呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn)

（優(yōu)選）呼吸困難急診全科醫(yī)師培訓(xùn)當(dāng)前第1頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)一次呼吸的完成有三個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成

第一個(gè)環(huán)節(jié)：大腦中樞發(fā)出指令。在這個(gè)環(huán)節(jié)，呼吸的頻率及節(jié)律是可以控制的。大腦的皮層發(fā)出呼吸沖動(dòng)的指令，經(jīng)由呼吸中樞，即延髓，到達(dá)周圍神經(jīng)。常見(jiàn)于顱腦損傷、腦血管意外、腦腫瘤等當(dāng)前第2頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)第二個(gè)環(huán)節(jié)：呼吸泵，即周圍神經(jīng)及呼吸肌肉。是完成呼吸動(dòng)作的動(dòng)力部分。由膈肌、肋間肌、胸鎖乳突肌等構(gòu)成，最重要的是膈肌。膈肌的收縮下降、肋間肌的收縮使得肋骨向外擴(kuò)張，造成胸腔負(fù)壓，空氣進(jìn)入氣道、肺泡。主要見(jiàn)于神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根病變、重癥肌無(wú)力等。當(dāng)前第3頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)第三個(gè)環(huán)節(jié)：氣道、胸腔、肺組織。主要完成氧氣的輸送、交換。氣道的阻塞：哮喘、慢性肺病、氣管炎癥、異物阻塞等。肺疾病：肺炎、肺膿腫、肺水腫、纖維化、肺泡癌等。胸腔病變：胸廓脊柱畸形、氣胸、積液等。當(dāng)前第4頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)代謝系統(tǒng)的異常往往會(huì)造成病人的呼吸困難，如嚴(yán)重的代謝性酸中毒（腎衰竭、藥物中毒水楊酸、DKA、APO等）、嚴(yán)重的貧血、高鐵血紅蛋白等。肺和心臟是最好的鄰居各種原因所致的心力衰竭、心包填塞、肺血管栓塞等都可以造成病人呼吸困難當(dāng)前第5頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)吸氣性呼吸困難見(jiàn)于炎癥、腫瘤、異物等原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄和梗阻吸氣性呼吸困難當(dāng)前第6頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)呼氣性呼吸困難小支氣管狹窄阻塞和肺泡彈性減弱常見(jiàn)于哮喘、慢支、阻塞性肺氣腫特點(diǎn)：呼氣相困難，常伴哮鳴音當(dāng)前第8頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣與呼氣均感費(fèi)力原因：廣泛性肺部病變常見(jiàn)于：嚴(yán)重的肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、大量胸水或氣胸等當(dāng)前第9頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)心源性呼吸困難1.心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔破裂等。冠心病2.心律失常、血壓急劇升高。3.輸液過(guò)多過(guò)快，尤其是老年患者，心臟儲(chǔ)備功能差。外科醫(yī)生補(bǔ)液不注意。機(jī)制：收縮力減退——心輸出量（CO）減少，左室舒張末期壓(LVEDP)升高——肺血回流不暢，壓力增高——血管內(nèi)肺水滲透到肺組織——水腫、氧氣交換障礙，從而表現(xiàn)為呼吸困難。當(dāng)前第10頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)呼吸困難疾病分類一、肺源性呼吸困難：1.上呼吸道疾?。貉屎蟊谀撃[、喉或氣管內(nèi)異物、水腫、占位2.支氣管及肺部疾病：感染性如肺炎、ALI/ARDS等

過(guò)敏性或變態(tài)反應(yīng)性如哮喘、過(guò)敏性肺炎等

阻塞性病變?nèi)鏑OPD、彌漫性肺間質(zhì)疾病

肺血管病變?nèi)绶嗡[、肺栓塞

胸膜疾病如自發(fā)性氣胸，大量胸水

胸廓及縱隔疾病如呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤當(dāng)前第11頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)呼吸困難疾病分類二、心源性呼吸困難

急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急冠、心肌病變、嚴(yán)重心律失常、先心病等三、中毒性呼吸困難

CO、有機(jī)磷、藥物中毒、鉤吻中毒、毒蛇咬傷等。四、血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。褐囟蓉氀?，甲亢危象，DKA，尿毒癥五、神經(jīng)精神性呼吸困難

嚴(yán)重顱腦病變（出血、梗塞、腫瘤、外傷等），癔癥

六、其他膈肌病變及運(yùn)動(dòng)受限:膈肌麻痹、腸脹氣、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠等

當(dāng)前第12頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)呼吸困難肺源性中毒性神經(jīng)精神性心源性血液內(nèi)分泌當(dāng)前第13頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)病例一患者中年男性，47歲，農(nóng)民。因胸悶、氣促1周就診，伴咽痛、吞咽梗塞感。無(wú)發(fā)熱、咳嗽，口腔分泌物多，痰多，為白色泡沫狀痰。長(zhǎng)期大量吸煙飲酒史。查：

