間、病歷復(fù)印等內(nèi)容后能夠離院。15.患者死亡的,填寫《尸體解剖意見書》征求患者家屬意見。醫(yī)師于搶救完畢后書寫急診搶救記錄,(內(nèi)容包括到科時(shí)間、來科情況、入院診斷、診療經(jīng)過,重點(diǎn)記錄病情演變及搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等,記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘)。16．患者出院后半月內(nèi),經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)電話隨訪,了解患者康復(fù)情況,并做好隨訪登記。注．本規(guī)定依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《病歷書寫基本規(guī)范》制定。4急診科下達(dá)醫(yī)囑工作管理規(guī)定1.醫(yī)囑是臨床醫(yī)師在醫(yī)療活動中,根據(jù)病情為患者擬定的各種檢查、治療、用藥、護(hù)理的具體診療方案。2．醫(yī)囑必須由獲得我院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在其范圍內(nèi)下達(dá)。沒有處方權(quán)的醫(yī)師(含進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生)只能在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具醫(yī)囑,醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由帶教醫(yī)師承擔(dān)。3.醫(yī)囑分為以下三種:3.1長期醫(yī)囑:臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)起,有效時(shí)間24小時(shí)以上,當(dāng)臨床醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑后失效。3.2臨時(shí)醫(yī)囑:24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑或者只執(zhí)行一次的醫(yī)囑,如一次性的檢查、治療、用藥等。3.3口頭醫(yī)囑:搶救患者時(shí)臨床醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄醫(yī)囑,時(shí)間要精確到分。下達(dá)長期醫(yī)囑一般順序?yàn)椤弊o(hù)理常規(guī)”、護(hù)理級別、飲食、病情、體位、特殊治療、監(jiān)測項(xiàng)目、靜脈用藥、肌肉用藥、口服用藥等。急診一般病人的醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者的初步診斷下達(dá)在病歷本上。急診留觀及住院病人醫(yī)囑的下達(dá)同住院患者。醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開出,要求層次分明,內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確,不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑如需更改或撤銷時(shí)應(yīng)用紅筆填”取消”字樣并簽名,同時(shí)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行,仍有疑問時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師或護(hù)士長報(bào)告。在緊急搶救中下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士需復(fù)誦一遍。醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。7.開具醫(yī)囑注意事項(xiàng):7.1每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容,醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后,要復(fù)查核對一遍。7.2藥療醫(yī)囑需使用藥物的通用名稱,嚴(yán)格遵循藥品說明書,明確用量、用法、數(shù)量等要求,必要時(shí)做好醫(yī)囑注釋(如:滴速、沖管用等)。7.3靜脈輸液超過一組應(yīng)分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按醫(yī)療常規(guī)執(zhí)行。需要超過此范圍時(shí)醫(yī)師要注明每分鐘的滴速或毫升數(shù)。用藥途徑(如:口服)、藥物單位(如:克)等內(nèi)容都不可省略。7.4藥物使用時(shí)間有嚴(yán)格要求的,如:抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按QＸh給藥,如:Q6h、Q8h、Q12h。7.5對高危藥品,如麻醉精神類藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質(zhì)、高級別抗生素的使用藥按照《臨床醫(yī)師用藥管理規(guī)定》執(zhí)行。7.6對含有子醫(yī)囑的復(fù)合醫(yī)囑,如果需要停止或取消其中一種藥物時(shí),則需要停止或取消整套醫(yī)囑,然后重新下達(dá),不允許只取消或停止其中某一藥物。注.本規(guī)定依據(jù)《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》制定。5急診醫(yī)師開具處方工作管理規(guī)定1．急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并在本院注冊、簽名留樣、取得門診及住院醫(yī)生工作站授權(quán)考核后,方可開具處方;急診醫(yī)師必須經(jīng)過麻醉藥品和精神藥品等特殊管理藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)、考核合格后,方可獲得相應(yīng)職稱級別對應(yīng)的毒麻精神藥品處方權(quán)。2．急診醫(yī)師按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方,以藍(lán)黑墨水書寫。開具麻醉和精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。急診處方為淡黃色紙,醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方為白色紙,麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色紙。3．急診醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用中文名稱、新活性化合物的專利藥品中文名稱和復(fù)方制劑藥品中文名稱,沒有中文名稱的能夠使用規(guī)范的英文名稱書寫。急診醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)軍隊(duì)有關(guān)部門審核、批準(zhǔn)的名稱。急診醫(yī)師能夠使用由國家衛(wèi)計(jì)委公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范,藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下注射、肌肉注射、靜脈注射,外用藥品應(yīng)寫明用法和具體用藥部位,如:左眼、雙眼、左手腕、右耳、右上肢患處,雙下肢患處等,不得只寫”遵醫(yī)囑”、”自用”等含糊不清字句。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法、用量使用,特殊情況需要超劑量使用時(shí),應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。4.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟??；颊咭话闱闆r、臨床診斷填寫清晰、完整,并與病歷記載相一致。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡,新生兒、嬰幼兒寫日、月齡,必要時(shí)要注明體重。