涎腺組織學(xué)及常見腫瘤的診斷

涎腺組織學(xué)及常見腫瘤的診斷第一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日一、涎腺的組織學(xué)特點(diǎn)第二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日涎腺的是產(chǎn)生和分泌唾液的外分泌腺，由三對大涎腺（腮腺、頜下腺、舌下腺）和許多小涎腺組成。小涎腺廣泛分布于口腔及口咽部粘膜的固有層和粘膜下層，類似的腺體也見于消化道、上呼吸道、鼻腔和副鼻竇等部位。第三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日涎腺實(shí)質(zhì)由分泌單位與導(dǎo)管系統(tǒng)組成。分泌單位也稱為腺泡，有漿液腺、粘液腺和混合腺之分。肌上皮細(xì)胞。導(dǎo)管系統(tǒng)由閏管、分泌管（紋狀管）和排泄管三部分組成，前兩者位于小葉內(nèi)，后者穿行于小葉間。第四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日第五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日第六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日第七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日漿液性腺泡（serousacinus）第八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日第九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日肌上皮細(xì)胞（myoepithelialcell）位于腺泡和小導(dǎo)管的腺上皮與基膜之間。細(xì)胞體積較小，扁平，多突起，突起呈放射狀包繞著腺泡表面，形似籃子胞核較大，扁圓形。第十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日正常和變異肌上皮細(xì)胞的形態(tài)和組織學(xué)標(biāo)志A．正常肌上皮細(xì)胞B．黏液軟骨樣細(xì)胞型C．梭形細(xì)胞型D．漿細(xì)胞樣細(xì)胞型E．上皮細(xì)胞型和透明細(xì)胞型第十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日EM下胞漿內(nèi)僅見散在分布的Mit與RER，高爾基復(fù)合體通常位于核周部分。在細(xì)胞突起內(nèi)充滿著縱形排列的細(xì)絲，稱肌微絲，常聚合成致密小體，此結(jié)構(gòu)與平滑肌細(xì)胞相似。肌上皮細(xì)胞內(nèi)含肌動蛋白和肌球蛋白，有收縮功能。第十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日第十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日二、涎腺腫瘤的一般特征第十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日涎腺腫瘤/WHO分類Malignantepithelialtumours腺泡細(xì)胞癌

Aciniccellcarcinoma

粘液表皮樣癌

Mucoepidermoidcarcinoma腺樣囊性癌Adenoidcysticcarcinoma多形性低度惡性腺癌Polymorphouslow-gradeadenocarcinoma

上皮肌上皮癌

Epithelial-myoepithelialcarcinoma透明細(xì)胞癌Clearcellcarcinoma,nototherwisespecified

基底細(xì)胞腺癌Basalcelladenocarcinoma皮脂腺癌Sebaceouscarcinoma皮脂淋巴腺癌Sebaceouslymphadenocarcinoma

囊腺癌

Cystadenocarcinoma低度惡性篩狀囊腺癌Low-gradecribriformcystadenocarcinoma粘液腺癌Mucinousadenocarcinoma嗜酸細(xì)胞腺癌Oncocyticcarcinoma涎腺導(dǎo)管癌Salivaryductcarcinoma腺癌Adenocarcinoma,nototherwisespecified肌上皮癌

Myoepithelialcarcinoma惡性多形性腺瘤

Carcinomaexpleomorphicadenoma癌肉瘤Carcinosarcoma轉(zhuǎn)移性多形性腺瘤Metastasizingpleomorphicadenoma鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma大細(xì)胞癌Largecellcarcinoma淋巴上皮癌Lymphoepithelialcarcinoma成涎細(xì)胞瘤Sialoblastoma

第十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日涎腺腫瘤/WHO分類

Benignepithelialtumours多形性腺瘤

Pleomorphicadenoma肌上皮瘤

Myoepithelioma基底細(xì)胞腺瘤Basalcelladenoma沃辛瘤

Warthintumour嗜酸細(xì)胞腺瘤Oncocytoma管狀腺瘤

Canalicularadenoma囊腺瘤Cystadenoma皮脂腺瘤和皮脂淋巴腺瘤SebaceousadenomaSebaceouslymphadenoma非皮脂淋巴腺瘤Non-sebaceouslymphadenoma

Ductalpapillomas內(nèi)翻性導(dǎo)管乳頭狀瘤Invertedductalpapilloma導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤Intraductalpapilloma乳頭狀涎腺瘤SialadenomapapilliferumSofttissuetumours血管瘤Haemangioma霍奇金淋巴瘤Hodgkinlymphoma彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤DiffuselargeB-celllymphoma結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤ExtranodalmarginalzoneB-celllymphomaSecondarytumours第十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日64％至80％發(fā)生在腮腺，最常見于淺（側(cè)）葉7～11％發(fā)生在頜下腺發(fā)生在舌下腺者占1％以下9～23％發(fā)生在小涎腺：腭、磨牙后、上唇

