麥默通手術(shù)技巧及要點(diǎn)

超聲下麥默通手術(shù)技巧及要點(diǎn)岳陽市一人民醫(yī)院乳腺中心當(dāng)前第1頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)一、術(shù)前準(zhǔn)備當(dāng)前第2頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備---器械及檢查

成功完成的VAB必要條件：麥默通機(jī)器一臺(tái)；高頻超聲一臺(tái),探頭≥7.5MHz,5cm長(zhǎng)（可更加清晰和準(zhǔn)確地顯示病灶，監(jiān)視穿刺針的部位，方向）；同時(shí)要求操作者對(duì)超聲有一定的基礎(chǔ)知識(shí)和操作經(jīng)驗(yàn)。常規(guī)檢查：血常規(guī)出凝血時(shí)間胸片心電圖血壓等。當(dāng)前第3頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)手術(shù)物品手術(shù)包準(zhǔn)備：直鉗，彎鉗，尖刀片，紗布，腔鏡套，1個(gè)盤子，量杯，洞巾等。藥品準(zhǔn)備：生理鹽水，腎上腺素，利多卡因，碘伏。其他工具準(zhǔn)備：5ml注射器，9號(hào)長(zhǎng)針頭（上?？档氯R公司，黃色），無菌石蠟油/耦合劑，引流條，標(biāo)本袋，棉墊，繃帶，手套，腔鏡套2個(gè)

當(dāng)前第4頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)體位患者取仰臥位，必要時(shí)側(cè)臥患側(cè)手臂外展，暴露手術(shù)視野當(dāng)前第5頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)定位先探測(cè)乳腺病灶，以確定腫物的部位、大小、形狀、數(shù)量，并用標(biāo)記筆標(biāo)明。確定切口位置，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾。體位及切口選擇超聲可見類圓形腫瘤影像當(dāng)前第6頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)二、手術(shù)操作當(dāng)前第7頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)麻醉在超聲引導(dǎo)下，將0.75%-1%利多卡因按順序分別在預(yù)計(jì)切口位置，穿刺針道，病灶周圍注射。麻藥注射方式:1、把麻藥打在乳后間隙，起到神經(jīng)阻滯作用。這種方法能始終保持超聲影像的清晰。2、把麻藥打在腫物四周。這種方法能把腫物與四周組織起到很好的分離作用，出血會(huì)較少，但會(huì)影響超聲影像的清晰度。當(dāng)前第8頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)手術(shù)步驟1、進(jìn)行切割前使用生理鹽水潤(rùn)滑管路：在Position模式下把內(nèi)旋刀前進(jìn)到三分之二的位置，按VAC鍵用生理鹽水沖洗管道，直到看到兩條管道的水都能順利通到收集桶為止。然后把刀槽口封閉等待手術(shù)。2、病灶定位后在預(yù)穿刺點(diǎn)（穿刺點(diǎn)一般距離超聲頭邊緣1.5～2cm)，用尖刀切開皮膚2-3mm，刺入旋切刀頭。3、經(jīng)“皮下隧道”將旋切刀“延伸”到腫塊底部，緊貼腫物底部。4、在B超引導(dǎo)下，調(diào)整刀槽與目標(biāo)病灶位置，在Position模式下按動(dòng)前進(jìn)后退鍵，最終確使目標(biāo)病灶落在刀槽內(nèi)，然后開始Sample模式旋切。腫瘤切除操作過程（超聲下穿刺針位于腫瘤下方）當(dāng)前第9頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)5、在Sample模式進(jìn)行多次旋切、抽吸，直至超聲影像顯示無殘留病灶，并觀察標(biāo)本邊緣確認(rèn)切除病灶，終止旋切。6、然后回到Position模式把刀槽口封閉，退出體內(nèi)。7、旋切過程可用真空抽吸清除內(nèi)部積血，最后證實(shí)無活動(dòng)性出血，用無菌膠紙粘合皮膚切口。8、再以彈性繃帶在病灶部位和針道部位進(jìn)行加壓包扎3-6天當(dāng)前第10頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)三、術(shù)后處理當(dāng)前第11頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)術(shù)后處理壓迫止血15分鐘放棉墊，包扎。（可放置引流條）若放置引流條，24-48小時(shí)，返回醫(yī)院換藥?？噹О?-6天2周內(nèi)，避免：開車、拖地、抱小孩、性生活等劇烈或可能影響到傷口愈合的活動(dòng)6個(gè)月后復(fù)查彩超當(dāng)前第12頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)四、并發(fā)癥及其防治

