動(dòng)物疫病緊急流行病學(xué)調(diào)查表優(yōu)質(zhì)資料

動(dòng)物疫病緊急流行病學(xué)調(diào)查表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）

附表1動(dòng)物疫病緊急流行病學(xué)調(diào)查表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）禽病緊急流行病學(xué)調(diào)查表附表1～6在疫情確診后一周內(nèi)報(bào)送至中國動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心流行病學(xué)調(diào)查分析室（聯(lián)。序號：填表日期：年月日一、基礎(chǔ)信息1．場/戶/養(yǎng)殖小區(qū)概況名稱啟用時(shí)間場/戶主姓名地址省（自治區(qū)）縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（場）2．調(diào)查簡要信息調(diào)查原因□A.畜主/村防疫員發(fā)現(xiàn)□B.監(jiān)測發(fā)現(xiàn)□C.其他調(diào)查人員姓名單位調(diào)查日期發(fā)現(xiàn)第一例可疑病例日期報(bào)告日期3．場/戶/養(yǎng)殖小區(qū)養(yǎng)禽概況（養(yǎng)殖場可不填養(yǎng)殖戶數(shù)一欄）種類日齡存欄數(shù)（羽）養(yǎng)殖戶數(shù)免疫密度(%)免疫程序疫苗來源(A.政府發(fā)放；B.自購；C.無)最近一次免疫時(shí)間肉雞□A.春秋防集中免疫；□B.常年補(bǔ)免加春秋防集中免疫；□C.按程序免疫；□D.無。蛋雞種雞肉鴨蛋鴨種鴨肉鵝蛋鵝種鵝鴿鵪鶉其他：4．混養(yǎng)情況混養(yǎng)類型戶數(shù)備注（說明各種混養(yǎng)動(dòng)物的飼養(yǎng)數(shù)量）豬/禽雞/水禽豬/雞/水禽其他動(dòng)物與禽5．疫病既往史病名發(fā)病日期詳細(xì)信息（發(fā)病、病死、處理等）二、現(xiàn)況調(diào)查1．感染禽群情況指標(biāo)雞鴨鵝鴿鵪鶉其他：同群數(shù)（羽）*發(fā)病數(shù)（羽）**死亡數(shù)（羽）撲殺數(shù)（羽）感染/發(fā)病戶數(shù)*同群數(shù)是指與發(fā)病動(dòng)物密切接觸的動(dòng)物數(shù)；**發(fā)病數(shù)是指出現(xiàn)臨床癥狀的動(dòng)物數(shù)。2．發(fā)病過程時(shí)間主要特征新發(fā)病數(shù)（羽）新死亡數(shù)（羽）第1天年月日發(fā)現(xiàn)第一例可疑病例第2天年月日第3天年月日第4天年月日第5天年月日第6天年月日第7天年月日第8天年月日3．周邊野禽、野生動(dòng)物感染情況種類死亡數(shù)（羽）發(fā)病數(shù)（羽）3．病禽臨床表現(xiàn)癥狀：□A.突然死亡□B.消化道□C.呼吸道癥狀□D.神經(jīng)癥狀□E.其他癥狀（請?zhí)顚懀哼^去兩年是否有類似癥狀發(fā)病情況：□A.是□B.否根據(jù)臨床表現(xiàn)，您懷疑是：□A.高致病性禽流感□B.新城疫□C.其它4．采樣檢測情況樣品類型數(shù)量采樣時(shí)間采樣人送往地點(diǎn)①送樣方式②檢測結(jié)果病死禽（羽）泄殖腔/咽喉拭子（個(gè)）血樣（份）其他注：①A.國家參考實(shí)驗(yàn)室；B.省級獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室；C.市級獸醫(yī)實(shí)驗(yàn)室；D.縣級實(shí)驗(yàn)室；②A冷凍；B.冷藏；C.常溫6．疫點(diǎn)地理特征請?zhí)峁┊?dāng)?shù)匦姓^(qū)劃圖，并在地圖上標(biāo)出疫點(diǎn)位置，注明疫點(diǎn)所在地的地理環(huán)境特點(diǎn)，如靠近山脈、河流、公路等。如已封鎖，請標(biāo)注封鎖范圍和時(shí)間。7．其他信息如有其他信息，如當(dāng)?shù)氐酿B(yǎng)殖特點(diǎn)（如該養(yǎng)殖場戶的衛(wèi)生狀況和設(shè)施情況、飼養(yǎng)本地區(qū)養(yǎng)殖區(qū)域分布、禽苗主要來源、活禽及其產(chǎn)品主要來源地及銷售地區(qū)等）、風(fēng)俗習(xí)慣（如斗雞、不食用病死畜禽等）及其他（如當(dāng)?shù)赜行纬僧a(chǎn)業(yè)的燒雞加工產(chǎn)業(yè)等）等，請?zhí)顚?。如有現(xiàn)場照片，請附上。三、疫源追溯追溯期為第一個(gè)病例發(fā)現(xiàn)前1個(gè)最大潛伏期，對所有調(diào)入疫點(diǎn)的畜群/畜產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)接觸的畜/人進(jìn)行追溯調(diào)查?？赡軄碓赐緩秸{(diào)查日期詳細(xì)信息（動(dòng)物品種、年齡、數(shù)量、用途和相關(guān)地點(diǎn)等）飲水飼料購買家禽本場/戶人員到過其他養(yǎng)殖場/戶本場/戶人員到過活禽交易市場有商販/獸醫(yī)/其他從事動(dòng)物飼養(yǎng)人員到過本場/戶有外來交通車輛到過本場/戶家禽接觸過野鳥放養(yǎng)家禽曾到過濕地和水田人員打獵/曾與野禽接觸四、疫源追蹤對第一例病例發(fā)現(xiàn)前1個(gè)最大潛伏期至封鎖之日，所有從疫點(diǎn)調(diào)出的家禽及產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)禽群接觸的禽/人進(jìn)行追蹤調(diào)查?？赡苁录{(diào)查日期詳細(xì)信息（動(dòng)物品種、年齡、數(shù)量、用途和相關(guān)地點(diǎn)等）出售或贈(zèng)送家禽出售禽產(chǎn)品獸醫(yī)人員診療飼養(yǎng)人員探親/串門參加展覽/活動(dòng)五、疫情處置情況疫區(qū)處置情況（存欄數(shù)、撲殺數(shù)、銷毀數(shù)；消毒藥品的種類、用量、消毒車次、消毒面積等）受威脅區(qū)緊急免疫情況（存欄數(shù)、免疫數(shù)）市場關(guān)閉情況（關(guān)閉市場的數(shù)量、關(guān)閉前日常活禽交易量）填表人姓名：聯(lián)系：單位（簽章處）：附表2牛、羊病緊急流行病學(xué)調(diào)查表序號：填表日期：年月日一、基礎(chǔ)信息1．場/戶/養(yǎng)殖小區(qū)概況名稱啟用時(shí)間場/戶主姓名地址省（自治區(qū)）縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（場）2．調(diào)查簡要信息調(diào)查原因□畜主/村疫情報(bào)告員發(fā)現(xiàn)□監(jiān)測發(fā)現(xiàn)□其他調(diào)查人員姓名單位調(diào)查日期發(fā)現(xiàn)第一例可疑病例日期報(bào)告日期3．場/戶/養(yǎng)殖小區(qū)養(yǎng)殖概況（養(yǎng)殖場可不填養(yǎng)殖戶數(shù)）畜種存欄數(shù)養(yǎng)殖戶數(shù)免疫密度免疫程序疫苗來源最近一次免疫時(shí)間奶?！魽.春秋防集中免疫；□B.常年補(bǔ)免加春秋防集中免疫；□C.程序免疫；□D.無。黃牛水牛牦牛綿羊山羊4．混養(yǎng)情況混養(yǎng)類型戶數(shù)備注豬/羊豬/牛牛/羊豬/牛/羊5．疫病既往史病名日期詳細(xì)信息二、現(xiàn)況調(diào)查1．感染畜群情況指標(biāo)牛羊其他同群數(shù)*發(fā)病數(shù)**死亡數(shù)撲殺數(shù)感染/發(fā)病戶數(shù)*同群數(shù)是指與發(fā)病動(dòng)物密切接觸的動(dòng)物數(shù)。**發(fā)病數(shù)是指出現(xiàn)臨床癥狀的動(dòng)物數(shù)。2.飼養(yǎng)與發(fā)病畜情況（只針對小反芻獸疫）飼養(yǎng)品種飼養(yǎng)方式同群數(shù)發(fā)病數(shù)死亡數(shù)撲殺數(shù)康復(fù)數(shù)病程山羊其中：成年羊羔羊綿羊其中：成年羊羔羊牦牛注：1.飼養(yǎng)方式包括圈養(yǎng)、散養(yǎng)、自由放牧和輪牧等情況；2.發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)分公、母兩種情況注明。3．周邊野生動(dòng)物感染死亡情況種類發(fā)病數(shù)死亡數(shù)4．病畜臨床表現(xiàn)及剖檢病變□呆立流涎□臥地不起□跛行□唇部□舌面□齒齦□鼻鏡□蹄踵□蹄叉□乳房等部位出現(xiàn)水泡□死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出現(xiàn)灰白色條紋□發(fā)燒□煩躁不安□食欲減退□口鼻、眼有水樣或膿性滲出液口頰/舌頭有潰瘍□腹瀉□咳嗽□呼吸異常其他癥狀：過去兩年是否有類似癥狀發(fā)病情況：□是□否根據(jù)臨床表現(xiàn)，您懷疑是：□口蹄疫□小反芻獸疫或。5.采樣情況樣品類型采樣時(shí)間采樣人送往地點(diǎn)寄送方式檢測結(jié)果水泡皮O-P液咽喉拭子鼻拭子組織病料血樣其他：6．疫點(diǎn)地理特征：如有可能，請?jiān)诳h級行政區(qū)域圖上標(biāo)出疫點(diǎn)所在地，并注明疫點(diǎn)所在地的地理環(huán)境特點(diǎn)，如靠近山脈、河流、公路等。如已采取封鎖措施，請標(biāo)注封鎖范圍和時(shí)間。7．其他信息如有其他信息，如疫點(diǎn)所在縣口蹄疫疫病史、當(dāng)?shù)仞B(yǎng)殖特點(diǎn)（如本地區(qū)養(yǎng)殖區(qū)域分布、活畜及其產(chǎn)品主要來源地及銷售地等）、風(fēng)俗習(xí)慣（不食用病死畜禽等）等，請?zhí)顚?。如有現(xiàn)場照片，請附上。三、疫源追溯追溯期為1個(gè)最大潛伏期，即從發(fā)現(xiàn)第一例病例向前追溯1個(gè)最大潛伏期，對所有調(diào)入疫點(diǎn)的畜群/畜產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)接觸的畜/人進(jìn)行追溯調(diào)查?？