胰島素的治療簡略

當(dāng)你新收一個(gè)糖尿病病人，問完他本人和他祖宗十八代病史后，首先得叫護(hù)士測個(gè)指尖血糖，了解當(dāng)時(shí)血糖情況。????????如果血糖太高（16.7mmol/L以上）或者高到?jīng)]法測出（血糖儀顯示Hi），就必須及時(shí)處理。那么，將怎樣處理呢？首先，叫患者拉一泡尿去急查尿常規(guī)，看下有無酮體。如果患者說不想拉，或者說沒有生殖器，沒法拉，那他是在耍無賴。當(dāng)然，拉一泡尿，患者還是愿意的，很少有患者會(huì)這樣無賴，好像只有我在無賴。????????同時(shí)，予“生理鹽水50ml+優(yōu)泌林R（或諾和靈R）25U”以10ml/h微泵泵入（假如該病人是50公斤），再每小時(shí)監(jiān)測一次指尖血糖，直到血糖降至13.9mmol/L左右才撤微泵。????????根據(jù)教科書的說法，每小時(shí)每公斤體重用速效胰島素0.1U，如果患者是50公斤，那就用每小時(shí)5U，以上用法正好不偏不倚。如果體重不是50公斤，就要調(diào)整速度了。????????如此做法，是合情合理合法的，就算病人想告你，你也有法可依。當(dāng)然，如果病人想揍你，你就沒法可依了。????????用上微泵后，每小時(shí)要監(jiān)測一次指尖血糖，血糖速度一般以每小時(shí)降低3.9mmol/L—6.1mmol/L為宜，如果血糖降得太快，會(huì)引起腦水腫，就需要降低速度了。當(dāng)然，如果血糖降得太慢，無疑就要增加速度了。同時(shí)得大量補(bǔ)液，囑患者多喝水，另外，還得注意電解質(zhì)情況。????????如果患者血糖還沒有達(dá)到以上程度，上面的步驟就直接忽略了，然后你得建議患者打胰島素。????????如果患者拒絕打胰島素，你還得向他詳細(xì)解釋打胰島素有多好多好；如果患者說，打胰島素會(huì)產(chǎn)生依賴性，以后一輩子都得打胰島素，你也得耐心的解釋他的觀點(diǎn)是如何如何的大錯(cuò)特錯(cuò);如果這時(shí)患者還是堅(jiān)決拒絕打胰島素，那他就是一個(gè)不可理喻的頑固分子，是一個(gè)大笨蛋，那就算了，命是他自己的，他有權(quán)利決定自己的命運(yùn)的生死，你就得叫他簽名畫押，防止以后他反告你當(dāng)時(shí)不給用胰島素。我們行醫(yī)的目的首先不是為了治療疾病，而是首先得保護(hù)自己，防止病人告你。以上情況，我碰到過不少。????????一般的住院病人都要先強(qiáng)化治療。所謂強(qiáng)化治療，就是“三短一中”治療方法，用三次短效或超短效胰島素+一次中效胰島素（中效胰島素也可以改為長效胰島素）。短效或超短效胰島素均在三餐前注射，以降低餐后血糖；中效胰島素在晚上9點(diǎn)注射，主要是控制早上空腹血糖；如果你用的是長效胰島素，那就沒時(shí)間限制，你想在什么時(shí)候打都可以，因?yàn)殚L效胰島素沒有波峰形成，降血糖比較平穩(wěn)?，F(xiàn)在的短效胰島素我們多用諾和靈R或優(yōu)泌林R，超短效胰島素多用諾和銳（特充）或優(yōu)泌樂，中效胰島素多用優(yōu)泌郴，長效胰島素好像只有來得時(shí)。????????那胰島素的具體怎樣用量？