字跡清楚,不得涂改;如需修改,應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。5．西藥和中成藥能夠分別開具處方,也能夠開具一張?zhí)幏?中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方,注射類、口服類、外用類藥品應(yīng)單獨(dú)開具處方,不能混開。開具西藥、中成藥處方,每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行,每張?zhí)幏讲坏贸^4種藥品。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。6．藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U);中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;溶液劑以支、瓶為單位;軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;注射劑以支、瓶為單位,應(yīng)當(dāng)注明含量;中藥飲片以劑為單位。7．具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的急診執(zhí)業(yè)醫(yī)師,根據(jù)相應(yīng)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,對急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的,首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者,建立相應(yīng)的病歷,要求其簽署《知情同意書》,滿足其合理用藥需求。病歷中應(yīng)當(dāng)留存二級以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者戶籍簿、身份證或者其它相關(guān)有效身份證明文件和為患者代辦人員身份證明文件。8．處方開具的時(shí)限8.1急診處方一般不得超過3日用量。8.2為急診患者開具第一類精神藥品注射劑,每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｒ娏?第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^1次常見量;8.3為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具,每張?zhí)幏綖?日常見量。9．急診醫(yī)師在急診醫(yī)生工作站開具處方時(shí),應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診醫(yī)生工作站操作培訓(xùn),經(jīng)考核合格后方能開具處方,保存后打印并簽名。要保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,開具的錯(cuò)誤藥品信息要及時(shí)刪除。10．醫(yī)師不得為自己開具藥品處方。注．本規(guī)定依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》制定。6急診科危急值報(bào)告工作管理規(guī)定”危急值”報(bào)告程序

1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)”危急值”情況時(shí),檢查(驗(yàn))者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常,操作是否正確;核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò),檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常,儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查(驗(yàn))過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下,需立即電話通知臨床科室人員”危急值”結(jié)果,并在《檢查(驗(yàn))危急值報(bào)告登記本》上逐項(xiàng)做好”危急值”報(bào)告登記。

2、臨床檢驗(yàn)科必須在《檢查(驗(yàn))危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄,并簡要提示標(biāo)本異常外觀性狀,如溶血、黃疸、乳糜狀等。

3、記錄應(yīng)有以下內(nèi)容:患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)師、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、收到標(biāo)本時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)報(bào)告者、通知方式、接收醫(yī)護(hù)人員姓名。

4、對原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。

5、各醫(yī)技科室要在檢查(驗(yàn))報(bào)告”危急值”項(xiàng)目處加蓋”危急值”提示章。臨床檢驗(yàn)科凡打印報(bào)告除加蓋”危急值”提示章外,在項(xiàng)目結(jié)果后還有”HH”或”LL”的提示。

6、各醫(yī)技科室在對病人檢查過程中發(fā)現(xiàn)急、危、重病人出現(xiàn)危急癥狀應(yīng)立即啟動急診急救應(yīng)急預(yù)案,并與臨床醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系,采取緊急搶救措施。7、急診科在接到檢驗(yàn)科”危急值”報(bào)告時(shí),應(yīng)備有電話記錄。在《危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄患者姓名、急診號(或住院號、科室、床號)、出報(bào)告時(shí)間、檢查或檢驗(yàn)結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、報(bào)告接收時(shí)間和報(bào)告人姓名。

8、急診醫(yī)護(hù)人員接到”危急值”電話應(yīng)及時(shí)通知患者或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診;一時(shí)無法通知患者時(shí),應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部值班員報(bào)告。9、接到”危急值”報(bào)告15分鐘以內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對”危急值”報(bào)告作出應(yīng)答,下達(dá)醫(yī)囑并書寫病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。普通急診”危急值”在急診報(bào)告后2小時(shí)內(nèi)完成第一次點(diǎn)擊。10、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符,應(yīng)進(jìn)一步對病人進(jìn)行檢查;如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符,應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí),應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符,應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施,同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或科主任。

二、”危急值”報(bào)告制度的落實(shí)情況,將納入醫(yī)院績效考核。醫(yī)技科室如未按要求向臨床科室報(bào)告危急值結(jié)果,一次扣罰1分;臨床科室未及時(shí)處理一次扣罰1分,病歷無記錄一次扣罰0.5分;《危急值報(bào)告登記本》登記不及時(shí)、漏登或缺項(xiàng)過多,扣0.5分。