赡軄碓赐緩秸{(diào)查日期詳細(xì)信息飼料和飲水購買或引進(jìn)家畜本場/戶人員到過其他養(yǎng)殖場/戶或活畜交易市場家畜配種公共牧場放牧跨邊境放牧公共奶站擠奶獸醫(yī)/商販/其他從事動(dòng)物飼養(yǎng)人員等外來人員到過本場/戶有外來交通車輛到過本場/戶與野生動(dòng)物接觸過人員打獵/曾與野生動(dòng)物接觸四、疫源追蹤對第一例病例發(fā)生前的最大潛伏期內(nèi)，所有從疫點(diǎn)出售的畜群/畜產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)畜群接觸的畜/人進(jìn)行追蹤調(diào)查?？赡苁录{(diào)查日期詳細(xì)信息出售/贈(zèng)送家畜配種參加展覽/活動(dòng)公共牧場放牧公共奶站擠奶與野生動(dòng)物接觸過飼養(yǎng)人員探親/串門獸醫(yī)診療填表人姓名：聯(lián)系：填表單位（簽章處）：附表3豬病緊急流行病學(xué)調(diào)查表1序號：填表日期：年月日一、基礎(chǔ)信息1．場/戶/養(yǎng)殖小區(qū)概況名稱啟用時(shí)間場/戶主姓名地址?。ㄗ灾螀^(qū)）縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（場）2．調(diào)查簡要信息調(diào)查原因□畜主/村疫情報(bào)告員發(fā)現(xiàn)□監(jiān)測發(fā)現(xiàn)可疑病例□其他調(diào)查人員姓名單位調(diào)查日期發(fā)現(xiàn)第一例可疑病例日期報(bào)告日期3．場/戶/養(yǎng)殖小區(qū)養(yǎng)殖概況（養(yǎng)殖場可不填養(yǎng)殖戶數(shù)）畜種存欄數(shù)養(yǎng)殖戶數(shù)已免疫苗種類免疫程序相關(guān)疫苗來源（廠家、批號）最近一次免疫時(shí)間能繁母豬后備母豬仔豬育肥豬公豬4．混養(yǎng)情況混養(yǎng)類型戶數(shù)備注豬/羊豬/牛豬/牛/羊5．疫病既往史病名發(fā)病日期詳細(xì)信息二、現(xiàn)況調(diào)查1．感染畜群情況指標(biāo)母豬育肥豬仔豬其他同群數(shù)*發(fā)病數(shù)**死亡數(shù)撲殺數(shù)感染/發(fā)病戶數(shù)*同群數(shù)是指與發(fā)病動(dòng)物密切接觸的動(dòng)物數(shù)。**發(fā)病數(shù)是指出現(xiàn)臨床癥狀的動(dòng)物數(shù)。2．發(fā)病過程（可另加頁）自發(fā)現(xiàn)之日起新發(fā)病數(shù)新病死數(shù)第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日第8日3.周邊野生動(dòng)物感染死亡情況種類死亡數(shù)發(fā)病數(shù)4．病畜臨床表現(xiàn)及剖檢病變□呆立流涎□跛行口頰/舌頭有潰瘍；□唇部□舌面□齒齦□鼻鏡□蹄踵□蹄叉□乳房等部位出現(xiàn)水泡；□死亡幼畜骨骼肌、心肌表面出現(xiàn)灰白色條紋；□耳部、口鼻部、后軀及股內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)紅、淤血、出血斑、丘疹；□腎臟呈土黃色，表面可見針尖至小米粒大出血點(diǎn)斑；□皮下、扁桃體、心臟、膀胱、肝臟和腸道均可見出血點(diǎn)和出血斑；□呼吸道癥狀其他癥狀：過去兩年是否有類似癥狀發(fā)病情況：□是□否根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理變化，您懷疑是何種疫??？。5.采樣檢測情況樣品類型采樣時(shí)間采樣人送往地點(diǎn)寄送方式檢測結(jié)果水泡皮咽喉拭子口鼻拭子心肌組織肺臟淋巴結(jié)扁桃體血樣其他6．疫點(diǎn)地理特征請?zhí)峁┊?dāng)?shù)匦姓^(qū)劃圖，并在地圖上標(biāo)出疫點(diǎn)位置，注明疫點(diǎn)所在地的地理環(huán)境特點(diǎn)，如靠近山脈、河流、公路等。如已封鎖，請標(biāo)注封鎖范圍和時(shí)間。7．其他信息如有其他信息，如疫點(diǎn)所在縣口蹄疫疫病史、當(dāng)?shù)仞B(yǎng)殖特點(diǎn)（如本地區(qū)養(yǎng)殖區(qū)域分布、活畜及其產(chǎn)品主要來源地及銷售地等）、風(fēng)俗習(xí)慣（不食用病死畜禽等）等，請?zhí)顚?。如有現(xiàn)場照片，請附上。三、疫源追溯追溯期為1個(gè)最大潛伏期，即從發(fā)現(xiàn)第一例病例向前追溯1個(gè)最大潛伏期，對所有調(diào)入疫點(diǎn)的畜群/畜產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)接觸的畜/人進(jìn)行追溯調(diào)查?？赡軄碓赐緩秸{(diào)查日期詳細(xì)信息飼料和飲水購買或引進(jìn)家畜本場/戶人員到過其他養(yǎng)殖場/戶或活畜交易市場家畜配種放養(yǎng)是否飼喂泔水獸醫(yī)/商販/其他從事動(dòng)物飼養(yǎng)人員等外來人員到過本場/戶有外來交通車輛到過本場/戶與野生動(dòng)物接觸過人員打獵/曾與野生動(dòng)物接觸四、疫源追蹤對第一例病例發(fā)生前一個(gè)最大潛伏期至封鎖之日，所有從疫點(diǎn)出售、調(diào)出的畜群/畜產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)畜群接觸的畜/人進(jìn)行追蹤調(diào)查?？赡苁录{(diào)查日期詳細(xì)信息出售/贈(zèng)送家畜配種參加展覽/活動(dòng)放養(yǎng)與野生動(dòng)物接觸過飼養(yǎng)人員探親/串門獸醫(yī)診療五、控制措施疫區(qū)內(nèi)處置情況（封鎖、撲殺、消毒等情況）受威脅區(qū)處置情況（存欄、免疫等情況）填表人姓名：聯(lián)系：填表單位（簽章處）：附表4主要人畜共患病緊急流行病學(xué)調(diào)查表（適用于炭疽、狂犬病、布病和結(jié)核?。┬蛱枺禾畋砣掌冢耗暝氯找?、基礎(chǔ)信息1．場/戶/養(yǎng)殖小區(qū)概況名稱啟用時(shí)間場/戶主姓名地址省（自治區(qū)）縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（場）2．調(diào)查簡要信息調(diào)查原因□畜主/村疫情報(bào)告員發(fā)現(xiàn)□監(jiān)測發(fā)現(xiàn)可疑病例□其他調(diào)查人員姓名單位調(diào)查日期發(fā)現(xiàn)第一例可疑病例日期報(bào)告日期3．養(yǎng)殖概況畜種畜齡品種購入時(shí)間發(fā)病畜原籍4.疫苗接種情況接種時(shí)間菌苗種類接種途徑其他（請描述）二、主要癥狀：過去兩年是否有類似癥狀發(fā)病情況：□是□否根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理變化，您懷疑是何種疫??？。三、傳染源與傳播途徑調(diào)查可能傳染來源：可能感染方式：在本疫點(diǎn)病例發(fā)病時(shí)間順序：第例四、采樣檢測情況樣品類型采樣時(shí)間采樣人送往地點(diǎn)寄送方式檢測結(jié)果五、疫情處置情況措施請?zhí)顚懛怄i撲殺尸體處理消毒其他六、調(diào)查結(jié)論和建議調(diào)查結(jié)論：有關(guān)建議：填表人姓名：聯(lián)系：填表單位（簽章處）：附表5農(nóng)貿(mào)市場/畜禽批發(fā)市場重大動(dòng)物疫病緊急流行病學(xué)調(diào)查表序號：填表日期：年月日一、基礎(chǔ)信息1．農(nóng)貿(mào)市場、畜禽批發(fā)市場概況名稱啟用時(shí)間地址省（自治區(qū)）縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）2．調(diào)查簡要信息調(diào)查原因□監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)□監(jiān)測發(fā)現(xiàn)□其他調(diào)查人員姓名單位調(diào)查日期報(bào)告/監(jiān)測發(fā)現(xiàn)日期發(fā)現(xiàn)第一例可疑病例日期3．農(nóng)貿(mào)市場、畜禽批發(fā)市場概況所經(jīng)營動(dòng)物及其產(chǎn)品種類經(jīng)營/批發(fā)戶數(shù)日均銷售/批發(fā)數(shù)量主要來源地二、現(xiàn)況調(diào)查1．感染畜禽發(fā)病死亡情況（頭/羽/只）動(dòng)物種類豬牛羊雞鴨鵝同群數(shù)*發(fā)病數(shù)*死亡數(shù)撲殺數(shù)*同群數(shù)是指與發(fā)病動(dòng)物密切接觸的動(dòng)物數(shù)。*發(fā)病數(shù)是指出現(xiàn)臨床癥狀的動(dòng)物數(shù)。2．病畜禽臨床癥狀及剖檢變化臨床癥狀：剖檢變化：根據(jù)臨床表現(xiàn)和剖檢變化，您懷疑是何種疫??？。3．采樣情況樣品類型數(shù)量采樣時(shí)間采樣人送往單位送樣方式（冷凍、冷藏或常溫）檢測結(jié)果4．疫點(diǎn)地理特征：請?zhí)峁┊?dāng)?shù)匦姓^(qū)劃圖，并在地圖上標(biāo)出疫點(diǎn)位置，注明疫點(diǎn)所在地的地理環(huán)境特點(diǎn)，如靠近山脈、河流、公路等。如已封鎖，請標(biāo)注封鎖范圍和時(shí)間。5．其他信息如您覺得有其他上表未標(biāo)出的可用信息，如當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣等，請?jiān)谝韵聦懗?。如您在現(xiàn)場拍了照片，請附上。三、疫源追溯追溯期為發(fā)現(xiàn)第一例病例前1個(gè)最大潛伏期。1．感染畜禽、市場所有易感畜禽及其產(chǎn)品來源地經(jīng)營戶姓名畜/禽及其產(chǎn)品種類數(shù)量（頭/只/羽）來源地2．市場所在縣（市、區(qū)）易感畜禽及其產(chǎn)品流入情況易感動(dòng)物及其產(chǎn)品種類日期數(shù)量（頭/只/羽）用途運(yùn)輸車輛牌照臨床表現(xiàn)啟運(yùn)地點(diǎn)四、疫源追蹤對第一例病例發(fā)現(xiàn)前1個(gè)最大潛伏期至封鎖之日，所有從疫點(diǎn)出售的畜禽及其產(chǎn)品，及與疫點(diǎn)畜禽接觸的畜禽/人進(jìn)行追蹤調(diào)查。