我這里的起始劑量一般都是6U+4U+4U+4U，以諾和銳（特充）加優(yōu)泌林N強(qiáng)化治療為例，醫(yī)囑上就是“諾和銳（特充）6U皮下注射早餐前，諾和銳（特充）4U皮下注射中餐前，諾和銳（特充）4U皮下注射晚餐前，優(yōu)泌林N4U皮下注射晚上9時(shí)”。其實(shí)，以上用法，小弟不是十分認(rèn)可，因?yàn)槊總€(gè)病人血糖不一樣，這樣沒有做到個(gè)體化治療，但至于怎樣用才是比較理想，暫時(shí)還沒有查到資料。????????用上起始劑量后，以后就根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，一般都是以1U或2U來調(diào)整。比如，中餐前血糖偏高，早餐前胰島素就應(yīng)該加量；晚餐前血糖偏高，中餐前胰島素就加量；晚餐后2小時(shí)血糖偏高，晚餐前胰島素就加量；早上空腹血糖偏高，那晚上的中效胰島素當(dāng)然得加量了，因?yàn)榭崭寡侵饕恐行б葝u素控制。反之，胰島素就得減少用量。????????這聽起來，好像很簡單，但也有講究，并不是見到血糖高了就盲目加胰島素。比如，中餐前血糖是16mmol/L，晚餐前血糖是13mmol/L，晚餐前血糖看起來雖是高，但中餐前的胰島素就沒必要加量了，道理很簡單，因?yàn)橥聿颓把且呀?jīng)較中餐前血糖有下降了，說明中餐前胰島素量已經(jīng)足以將血糖降下來。當(dāng)然，有一點(diǎn)是不能忽視的，就是患者的飲食情況。當(dāng)患者的血糖較高時(shí)，一定要問下患者偷吃了什么，然后告訴他，你不是小孩子，不可以隨便偷吃。如果患者的血糖是和飲食有關(guān)，就沒必要調(diào)整用量了。????????還有一種情況，如果患者早上空腹血糖很高，那晚上的中效胰島素要不要加量呢？同樣，你得首先問下患者晚上有沒加餐或者吃多了，如果有，無疑和飲食有關(guān)；然后，得問下患者半夜有沒肚子餓、出冷汗、胸悶、頭暈這些情況，同時(shí)看下他睡前和半夜的血糖，如果血糖偏低，那么晚上的中效胰島素不但不能加量，反而得減量，因?yàn)樗缟峡崭沟母哐鞘抢^發(fā)于晚上低血糖后的反跳性高血糖，這叫做Somogyi效應(yīng)。如果患者是以餐后高血糖為主，可以在餐中加用拜唐蘋降低餐后血糖，用法是“拜唐蘋（阿卡波糖）50mgtid”，但須注意胃腸道反應(yīng)。????????細(xì)節(jié)上的問題：諾和銳（特充）是筆芯和筆聯(lián)合的，要在臨囑開“諾和銳（特充）300UX1支”，同時(shí)開處方“胰島素筆用針頭7個(gè)X1盒”，還得告訴患者這針頭是自費(fèi)的，免得到時(shí)不能報(bào)銷又來找你麻煩；諾和靈R是筆芯和筆分離的，除了要在臨囑開“諾和靈R筆芯300UX1支”和開處方“胰島素筆用針頭7個(gè)X1盒”外，還得開處方“諾和筆一支”叫患者去買；優(yōu)泌林N是用注射器抽吸的，不是筆芯，故不用以上步驟。????????如果患者比較有錢，可以用胰島素泵，這是目前糖尿病最好的治療方式。????????胰島素泵怎樣用？首先，看下患者體重。如果患者從未用過胰島素，一般說來，患者一天的胰島素總量是“患者實(shí)際體重X（0.4—1.0）”，實(shí)際體重比理想體重小，乘以0.4；實(shí)際體重比理想體重大，乘以1.0。理想體重（kg）=身高（cm）—105。我們一般乘以0.5。計(jì)算出總量后，將總量除以2,一半用于基礎(chǔ)胰島素總量，另一半用于三餐前用量，三餐前用量再繼續(xù)分配。