部位第十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日良性占54～79％，多形性腺瘤、腺淋巴瘤最多見惡性占21～46％,粘液表皮樣癌最多見腮腺占15～32％，頜下腺為41～45％，在舌下腺為70～90％，在小涎腺占50％舌、口底和磨牙后區(qū)者，有80～90％為惡性良惡性第十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日腮腺是涎腺腫瘤最常發(fā)生的部位多形性腺瘤是最常見的涎腺腫瘤(占60%)涎腺惡性腫瘤呈現(xiàn)涎腺越小,發(fā)生腫瘤惡性可能性越大的趨勢第十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日涎腺腫瘤中女性患病率高于男性,多見于老年人，兒童和年輕人也可發(fā)生。涎腺腫瘤可以出現(xiàn)良性向惡性、低度惡性向高度惡性以及去分化的轉(zhuǎn)化。第二十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日正常涎腺導(dǎo)管上皮的CK、CEA(多克隆)

、EMA為陽性表達(dá),S-100陰性表達(dá)肌上皮和基底細(xì)胞為CK、p63陽性表達(dá)，S-100和GFAP表達(dá)常不確定calponin和actin只表達(dá)于肌上皮免疫表型第二十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日正常的涎腺導(dǎo)管細(xì)胞常分泌中性黏液(PASD陽性)肌上皮常分泌酸性間質(zhì)型藍(lán)色黏液(Alcin陽性)和基膜樣物質(zhì)(PASD陽性)。特殊染色第二十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日在涎腺腫瘤中,腺上皮和非腺上皮可出現(xiàn)異常的免疫表型如actin在腫瘤性肌上皮可呈陰性表達(dá)在正常涎腺陰性表達(dá)的CD117在腫瘤性腺上皮常陽性表達(dá)第二十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日圖1

calponin表達(dá)于正常涎腺的肌上皮細(xì)胞的膜和質(zhì)圖2

CD117在腫瘤性腺上皮胞質(zhì)陽性表達(dá)第二十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日三、涎腺腫瘤的診斷思路第二十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日涎腺腫瘤由于腫瘤類型多、形態(tài)學(xué)譜廣、組織學(xué)亞型較多以及不同腫瘤類型形態(tài)學(xué)存在交叉等原因，所以診斷較困難。正確描述腫瘤鏡下的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和對獲取資料進(jìn)行綜合細(xì)致的分析才能對涎腺腫瘤做出正確診斷。第二十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日良性腫瘤大體上多界限清楚，而惡性腫瘤常境界不清或浸潤性生長，該規(guī)律也同樣適用于涎腺腫瘤。但涎腺腫瘤中多形性腺瘤中的癌(包膜內(nèi)癌)和腺泡細(xì)胞癌除外，二者均為界限清楚的腫瘤。還應(yīng)注意多形性腺瘤和膜型基底細(xì)胞腺瘤偶可出現(xiàn)衛(wèi)星灶的變化。（一）腫瘤的界限第二十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日對于一些腫瘤，如肌上皮和基底細(xì)胞腫瘤，浸潤性生長可能是唯一支持惡性診斷的依據(jù)Warthin腫瘤伴有炎癥或梗死變化時可以顯示腫瘤境界不清第二十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日可根據(jù)腫瘤浸潤的方式提供相關(guān)腫瘤分類的線索:如呈較寬浸潤方式的腫瘤有上皮-肌上皮癌、腺泡細(xì)胞癌、基底細(xì)胞腺癌和肌上皮癌而其他類型的涎腺腫瘤呈常見惡性腫瘤的浸潤方式。第二十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日大多涎腺腫瘤鏡下均由兩種主要細(xì)胞構(gòu)成。腫瘤大體境界清楚的腫瘤包括多形性腺瘤、基底細(xì)胞腺瘤和Warthin瘤而腫瘤大體上呈浸潤性生長的腫瘤包括腺樣囊性癌、上皮-肌上皮癌、基底細(xì)胞腺癌。（二）腫瘤的細(xì)胞構(gòu)成第三十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日鏡下腫瘤呈明顯微囊結(jié)構(gòu)者,最可能為腺泡細(xì)胞癌;鏡下具有溢出的黏液、慢性炎癥和纖維化背景的腫瘤可能是黏液表皮樣癌;鏡下難以進(jìn)行分類的腫瘤,多考慮為癌在多形性腺瘤中。（三）腫瘤細(xì)胞的生長方式第三十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