出售/調(diào)運(yùn)情況日期詳細(xì)信息五、控制措施疫區(qū)內(nèi)處置情況（封鎖、撲殺、消毒等情況）市場封閉情況（關(guān)閉市場數(shù)量、關(guān)閉時(shí)間等）填表人/單位信息姓名：聯(lián)系：單位（簽章處）：附表6動(dòng)物運(yùn)輸途中重大動(dòng)物疫病緊急流行病學(xué)調(diào)查表序號：填表日期：年月日一、基礎(chǔ)信息1．貨主及運(yùn)輸工具基本情況貨主姓名從業(yè)時(shí)間?。ㄗ灾螀^(qū)）縣（市）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）運(yùn)輸工具類型車牌號2．調(diào)查簡要信息調(diào)查原因□檢疫員發(fā)現(xiàn)可疑病例□其他調(diào)查人員姓名單位調(diào)查日期報(bào)告/發(fā)現(xiàn)日期3．運(yùn)輸貨物概況所運(yùn)動(dòng)物或產(chǎn)品種類數(shù)量來源地二、現(xiàn)況調(diào)查1．感染畜禽情況（頭/羽/只）動(dòng)物種類豬牛羊雞鴨鵝啟運(yùn)時(shí)數(shù)量發(fā)病數(shù)死亡數(shù)撲殺數(shù)2．病畜禽臨床癥狀與剖檢變化臨床癥狀：剖檢變化：根據(jù)臨床表現(xiàn)和剖檢變化，您懷疑是何種疫??？。4．采樣情況樣品類型數(shù)量采樣時(shí)間采樣人送往地點(diǎn)送樣方式（冷凍、冷藏或常溫）檢測結(jié)果5．載有動(dòng)物或產(chǎn)品車輛所停地方地理特征：請?jiān)诳h級行政區(qū)域圖上標(biāo)出停放地，如已封鎖，請標(biāo)注封鎖范圍和時(shí)間。如有可能，請注明停放地的地理環(huán)境特點(diǎn)，如靠近山脈、河流、公路等。三、疫源追溯1．動(dòng)物或動(dòng)物產(chǎn)品起運(yùn)地畜群是否有異常情況？請?jiān)斒觥?.運(yùn)載動(dòng)物或動(dòng)物產(chǎn)品車輛運(yùn)輸路線。途徑縣（市、區(qū)）途經(jīng)地易感畜禽群異常情況四、控制措施疫區(qū)內(nèi)處置情況（封鎖、撲殺、消毒等情況）市場封閉情況（關(guān)閉市場數(shù)量、關(guān)閉時(shí)間等）填表人/單位信息姓名：聯(lián)系：單位（簽章處）：附表7表7-1省縣（區(qū)、市）年度月動(dòng)物免疫信息報(bào)表（購入情況）填報(bào)單位名稱（蓋章）：：：病名疫苗種類生產(chǎn)廠家疫苗批號全縣購入量（萬毫升）口蹄疫牛O型口蹄疫滅活苗牛亞-Ⅰ型口蹄疫滅活苗牛O型、亞-Ⅰ型口蹄疫二聯(lián)滅活苗羊O型口蹄疫滅活苗豬O型口蹄疫滅活苗豬口蹄疫O型合成肽疫苗高致病性禽流感重組禽流感病毒滅活苗（H5N1，Re-5）重組禽流感病毒H5二價(jià)滅活苗（H5N1，Re-4+Re-5）禽流感（H5+H9）二價(jià)滅活苗禽流感重組雞痘病毒載體活疫苗禽流感－新城疫重組二聯(lián)活疫苗新城疫I系苗II系苗III系苗（F系）IV系苗（LoSota）克隆-30滅活疫苗省縣（區(qū)、市）年度月動(dòng)物免疫信息報(bào)表請于每月月底前將本表請于每月月底前將本表報(bào)送至中國動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心流行病學(xué)調(diào)查分析室（聯(lián)。（購入情況）填報(bào)單位名稱（蓋章）：：：病名疫苗種類生產(chǎn)廠家疫苗批號全縣購入量（萬毫升）豬高致病藍(lán)耳病豬藍(lán)耳病（不包括高致病性藍(lán)耳?。┴i瘟細(xì)胞苗脾淋苗（組織苗）布魯氏菌病牛19號苗（S19）羊5號苗（M5）豬2號苗（S2）小反芻獸疫表7-2省縣（區(qū)、市）年度月動(dòng)物免疫信息報(bào)表（使用情況）填報(bào)單位名稱（蓋章）：：：病名動(dòng)物種類免疫數(shù)（萬頭、萬羽）疫苗成本（元/頭份）注射成本1（元/頭份）口蹄疫豬牛羊高致病性禽流感雞水禽新城疫雞高致病性豬藍(lán)耳病豬豬藍(lán)耳病（不含高致病性豬藍(lán)耳病疫苗）豬豬瘟豬布魯氏菌病牛羊豬小反芻獸疫羊填表人：填報(bào)日期：注：1．注射成本包括人工費(fèi)和器械費(fèi)等。附表8縣年畜牧業(yè)生產(chǎn)、加工及流通信息年度調(diào)查表請于每年6月30日前將本表報(bào)送至中國動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心流行病學(xué)調(diào)查分析室（聯(lián)。調(diào)查單位名稱（蓋章）填表日期年月日聯(lián)系人一、家禽、家畜基本生產(chǎn)數(shù)據(jù)（一）家禽數(shù)據(jù)1、家禽年出欄、年末存欄情況（萬羽）肉雞蛋雞肉鴨蛋鴨鵝鴿鵪鶉年末存欄數(shù)年出欄數(shù)2、家禽規(guī)模飼養(yǎng)狀況（1）雞飼養(yǎng)情況規(guī)模蛋雞肉雞場/戶數(shù)年末存欄數(shù)（萬羽）場/戶數(shù)年末存欄數(shù)（萬羽）年出欄數(shù)（萬羽）1－499羽500－1999羽2000－9999羽10000－49999羽50000－99999羽100000－499999羽500000羽以上（2）鴨飼養(yǎng)情況規(guī)模蛋鴨肉鴨場（戶）數(shù)年末存欄數(shù)（萬羽）場（戶）數(shù)年末存欄數(shù)（萬羽）年出欄數(shù)（萬羽）1－49羽50－499羽500－1999羽2000－9999羽10000羽以上3、種禽場飼養(yǎng)情況類別場數(shù)年末存欄數(shù)（萬羽）類別場數(shù)年末存欄數(shù)（萬羽）種蛋雞場種鴨場種肉雞場種鵝場4、禽肉、蛋生產(chǎn)情況（1）禽肉產(chǎn)量（噸）：；禽蛋產(chǎn)量（噸）：（二）家畜數(shù)據(jù)1、家畜年出欄、年末存欄情況（萬頭）豬黃牛奶牛水牛山羊綿羊馬驢騾牦牛駱駝年末存欄數(shù)年出欄數(shù)2、家畜飼養(yǎng)情況（1）生豬飼養(yǎng)情況規(guī)模場/戶數(shù)（個(gè)）年末存欄數(shù)（萬頭）年出欄數(shù)（萬頭）1－49頭50－99頭100－499頭500－2999頭3000－9999頭10000頭以上（2）黃牛（含肉用牛和役用牛）飼養(yǎng)情況規(guī)模場/戶數(shù)（個(gè)）年末存欄數(shù)（頭）年出欄數(shù)（頭）1－49頭50－99頭100－499頭500－999頭1000頭以上（3）奶牛飼養(yǎng)情況規(guī)模場/戶數(shù)（個(gè)）年末存欄數(shù)（頭）1－19頭20－99頭100－199頭200－499頭500－999頭1000頭以上（4）羊飼養(yǎng)情況規(guī)模山羊綿羊場/戶數(shù)（個(gè)）年末存欄數(shù)（萬只）年出欄數(shù)（萬只）場/戶數(shù)（個(gè)）年末存欄數(shù)（萬只）年出欄數(shù)（萬只）1－99只100－499只500－999只1000只以上（5）種畜場（站）數(shù)及年末存欄情況（頭、只）類別場/站數(shù)年末存欄數(shù)類別場/站數(shù)年末存欄數(shù)種乳牛場（站）種山羊場（站）種肉牛場（站）種綿羊場（站）種水牛場（站）種豬場（站）種馬場（站）種驢場（站）3．相關(guān)畜產(chǎn)品生產(chǎn)情況肉產(chǎn)量（噸）豬黃牛乳牛水牛牦牛馬驢山羊綿羊其他產(chǎn)量（2）毛皮產(chǎn)量種類山羊毛（公斤）綿羊毛（公斤）山羊絨（公斤）羊皮（張）牛皮（張）數(shù)量二、屠宰情況（屠宰場/點(diǎn)名錄另附頁）生豬牛羊家禽屠宰場*數(shù)量（個(gè)）年總屠宰量（萬頭、萬羽）屠宰點(diǎn)*數(shù)量（個(gè)）年總屠宰量（萬頭、萬羽）檢疫數(shù)（萬頭、萬羽）檢疫費(fèi)（元/頭、羽）*屠宰場是指利用機(jī)械化設(shè)備進(jìn)行屠宰的場；屠宰點(diǎn)是指屠宰設(shè)施簡陋、以手工操作為主屠宰畜禽的地方。填表人姓名：聯(lián)系：附表9縣（區(qū)、市）月份動(dòng)物、動(dòng)物產(chǎn)品請于每月月底前將本表報(bào)送至中國動(dòng)物衛(wèi)生與流行病學(xué)中心流行病學(xué)調(diào)查分析室（聯(lián)。及相關(guān)商品價(jià)格信息月報(bào)表填報(bào)單位名稱（蓋章）：：：動(dòng)物、動(dòng)物產(chǎn)品及相關(guān)商品單位最低價(jià)格最高價(jià)格待宰活豬元/公斤仔豬元/公斤豬肉元/公斤待宰肉牛元/公斤產(chǎn)奶奶牛元/頭牛肉元/公斤牛奶元/公斤牛皮元/張成年綿羊元/公斤成年山羊元/公斤帶骨羊肉元/公斤羊皮元/張羊毛元/公斤活雞元/公斤活鴨元/公斤商品代蛋用雛雞元/羽商品代肉用雛雞元/羽白條雞元/公斤禽蛋元/公斤育肥豬配合飼料元/公斤仔豬配合飼料元/公斤母豬配合飼料元/公斤肉雞配合飼料元/公斤蛋雞配合飼料元/公斤反芻動(dòng)物配合飼料元/公斤填表人：填表時(shí)間：鼠疫個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□病例編碼□□□□1.一般情況1.1病人姓名1.2性別（1）男（2）女□1.3年齡（歲）□□1.4家庭住址地區(qū)（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（農(nóng)場、鎮(zhèn)、街道）1.5職業(yè)（1）農(nóng)民（2）民工（3）漁民（3）工人（4）學(xué)生（5）干部職員（6）醫(yī)務(wù)人員（7）做家務(wù)及待業(yè)（8）不詳□1.6父母姓名單位住址單位住址1.7發(fā)病時(shí)間年月日1.8發(fā)病地點(diǎn)1.9初診日期年月日1.10初診單位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院單位1.14報(bào)告單位1.15報(bào)告時(shí)間年月日1.16診斷（1）是（2）否□1.17死亡日期年月日1.18病程天2.