這里的基礎(chǔ)胰島素作用和中效胰島素一樣，都是降低早上空腹血糖。例如，某患者實(shí)際60kg，偏瘦，比理想體重小，我們將60X0.4=24，這是一天胰島素總量；24-2=12，那么基礎(chǔ)胰島素就是12U，剩下12U用于三餐前，可以分配成5U+4U+3U，但至于三餐前的量怎樣分配才是最合適，還得查下資料。????????胰島素泵的胰島素一般都是用諾和靈R或諾和銳（特充），具體在醫(yī)囑上是這樣的：基礎(chǔ)胰島素總量12U/日，諾和銳（特充）6U皮下泵入早餐前，諾和銳（特充）4U皮下泵入中餐前，諾和銳（特充）4U皮下泵入晚餐前。以后就根據(jù)血糖值調(diào)整。注意的是，基礎(chǔ)胰島素不能用奇數(shù)，只能用偶數(shù)，原因是和下面的表有關(guān)，因?yàn)槠鏀?shù)沒法調(diào)整用量。計(jì)算好用量后，然后拿來胰島素泵調(diào)整好用量給護(hù)士裝泵?；A(chǔ)胰島素就按照以下的表來調(diào)整；餐前胰島素直接調(diào)整就行。（下表只適用超短效胰島素，如果你用的是短效胰島素，還有另外一個(gè)表,這里就不給出來了）????????糖尿病主要是靠胰島素和其他降血糖藥物治療，但糖尿病會(huì)引起全身血管病變，故其他輔助治療也不可少，可以注射一些改善血液循環(huán)、擴(kuò)張血管的液體，如燈盞花素、血栓通、疏血通、奧扎格雷等，還要加口服藥物如拜阿司匹林0.1Qd，立普妥20mgqd或舒降之20mgQn。如果患者有肢端麻木，可予彌可保500ugivQd；如果患者比較有錢，也可用“生理鹽水100ml+凱時(shí)10ugivdripQd”改善微循環(huán)?？傊?，一切用藥都要以患者經(jīng)濟(jì)情況為基礎(chǔ)。????????外人看到這里，可能又要罵我們了：你們都是以患者經(jīng)濟(jì)情況為基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)好的用貴藥，經(jīng)濟(jì)不好的用便宜藥，是不是在收取回扣？在這里，我只能很抱歉的說，如果你們想醫(yī)生不拿回扣，那你只有什么藥都不用。再者，貴的藥療效的確比較好，例如波立維、立普妥、諾和銳這些進(jìn)口藥，雖然貴，但療效確切，這些藥差不多遍布全球，這些藥也有回扣，但你不能因?yàn)榛乜圻@事而拒絕這些藥。治病也是一種消費(fèi)，我有錢，為什么就不能多花一點(diǎn)錢而得到好的治療？????????除了上述藥物治療外，飲食也很重要，因?yàn)樵谔悄虿≈?，飲食是基礎(chǔ)。大的醫(yī)院的食堂一般都有糖尿病餐訂購，那樣很方便；我沒有關(guān)系，沒有錢，沒有實(shí)力，進(jìn)不了大醫(yī)院，只能在小醫(yī)院，而小醫(yī)院沒有糖尿病餐，所以患者的飲食比較難掌握。????????理想上的糖尿病飲食是這樣的：一天總熱量（kcal）大概等于理想體重乘以30（理想體重的計(jì)算前面已有公式）；蛋白質(zhì)（g）等于理想體重乘以1；脂肪（g）等于理想體重乘以0.8；碳水化合物（g）等于（總熱量一蛋白質(zhì)X4—脂肪X9）-4。例如，某患者身高是175cm，那他的理想體重=175—105=70kg，一天總熱量=70X30=2100kcal，蛋白質(zhì)=70X1=70g，脂肪=70X0.8=56g，碳水化合物=（2100—70X4—56X9）：4=329g，再按早中晚三餐1/5、2/5、2/5分配。