BP120∕70mmHg，HR90次∕分，R33次∕分,神清神萎，對(duì)答尚切題?？诖街藷o(wú)紫紺，氣管居中，頸靜脈無(wú)充盈。胸廓對(duì)稱，雙肺叩清，可聞散在痰鳴音。心腹（－）。胸片未見(jiàn)異常。下一步處理？初診？當(dāng)前第14頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)病例二

中老年男性，57歲，退休工人。因咳嗽1周、突發(fā)胸悶、氣促1＋小時(shí)就診。有長(zhǎng)期大量吸煙史、偶飲酒。否認(rèn)慢性咳嗽咳痰及勞力性氣促史。否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。查：

BP110∕70mmHg，HR78次∕分，R28次∕分，面色潮紅，瞼結(jié)合膜充血，全身皮膚見(jiàn)散在紅斑?？诖街藷o(wú)發(fā)紺，胸廓對(duì)稱，雙肺叩清，呼吸音稍粗，未聞干濕性羅音。心腹（—）。下一步處理？

初診？當(dāng)前第15頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)病例三患者老年女性，63歲，因突發(fā)胸悶、胸痛、氣促4+小時(shí)由外院轉(zhuǎn)入。發(fā)病時(shí)于外院行脛骨粉碎性骨折手術(shù)。高血壓病史20+年。平時(shí)自服藥物控制血壓于120∕80mmHg。查體：BP86∕58mmHg，HR130次∕分，SPO290%,R30次∕分,急性危重病容，神清，貧血貌，四肢肢端冰冷，雙肺呼吸音清晰，左下肺聞濕性羅音，心律齊，心音稍弱，各瓣膜區(qū)未聞病理性雜音。腹（-）。左下肢腫脹，膝關(guān)節(jié)下可見(jiàn)紗布包扎手術(shù)傷口及引流管，引流出少量血性液體下一步處理？初步診斷？當(dāng)前第16頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)病例四患者青年男性，18歲。因腹痛3天，咽痛、氣促1天就診。3天前吃冷飯后出現(xiàn)腹痛，為陣發(fā)性絞痛，伴惡心，嘔吐頻繁，于某診所輸液治療稍緩解，但1天前出現(xiàn)咽痛，伴氣促，喉頭緊縮感，呃逆不止。查：

BP90∕60mmHg，HR110次∕分，SPO295%,R26次∕分，呼吸短促，面色潮紅，煩躁，查體欠合作。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心律齊。腹平，劍下壓痛，輕度肌衛(wèi)。診斷？處理？當(dāng)前第17頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)病例一、狂犬病患者口腔分泌物多，發(fā)病前2月有被狗咬病史，未注射狂犬疫苗?？袢《緦?duì)神經(jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)大的親和力病毒。在中樞神經(jīng)中主要侵犯迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核等。這些神經(jīng)核主要支配吞咽肌和呼吸肌，受到狂犬病病毒侵犯后，就處于高度興奮狀態(tài)，當(dāng)飲水時(shí)，聽(tīng)到流水聲，受到音響、吹風(fēng)和亮光等刺激時(shí)，即可使吞咽肌和呼吸肌發(fā)生痙攣，引起吞咽和呼吸困難。當(dāng)前第18頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)病例二、雙硫侖樣反應(yīng)應(yīng)用藥物后飲用含有酒精的飲品(或接觸酒精)導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)。雙硫侖在與乙醇聯(lián)用時(shí)可抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分解氧化，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積而產(chǎn)生一系列反應(yīng)。表現(xiàn)面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、過(guò)敏性休克等許多抗菌藥（頭孢類和咪唑衍生物）具有與雙硫侖相似的作用。

當(dāng)前第19頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)病例三、急性肺栓塞當(dāng)前第20頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)病例四、縱隔氣腫當(dāng)前第21頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)縱隔氣腫當(dāng)前第22頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)處理原則：“穩(wěn)”穩(wěn)住患者生命征對(duì)于呼吸困難的處理需要一定功底

病史采集、癥狀的觀察、體征的采集需要細(xì)心、全面

每一點(diǎn)都關(guān)系到治療的正確性，需要快速而正確的處理當(dāng)前第23頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)1.快速識(shí)別生命體征

1.快速識(shí)別生命體征體溫（T）：正常值為36~37℃；脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差當(dāng)前第24頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)收縮壓＜90mmHg為低血壓；＜70mmHg器官灌注明顯減少；＜50mmHg易發(fā)生心跳驟停。休克：收縮壓下降（＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg）或脈壓差減少（＜20mmHg）。神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流，Glasgow評(píng)分≥9分；（病人煩躁、緊張不安，神志模糊或嗜睡）瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏當(dāng)前第25頁(yè)\共有27頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)尿量（U）：正常＞30ml/h；小于25ml/h尿少、小于5ml/h尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了