三、各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作中,如發(fā)現(xiàn)所擬定”危急值”項(xiàng)目及”危急值”范圍需要更改或增減,請及時(shí)與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系,以便逐步規(guī)范醫(yī)院”危急值”報(bào)告制度。

7急診會診工作管理規(guī)定會診是指患者在急診科診療期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的過程。2.提出急診會診的醫(yī)師要做好會診準(zhǔn)備工作,如做好病情小結(jié),備齊輔助檢查資料,提供備用的診療物品和檢診場地等。3.患者病情危急需會診者,急診醫(yī)師提出,以電話形式通知相關(guān)科室,同時(shí)記錄提出會診時(shí)間,被邀請科室醫(yī)師到科時(shí)間。被邀請科室醫(yī)師在接到電話會診通知后,應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。緊急會診值班醫(yī)師能夠擔(dān)任,但本科室有危重病人時(shí)應(yīng)由二線值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師擔(dān)任。會診醫(yī)師在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。4．科間會診:患者病情超出急診科專業(yè)所能處理疾病的范圍,需要其它?？茀f(xié)助診療者。由急診值班醫(yī)師提出會診意見,電話通知相應(yīng)科室的醫(yī)師,應(yīng)邀科室應(yīng)在15分鐘內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員(或總住院醫(yī)師)進(jìn)行會診(對軍隊(duì)師以上干部會診,安排副主任醫(yī)師以上人員)。會診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在場陪同,介紹病情,聽取會診意見,會診醫(yī)師在會診單內(nèi)記錄會診意見。6．全院會診:患者病情疑難復(fù)雜且需要多科共同診治可組織全院會診。經(jīng)治醫(yī)師填寫《全院會診申請單》(內(nèi)容包括診斷、病歷摘要、會診目的、應(yīng)邀會診人員等),科主任批準(zhǔn),報(bào)醫(yī)務(wù)部同意并決定會診日期,醫(yī)務(wù)部通知有關(guān)科室人員參加。會診由申請會診科室主任主持,必要時(shí)請業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)參加,應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄,會診工作應(yīng)72小時(shí)內(nèi)完成。8急診醫(yī)師查房管理規(guī)定急診醫(yī)師查房是指以科室為單位,由科主任(主任、副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師分別查房,以達(dá)到明確診斷、正確治療、指導(dǎo)下級醫(yī)師、組織臨床教學(xué)、檢查醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的醫(yī)療活動,凡在急診搶救室、監(jiān)護(hù)室、急診病區(qū)的病人均進(jìn)行三級查房。查房分為急診經(jīng)治醫(yī)師查房、主治醫(yī)師查房、科主任(主任、副主任醫(yī)師)查房和值班醫(yī)師查房。急診醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房2次,對危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視,密切觀察病情變化,及時(shí)處理,必要時(shí)可請上級醫(yī)師查看病人。留觀時(shí)間超過24小時(shí)的急診病區(qū)病人應(yīng)請主治醫(yī)師查房,留觀時(shí)間超過48小時(shí)的急診病區(qū)病人應(yīng)請科主任(主任、副主任醫(yī)師)查房。三級查房的內(nèi)容必須及時(shí)、準(zhǔn)確記錄在病歷上,由各級查房醫(yī)師及時(shí)審閱并簽名。原則上不允許急診病區(qū)病人留觀時(shí)間超過72小時(shí)。但因病情危重不允許搬運(yùn)的急診搶救室病人經(jīng)科主任(主任、副主任醫(yī)師)查房或相關(guān)科室會診確認(rèn)必須留在急診科進(jìn)一步治療并經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后可適當(dāng)延長72小時(shí)以上。3．經(jīng)治醫(yī)師查房3.1對急診病區(qū)新留觀患者在值班期間至少查房2次,對危重、疑難的患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視,檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,了解患者病情變化及治療效果;必要時(shí)根據(jù)病情和上級醫(yī)師意見修改醫(yī)囑。3.2及時(shí)將各種輔助檢查報(bào)告單歸入病案并分析結(jié)果,制定相應(yīng)處理措施;對診療有影響的結(jié)果應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。3.3了解患者的思想情緒,檢查患者治療飲食是否符合要求,征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活服務(wù)等方面的意見和建議。3.4了解患者費(fèi)用開支情況,敦促患者及時(shí)補(bǔ)交住院押金,并向上級醫(yī)師報(bào)告。3.5下班前向接班醫(yī)師交待所管患者關(guān)注事項(xiàng),對當(dāng)日危重患者進(jìn)行床旁交接班。3.6發(fā)現(xiàn)法定傳染病的,經(jīng)傳染科會診確診后,按照規(guī)定程序上報(bào),填寫傳染病卡,需要住院治療的及時(shí)轉(zhuǎn)入傳染科,并在感染控制科指導(dǎo)下,協(xié)助完成病室、傷病員的清洗、消毒和隔離等工作。4．主治醫(yī)師查房4.1主治醫(yī)師對留觀的患者每日查房1次。4.2對留觀的新入院患者必須在24小時(shí)內(nèi)完成首次檢診,并進(jìn)行相應(yīng)處理。對下級醫(yī)師所采集的病史、初步處理意見進(jìn)行審查、糾正和補(bǔ)充。4.3對急危重、診斷不明確、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房、組織討論;入院48小時(shí)內(nèi)仍不能明確診斷或未達(dá)到預(yù)期治療效果的,應(yīng)及時(shí)報(bào)告并提請上級醫(yī)師檢診。4.4首次查房時(shí),應(yīng)涉及疾病診斷、治療計(jì)劃以及治療過程中應(yīng)該注意的問題。后續(xù)查房時(shí),應(yīng)根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過,對療效做出評價(jià),對實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析。4.5檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量,及時(shí)修改完善病歷記錄。4.6檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,了解患者病情變化及治療效果。4.7結(jié)合臨床工作實(shí)際,對本組人員進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)。4.8審核各種治療和檢查申請單,以及下級醫(yī)師提出的科間會診申請,決定本組患者的轉(zhuǎn)科、出院和轉(zhuǎn)院等事宜。5．科主任(主任、副主任醫(yī)師)5.1科主任(主任、副主任醫(yī)師)重點(diǎn)對留觀48小時(shí)內(nèi)新入院、疑難、危重及特殊患者進(jìn)行查房。5.2查房應(yīng)包括疾病診斷、診療計(jì)劃以及治療過程中應(yīng)該注意的問題,分析疾病的演變過程,對療效做出評價(jià)。針對診療過程中遇到的問題提出解決措施和方法。