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精品文檔口腔醫(yī)學中心種植牙病例檔案姓 名：電 話：手術日期：精品文檔精品文檔種植牙手術知情同意書1、我已詳細向醫(yī)生告知自身情況，包括高血壓、高血糖、心臟病、骨質疏松、藥物過敏等全身系統(tǒng)性疾病，未隱瞞病情，若術中術后因此出現(xiàn)不良情況，愿意承擔相應的責任；2、我了解可能會出現(xiàn)對麻藥過敏的現(xiàn)象，出現(xiàn)暫時性呼吸困難，嚴重者有可能危及生命；3、醫(yī)生已經告知我種植牙是有可能使用終生的，但也有脫落的情況發(fā)生；4、多數(shù)患者牙缺失后會出現(xiàn)頜骨的萎縮導致骨高度或骨寬度不足， 如果需要進行額外的術式或人工材料等需要額外費用；5、術中可能損傷下牙槽神經，致同側頦部麻木，嚴重者將不能恢復；6、上頜后牙區(qū)骨高度不足的患者，需要行上頜竇內提升術或外提升術，有可能致上頜竇粘膜穿孔，引發(fā)鼻竇炎。7、上頜前牙區(qū)種植，有可能導致鼻底損傷；8、損傷鄰牙或對頜牙，必要時鄰牙或者對頜牙需要根管治療或拔除；9、種植體植入位置欠佳，必要時取出后重新種植；10、種植體穿出唇（頰）舌側骨壁，需要行引導骨組織再生技術；11、由于病情及個體差異較大，有的患者需要二期手術暴露種植體；12、術中根據(jù)實際情況，術者有權改變原治療計劃；術后并發(fā)癥：1、2、術后局部滲血、腫脹、疼痛，必要時需要抗生素治療或者重新縫合；3、4、術后感染，傷口延期愈合，種植體脫落；5、引導骨組織再生術失敗，種植體脫落；6、7、術后軟硬組織缺損，種植牙美學效果欠佳。以上內容本人已經詳細閱讀，并理解意外及風險的含義，同時愿意承擔手術、操作風險和相關的費用，經慎重考慮，同意接受種植牙手術。精品文檔精品文檔患者簽名：年月日時家屬簽名：年月日時醫(yī)生簽名：年月日時姓名 年齡 電話家庭住址聯(lián)系人及電話主訴現(xiàn)病史既往史查體：可用骨寬度及骨高度診 斷：治療計劃：手術記錄：精品文檔精品文檔植入材料

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