臨床表現(xiàn)2.1淋巴結(jié)腫大（部位：）（1）有（2）無□2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰□□□2.3呼吸困難（1）有（2）無□2.4皮膚黏膜發(fā)紺（1）有（2）無□2.5惡寒、高熱（1）是（2）否□2.6最高體溫（℃）□□2.7劇烈頭痛（1）有（2）無□2.8（1）狂躁（2）譫妄（3）神志不清□□□2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性嘔吐物□□□□2.10血壓mmHg2.11胸透2.12實(shí)驗(yàn)室檢查日期標(biāo)本項(xiàng)目方法結(jié)果3.流行病學(xué)調(diào)查3.1患者發(fā)病前10小時(shí)去過外地（1）是（2）否□3.2該地是否有鼠疫流行（1）有（2）無□該地詳細(xì)地址3.3是否接觸過疑似病人（1）是（2）否□3.4預(yù)防接種史：注射時(shí)間年月日菌苗種類3.5過去健康狀況（1）優(yōu)（2）良（3）差□3.6病家及院內(nèi)人□數(shù)□□3.7家庭中或院內(nèi)有無其他人患鼠疫（1）有（2）無□3.8疫村情況戶數(shù)人□數(shù)男女地理交通情況（附地圖）病死鼠發(fā)現(xiàn)倩況：種類，只數(shù)發(fā)現(xiàn)日期年月日發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)病死鼠鼠疫檢出情況：種類，只數(shù)檢出日期年月日蚤類檢出情況：種類，組成，只數(shù)檢出日期年月日室內(nèi)鼠密度，蚤指數(shù)室外鼠密度，蚤指數(shù)周圍有無歷史疫區(qū)（包括人類鼠疫疫區(qū)、地方性動(dòng)物鼠疫疫區(qū)）3.9疫源地處理3.10密切接觸者登記姓名性別年齡住址接觸方式4.轉(zhuǎn)歸痊愈死亡5.并發(fā)癥6.小結(jié)調(diào)查者單位調(diào)查者審查者調(diào)查時(shí)間年月日霍亂流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□病例編碼□□□□1.一般情況1.1姓名，若為14歲以下兒童，家長姓名1.2性別（1）男（2）女□1.3年齡（歲、月）□□1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他（注明）（18）不詳□□1.5文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上（7）不詳□1.6現(xiàn)住址1.7戶□地1.8工作（學(xué)習(xí)）單位1.9聯(lián)系人，聯(lián)系（或）2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日時(shí)□□□□□□□□2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□2.7住院時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□2.8出院時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□2.9出院依據(jù)（1）臨床癥狀消失（2）兩次糞檢陰性（3）自動(dòng)出院（4）其他□3.臨床資料3.1臨床癥狀感染類型（1）病人（2）帶菌者□腹瀉（1）有（2）無□每天最多腹瀉次數(shù)□□糞便性狀（1）水樣（2）米泔樣（3）洗肉水樣（4）大塊黏膜□腹瀉方式（1）里急后重（2）通暢（3）失禁（4）絞痛□嘔吐（1）有（2）無□嘔吐方式（1）噴射狀（2）先瀉后吐（3）先吐后瀉（4）其他□發(fā)熱（1）有（2）無最高體溫℃□腓腸肌疼痛（1）有（2）無□0失水情況（1）重度（2）中度（3）輕度□臨床類型（1）重（2）中（3）輕□3.2診斷依據(jù)感染者發(fā)現(xiàn)方式（1）疫源檢索（2）腹瀉病門診（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院（4）個(gè)體診所（5）其他（注明）□確診依據(jù)（1）臨床（2）病原學(xué)□采樣時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□送檢時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□送樣單位（1）縣以上醫(yī)院（2）縣（區(qū)）醫(yī)院（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（4）村衛(wèi)生室（5）個(gè)體開業(yè)□3.2.6檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□檢驗(yàn)結(jié)果（1）小川（2）稻葉（3）O139□3.3病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡□4.流行病學(xué)調(diào)查4.1傳染源和傳播途徑的追溯（病前5天內(nèi)）外出史（1）有（2）無□去過何地在該地有無下列活動(dòng)住宿（1）有（2）無□用餐（1）有（2）無□帶回食品（1）有（2）無食品名稱□該地有無同樣疾病（1）有（2）無□外人來家（1）有（2）無□來自何地該地同樣疾?。?）有（2）無□來后有無下列活動(dòng)在家住宿（1）有（2）無□在家用餐（1）有（2）無□帶來食品（1）有（2）無食品名稱□接觸過同祥病人（1）有（2）無□接觸時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□接觸地點(diǎn)接觸方式4.1.3.3同吃（1）有（2）無□4.1.3.4同?。?）有（2）無□4.護(hù)理（1）有（2）無□其他（1）有（2）無□4.2飲食情況（病前5天內(nèi)）飲生水（1）有（2）無□水源類型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自來水（5）其他□吃生冷食品（1）有（2）無□生冷食品名稱，購買地點(diǎn)4.2.5熟食冷吃（1）有（2）無□熟食品名稱，購買地點(diǎn)其他可疑食品名稱，購買地點(diǎn)在外就餐史（1）有（2）無□就餐地點(diǎn)（1）排檔（2）個(gè)體餐館（3）賓館餐廳（4）其他□就餐地點(diǎn)名稱0同餐人數(shù)□□□同餐日期年月日時(shí)□□□□□□□□5.疫點(diǎn)疫區(qū)處理5.1防疫站接到報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□5.2防疫站到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□5.3疫點(diǎn)個(gè)□□5.4范圍戶個(gè)□□□□5.5解除時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□5.6終末消毒時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□5.7病人隔離（1）是（2）否□5.8隔離地點(diǎn)（1）住院（2）在家□5.9解除隔離時(shí)間年月日時(shí)□□□□□□□□5.10病人糞檢情況第一次第二次第三次第四次第五次時(shí)間結(jié)果6.小結(jié)調(diào)查者單位調(diào)查者審查者調(diào)查日期霍亂個(gè)案基本信息表1.基本信息發(fā)病（1）訂正（2）出院（3）死亡（4）□地區(qū)編碼：戶籍：常?。?1）、暫?。?2）□□流動(dòng)：地市內(nèi)（92）、省內(nèi)（94）、省際（96）、境外（98）□□門診號：病案號：卡片號：患者姓名：性別；男（1）、女（2）出生日期：年月日發(fā)病地點(diǎn)：本地（1）（家庭、單位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不詳（5）□戶□地址：（詳填）：省縣（市）現(xiàn)住址：（詳填）：省縣（市）區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）患者單位：聯(lián)系：患者職業(yè)：托幼兒童（1）、散居兒童（2）、學(xué)生（3）、教師（4）、保育員及保姆（5）、炊飲食品人員（6）、公共場所服務(wù)員（7）、其他商業(yè)人員（8）、醫(yī)務(wù)人員（9）、工人（10）、民工（11）、農(nóng)民（12）、牧民（13）、漁（船）民（14）、購銷員（15）、駕駛員（16）、干部職員（17）、離退休人員（18）、家務(wù)及待業(yè)（19）、其它（20）、不詳（21）□□發(fā)病日期：年月日初診日期：年月日確診日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要臨床表現(xiàn)及診斷：腹瀉天，每天次，有嘔吐（1）、無嘔吐（2）□發(fā)熱：有（1）、無（2）□失水情況：重度（1）、中度（2）、輕度（3）□臨床分型：重（1）、中（2）、輕（3）□傳染源和傳播途徑的追溯：病前5天內(nèi)外出史：有（1）、無（2）□病前5天內(nèi)外出就餐史：有（1）、無（2）□參加聚餐：有（1）、無（2）□聚餐人數(shù)人，共同聚餐者中：發(fā)病人，帶菌者人診斷依據(jù)：可疑流行病學(xué)史（1）、臨床表現(xiàn)典型（2）、霍亂弧菌檢驗(yàn)陽性（3）□診斷結(jié)論：霍亂確診病人（1）、臨床診斷病例（2）、帶菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻葉型（2）、O139群（3）、顏島型（4）、未分型（5）□報(bào)告單位：報(bào)告科室：報(bào)告人：報(bào)告日期年月日填表說明1.本調(diào)查表分為基本信息和主要臨床表現(xiàn)及診斷兩部分，第一部分與傳染病報(bào)告卡相同，可以共享，即只需填寫一次傳染病報(bào)告卡，其相同欄目的信息可以自動(dòng)導(dǎo)入霍亂個(gè)案調(diào)查表中。2.填寫第二部分內(nèi)容的方法與非典型肺炎個(gè)案表的方法相同。傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表