5.3檢查醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量、下級人員履行職責(zé)、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)等情況,特別是病歷、醫(yī)囑、知情同意等基礎(chǔ)醫(yī)療工作,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。5.4結(jié)合臨床工作實(shí)際,適時(shí)組織教學(xué)查房;按照職責(zé)分工,審簽各種需要逐級審批的醫(yī)療文書,審核并確定院內(nèi)會診或邀請?jiān)和鈱＜視\申請。6．值班醫(yī)師查房6.1接班后應(yīng)對所有患者進(jìn)行巡查;對新入院、危重患者重點(diǎn)巡查,密切觀察病情變化;病情發(fā)生變化時(shí),迅速采取緊急措施,處理有困難時(shí)及時(shí)請示上級醫(yī)師。6.2負(fù)責(zé)值班期間新入院患者的檢診、處理,按要求完成相關(guān)醫(yī)療文書書寫。6.3完成值班期間的各項(xiàng)診療工作的記錄,并做好交接班。7．急診醫(yī)師查房時(shí)間應(yīng)明確固定,并遵照執(zhí)行,不得無故取消查房?？浦魅尾辉谖粫r(shí),應(yīng)指定副主任(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)代替組織查房;主治醫(yī)師不在位時(shí),由科主任安排相應(yīng)人員代替,下級醫(yī)師不得代替上級醫(yī)師查房。8．查房準(zhǔn)備8.1主治醫(yī)師查房前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)備好病歷、影像學(xué)資料、各種輔助檢查報(bào)告及查房用具等?？浦魅?主任、副主任醫(yī)師)查房時(shí),主治醫(yī)師須提前l(fā)至2天選定病例,并通知經(jīng)治醫(yī)師做好準(zhǔn)備。8.2查房時(shí),非必須陪護(hù)人員應(yīng)離開病室,保持病區(qū)整潔、安靜。9．查房方法9.1查房時(shí),科主任(主任、副主任醫(yī)師)與主治醫(yī)師站在病人右側(cè),經(jīng)治醫(yī)師(包括進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師)站在病人左側(cè)。9.2科主任(主任、副主任醫(yī)師)查房時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷、查體情況、病情分析及初步診療意見,主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充。9.3主治醫(yī)師查房時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史、查體情況、病情分析及初步診療意見。10．經(jīng)治醫(yī)師對各級醫(yī)師的查房記錄,按《臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范》的時(shí)限和質(zhì)量要求完成。11．查房時(shí)必須嚴(yán)肅認(rèn)真、著裝整潔、精力集中,除搶救、急會診、急診手術(shù)外,不能隨意中斷查房,不準(zhǔn)中途會客或接打非工作電話。注．本規(guī)定依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《三級醫(yī)師查房制度》,《軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療工作規(guī)則》,醫(yī)院《醫(yī)療查房管理規(guī)定》制定。9急診病歷書寫管理規(guī)定一、病歷書寫一般要求1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。2、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料能夠使用藍(lán)黑或黑色油水的圓珠筆。5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。8上級醫(yī)務(wù)人員有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。9、因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。10、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。11、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二、急診病歷書寫規(guī)范急診病歷由急診首診醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)立即完成。1、內(nèi)容包括急診病歷首頁、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。3、首頁中姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目應(yīng)按要求填寫清楚。4、就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體記錄到分鐘。5、搶救危重患者時(shí),應(yīng)記錄搶救時(shí)的生命體征,書寫搶救記錄。6、對收入急診觀察室的患者,應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。7、對法定傳染病,應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。二、急診病歷記錄格式1、就診時(shí)間(年、月、日、時(shí)、分)、急診科別2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史及重要的相關(guān)病史5、查體:T、P、R、BP、SPO2、快速血糖,主要記錄陽性體征及必要的陰性體征6、輔助檢查結(jié)果7、初步診斷8、處理意見與建議9、醫(yī)師簽名(可辨認(rèn)的全名)三、急診搶救病歷(一)急診搶救病歷的要求與內(nèi)容1、病歷書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面。2、病歷記錄的內(nèi)容及要求基本同急診病歷記錄。但應(yīng)迅速、詳細(xì)地記錄病情變化和搶救措施。搶救無效患者死亡時(shí),還應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷。3、急診搶救病歷記錄能夠在急診病歷上書寫,也能夠使用專用病歷。專用病歷由以下內(nèi)容組成(1)生命體征趨勢圖,包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。(2)醫(yī)囑單:記錄搶救醫(yī)囑(相當(dāng)于臨時(shí)醫(yī)囑)。(3)急診病歷記錄及搶救記錄(相當(dāng)于病程記錄)。(4)輔助檢查結(jié)果、會診單、配(輸)血單、各種談話簽字單、手術(shù)和操作記錄單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等。(5)護(hù)理記錄單。(二)急診搶救病歷記錄格式1、就診時(shí)間(年、月、日、時(shí)、分)、急診科別2、主訴(代主訴)3、現(xiàn)病史4、既往史及重要的相關(guān)病史5、查體:Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ,主要陽性體征及必要的陰性體征6、輔助檢查結(jié)果7、初步診斷8、搶救措施9、病情變化及進(jìn)一步搶救的記錄10、醫(yī)師簽名(可辨認(rèn)的全名)四、急診留觀病歷(一)急診留觀病歷的要求急診留觀病歷的書寫基本同入院記錄,但要及時(shí)準(zhǔn)確、簡明扼要、重點(diǎn)突出。(二)急診留觀病歷的內(nèi)容1、生命體征趨勢圖2、醫(yī)囑單3、急診留觀記錄及病程記錄4、輔助檢查結(jié)果、會診單、配(輸)血單、各種知情同意書單、手術(shù)和操作記錄單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等5、護(hù)理記錄單