當(dāng)前第13頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)（一）術(shù)后出血、血腫及皮下瘀斑形成出血是各種引導(dǎo)方式下麥默通手術(shù)最常見并發(fā)癥，約占2-3%。病人術(shù)后可出現(xiàn)切除區(qū)域出血，局部形成血腫及皮下瘀斑形成原因：病灶周圍有大的滋養(yǎng)血管損傷術(shù)后加壓包扎移位或不緊病灶切除后，殘腔內(nèi)有滲血?dú)埩舢?dāng)前第14頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)預(yù)防措施穿刺前用彩色多普勒探查病灶，了解周圍血管分布，術(shù)中避開血管操作。在局麻藥里加入少量腎上腺素以收縮血管，控制出血。病灶切除后，將殘腔內(nèi)的滲血完全擠出或在取樣狀態(tài)下用負(fù)壓將殘腔內(nèi)滲血完全吸凈，并給予局部加壓包扎。同時(shí)切除多個(gè)腫瘤時(shí)，要對(duì)首先切除殘腔立即壓迫止血后才，再繼續(xù)進(jìn)行下一個(gè)手術(shù)切除。術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎3-6天，要確保紗團(tuán)壓在殘腔表面。如果術(shù)中懷疑有較大血管損傷，可在穿刺口留置引流條，并延長(zhǎng)加壓包扎的時(shí)間。旋切術(shù)后，可用小彎鉗將止血紗（強(qiáng)生產(chǎn)品1962）輕輕送入殘腔處，發(fā)揮止血作用。在術(shù)前和術(shù)后可給予止血藥物。當(dāng)前第15頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)處理措施皮下瘀斑多可在術(shù)后2周左右自行吸收、消退。要求患者術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。小血腫形成后無需處理，可自行吸收（3-6個(gè)月）。較大的血腫形成或有活動(dòng)性出血，經(jīng)加壓包扎等措施無法止血的，必要時(shí)開放手術(shù)止血。16當(dāng)前第16頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)（二）皮膚損傷形成原因：腫瘤距離皮膚近；操作不當(dāng)；

預(yù)防措施及處理：可在病灶和皮膚之間注入生理鹽水，增寬間隙，以免刀槽將皮膚卷入。在進(jìn)行旋切時(shí)，超聲探頭不要太過用力壓在腫物表面。將刀頭旋轉(zhuǎn)至凹槽側(cè)對(duì)腫塊或側(cè)向?qū)δ[瘤切除。將旋切刀頭取出時(shí)，要確認(rèn)機(jī)器處于“POSITION”狀態(tài)。一旦皮膚損傷，可根據(jù)損傷情況，繼續(xù)完成操作后縫合皮膚。當(dāng)前第17頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)（三）感染

麥默通手術(shù)切口較常規(guī)手術(shù)切口小，發(fā)生感染的幾率低，但在操作過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染發(fā)生。根據(jù)病人的狀況（如高齡，患糖尿病等），手術(shù)創(chuàng)面的大小，可酌情術(shù)前30分鐘常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。當(dāng)前第18頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)（四）氣胸

形成原因：

腫瘤位于乳腺深部，貼近胸大肌；

操作不當(dāng)；

預(yù)防措施及處理穿刺槍與胸壁夾角必須小于30度，盡量平行于胸壁。避免粗暴操作。放棄麥默通手術(shù)，改為開放手術(shù)。當(dāng)前第19頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)（五）惡性腫瘤的針道種植目前沒有任何高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的文獻(xiàn)，指出麥默通手術(shù)會(huì)造成針道種植。對(duì)可疑惡性腫瘤進(jìn)行穿刺活檢前，必須設(shè)計(jì)好穿刺點(diǎn)。確保穿刺點(diǎn)和針道包括在未來手術(shù)的切除范圍內(nèi)。有保乳要求的，穿刺點(diǎn)盡量選在模擬的保乳手術(shù)切口上。當(dāng)前第20頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)（六）乳腺外觀改變麥默通術(shù)后病灶局部會(huì)遺留下一個(gè)近似柱狀的空腔，該處纖維組織和血管增生，繼而機(jī)化，瘢痕形成，局部會(huì)形成大小不一的凹陷和程度不一的硬化。多在術(shù)后半年左右恢復(fù)正常。當(dāng)前第21頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)（七）病灶殘留