國標(biāo)碼□□□□□□病例編碼□□□□

1．一般情況：1.1姓名：1.2身份證號碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性別：⑴男⑵女□1.4年齡(歲)：□□1.5職業(yè)：1.5.1醫(yī)院工作人員:□⑴醫(yī)生⑵護(hù)士⑶護(hù)工⑷檢驗(yàn)⑸行政管理人員⑹其他1.5.2非醫(yī)院工□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育保姆⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民⑾牧民⑿漁(船)民⒀干部職員⒁離退人員⒂家務(wù)待業(yè)⒃其他1.6現(xiàn)居住地(詳填)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.6.1聯(lián)系1.7工作單位：1.8戶□所在地(詳填)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9發(fā)病時(shí)間：年月日□□□□□□□□1.10發(fā)病地點(diǎn)：省市縣(區(qū))1.11初診時(shí)間：年月日□□□□□□□□1.12初診單位：1.13初次診斷：⑴疑似非典⑵確診非典⑶其它□1.14入院時(shí)間：年月日□□□□□□□□1.15所住醫(yī)院名稱：1.16住院號:□□□□□□□□1.17入院診斷：⑴疑似非典⑵確診非典⑶其它□

2.臨床表現(xiàn)：2.1發(fā)熱⑴有⑵無□2.1.1體溫(入院時(shí))2.2咳嗽⑴有⑵無□2.3上呼吸道卡他癥狀⑴有⑵無□2.4胸悶⑴有⑵無□2.5呼吸困難⑴有⑵無□2.6腹瀉⑴有⑵無□3.臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：3.1入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù):/mm33.1.1淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：/mm33.2胸部Ｘ線檢查（最近一次檢查結(jié)果）是否有陰影或網(wǎng)狀改變：⑴是⑵否□3.3血清學(xué)檢測結(jié)果：3.3.1第一份血清⑴陰性⑵陽性□3.3.2第二份血清⑴陰性⑵陽性□3.3.3第三份血清⑴陰性⑵陽性□3.4病原學(xué)檢測結(jié)果：⑴陰性⑵陽性□4.流行病學(xué)史調(diào)查：4.1發(fā)病前2周有無外地旅行史：⑴有⑵無□如果有,請?zhí)顚懴卤?(如果無,跳轉(zhuǎn)至4.2)所到地點(diǎn)到達(dá)時(shí)間離開時(shí)間交通工具常去地方備注