一、住院志住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。其特點(diǎn)有:主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié),然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。患者入院不足24小時(shí)出院的,書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者的一般項(xiàng)目、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時(shí)死亡的,書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者一般項(xiàng)目、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。二、入院記錄入院記錄內(nèi)容包括:患者一般情況(姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。——計(jì)算機(jī)自動生成)主訴、現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、最后診斷、經(jīng)治醫(yī)師簽字、上級醫(yī)師審簽。主訴:促使患者入院的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間和醫(yī)療保健需求。不宜用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。主訴書寫要素:癥狀+(部位)+時(shí)間;醫(yī)療保健需求可根據(jù)實(shí)際情況書寫,如:按照醫(yī)囑,入院進(jìn)行第二次化療;簡練、概括,原則上不超過20字?，F(xiàn)病史:現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。必須與主訴相關(guān)、相符,能反映本次疾病起始、演變、診療過程;要重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確,有鑒別診斷資料。記錄要求:(1)發(fā)病情況:將癥狀按發(fā)生先后順序準(zhǔn)確記載其發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、誘因、及其發(fā)展變化過程。對重要癥狀應(yīng)詳細(xì)記述,與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦需記載。(2)主要癥狀:在描述癥狀時(shí),應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng),如描寫疼痛應(yīng)闡明部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、放射部位、與其它相關(guān)因素,以及治療的影響等。(3)伴隨癥狀:除主要癥狀外應(yīng)按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀,描述伴癥與主要癥狀之間的關(guān)系,以便鑒別診斷、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,防止遺漏。(4)發(fā)病以來的診治經(jīng)過:過去曾在何地何醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查診斷及治療經(jīng)過。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(””)以示區(qū)別。(5)對意外事故、自殺或被殺等涉及政治、刑事的案例,與病情有關(guān)的經(jīng)過詳情應(yīng)如實(shí)記載,不得加以主觀評論或猜測。(6)發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。(7)與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其它疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史:是指患者過去的健康和疾病情況。(仍需治療的疾病應(yīng)簡要敘述診治經(jīng)過及當(dāng)前治療)內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個(gè)人史:包括:(1)出生地及經(jīng)歷地,特別注意自然疫源性疾病的疫源地及地方病流行區(qū),注明居住時(shí)間和遷徙年月。(2)生活及飲食習(xí)慣,煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間,如吸煙20年,20支/日。(3)過去及當(dāng)前職業(yè)及其工作情況[包括入伍時(shí)間、兵種、職務(wù)、有無毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者、動物接觸史等]?；橛陆?jīng)史:是否已婚、結(jié)婚年齡,配偶健康情況。如配偶已死亡,述明死亡原因及年份。生產(chǎn)正常否,有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。月經(jīng)天數(shù)初潮年齡末次月經(jīng)日期(閉經(jīng)年齡),月經(jīng)周期天數(shù)并記明有無疼痛、每次經(jīng)量、色澤及其性狀。家族史:包括父母、子女、兄弟、姐妹的健康狀況,有無與患者同樣的疾病。有無與遺傳及生活接觸有關(guān)的疾患。死亡者,記明死亡原因。體格檢查:1、生命體征。2、一般情況。3、皮膚粘膜。4淋巴結(jié)。5、身體各系統(tǒng)。檢查要詳細(xì),記錄要真實(shí)、準(zhǔn)確,按入院病歷的順序連續(xù)記錄陽性體征及有意義的陰性體征。?？魄闆r:限于專科、外科系統(tǒng)書寫,應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描述本?？朴嘘P(guān)體征,可參見各?？瞥Ｒ?guī)。輔助檢查:入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。包括在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢查,應(yīng)記錄檢查時(shí)間、結(jié)果、機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷、最后診斷:初步診斷應(yīng)根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果,經(jīng)過綜合分析,作出全部現(xiàn)有疾病的診斷,分行列出,其次序依下列原則:主要疾病在先,次要病在后;本科病在先,她科病在后。主要診斷不只一項(xiàng)時(shí),記錄可能性最大的一項(xiàng)或二項(xiàng)。待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷名稱先寫病名,其次按需要記明類型、部位、側(cè)別;診斷名稱較復(fù)雜者,可依次分行列舉。初步診斷記在病歷紙右半側(cè)。最后診斷包括更正診斷、補(bǔ)充診斷,記在病歷紙左半側(cè),與初步診斷并列,包括病名、確認(rèn)日期,并簽名。第二章病程記錄書寫格式及要求一、病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。二、病程記錄的要求及內(nèi)容:(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括:患者一般信息(計(jì)算機(jī)自動生成)、病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn):應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn),提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù):是從患者本次入院的病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面,提煉支持疾病診斷的證據(jù)。對患者所下的每一個(gè)診斷都要有充分的診斷依據(jù),包括有鑒別診斷意義的”陰性條件”。鑒別診斷:鑒別診斷的內(nèi)容就是提出問題(疑似疾病)和解答問題,提出幾個(gè)問題就排除幾個(gè)問題,按可能”是”的程度由大而小的次序。每個(gè)問題,先列出疾病名稱,隨后列舉符合診斷的各項(xiàng)證據(jù),然后列舉將其排除的理由,最后做出可能性程度或排除程度的結(jié)論。