形成原因：一、操作者技術(shù)未過關(guān)。二、病灶殘留多見于多病灶或直徑大于3.0厘米腫物的麥默通切除術(shù)，操作難度大三、腫塊活動(dòng)度較大預(yù)防措施及處理：一、慎重選擇適應(yīng)證，盡量不選擇用麥默通切除直徑超過3.0厘米的腫物。二、切除較大腫物時(shí)，應(yīng)術(shù)中全面采用B超影像評(píng)估是否已將病灶完整切除，做到影像學(xué)上的完整切除。當(dāng)前第22頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)（八）疼痛患者術(shù)后會(huì)有一定程度的疼痛，多由加壓包扎引起，中度止痛或鎮(zhèn)靜藥物可緩解。術(shù)后三個(gè)月到半年內(nèi)可出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛，可能為腫瘤周圍神經(jīng)由于手術(shù)損傷或血腫吸收引起，可通過熱敷、理療緩解。當(dāng)前第23頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)1、超聲探測(cè)病灶的最大徑，決定切口的位置和方向?yàn)榭赡苄枰M(jìn)行的第二次根治性開放手術(shù)做準(zhǔn)備，并采用“最短距離”原則2、對(duì)于深部病灶應(yīng)考慮進(jìn)針角度適當(dāng)延長(zhǎng)切口距病灶垂直皮膚距離3、旋切刀的插入始終需要與超聲探頭長(zhǎng)軸方向平行4、在超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下將旋切刀插入病灶后方，使刀槽緊對(duì)腫物；如位置不佳，應(yīng)重新調(diào)整；病灶切到一定程度需根據(jù)腫物殘留的情況，調(diào)整刀頭的深度及刀頭的方向當(dāng)前第24頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)5、超聲引導(dǎo)非常重要，術(shù)前要用標(biāo)記筆標(biāo)明腫塊的位置及數(shù)量；默契的配合可縮短操作時(shí)間；隨時(shí)調(diào)整芯針位置，以能精確切除腫塊；術(shù)后要證實(shí)腫塊完全切除。6、麻醉加用少量腎上腺素，可延長(zhǎng)麻醉藥作用時(shí)間，減少術(shù)區(qū)及針道的出血；局麻藥物準(zhǔn)確注射在目標(biāo)病灶周圍或乳腺與胸大肌的間隙，可使局部疼痛控制在最低范圍，收到較好的麻醉效果。高血壓者慎用。7、手術(shù)切口的選擇：多發(fā)性腫塊切除術(shù)中，穿刺點(diǎn)必須綜合考慮，以兼顧所有病灶。當(dāng)前第25頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期四\14點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)8、旋切刀凹槽對(duì)準(zhǔn)腫塊；對(duì)較大的腫塊在腫瘤基底部逐步作扇形、旋轉(zhuǎn)、多方位切割，使切割平面從底部逐步上移；并且對(duì)切下來的標(biāo)本仔細(xì)分辨與正常腺體的區(qū)別。標(biāo)本槽組織取干凈。9、對(duì)乳房深部腫塊，應(yīng)避免刺入胸壁，在病灶前下緣挑起，盡量水平刺入。10、切除質(zhì)地較硬病灶時(shí)，由于其質(zhì)地較硬，在切割時(shí)腫瘤常常移動(dòng)，應(yīng)加大旋切刀吸力，并用左手緊握B超探頭垂直固定探頭下病灶。11、多個(gè)腫塊切除時(shí)，應(yīng)首要考慮哪個(gè)病灶惡性風(fēng)險(xiǎn)最高，放在最后切除。12、旋切過程中及拔除旋切刀前可用真空抽吸清除局部積血；調(diào)整旋切刀及刀槽位置時(shí)應(yīng)注意勿使其穿透皮膚。