4.2如果兩周內(nèi)無外出史,則是否到過醫(yī)院⑴是⑵否□4.2.1是否到過農(nóng)貿(mào)市場⑴是⑵否□4.2.2是否到過超市或商場⑴是⑵否□4.2.3有無外地人到家中⑴是⑵否□4.3發(fā)病前2周是否與確診非典病例或疑似非典病例接觸：⑴是⑵否□若是請?zhí)顚懴卤砘颊咝彰c患者關(guān)系最后接觸時(shí)間接觸方式接觸頻率接觸地點(diǎn)

注:1.與患者關(guān)系:⑴家庭成員⑵同事⑶社會(huì)交往⑷共用交通工具⑸其它2.接觸方式：⑴與病人同進(jìn)餐⑵與病人同處一室⑶與病人同一病區(qū)⑷與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護(hù)理⑺探視病人⑻其他接觸3.接觸頻率描述：⑴經(jīng)常⑵有時(shí)⑶偶爾4.可能的接觸地點(diǎn)：⑴家⑵工作單位⑶學(xué)校⑷集體宿舍⑸醫(yī)院⑹室內(nèi)公共場所⑺其他4.4發(fā)病后至住院前密切接觸者：4.4.1家庭、親友主要聯(lián)系人員：姓名年齡住址號碼

4.4.2工作單位或主要活動(dòng)場所聯(lián)系人：單位名稱地址主要聯(lián)系人號碼

4.5發(fā)病后有無外出旅行史:⑴有⑵無□地點(diǎn)時(shí)間交通工具班(車)次座號備注

5.轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報(bào)告完成）：5.1轉(zhuǎn)歸:⑴痊愈⑵死亡□5.1.1病例死亡時(shí)間年月日□□□□□□□□5.2出院診斷：⑴疑似非典⑵確診非典⑶其它□

調(diào)查單位：調(diào)查時(shí)間：年月日□□□□□□□□調(diào)查者簽名：

附:

傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表填表說明1.請您用圓珠筆或鋼筆填寫,字跡要工整。2.凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、……。3.請將所選擇答案的序號寫在題后的“□”內(nèi)。4.使用6位國標(biāo)碼，如吉林省為2202105.所有涉及日期的填寫到日，如入院時(shí)間為2003年4月5日，則在相應(yīng)的欄目中填寫20030405。6．第1.12項(xiàng)中初診單位如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫醫(yī)院名稱，如果是個(gè)體診所，應(yīng)注明詳細(xì)地址。7.第4.1及4.5項(xiàng)中外地旅行史中所到地方具體填寫到某省份的某城市或某縣。8．第1.13、1.17、4.3及5.2項(xiàng)的“非典”是“傳染性非典型肺炎”的簡稱。傳染性非典型肺炎病例密切接觸者調(diào)查表

國標(biāo)碼□□□□□□病例姓名：病例編碼□□□□病例身份證號碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住醫(yī)院：住院號：接觸者序號□□□1.一般情況：1.1姓名：1.2身份證號碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性別：⑴男⑵女□1.4年齡(歲)：□□1.5職業(yè)：1.5.1醫(yī)院工作人員:□⑴醫(yī)生⑵護(hù)士⑶護(hù)工⑷檢驗(yàn)⑸行政管理人員⑹其他1.5.2非醫(yī)院工□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育保姆⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民⑾牧民⑿漁(船)民⒀干部職員⒁離退人員⒂家務(wù)待業(yè)⒃其他1.6現(xiàn)居住地(詳填)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.6.1聯(lián)系1.7工作單位：1.8戶□所在地(詳填)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9管理方式：⑴家中隔離觀察⑵醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離觀察⑶留驗(yàn)站等地點(diǎn)隔離觀察⑷無隔離觀察□1.9.1開始隔離或醫(yī)學(xué)觀察的時(shí)間□□□□/□□/□□1.10轉(zhuǎn)歸:□⑴解除隔離⑵轉(zhuǎn)為疑似病例⑶轉(zhuǎn)為確診病例⑷脫離隔離⑸失訪⑹其它1.10.1若解除隔離，則解除時(shí)間：□□□□/□□/□□1.10.2若轉(zhuǎn)為疑似或確診病例，則是否隔離治療⑴是⑵否□(若否,跳轉(zhuǎn)至2)1.10.3如是，則治療醫(yī)院名稱1.10.4開始隔離治療時(shí)間□□□□/□□/□□2.可能的接觸地點(diǎn)：2.1家⑴是⑵否□2.2工作單位⑴是⑵否□2.3學(xué)校⑴是⑵否□2.4集體宿舍⑴是⑵否□2.5醫(yī)院⑴是⑵否□2.5.1若是，則醫(yī)院名稱2.6室內(nèi)公共場所⑴是⑵否□2.7飛機(jī)、火車或輪船⑴是⑵否□2.7.1若是,則具體班次

3.醫(yī)務(wù)人員與非典病人接觸方式調(diào)查：3.1診查病人⑴是⑵否□3.2護(hù)理病人⑴是⑵否□3.3檢驗(yàn)標(biāo)本⑴是⑵否□3.4輔助檢查⑴是⑵否□3.5接觸病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□3.6氣管插管⑴是⑵否□3.7病房及過道打掃⑴是⑵否□3.8探視病人⑴是⑵否□3.9去其它醫(yī)院⑴是⑵否□3.10其它方式4.其他人員與非典病人接觸方式調(diào)查:4.1與病人同進(jìn)餐⑴是⑵否□4.2與病人同處一室⑴是⑵否□4.3與病人同一病區(qū)⑴是⑵否□4.4與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□4.5接觸病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□4.6探視病人⑴是⑵否□4.7其他方式5.最后接觸時(shí)間:□□□□/□□/□□

調(diào)查單位：調(diào)查時(shí)間：年月日□□□□/□□/□□調(diào)查者簽名：

附:傳染性非典型肺炎病例密切接觸者調(diào)查表填表說明1.請您用圓珠筆或鋼筆填寫，字跡要工整。2.凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯?dāng)?shù)字如：0、1、2、3、……。3.請將所選擇答案的序號寫在題后的“□”內(nèi)。4.使用6位國標(biāo)碼，如吉林省為2202105.所有涉及日期的填寫到日，如1.10.1項(xiàng)中“解除時(shí)間”為2003年4月5日，則在相應(yīng)的欄目中填寫20030405。6.表中的“疑似病例”及“確診病例”相應(yīng)指“傳染性非典型肺炎疑似病例”及“傳染性非典型肺炎確診病例”。7.第1.7項(xiàng)中,若被調(diào)查者為醫(yī)務(wù)工作者,則工作單位應(yīng)詳細(xì)填寫至所在科室名稱。8.第1.10.3項(xiàng)中治療醫(yī)院如果是正規(guī)醫(yī)院，應(yīng)詳細(xì)填寫醫(yī)院名稱，如果是個(gè)體診所，應(yīng)注明詳細(xì)地址。9.第3項(xiàng)中所指醫(yī)務(wù)人員不包括指定的非典診治醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。10.第3、4、5、6項(xiàng)中所指“非典”均為“傳染性非典型肺炎”的簡稱。人禽流感病例個(gè)案調(diào)查表病例類型：(1)確診（2）臨床診斷（3）疑似國標(biāo)碼□□□□□□病例編碼□□□□1．一般情況：1.1姓名：（家長姓名：）1.2聯(lián)系1.3身份證號碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性別：⑴男⑵女1.5年齡(歲)：1.6職業(yè)：⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育保姆⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民⑾牧民⑿漁(船)民⒀干部職員⒁離退人員⒂家務(wù)待業(yè)⒃其他1.7工作單位：1.8現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9戶籍：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.10現(xiàn)患基礎(chǔ)疾病(肺部疾患、糖尿病、高血壓、心臟病、腎病等)⑴有，病名：⑵無⑶不詳1.11流感疫苗接種史：⑴有⑵無⑶不詳如有，最后一次接種日期：年月日2．發(fā)病與就診情況2.1發(fā)病日期：年月日2.2發(fā)病地點(diǎn)：省市縣(區(qū))2.3就診情況（發(fā)病到調(diào)查時(shí)的診治經(jīng)過）就診日期就診醫(yī)院和科室診斷疾病名稱是否住院

2.4入院日期：年月日2.5所住醫(yī)院名稱：2.6住院號:□□□□□□□□2.7入院診斷：⑴確診⑵臨床診斷⑶疑似（4）2.8報(bào)告日期：年月日3.臨床表現(xiàn)：3.1首發(fā)癥狀（描述）：3.2發(fā)熱：⑴有，體溫(最高)℃⑵無3.3咳嗽：⑴有⑵無3.4咳痰：⑴有⑵無3.5鼻塞：⑴有⑵無3.6流涕：⑴有⑵無3.7頭痛：⑴有⑵無3.8咽痛：⑴有⑵無3.9全身酸痛：⑴有⑵無3.10乏力：⑴有⑵無3.11胸悶：⑴有⑵無3.12氣促：⑴有⑵無3.13呼吸困難：⑴有⑵無3.14腹瀉：⑴有⑵無4臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：4.1血常規(guī)：年月日WBC:×109/L；N%；L%4.2胸部Ｘ線檢查：年月日結(jié)果：4.3血清學(xué)和病原學(xué)檢測：標(biāo)本種類采樣時(shí)間檢測項(xiàng)目檢測方法結(jié)果注：標(biāo)本類型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、糞便等5.暴露因素和接觸者情況：5.1發(fā)病前1周內(nèi)是否接觸過禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否患者姓名發(fā)病時(shí)間診斷與患者關(guān)系最后接觸時(shí)間接觸方式*接觸頻率#接觸地點(diǎn)