即最可能是什么病,能夠排除什么病。如果初步診斷所列出的全部疾病都具備診斷標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)條件,不存在任何未確診的情況。這時(shí),”鑒別診斷”后要寫”已確診”或”不需鑒別”。3.診療計(jì)劃:提出具體的檢查及治療措施安排。診療計(jì)劃:診療計(jì)劃包括診斷計(jì)劃和治療計(jì)劃,記錄時(shí)不必另列其小標(biāo)題。診療計(jì)劃指馬上要實(shí)施的診療措施,包括檢查項(xiàng)目及完成日期、具體治療方案、想達(dá)到的目標(biāo)。診療計(jì)劃中的各項(xiàng)內(nèi)容要有針對性,清晰可行,不可模糊、籠統(tǒng)。觀察病情變化和轉(zhuǎn)歸對于診斷和治療都有重要意義,具體患者的臨床觀察要點(diǎn)應(yīng)列入診療計(jì)劃。示范:××—××—××××:××首次病程記錄患者一般信息(計(jì)算機(jī)自動生成):簡要病史及體格檢查:患者主因……(主訴)于今日××?xí)r×分入院。……(病情發(fā)生、發(fā)展過程及治療情況,簡要記錄既往史。體檢及檢查(包括各項(xiàng)主要輔助檢查)所見。初步診斷:……。診斷依據(jù):鑒別診斷:診療計(jì)劃:(簽名)×××(二)檢診是指對新入院患者進(jìn)行的檢查、問診等醫(yī)療活動,經(jīng)治醫(yī)師(值班醫(yī)師)檢診要求在2小時(shí)內(nèi)完成,主治醫(yī)師檢診在48小時(shí)內(nèi),(副)主任醫(yī)師72小時(shí)內(nèi)檢診,并書寫查房記錄,檢診醫(yī)師簽名。查房是指醫(yī)師對已入院的患者在病房進(jìn)行的日常醫(yī)療活動。經(jīng)治醫(yī)師要每天兩次對分管的傷病員進(jìn)行查房,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師,(副)主任醫(yī)師每周至少查房一次,并書寫查房記錄,查房醫(yī)師簽名。示范:××—××—××××:××上級醫(yī)師查房記錄今日上午×××主任(主治醫(yī)師)查房,……(詳記上級醫(yī)師的補(bǔ)充問診及檢查情況,病情討論,診斷、檢查及診療意見)……。(簽名)×××(三)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫。報(bào)病重、病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者一級、二、三級護(hù)理患者,至少3天記錄一次病程記錄,病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。示范:××—××—××××:××……(逐日記錄病情變化、檢查所見、重要的輔助檢查結(jié)果、病情分析及處理意見)。(簽名)×××(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。示范:××—××—××××:××疑難病例討論時(shí)間:××—××—××××:××地點(diǎn):×××××主持人:×××參加者:×××……(專業(yè)技術(shù)職務(wù))×××:(內(nèi)容包括病歷匯報(bào),病史、檢查、診斷是否明確,治療是否有效,下一步診療工作,患者思想情況與要求、主持人小結(jié)討論意見等)。(簽名)×××(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。示范:××—××—××××:××交班記錄患者×××,因……于×月×日入科。……[入院時(shí)病情,檢查(包括輔助檢查)。診斷:×××。治療經(jīng)過及當(dāng)前情況。因……現(xiàn)交×××接班。]交待事項(xiàng):(繼續(xù)檢查及治療的項(xiàng)目,藥物過敏情況,患者心理精神等特殊情況)1．……。2．……。3．……。(注:交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。)交班醫(yī)師×××××—××—××××:××接班記錄……(簡單復(fù)習(xí)病史及住院后檢查的陽性發(fā)現(xiàn),治療經(jīng)過及病情演變。對當(dāng)前的主要癥狀,體征,要詳細(xì)檢查,扼要記錄)……。診斷:××××。處理:1.……。2．……。接班醫(yī)師×××注:(1)經(jīng)治醫(yī)師因某種原因需交出所經(jīng)管的患者時(shí),應(yīng)寫交班記錄。如有特殊情況確實(shí)不能寫出的,需經(jīng)上級醫(yī)師同意后方可免寫交班記錄,但接班醫(yī)師需寫接班記錄。(2)危重患者接班記錄應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)完成,一般患者在三天完成。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。示范:××—××—××××:××轉(zhuǎn)科小結(jié)患者×××,×性,年齡××,因××病于×月×日住入本科……(包括:1.現(xiàn)病史及與所轉(zhuǎn)科有關(guān)的病史,重要的過去史,2.體檢、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果,3.本科曾進(jìn)行的治療及其效果,4.病情演變情況。轉(zhuǎn)科應(yīng)經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后實(shí)施,)。診斷或初步診斷:×××經(jīng)××科×××醫(yī)生會診……(會診意見及轉(zhuǎn)科目的)……。建議……(需要繼續(xù)治療檢查及觀察的問題)(簽名)×××(注:轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成;轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。)××—××—××××:××轉(zhuǎn)入記錄患者×××,×性,××歲,××××(部職別),××年××月××日入我院×科,因……(主訴)于××年××月××日由×科轉(zhuǎn)入?！?連續(xù)書寫現(xiàn)病史、過去史、個(gè)人史、家族史內(nèi)容)?！?連續(xù)書寫體檢及輔助檢查內(nèi)容)。診斷:……。處理:……?！痢痢?×××注:(1)因病情需要她科治療者,經(jīng)會診征得她科負(fù)責(zé)醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉(zhuǎn)科,緊急情況,住院醫(yī)師可直接聯(lián)系轉(zhuǎn)科。(2)轉(zhuǎn)科小結(jié)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫簽名,并在病案首頁中填明轉(zhuǎn)科日期。(3)轉(zhuǎn)入記錄前接”轉(zhuǎn)科小結(jié)”,后接寫一般病程記錄內(nèi)容,不單獨(dú)排頁。(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。示范:××—××—××××:××階段小結(jié)……注:長期住院患者每隔1個(gè)月至少寫一次小結(jié),放化療、報(bào)病(危)重患者在治療告一段落或撤消危重報(bào)告時(shí)應(yīng)寫小結(jié)。(包括本階段的病情、診治情況及治療效果,分析當(dāng)前情況并提出下一步的診療措施。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。)……。(簽名)×××(八)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。示范:××—××—××××:××搶救記錄內(nèi)容包括病情變化、搶救開始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間、搶救措施、參加搶救人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。(簽名)×××搶救計(jì)劃(1)報(bào)病重(危)的患者必須由經(jīng)治醫(yī)師書寫搶救計(jì)劃。(2)”當(dāng)前病情”包括病情分析?！睋尵却胧眱?nèi)容要具體,如護(hù)理要求、藥物用量及用法。特殊藥物應(yīng)記錄用藥注意事項(xiàng),輔助檢查;對病情進(jìn)一步變化的估計(jì)及防治措施,向家屬交待病情及預(yù)后等。