鏡下表現(xiàn)為囊性或以囊性為主的腫瘤,要考慮到反應(yīng)性囊性變(潴留性囊腫、鰓裂囊腫、多囊性疾病和硬化性多囊性腺病)、AIDS的囊性淋巴上皮性病變、低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、Warthin瘤、囊腺瘤以及惡性的黏液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌(乳頭狀-囊狀)和囊腺癌等。第三十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

涎腺腫瘤中可出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞、基底樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞、皮脂腺細(xì)胞、透明細(xì)胞和頂漿分泌樣細(xì)胞等多種細(xì)胞。（四）細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)第三十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日在通常情況下,空泡樣細(xì)胞要考慮到腺泡細(xì)胞癌或皮脂腺癌。腫瘤中存在顯著的嗜酸細(xì)胞,僅見于Warthin瘤、嗜酸細(xì)胞(囊腺)瘤和嗜酸細(xì)胞癌,而局灶性嗜酸細(xì)胞存在卻常見于許多腫瘤,如多形性腺瘤、腺泡細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌等。第三十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日

涎腺腫瘤中出現(xiàn)明顯的鱗狀細(xì)胞巢則提示為多形性腺瘤、高級別的黏液表皮樣癌(明顯的鱗狀特征在低級別黏液表皮樣癌中幾乎不見)，伴有鱗狀上皮化生的Warthin瘤、鱗狀細(xì)胞癌和壞死性涎腺化生等病變。第三十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日某些涎腺腫瘤中存在透明細(xì)胞呈局灶或彌漫性分布透明細(xì)胞產(chǎn)生的原因可以是細(xì)胞器減少,胞質(zhì)糖原、黏液、脂質(zhì)或透亮分泌顆粒的存在,線粒體氣球樣變,也可以是人工假象造成的(如腺泡細(xì)胞癌)。第三十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日伴有透明細(xì)胞的涎腺腫瘤良性的主要見于透明細(xì)胞腺瘤、皮脂腺腺瘤和多形性腺瘤（罕見）惡性的主要見于黏液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌、上皮-肌上皮癌、玻璃樣透明細(xì)胞癌和非特殊性透明細(xì)胞癌、皮脂腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌。第三十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日從實(shí)用的角度來看，幾乎所有的透明細(xì)胞涎腺腫瘤都是惡性的黏液表皮樣癌、上皮-肌上皮癌和玻璃樣透明細(xì)胞癌中的透明細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含糖原顆粒轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌透明細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)為糖原和脂肪皮脂腺瘤/癌透明細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)為脂肪可借助組織化學(xué)染色進(jìn)行涎腺腫瘤的D與DD第三十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日以玻璃樣間質(zhì)為主的涎腺腫瘤見于多形性腺瘤、膜型基底細(xì)胞腺癌、腺樣囊性癌、玻璃樣透明細(xì)胞癌和上皮-肌上皮癌(部分病例)。但玻璃樣透明細(xì)胞癌不具備肌上皮/基底細(xì)胞分化的標(biāo)記一些特殊的間質(zhì)成分,如厚的絨毛狀彈力纖維和軟骨見于多形性腺瘤,而黏液樣間質(zhì)多無診斷價值

（五）腫瘤的間質(zhì)成分第三十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日常表現(xiàn)為間質(zhì)纖維玻璃樣變的涎腺腫瘤包括腺樣囊性癌、上皮-肌上皮癌、玻璃樣透明細(xì)胞癌、肌上皮癌和基底細(xì)胞腺癌促纖維間質(zhì)背景多見于黏液表皮樣癌,涎腺導(dǎo)管癌,多形性腺瘤中的癌和嗜酸細(xì)胞腺癌除了纖維間隔幾乎無間質(zhì)的則提示為腺泡細(xì)胞癌第四十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日四、常見的涎腺腫瘤舉例第四十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日最常見的涎腺腫瘤指界限清楚,以鏡下結(jié)構(gòu)多形性為特征的良性腫瘤。占國內(nèi)所有涎腺腫瘤的50％以上，良性腫瘤的87%；其中80％發(fā)生于腮腺。（一）多形性腺瘤第四十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日在組織結(jié)構(gòu)上由上皮、肌上皮和粘液樣物質(zhì)及軟骨樣組織混合構(gòu)成。無細(xì)胞的多形性。包膜情況不定。