注:*接觸方式：⑴共同進(jìn)餐⑵同處一室⑶同一病區(qū)⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護(hù)理⑺探視病人⑻其他接觸#接觸頻率指發(fā)病前一周情況，分為每天、數(shù)次（寫明日期或日期范圍）、僅一次5.2發(fā)病前1周是否去過外地：（1）是（2）否具體時(shí)間：年月日詳細(xì)地點(diǎn)：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村當(dāng)?shù)赜袩o禽流感疫情：（1）有（2）無5.3環(huán)境狀況調(diào)查住宅情況：(1)居民樓(2)合住院落(3)獨(dú)立房屋(4)集體宿舍居住面積：人均平方米開窗通風(fēng)：(1)經(jīng)常(2)偶而(3)不開如使用空調(diào)，小時(shí)/天住宅附近農(nóng)貿(mào)市場：（1）有（2）無住宅附近禽鳥類動(dòng)物養(yǎng)殖場所：(1)有，種類：(2)無5.4飲用水情況飲水類型：(1)自來水(2)深井水(3)淺井水(4)河塘水(5)其他用水類型：(1)自來水(2)深井水(3)淺井水(4)河塘水(5)其他5.5發(fā)病前一周內(nèi)接觸禽鳥類等動(dòng)物情況：⑴有⑵無接觸動(dòng)物情況接觸方式動(dòng)物名稱接觸地點(diǎn)*來源數(shù)量病死數(shù)量接觸頻率#最后接觸時(shí)間飼養(yǎng)銷售購買屠宰捕殺烹飪食用玩耍其他注：*接觸地點(diǎn)包括家中、單位、市場、飯店、公園等；#接觸頻率填寫發(fā)病前一周情況，分為每天、數(shù)次（寫明日期或日期范圍）、僅一次。5.6發(fā)病至隔離治療前的密切接觸人員情況接觸者姓名性別年齡與患者關(guān)系接觸方式*住址（或工作單位）號碼是否發(fā)病注:*接觸方式：⑴共同進(jìn)餐⑵同處一室⑶同一病區(qū)⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護(hù)理⑺探視病人⑻其他接觸6.轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況：6.1最后診斷：⑴確診⑵臨床診斷⑶排除（其它疾病名）6.2轉(zhuǎn)歸:⑴痊愈⑵死亡（3）轉(zhuǎn)院（4）其他若痊愈，出院日期年月日若死亡，死亡日期年月日死亡原因若轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院日期年月日轉(zhuǎn)往醫(yī)院7.調(diào)查小結(jié)（診斷、傳染源、傳播途徑、暴露因素、控制措施、需進(jìn)一步開展的調(diào)查或采取的措施等）:炭疸流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□病例編碼□□□□地區(qū)（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（農(nóng)場、鎮(zhèn)、街道）1.一般情況1.1病人姓名1.2性別（1）男（2）女□1.3年齡（歲）□□1.4民族（1）漢（2）少數(shù)民族□1.5職業(yè)（1）農(nóng)民（2）民工（3）漁民（4）工人（5）學(xué)生（6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員（8）家務(wù)及待業(yè)（9）不詳□1.6詳細(xì)地址縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（街道）號1.7發(fā)病日期年月日1.8發(fā)病地點(diǎn)1.9住院日期年月日1.10住院單位1.11報(bào)告單位1.12報(bào)告日期年月日1.13死亡日期年月日2.主要癥狀體征2.1一般癥狀（1）發(fā)熱（2）頭痛（3）全身不適（4）兩項(xiàng)以上□2.2炭疽癰（1）有（個(gè)數(shù)）（2）天□2.3炭疽癰部位（1）手指（2）手背（3）上肢（4）下肢（5）足背（6）面部（7）其他□2.4炭疽癰屬于（1）水皰期（2）結(jié)痂期□2.5惡性水腫（1）有（部位）（2）無□2.6胃腸道癥狀（1）腹痛、腹瀉（2）嘔吐（3）血水樣便（4）急腹癥□2.7呼吸道癥狀（1）咳嗽（2）血痰（3）胸痛（4）出血量ml□□2.8呼吸困難（1）有（2）無□2.9皮膚黏膜發(fā)紺（1）有（2）無□2.10最高體溫（℃）□□□2.11感染性休克（1）有（2）無□2.12臨床類型（1）皮膚型（2）腸型（3）肺型（4）其他□2.13轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）死亡□3.消毒和處理情況（1）隨時(shí)消毒（2）終末消毒□4.死尸處理（1）消毒（2）焚燒（3）深埋（4）兩項(xiàng)以上□5.在本疫點(diǎn)病例發(fā)病時(shí)間順序笫例6.可能感染來源（1）與病畜接觸和/或剝食病死畜（2）加工病死畜皮毛等（3）接觸、吸入炭疽芽胞污染的塵埃（4）兩項(xiàng)以上□7.可能感染方式（1）接觸（2）食人（3）吸入（4）其他□8.既往炭疸病史（1）有（年月）（2）無□9.小結(jié)調(diào)查者單位調(diào)查者審查者調(diào)查時(shí)間年月日HIV／AIDS個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□病例編碼□□□□1.一般情況：1.1個(gè)案編號□□□□1.2首次確認(rèn)抗體陽性時(shí)間：年月日（或HIV抗體陽性報(bào)告編號：)1.3姓名：（若同時(shí)有幾個(gè)名宇，均填上）1.4性別：（1）男（2）女□1.5年齡（周歲）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村自然村戶1.7身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.8民族（1）漢族（2）回族（3）其他（請注明）：□1.9職業(yè)（1）農(nóng)民（2）工人（3）個(gè)體商（4）駕駛員（5）娛樂餐飲服務(wù)員（6）無業(yè)（7）干部（8）其他（請注明）：（9）不詳□1.10文化程度（1）文盲（2）小學(xué)（3）初中（4）高中或中專（5）大?；虼髮W(xué)及以上（6）不詳□1.11受教育年限：年□□1.12婚姻狀況（1）未婚（2）已婚或同居（3）離異或分居（4）喪偶（5）不詳□2.供血史2.1有無獻(xiàn)血（漿）史（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至3.1□2.2獻(xiàn)血類型（1）全血（2）血漿（3）全血＋血漿□2.3首次獻(xiàn)血（漿）時(shí)間：年月2.4首次獻(xiàn)血（漿）地點(diǎn)（1）本縣（2）本市（3）本?。?）外省□2.5最近一次獻(xiàn)血（漿）時(shí)間：年月2.6最近一次獻(xiàn)血（漿）地點(diǎn)（1）本縣（2）本市（3）本省（4）外省□3.受血和血液制品史3.1有無受血史（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至4.1□3.2首次受血時(shí)間：年月3.3首次受血地點(diǎn)：3.4最近一次受血時(shí)間：年月3.5最近一次受血地點(diǎn)3.6有無使用過血液制品（1）有（2）無□3.7最近一次使用血液制品時(shí)間：年月4.性行為4.1有無性病史（1）有（2）無□4.2有無嫖娼或賣淫史（1）有（2）無□4.3除配偶外，有無其他性伴（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至5.1□4.4性伴為（1）同性（2）異性（3）雙性（同性和異性）□4.5性伴數(shù)（除配偶以外的數(shù)目）：人□□4.6性伴來自何地（1）本?。?）外省（3）不詳□4.7是否使用避孕套（1）從不用（2）偶爾用（3）每次都用（4）拒絕回答□5.吸毒行為·5.1是否吸過毒（1）是（2）否（3）拒絕回答選“（2）無”者，跳至6.1□5.2開始吸毒時(shí)間：年月5.3目前吸毒方式（1）□吸（2）靜脈注射（3）□吸和靜脈注射□5.4開始靜脈注射吸毒時(shí)間：年月5.5是否與他人共用注射器靜脈吸毒（1）經(jīng)常（2）偶爾（3）從不□6.就醫(yī)及其他行為6.1有無手術(shù)史（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至6.4□6.2最近一次手術(shù)時(shí)間：年月6.3實(shí)施手術(shù)的醫(yī)院是（1）鄉(xiāng)級（2）縣級（3）市級（4）省級□6.4是否拔過或修補(bǔ)過牙齒（1）是（2）否選“（2）否”者，跳至6.7□6.5最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的時(shí)間：年月6.6最近一次拔牙或修補(bǔ)牙齒的地點(diǎn)（1）私人診所（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（3）縣級或以上醫(yī)院□6.7有無文身（1）有（2）無□6.8有無穿耳洞（1）有（2）無□6.9其他（注明）：7.