當(dāng)然，這些理想上的東西只能寫在醫(yī)囑上，你不可能叫患者每餐吃多少蛋白質(zhì)、多少脂肪、多少碳水化合物，你只能叫患者大概每餐吃一小碗飯、兩塊肉和2兩菜。如果患者說我們在虐待他，拒絕嚴(yán)格糖尿病飲食，那你也隨他，反正命是他自己的，不是我們的。不過，如果患者不控制飲食，血糖難以控制，又會(huì)反過來罵我們醫(yī)術(shù)不精，我們也吃虧不少。但相對于他的命來說，好像還是他吃的虧大，那也算了。????????糖尿病患者還要做相當(dāng)多的檢查。這時(shí)，或許又有人在罵我們亂開檢查了。住院病人除了常規(guī)開三大常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、心肌酶、心電圖、胸片、腹部B超之外，還得開糖化血紅蛋白，了解患者過去2—3個(gè)月血糖控制情況；尿微量白蛋白，了解有無合并糖尿病腎??；空腹胰島素和餐后2小時(shí)胰島素，或者空腹C肽和餐后兩小時(shí)（3肽（如果患者已用胰島素治療，就只能查C肽，道理也很簡單，因?yàn)橐延猛庠匆葝u素，反映不出內(nèi)源胰島素情況），這檢查是了解胰島B細(xì)胞分泌胰島素功能，如果是1型糖尿病，這兩項(xiàng)結(jié)果就很低了，同時(shí)了解有無胰島素抵抗。怎樣才是胰島素抵抗呢？如果餐后2小時(shí)胰島素（C肽）較空腹胰島素（C肽）升高5倍以上，就是胰島素抵抗，但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不同書本有不同的說法，還應(yīng)繼續(xù)查資料去驗(yàn)證。胰島素抵抗怎么辦？就用胰島素增敏劑“文迪雅4mgQd”。還可以做胰島素自身抗體檢查，以鑒別1型和2型糖尿病。????????以上的“三短一中”強(qiáng)化治療和胰島素泵治療，都只能局限在住院患者，患者出院后，只能改為兩段治療。所以，當(dāng)住院患者血糖控制尚可時(shí)，就改成兩段治療。兩段治療多用預(yù)混胰島素，預(yù)混胰島素有諾和銳30（特充）、諾和靈30R、優(yōu)泌樂25,優(yōu)泌樂50等，各種的特點(diǎn)和適合人群還得查下資料。????????如何將“三短一中”轉(zhuǎn)化為兩段治療呢？例如，某患者住院期間予“三短一中”治療：諾和銳6U早餐前+諾和銳4U中餐前+諾和銳4U晚餐前+優(yōu)泌林N4U晚上9時(shí)。改成以諾和銳30兩段治療后，早餐前30分鐘諾和銳30的量=（早餐前6U+中餐前4U）X（70%至80%）=7U或8U，晚餐前30分鐘諾和銳30的量=（晚餐前4U+晚上9時(shí)優(yōu)泌林N4UX1.5）X（70%至80%）=7U或8U。????????如何將胰島素泵治療轉(zhuǎn)化為兩段治療？也要用到上面的表。轉(zhuǎn)化后的早餐前的量=（基礎(chǔ)胰島素總量中上午7時(shí)至下午17時(shí)加起來的量+早餐前的量+中餐前的量）X（1.1至1.2）；晚餐前的量=（基礎(chǔ)胰島素總量中下午17時(shí)至上午7時(shí)加起來的量+晚餐前的量）X（1.1至1.2）。例如，一胰島素泵治療的患者方案是：基礎(chǔ)胰島素20U+早餐前諾和銳8U+中餐前諾和銳6U+晚餐前諾和銳6U。轉(zhuǎn)化為諾和銳30兩段治療后，由上表可知，其早餐前的