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、氣管插管、氣管切開、介入治療等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名。示范:××—××—××××:××××操作記錄……(記錄操作目的、指導(dǎo)或協(xié)助者、體位、步驟、術(shù)中及術(shù)畢患者情況、標(biāo)本處理及術(shù)后醫(yī)囑等,連續(xù)書寫)……(簽名)×××注:醫(yī)師所進(jìn)行之特殊操作,如肝穿、胸穿、腹穿、氣管插管、介入以及各種特殊檢查,均按此格式書寫。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成,急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場,并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。示范:××—××—××××:××術(shù)前小結(jié)(以現(xiàn)行統(tǒng)一的”術(shù)前小結(jié)”表格為準(zhǔn),逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,從略)。(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下,對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。示范:××—××—××××:××術(shù)前討論時(shí)間:××—××—××××:××地點(diǎn):×××××參加者:×××××××××……×××:(內(nèi)容包括診斷依據(jù),手術(shù)適應(yīng)病和禁忌癥,手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外及預(yù)防措施,手術(shù)方法、步驟及注意事項(xiàng),麻醉選擇,對手術(shù)室配合的要求,術(shù)后注意事項(xiàng),患者思想情況與要求、主持人小結(jié)意見等)。(簽名)×××注:1、一般中等以上手術(shù)術(shù)前均應(yīng)討論,有關(guān)手術(shù)人員參加。中等手術(shù)和較大手術(shù)由病室主治醫(yī)師主持討論。對危機(jī)重大手術(shù)、破壞性大的手術(shù)或新開展手術(shù),須由科主任主持,有關(guān)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室及有關(guān)護(hù)士參加,必要時(shí),邀請其它有關(guān)科室醫(yī)師及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。2、術(shù)前討論一般在手術(shù)前兩天內(nèi)完成,緊急的較大手術(shù)應(yīng)隨時(shí)召開,由科主任或值班的負(fù)責(zé)醫(yī)師主持討論,并向院值班員報(bào)告。(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前,由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(以統(tǒng)一的”麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄”為準(zhǔn),逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,從略)。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。(以統(tǒng)一的”麻醉記錄單”為準(zhǔn),逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,從略)。(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)記錄單(以現(xiàn)行統(tǒng)一的”手術(shù)記錄單”為準(zhǔn),逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。從略)。(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離室前,共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核正確記錄,輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。(以統(tǒng)一的”手術(shù)安全核查記錄單”為準(zhǔn),逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,手由麻醉科護(hù)士統(tǒng)一填寫后,三方簽字生效,從略)。(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(以統(tǒng)一的”手術(shù)清點(diǎn)記錄單”為準(zhǔn),逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,從略)。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。示范:××—××—××××:××術(shù)后病程記錄患者于今日術(shù)后第×天,病情、各項(xiàng)檢查要點(diǎn),主要治療及其結(jié)果。術(shù)后連續(xù)三天的病程記錄中應(yīng)包括上級醫(yī)師或術(shù)者查房的病程記錄。(簽名)×××(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后,由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄,麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(以統(tǒng)一的”麻醉術(shù)后訪視記錄單”為準(zhǔn),逐項(xiàng)認(rèn)真填寫,從略)。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),出院記錄應(yīng)在當(dāng)天完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。示范:××—××—××××:××出院記錄患者于×月×日入院?！?患者一般情況,生命體征具體情況,傷口愈合情況,病情摘要,各項(xiàng)檢查要點(diǎn),主要治療及其結(jié)果,上級醫(yī)師同意出院的記錄,如果是特殊原因造成的出院,要在病歷中記錄出院原因。)。最后診斷:×××。出院時(shí)情況:×××。出院醫(yī)囑:出院后注意事項(xiàng)……。(簽名)×××(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。示范:××—××—××××:××死亡記錄患者于今日×月×日入院。……(病情摘要,各項(xiàng)檢查要點(diǎn),主要治療及其結(jié)果。病情何時(shí)進(jìn)一步惡化及其表現(xiàn),采取何種搶救措施及結(jié)果如何。于×?xí)r×分呼吸心跳停止?！?xí)r×分經(jīng)何種檢查證實(shí)已死亡,停止搶救。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。)搶救過程及死亡時(shí)在場人員:×××、×××、×××等。最后診斷:×××。死亡原因:×××。搶救體會:……。家屬及單位意見:……(包括對醫(yī)療、護(hù)理及尸檢的意見)。(注:死亡記錄內(nèi)容包括患者入院時(shí)間、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、診斷等。)(簽名)×××(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。示范:××—××—××××:××死亡討論主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù):(討論發(fā)言內(nèi)容:病情分析、明確診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)(可不記入病歷)、是否需要進(jìn)行全院死亡討論等內(nèi)容。死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)記錄。)