呼吸困難的鑒別及處理

定義呼吸困難是患者主觀上有空氣不足，呼吸費(fèi)力的感覺(jué)，客觀上表現(xiàn)呼吸頻率、幅度、節(jié)律改變。呼吸過(guò)程通氣換氣O2和CO2在血液中的運(yùn)輸血液與細(xì)胞內(nèi)氣體交換當(dāng)前第1頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)呼吸困難病因系統(tǒng)

肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神與肌病性呼吸困難其他具體疾病名稱

肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、慢性阻塞性肺氣腫、肺栓塞、肺梗死、彌漫性見質(zhì)纖維化、急性呼吸窘迫綜合征等。支氣管哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥，肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥，喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫，腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞。胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等高度腸脹氣、膈肌麻痹、大量腹腔積液、過(guò)度肥胖高血壓性心臟病、心臟瓣膜病變、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心包積液等酸中毒、尿毒癥、藥物中毒、化學(xué)毒物中毒等重度貧血、白血病、輸血反應(yīng)等脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、格林巴利綜合征、腦卒中中暑、高山病、癔病等當(dāng)前第2頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)肺源性呼吸困難

引起通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧/或CO2潴留。當(dāng)前第3頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)吸氣性呼吸困難表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力、顯著困難,重癥者呼吸肌極度用力,胸腔負(fù)壓↑，吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷-“三凹征”伴有干咳或高調(diào)喉鳴,見于喉水腫、腫瘤異物等。

當(dāng)前第4頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)呼氣性呼吸困難

表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有干啰音。見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙攣。支氣管哮喘、喘息性慢性阻塞性肺氣腫或急性細(xì)支氣管炎等。

當(dāng)前第5頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)混合性呼吸困難:

表現(xiàn)為吸氣和呼氣均感費(fèi)力,呼吸頻率增快、變淺伴有呼吸音異常（減弱或消失）病理性呼吸音。當(dāng)前第6頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)心源性吸困難:

主要由左心或右心功能衰竭引起，

心源性呼吸困難各種病因所致的心衰當(dāng)前第7頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)左心衰呼吸困難機(jī)制：肺淤血；肺泡張力增高刺激肺牽感受器；肺泡彈性降低，肺活量減少；肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解→勞力性呼吸困難；仰臥加重，坐位減輕—半坐位或端坐體位呼吸→端坐呼吸。

當(dāng)前第8頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)夜間陣發(fā)性呼吸困難

心源性哮喘（Cardiacasthma）特點(diǎn)：①常在熟睡中發(fā)作伴咳嗽；②重者氣喘明顯，面色青紫、大汗淋漓、明顯哮鳴音，咯粉紅色泡沫痰；③體查：兩肺底較多中小水泡音及哮鳴音，心率↑；④B型腦鈉肽升高（BNP）當(dāng)前第9頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)

機(jī)制：①迷走神經(jīng)興奮，冠狀動(dòng)脈收縮；②小支氣管收縮；③回心血量增多；④呼吸中樞敏感性降低，肺淤血加重時(shí)才感受到。

當(dāng)前第10頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)右心衰呼吸困難體循環(huán)淤血所致機(jī)制：①右心房與上腔靜脈壓升高刺激壓力感受器反射刺激呼吸中樞；②血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞③淤血性肝腫大、腹水、胸水。當(dāng)前第11頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)

中毒性呼吸困難

由呼吸中樞受毒物刺激或藥物抑制所致。

毒血癥、化學(xué)藥物、毒物、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈化學(xué)感受器或直接興奮刺激呼吸中樞→深大、規(guī)則的呼吸或伴有鼾聲-Kussmaul呼吸。

當(dāng)前第12頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)化學(xué)毒物及藥物中毒有機(jī)磷、阿片類、巴比妥類、苯二氮卓類：呼吸中樞抑制，呼吸淺慢或節(jié)律異常，陳施呼吸(cheyne-stokes)，間歇性呼吸(blots)。CO中毒：碳氧血紅蛋白亞硝酸鹽：Fe2+→Fe3+氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制細(xì)胞色素氧化酶活性，組織缺氧。當(dāng)前第13頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)

顱內(nèi)壓升高和供血減少而使呼吸中樞抑制。

重癥顱腦疾病:外傷、出血、腦炎、腦膜炎

癔癥：精神或心理的因素-呼吸困難。特點(diǎn)：呼吸淺、快60-100次/分，過(guò)度通氣→呼堿→口周、肢體麻木、手足抽搐→助產(chǎn)士手

神經(jīng)精神性呼吸困難當(dāng)前第14頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)血源性呼吸困難由紅細(xì)胞攜帶氧減少或大出血休克刺激呼吸中樞等所致，重癥貧血、休克、白血病等。

當(dāng)前第15頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)

呼吸困難的特點(diǎn)發(fā)生呼吸困難的時(shí)相呼吸頻率及深度呼吸節(jié)律起病急緩當(dāng)前第16頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)伴隨癥狀及體征高熱胸痛端坐呼吸患側(cè)臥位縮唇呼吸喘鳴粉紅色泡沫樣痰神志改變當(dāng)前第17頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)病史有的放矢當(dāng)前第18頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查合理選擇當(dāng)前第19頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)

輔助檢查

①必須做的檢查:血尿常規(guī)、胸部X線、血?dú)夥治?、心電圖、SaO2、心電監(jiān)護(hù)；

②可選擇做的檢查:血、尿糖、生化、心肌酶、BNP、超聲、彩超、CT、支纖鏡、肺功能、毒物水平監(jiān)測(cè)。當(dāng)前第20頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)支氣管哮喘和心源性哮喘的鑒別

當(dāng)前第21頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)治療：時(shí)間就是生命！！

根本方法：病因治療１、保持呼吸道通暢２、吸氧：COPD1~2L/min

心衰5~10L/min3、平喘

4、興奮呼吸中樞

5、控制感染

6、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)當(dāng)前第22頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)

1.院前處理

原則:

保證生命體征穩(wěn)定,盡快安全護(hù)送病人回醫(yī)院。

治療要點(diǎn):(1)快速判斷病情

(2)有效措施:吸氧、SaO2監(jiān)測(cè)、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、注意氣道通暢；

(3)對(duì)重癥做及時(shí)初步處理如心衰、呼衰等；

(4)交代病情、理解！

(5)盡快安全護(hù)送病人回院。當(dāng)前第23頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)

2、院內(nèi)處理

原則:

保證生命體征穩(wěn)定,盡快明確診斷,以病因治療為主。治療要點(diǎn):(1)與院前1~3同；

(2)盡快明確診斷(根據(jù)病史、體檢、輔助檢查,一定要邊檢查邊治療,診斷治療不能脫節(jié))；

(3)病因治療；

(4)危重處理(心衰、AMI、肺栓塞、張力性氣胸)；

(5)必要時(shí)急會(huì)診；

(6)交代病情；

當(dāng)前第24頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期五\5點(diǎn)呼吸困難診治流程詢問(wèn)病史,體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查呼吸減慢性呼吸困難中樞性(腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤等)脫水、降顱壓呼吸困難輸血血源性（重度貧血、失血）呼吸增快性呼吸困難病因明確病因不明精神性呼吸困難針對(duì)不同中毒原因進(jìn)行處理鎮(zhèn)靜中毒性(尿毒癥、糖尿病毒、肝昏迷等；酮癥酸中嗎啡、安眠藥、麻醉藥過(guò)量)中毒性（煤氣中毒、氰化物、亞硝酸鹽、感染中毒性疾病）輸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管