臨床癥狀7.1目前的臨床表現(xiàn)及首次出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀的時(shí)間7.2有無下列癥狀或疾病進(jìn)行性體重下降＞10％（1）有（2）無□持續(xù)或間歇性腹瀉至少一個(gè)月（1）有（2）無□發(fā)燒（間歇或持續(xù)）至少一個(gè)月（1）有（2）無□□腔炎癥或潰瘍（1）有（2）無□持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大（1）有（2）無□持續(xù)咳嗽一個(gè)月以上（1）有（2）無□單純皰疹或帶狀皰疹慢性反復(fù)發(fā)作（1）有（2）無□全身瘙癢性皮疹（1）有（2）無□婦女浸潤性宮頸癌（1）有（2）無□0反應(yīng)遲鈍或癡呆（1）有（2）無□運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙（排除外傷等與HIV無關(guān)因素）（1）有（2）無□反復(fù)感染（1）有（2）無□7.2.13兒童生長發(fā)育遲緩（1）有（2）無□結(jié)核（1）有（2）無□8.體格檢查8.1身高：cm□□□8.2體重：kg□□8.3體重指數(shù)（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖□［體重指數(shù)＝體重（kg）/身高(m)2］（評價(jià)：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）8.4一般狀況（1）較好（2）中等（3）較差□8.5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）皰疹（4）玫瑰疹（5）其他:（6）無□8.6皮膚紫癜（1）有（2）無□8.7皮膚感染（1）有（2）無□8.8診斷（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相關(guān)綜合征）（3）AIDS□8.9是否死亡（1）是（2）否□8.10死亡日期:年月8.11直接死因:9.配偶或性伴基本情況9.1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性別（1）男（2）女□9.3配偶或性伴年齡：周歲（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）漢族（2）回族（3）其他：□9.5配偶或性伴職業(yè)（1）農(nóng)民（2）工人（3）個(gè)體商（4）駕駛員（5）娛樂餐飲服務(wù)員（6）無業(yè)（7）干部（8）其他（9）不詳□9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素?！跷幇a（1）是（2）否□靜脈藥癮（1）是（2）否□9.6.3賣淫或嫖娼（1）是（2）否□9.6.4多性伴（1）是（2）否□9.6.5性病病人（1）是（2）否□9.6.6是否有供血（漿）史（1）是（2）否□9.6.7是否受血或輸注血液制品（1）是（2）否□其他：配偶或性伴侶是否抗體檢測（1）是（2）否選“（2）否”者跳至10.1□9.6.10性伴或配偶檢測結(jié)果（1）陰性（2）陽性（3）可疑（4）不詳□配偶或性伴檢測時(shí)間：年月9.6.12配偶或性伴HIV抗體陽性報(bào)告編號：10.子女情況101有無子女（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至10.9□10.2最小子女的年齡為：周歲（出生日期：年月）10.3最小子女性別（1）男（2）女□10.4子女有無進(jìn)行HIV抗體檢測（1）有（2）無選“（2）無”者，跳至10.9□10.5子女檢測結(jié)果（1）陰性（2）陽性（3）可疑□10.6子女檢測時(shí)間：年月10.7子女HIV抗體陽性報(bào)告編號：10.8個(gè)案表報(bào)告日期：年月10.9若送檢者為兒童（＜15歲），母親有無HlV或AIDS（1）有（2）無□10.10母親檢測時(shí)間：年月10.11母親HIV抗體陽性報(bào)告編號：10.12個(gè)案表報(bào)告日期：年月調(diào)查者單位：調(diào)查者：審核者：調(diào)查時(shí)間：年月日經(jīng)糞一□途徑傳播的病毒性肝炎個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□病例編碼□□□□1.一般情況1.1患者姓名1.2家長姓名1.3性別（1）男（2）女□1.4年齡（歲）1.5患者職業(yè)（1）干部（2）工人（3）農(nóng)民（4）學(xué)生（5）教師（6）個(gè)體戶（7）醫(yī)護(hù)（8）獻(xiàn)血員（9）其他□1.6單位：1.7集體居住地址：1.8家庭住址：1.9聯(lián)系：1.10聯(lián)系人：2.發(fā)病倩況2.1發(fā)病日期：□□□□□□□□2.2就診日期：□□□□□□□□2.3住院日期：□□□□□□□□2.4就診單位：2.5臨床表現(xiàn)2.5.1納差（1）有（2）無□厭油（1）有（2）無□2.5.3惡心（1）有（2）無□嘔吐（1）有（2）無□腹痛（1）有（2）無□2.5.6頭痛（1）有（2）無□鞏膜黃染（1）有（2）無□尿黃（1）有（2）無□皮膚黃染（1）有（2）無□□發(fā)熱（1）有（2）無□體溫℃2.5.12其他癥狀（1）有：（2）無□2.6診斷依據(jù)癥狀體征（1）有（2）無□肝功能（1）正常（2）異常（3）未做□2.7病毒感染標(biāo)志（1）抗-HAVIgM陽性（2）抗-HAVIgM陽性□2.8甲肝疫苗注射史（1）有（2）無（3）不詳□注射年月：（mm／dd／yy）注射單位：3.流行病學(xué)調(diào)查（發(fā)病前15-75天）3.1進(jìn)食冷飲史冷飲種類及品名：進(jìn)食頻次數(shù)量：3.2零食嗜好種類及品名：購買地點(diǎn)或店名：迸食頻次數(shù)量：3.3在外就餐史3.3.1集體就餐方式：3.3.2集體就餐日期：□□□□□□□□集體就餐人數(shù)：□□□發(fā)病人數(shù)：□□□攤點(diǎn)地址或飯店名稱：就餐頻次：攤點(diǎn)進(jìn)食品種：使用餐具：餐具消毒情況：3.4生吃瓜菜史瓜菜品名：洗滌方式（1）水沖（2）用手或手帕擦抹（3）其他□3.4.3消毒（1）有（2）無□3.5飲用水倩況主要水源：消毒（1）有（2）無□喝生水（1）有（2）無□頻次：每次飲量：3.6外出史地點(diǎn)：日期：3.7傳染源接觸史與病人關(guān)系：接觸日期（起止）：接觸程度：接觸方式（1）飲食（2）同?。?）同玩（4）護(hù)理（5）其他方式□4.小結(jié)調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日經(jīng)體液一皮膚（黏膜）傳播病毒性肝炎病人個(gè)案調(diào)查表國標(biāo)碼□□□□□□病例編碼□□□□1.患者惰況1.1患者姓名：1.2戶主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性別（1）男（2）女□1.5患者年齡（歲）：□□1.6與戶主關(guān)系（1）戶主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他□1.7患者職業(yè)（1）干部（2）工人（3）農(nóng)民（4）學(xué)生（5）教師（6）個(gè)體戶（7）醫(yī)護(hù)（8）獻(xiàn)血員（9）其他□1.8患者文化程度（1）文盲（2）小學(xué)（3）中學(xué)或中專（4）大專（5）大學(xué)及以上□1.9婚姻狀況（1）己婚（2）未婚（3）喪偶□結(jié)婚時(shí)間年月1.10乙肝疫苗接種史（1）有（2）無（3）不清楚□1.11乙肝疫苗接種時(shí)間第一針年月第二針年月第三針年月1.12初次發(fā)病時(shí)間年月日1.13首次就診時(shí)間年月日1.14本次就診單位（1）省級（2）地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村級□1.15診斷依據(jù)癥狀體征（1）有（2）無□肝功能（1）正常（2）異常（3）未做□病毒感染標(biāo)志（1）HBsAg陽性（2）HBeAg陽性（3）抗-HBc陽性（4）HCV-RNA陽性（5）抗-HCVIgM陽性（6）HDAg陽性（7）HDV-RNA陽性（8）抗-HDVIgM陽性（9）未檢測□1.16本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者（1）是（2）不是（3）不清楚□1.17本次發(fā)病前是否是丙肝病毒攜帶者（1）是（2）不是（3）不清楚□l.18本次發(fā)病前是否是丁肝病毒攜帶者（1）是（2）不是（3）不清楚□以下項(xiàng)目僅調(diào)查既往無乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人2.有關(guān)因素調(diào)查2.1接受醫(yī)疔服務(wù)情況（發(fā)病前1個(gè)月至半年內(nèi)）住院（1）有（2）無□住院時(shí)間年月日出院時(shí)間年月日醫(yī)療單位（1）省級（2）地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級□2.1.1.4住院科室（1）內(nèi)科（2）外科（3）婦產(chǎn)科（4）小兒科（5）傳染科（6）其他□手術(shù)（1）有（2）無□何種手術(shù):手術(shù)時(shí)間:年月手術(shù)單位（1）省級（2）地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級□受血史（1）有（2）無