第四十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日可見于任何年齡，40歲左右多見，平均發(fā)病年齡為46歲(8—80歲)；女性多于男性，女：男為1.4：1；生長緩慢、無自覺癥狀或不明顯；大小不定（與病程有關(guān)）；多為圓形或結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，界限清楚。

1臨床特點(diǎn):第四十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日形狀：不規(guī)則的圓形或卵圓形，表面大多呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)大小不一，有的結(jié)節(jié)突出較明顯，以蒂與瘤體相連。大小：腫瘤大小不一，最小者直徑為0.5cm，最大者直徑可達(dá)10cm，一般直徑為3～5cm。也有報告腮腺巨大多形性腫瘤，體積為35cm×25cm×15cm，重6.5kg。

:2肉眼觀察第四十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日第四十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日第四十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日包膜情況：腫物大多包膜完整，厚薄不一，有的包膜不完整，瘤組織和正常組織相連剖面：剖面呈灰白色，或為淺粉色、淺黃色，其中可見淺藍(lán)色的軟骨區(qū)域，小米粒般大小的黃白色角化物、半透明的粘液樣組織。有的有囊性變，囊腔大小不同。偶見小片出血、壞死灶:第四十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日結(jié)構(gòu)的多形性上皮：腺上皮（導(dǎo)管上皮）排列成管狀，內(nèi)可見粘液分泌，可出現(xiàn)鱗狀化生、鈣化。肌上皮：排列在導(dǎo)管外圍，呈巢、片、條索狀。細(xì)胞可變異呈梭形、上皮樣、漿樣、透明樣。3鏡下特點(diǎn):第四十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日間葉：粘液、粘液樣組織、軟骨樣組織。間質(zhì)纖維組織有時增生，膠原纖維可形成晶狀體間質(zhì)也可廣泛性玻璃樣變性，彈力纖維染色呈陽性腫瘤包膜有時不完整、有時可見瘤細(xì)胞浸潤，但不作為惡性指征。

:第五十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日為良性腫瘤，包膜有時不完整、有時見瘤細(xì)胞浸潤，瘤細(xì)胞易種植生長，切除不徹底易復(fù)發(fā)。病程長者或多次復(fù)發(fā)易惡變惡變指征：生長突然加快、出現(xiàn)神經(jīng)浸潤疼痛癥狀、腫瘤與周圍組織粘連、破潰等。

4生物學(xué)行為:第五十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日腮腺腫瘤，特別難以手術(shù)。即使有損傷面神經(jīng)的危險，也必須行腮腺切除術(shù)。發(fā)生于其他腺體者要做廣泛切除以防復(fù)發(fā)有人提倡多形性腺瘤捥除術(shù)，但不夠安全，因為術(shù)前并不能確定包膜的范圍和是否被突破。會造成10—20年后復(fù)發(fā)，常形成多發(fā)性結(jié)節(jié)，比原發(fā)腫瘤更難切除，導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)。

5治療原則和預(yù)后:第五十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日第五十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日第五十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日第五十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日第五十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日圖3

多形性腺瘤,示與黏液樣間質(zhì)呈“融合”形式的肌上皮圖4

多形性腺瘤中厚的絨毛狀彈力纖維圖5

多形性腺瘤病灶周圍的衛(wèi)星結(jié)節(jié)(↑)圖6

癌在多形性腺瘤中,圖上側(cè)為癌第五十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日又稱多形性腺瘤癌變、多形性腺瘤中的癌、良性混合瘤中的癌、良性混合瘤癌變、惡性混合瘤等占涎腺上皮性腫瘤的3.3％，占其惡性腫瘤的9%50-80％發(fā)生于腮腺，其次為頜下腺、腭及上唇。（二）癌在多形性腺瘤中第五十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日男性多于女性通常發(fā)生于50-70歲，較多形性腺瘤晚10年典型的臨床表現(xiàn)是長期存在的腫塊生長突然加快，可伴有疼痛、面癱、固定和潰瘍形成第五十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日形狀不規(guī)則，表面大多呈結(jié)節(jié)狀，部分有包膜腫瘤直徑一般為1.5～25cm，平均大小約為多形性腺瘤的2倍切面良性部分呈乳白色或灰白色，組織致密，富于彈性，類似瘢痕；惡性部分呈污黑色或魚肉狀，組織松軟易碎，常見出血及大片壞死，通常界不清，并有廣泛浸潤:1肉眼觀察第六十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日多形性腺瘤中有數(shù)量不等的惡性成分最常見的惡性成分是低分化腺癌或未分化癌其它類型的癌如ACC、MEC、EMC也有報道良性與惡性之間常存在移行部分2鏡下特點(diǎn):第六十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期日多形性