結(jié)論:(二十三)其它記錄示范:××—××—××××:××搶救計(jì)劃診斷:1.××××2.×××3.×××××當(dāng)前病情:……搶救措施:1．……。2．……。3．……?！痢痢痢痢痢痢痢?××診療計(jì)劃診療計(jì)劃(1)住院醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要(如診斷一時(shí)不易明確或治療比較復(fù)雜者)擬定診療計(jì)劃,該計(jì)劃需重點(diǎn)突出,簡明扼要。(2)根據(jù)初步診斷,訂出檢查項(xiàng)目,完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須審定計(jì)劃,并監(jiān)督實(shí)施。(3)診療計(jì)劃放在入院記錄后,頁碼單排?！痢痢痢痢痢痢痢?××補(bǔ)充診斷記錄診斷:×××病主要依據(jù):1．……。2．……。3．……。處理:1．……。2．……。(簽名)×××注:(1)指入院72小時(shí)后增加的診斷。(2)”主要依據(jù)”項(xiàng)下應(yīng)包括主要的體征及鑒別診斷要點(diǎn)。”處理”項(xiàng)下包括治療計(jì)劃,檢查與觀察的重點(diǎn)要求。(3)一經(jīng)確定診斷應(yīng)及時(shí)書寫”補(bǔ)充診斷記錄”。如經(jīng)過一段臨床觀察發(fā)現(xiàn)該診斷不妥時(shí),可參照此格式寫”更正診斷記錄”。(4)初步診斷不能明確診斷的,確診后參照此格式寫”確診記錄”。第三章病案首頁錄入說明一、首頁錄入相關(guān)要求1．病案首頁應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生于患者出院當(dāng)日在醫(yī)生工作站完成錄入。2．病案首頁中患者的基本信息部分,由住院處于患者入院時(shí)錄入完畢,其余部分由病區(qū)醫(yī)師錄入。如患者住院期間醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者信息錄入有誤時(shí),應(yīng)及時(shí)通知住院處進(jìn)行修改。3．病案首頁未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成錄入,且已提交者,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與質(zhì)量管理科病案室聯(lián)系,由病案室編目人員幫助錄入。4．質(zhì)量管理科病案編目人員發(fā)現(xiàn)臨床科室病案首頁錄入有誤時(shí),應(yīng)及時(shí)通知科室進(jìn)行修改。如病案信息已提交或已編目,科室醫(yī)師發(fā)現(xiàn)首頁錄入有誤時(shí),應(yīng)由科室醫(yī)師持由科室主任簽字的病案首頁修改申請(即Y:盤的”‘軍字一號’醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫修改記錄單”)來質(zhì)量管理科統(tǒng)計(jì)室修改。二、醫(yī)療保險(xiǎn)賬(手冊/卡)號:軍隊(duì)患者錄入軍隊(duì)醫(yī)療賬號,地方醫(yī)療保險(xiǎn)患者按所在地要求錄入醫(yī)療保險(xiǎn)賬號、手冊號或卡號等。三、醫(yī)療付款方式分為:1.社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.公費(fèi)醫(yī)療3.大病統(tǒng)籌4.商業(yè)保險(xiǎn)5.自費(fèi)醫(yī)療6.軍隊(duì)醫(yī)療7.其它,住院處應(yīng)仔細(xì)詢問準(zhǔn)確錄入。四、婚姻分為:1.未婚2.已婚3.離異4.喪偶。五、職業(yè):須錄入具體的工作類別,如:軍人、公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。六、身份證號:除無身份證或因其它特殊原因無法采集者外,住院患者入院時(shí)要如實(shí)錄入身份證號。軍人應(yīng)盡量錄入身份證號,如沒有也可錄入軍官證、文職證、離休證、退休證等號碼,如軍字第0932432等。七、工作單位及地址:指就診時(shí)患者的工作單位及地址。八、戶口/常住地址:按戶口所在地錄入或常住地址錄入。九、人員類別:指患者是陸軍、海軍、空軍、武警、地方等。十、隸屬大單位:如總參謀部、海軍、沈陽軍區(qū)、國防大學(xué)等。十一、勤務(wù):指海勤和空勤等。十二、醫(yī)療體系:指軍隊(duì)就醫(yī)人員和醫(yī)院的醫(yī)療體系關(guān)系。包括:1.本體系人員,2.外體系轉(zhuǎn)診人員,3.一卡通人員,4.雙體系人員。十三、身份:指患者是軍以上干部、師職干部、團(tuán)以下干部、士兵、職工、免減費(fèi)家屬、一般人員、省部級以上、司局級干部、處以下干部、外賓、其它等。十四、費(fèi)別:軍隊(duì)患者錄入”軍隊(duì)醫(yī)改”,地方患者應(yīng)詢問清楚準(zhǔn)確錄入。十五、在職狀況:在職、離休、退休、其它。十六、軍事訓(xùn)練傷:指由軍事訓(xùn)練直接引起的肌肉、骨骼和其它的損傷。錄入是或否。十七、入院方式:急診、急診、轉(zhuǎn)院。十八、入院時(shí)情況1. 危:指患者生命指征不平穩(wěn),直接威脅患者的生命,需立即搶救的。2. 急:指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等,需馬上明確診斷和治療的。3. 一般:指除危、急以外的其它情況。十九、門(急)診診斷:指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上錄入的門(急)診診斷。二十、入院初步診斷:指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷二十一、確診日期:指明確診斷的具體日期。二十二、住院天數(shù):入院日與住院日只計(jì)算一天,例如:6月12日入院,6月15日出院,計(jì)住院天數(shù)為3天。二十三、出院診斷:指患者出院時(shí)醫(yī)師所作的最后診斷。(一)主要診斷選擇的一般原則1、病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn),則選擇病因診斷作為主要診斷。2、以手術(shù)治療為住院目的的,則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。3、以疑似診斷入院,出院時(shí)仍未確診,則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。4、因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院,出院時(shí)診斷仍不明確,則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。5、疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn),且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的,則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。6、疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。(二)本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí),則該并發(fā)癥作為主要診斷。住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí),按以下原則選擇主要診斷:1、手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥,選擇原發(fā)病作為主要診斷。2、非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病,按第十條選擇主要診斷。(三)腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷:1、本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的,選擇腫瘤為主要診斷。2、本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的,即使原發(fā)腫瘤依然存在,選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。3、本次